Colites inflammatoires aiguës graves Stratégie et conduite du traitement chirurgical

ARTICLE

Au risque d'être réducteur, voire provocateur, on peut avancer qu'il n'y a actuellement plus ou peu de controverses dans la prise en charge de ces affections graves que sont les colites inflammatoires aiguës graves (CIAG), à la différence sans doute des autres domaines de la chirurgie colique d'urgence.
Malgré une terminologie très riche, le cadre des CIAG est maintenant bien délimité. Une prise en charge médico-chirurgicale assure au mieux l'approche diagnostique, l'évaluation de la gravité de la CIAG et la réponse thérapeutique adaptée. Le geste chirurgical optimal, lorsqu'il s'avère nécessaire, est la colectomie presque totale avec iléostomie et sigmoïdostomie.

Le cadre nosologique des colites inflammatoires aiguës graves

Diagnostic de colites inflammatoires

Face à une colite aiguë, caractérisée par une diarrhée glairo-sanglante, des douleurs abdominales, de la fièvre, et une atteinte débutante de l'état général, le premier temps est d'exclure une colite spécifique infectieuse, qu'elle soit d'origine bactérienne, virale ou parasitaire, en y incluant les colites pseudo-membraneuses, par les examens biologiques, endoscopiques et histologiques appropriés. Cette étape est essentielle pour éviter la prescription, dans ce contexte, d'une corticothérapie qui aggraverait l'évolution [1, 2].

Diagnostic de gravité

La gravité (la sévérité) de la CIAG est liée à la mise en jeu du pronostic vital chez des sujets le plus souvent jeunes. L'âge moyen lors du diagnostic est de 40 ans [3-5]. Si cette notion de mortalité potentielle tend à disparaître grâce à la prise en charge actuelle, elle était pourtant bien réelle dans les séries antérieures à 1980 dans lesquelles le taux de mortalité se situait entre 25 et 50 % [2, 3]. En conséquence, l'évaluation précise de la gravité de la poussée, tant à l'admission qu'au cours des bilans successifs, représente une étape essentielle dans la prise en charge des CIAG. Cette évaluation repose sur des données cliniques, biologiques, endoscopiques et radiologiques que nous détaillerons plus loin.
La survenue d'une complication fait la gravité d'une CIAG. Trois complications majeures doivent être dépistées dans l'évolution des CIAG. Elles sont sans doute devenues moins fréquentes en raison de la prise en charge médicale précoce des CIAG et du recours rapide à la chirurgie. La perforation colique est le terme ultime de la destruction pariétale par l'atteinte inflammatoire. Cette complication gravissime ne devrait plus se voir, car l'inoculation péritonéale septique qu'elle provoque augmente considérablement la mortalité et la morbidité des patients chez qui elle survient [3, 4]. La colectasie (mégacôlon toxique) correspond au développement plus ou moins rapide d'une dilatation colique segmentaire ou diffuse de plus de 7 cm, sur une poussée de CIAG. C'est le signe d'une perforation colique imminente, la colectasie traduisant l'atteinte inflammatoire de la totalité de la paroi colique avec destruction évolutive de sa couche musculaire [1, 4]. La CIAG hémorragique est définie par l'association à la CIAG, d'une anémie aiguë (hémoglobine inférieure à 6 g/100 ml) ou la nécessité de transfusions abondantes et répétées [3]. La diarrhée est, dans ces cas, particulièrement sanglante. Il s'agit d'une complication rare à l'heure actuelle.

Quelle colite inflammatoire non spécifique ?

Le diagnostic de colite inflammatoire non spécifique en poussée aiguë étant établi, il est souvent difficile dans les formes inaugurales de la maladie (20 à 30 % des CIAG) de préciser s'il s'agit d'une rectocolite ulcéro-hémorragique (RCH) ou d'une maladie de Crohn colique (MCC) [2, 6]. Cette distinction, si elle est toujours souhaitable [1], n'est pas indispensable pour la prise en charge du patient à ce stade : l'anamnèse, une atteinte anale associée, des données endoscopiques et histologiques peuvent orienter. Ce n'est de toute façon qu'au décours de l'accès aigu, quel qu'en ait été le traitement, médical ou chirurgical, que se posera réellement la question pas toujours résolue du type de la colite inflammatoire.

Stratégie médico-chirurgicale

La prise en charge d'une colite inflammatoire aiguë repose sur l'évaluation précise de sa gravité (1re étape). Le traitement est adapté en fonction de la gravité de la poussée (2e étape) (figure 1).

1re étape : évaluation de la gravité de la CIAG

Cette évaluation repose sur des données clinico-biologiques et/ou morphologiques (endoscopiques et radiologiques).

* Les données cliniques et biologiques

Ce sont les critères classiques de Truelove et Witts [7] (Tableau 1), en principe recueillis à l'admission avant tout traitement notamment corticoïde, ce qui est rarement le cas actuellement, les patients ayant souvent été traités avant d'être hospitalisés dans un centre spécialisé. La présence de ces critères définit la CIAG [2].
Lévy et al. ont établi des critères de gravité plus stricts [3]. Pour ces auteurs, une CIAG est définie par l'association d'au moins 4 des signes suivants : (a) 10 émissions/j ; (b) tachycardie à 120/min ; (c) fièvre supérieure à 38,5 ° pendant au moins 3 jours ; (d) amaigrissement supérieur à 10 % en moins de 10 jours ; (e) cholestérolémie inférieure à 1 g/l ; (f) débit leucocytaire intestinal supérieur à 5 millions/min.
Ces critères cliniques sont un reflet indirect de la gravité de la poussée de CIAG. Ils permettent de définir par méthode probabiliste un groupe de patients à haut risque de mortalité, en l'absence d'un traitement adapté. Ce groupe de patients représente une urgence thérapeutique médico-chirurgicale [5].

* Les données morphologiques

Ces données correspondent à la mise en évidence des lésions anatomiques de base des CIAG que sont les ulcérations profondes atteignant au moins la partie moyenne de la sous-muqueuse (figures 2-5). Elles sont le reflet direct de la gravité de la CIAG [1, 5].

Le lavement opaque et plus encore la coloscopie donnent des informations importantes pour l'évaluation de la sévérité de la poussée et la prise de décision thérapeutique (Tableau 2, figures 2-5). Ces examens, lorsqu'ils sont réalisés par des opérateurs entraînés et en dehors des contre-indications que sont les formes compliquées (perforation, colectasie), présentent peu de risques [8, 9].
Au terme de ce bilan : (a) une colite spécifique a été éliminée ; (b) la poussée de colite inflammatoire a été identifiée comme une forme grave ; (c) il existe éventuellement une orientation diagnostique sur le type de la colite inflammatoire (RCH ou MCC) ; (d) on est en mesure d'identifier une CIAG autorisant un traitement médical d'essai sous surveillance stricte, ou au contraire une CIAG d'emblée compliquée nécessitant une prise en charge chirurgicale immédiate (figure 1).

2e étape : mise en oeuvre de la thérapeutique

* Colites inflammatoires aiguës compliquées

Les CIAG compliquées sont devenues plus rares. Penna et al., dans une série de 55 CIAG opérées entre 1983 et 1991, ne font état d'aucune perforation ou péritonite [10]. Ces auteurs recensent par contre 6 colectasies, soit 11 % de leur série de CIAG. Notre expérience est concordante. Ainsi sur 36 colectomies pour CIAG réalisées entre 1985 et 1994, nous n'avons observé que 3 formes compliquées avec 2 colectasies et 1 perforation sigmoïdienne bouchée.
En cas de colectasie (figure 2), tous les auteurs proposent une colectomie en urgence, selon des modalités que nous détaillerons plus loin. En effet, la colectasie doit faire craindre une perforation colique imminente ou déjà installée. La survenue d'une perforation modifie radicalement le pronostic et fait courir un risque vital au patient. La réalisation d'une colectomie en urgence immédiate est une sécurité pour le patient et n'engage pas le pronostic fonctionnel dans ses conditions de réalisation actuelle [4].
Dans les rares formes hémorragiques graves, la colectomie totale avec conservation du rectum est également nécessaire. Les irrigations rectales sont souvent efficaces pour contrôler les rectorragies. La persistance du saignement peut contraindre à la proctectomie. L'attitude vis-à-vis du canal anal dépend, dans ce cas, de la possibilité de réaliser ultérieurement une anastomose iléo-anale avec réservoir (AIA) (âge, état sphinctérien, type de la colite inflammatoire).

* Colites inflammatoires aiguës non compliquées

Certains considèrent que les données de l'endoscopie sont suffisantes pour décider, dès ce stade, de la chirurgie [5, 6]. Le recours à un traitement médical d'épreuve, proposé de longue date par Truelove, reste cependant la règle [7, 11]. Ce traitement comporte l'arrêt de l'alimentation orale, une nutrition parentérale totale, une corticothérapie générale (1mg/kg/j) associé éventuellement à une corticothérapie locale sous forme de lavements. L'anémie est corrigée et une antibiothérapie instituée.
Ce traitement, établi pour une durée de 5 jours, sauf complications impliquant une sanction chirurgicale immédiate, est mené sous surveillance médico-chirurgicale étroite. Il est estimé qu'un peu plus de la moitié des malades sont en rémission complète au terme des 5 jours. La rémission complète est affirmée sur la normalisation du transit (2 à 4 selles non sanglantes/j), la normalisation du pouls et la disparition de la fièvre, la normalisation de l'aspect endoscopique du recto-sigmoïde). L'absence de réponse à ce protocole thérapeutique ou l'aggravation en cours de traitement est une indication à la réalisation rapide d'une colectomie en urgence différée [12]. Cette situation est retrouvée dans 14 cas, soit 25 % de la série récente de CIAG opérées de Penna et al [10] et dans 6 de nos 36 cas.
Les rémissions incomplètes, avec persistance de lésions endoscopiques, autorisent la poursuite du traitement médical. Dans ces cas de poussée de CIAG cortico-résistantes, la ciclosporine A par voie intraveineuse est peut-être intéressante [13]. Cependant, pour de nombreux auteurs, la poussée non résolutive de CIAG, malgré un traitement médical intensif bien conduit, ou la reprise évolutive de la poussée à l'arrêt du traitement représentent une indication à une colectomie réalisée en urgence secondaire. Cette indication correspondait à 35 des 55 malades de Penna et al. [10], soit 63,5 % des cas et à 27 des 36 CIAG opérées de notre série (75 %). L'intervention dans ce cadre est habituellement réalisée avant la 3e semaine de traitement médical. Ces différentes stratégies de prise en charge des CIAG peuvent être schématisées sous forme d'un algorithme (figure 1).

La conduite de la chirurgie

Il y a dix ans, le rapport de lssociation Française de Chirurgie sur le traitement de la RCH recommandait la colectomie presque totale (CPT) avec iléostomie et sigmoïdostomie lorsqu'une CIAG devait être opérée [2]. Ces recommandations restent valables et l'expérience accumulée depuis 1984 confirme le bien-fondé de cette intervention dans les CIAG au stade chirurgical.

Quels sont les buts du traitement chirurgical ?

L'intervention a pour but principal la suppression de la zone la plus active de la maladie inflammatoire, c'est-à-dire le côlon. Dans le contexte des CIAG, la colectomie doit être «presque» totale, quels que soient le diagnostic de la colite inflammatoire et l'état per-opératoire du côlon notamment sur la partie droite et transverse parfois épargnée au moins extérieurement.
Ainsi, la chirurgie permet d'éviter les complications graves des CIAG, qu'il s'agisse de complications locales (perforation et péritonite qui en découle) ou de complications générales (altération importante de l'état général et dénutrition accompagnant les poussées de CIAG mal contrôlées médicalement).
La CPT permet l'arrêt ultérieur de tout traitement par voie générale, et notamment la corticothérapie. La phase de reconstruction digestive peut ainsi être abordée dans les meilleures conditions, avec un état général restauré chez un patient immunocompétent.
L'examen histologique de la pièce opératoire apporte des arguments complémentaires importants pour identifier le type de la colite inflammatoire à l'origine de la poussée aiguë. Ce diagnostic entre RCH et MCC est en effet essentiel, non pas tant en période aiguë que pour décider de la thérapeutique médicale ultérieure et du type de reconstruction digestive.

Quels sont les avantages de la colectomie « presque » totale (CPT) ?

Parmi tous les gestes chirurgicaux qui ont été proposés dans les CIAG, seule, la CPT, à quelques exceptions près, a conservé son intérêt et son actualité [1]. C'est en effet une intervention simple et rapide [2], ce qui est appréciable chez des patients fatigués, parfois instables sur le plan hémodynamique. C'est une intervention fiable et sûre, considérée actuellement sans mortalité [10] (expérience personnelle) et avec une morbidité inférieure à 20 %.
C'est également une intervention qui n'hypothèque pas l'avenir fonctionnel digestif du patient, en conservant le rectum et le canal anal. Elle autorise tous les choix techniques ultérieurs : (a) si le diagnostic de RCH (ou de colite indéterminée) est retenu, une AIA peut être envisagée dans de bonnes conditions de sécurité 2 à 4 mois après la CPT [10]. La CPT est sans effets délétères sur le résultat fonctionnel ultérieur de l'AIA ; (b) si, au contraire, la preuve est faite d'une MCC, une anastomose iléo-rectale peut être envisagée sous réserve d'un état ano-rectal compatible avec un tel geste [14]. Si les lésions ano-rectales sont incompatibles avec un rétablissement rapide de continuité digestive, le traitement médical doit être poursuivi et intensifié. En cas d'échec, la proctectomie est à envisager secondairement [1, 14].
Même si des AIA ont été réalisées « d'emblée » et avec succès dans les CIAG [15], cette attitude paraît discutable par les risques qu'elle fait courir au patient, sur le plan général ou local, et à cause de la fréquente incertitude diagnostique du type de colite lors de l'intervention. Ce ne sera qu'avec des travaux très argumentés, qu'il sera licite d'abandonner la CPT avec sa sécurité immédiate [1, 4] et ses possibilités ultérieures [10] pour adopter des attitudes médicales (ciclosporine A) [13] ou chirurgicales (AIA d'emblée) [15] plus agressives, malgré leurs avantages théoriques.

* Que faire du moignon sigmoïdien restant ?

Trois méthodes sont en concurrence pour le traitement du bout recto-sigmoïdien après CPT : (a) la résection - fermeture rectale selon Hartmann - son avantage théorique est de réséquer une longueur supplémentaire de côlon pathologique ; elle doit être abandonnée au vu des résultats de Carter et al. (Toronto) [16] ; cette technique fait d'abord courir un risque post-opératoire plus élevé d'abcès pelvien par désunion de la suture rectale ; elle complique ensuite nettement la dissection du rectum, rétracté dans le pelvis, lors de la réalisation ultérieure de l'AIA ; (b) la fixation du bout sigmoïdien fermé à la paroi abdominale antérieure : son objectif est d'éviter la fistule muqueuse, son appareillage et ses écoulements parfois gênants. En fait il n'est pas rare qu'elle entraîne un abcès de paroi en regard et que le sigmoïde s'ouvre spontanément à la peau (1 fois sur 3 pour Carter et al.) [16] ; (c) la sigmoïdostomie ouverte en fistule muqueuse a notre préférence. En effet, cette technique ne comporte pas le risque d'une suture sur un côlon fragile et inflammatoire. Elle permet de garder un moignon colique long, facile à disséquer lors de la réintervention. Elle autorise des irrigations thérapeutiques antérogrades évacuant les sécrétions muco-purulentes et favorisant la cicatrisation rectale. La technique que nous utilisons est l'abouchement du sigmoïde au bas de la médiane : la pièce entière est extériorisée au bas de la médiane en fin de colectomie ; l'iléon est extériorisé à travers la paroi en un site choisi avec le patient par l'infirmière stomathérapeute en pré-opératoire ; la paroi est refermée (le plus souvent sans drainage) en ménageant un orifice pour la sigmoïdostomie ; après maturation de l'iléostomie selon la technique de Brooke (iléostomie en trompe), le côlon est sectionné au ras de la paroi sans tension et suturé à la peau, puis appareillé. Cette technique évite la section du côlon dans l'abdomen et la traversée de la paroi de la fosse iliaque gauche, avec les risques septiques potentiels qui en découlent ; elle raccourcit le moignon colique restant ; dans notre expérience, elle n'a pas eu de conséquences néfastes sur la cicatrisation pariétale, dans les conditions de réalisation décrites ; nous n'avons jamais rencontré de sepsis local extensif ou de réintégration de la stomie sigmoïdienne.

* Déroulement de la prise en charge chirurgicale

En pré-opératoire, le chirurgien a un rôle essentiel pour prévenir le patient des modalités opératoires, et de l'absolue nécessité de la création de stomies à ce temps. La localisation idéale de l'iléostomie sera précisée avec la coopération du patient. Il faut informer le patient du caractère transitoire de ces stomies, ce qui a habituellement un effet bénéfique sur le plan psychologique.
La voie d'abord est une laparotomie médiane ; il n'y a eu à notre connaissance aucune tentative de coeliochirurgie dans le contexte des CIAG : la friabilité des tissus rend la dissection per-coelioscopique risquée, et l'altération de l'état général des patients oblige à un geste rapide. Le premier temps est celui de l'exploration, à la recherche d'une complication : l'état du côlon est apprécié, l'intestin grêle est examiné à la recherche d'une atteinte crohnienne non évoquée antérieurement. Tout épanchement suspect est prélevé pour examen bactériologique. Nous réalisons également à ce temps et de manière systématique une biopsie hépatique, à la recherche d'une atteinte hépatique associée à la maladie inflammatoire intestinale, ou des stigmates du traitement médical (nutrition parentérale).
La colectomie est menée de droite à gauche, après section du grêle à proximité de la valvule iléo-cæcale, à l'aide d'une pince à anastomose linéaire. Cela permet de limiter la contamination péritonéale et pariétale. Les décollements sont limités, le grand épiploon est sacrifié en cas d'adhérences inflammatoires qui sont abordées avec précaution car elles peuvent cacher une perforation bouchée. La zone la plus fragile est le plus souvent l'angle splénique du côlon, qui doit être bien exposé et enlevé sans traction, au risque de provoquer une inondation septique du champ opératoire toujours néfaste et qui imposerait un grand lavage de la loge s'il survenait.
L'intervention est terminée selon les modalités décrites, sans drainage et en confectionant les 2 stomies iléale et sigmoïdienne après fermeture cutanée de la médiane (figure 6). Nous réalisons habituellement la fermeture de la fenêtre mésentérique entre l'iléon et la paroi. Mais Leong et al. ont montré récemment que ce geste était inutile, car il ne modifie pas le risque d'occlusion post-opératoire [17]. Une sonde rectale est mise par voie anale pour évacuer les sécrétions purulentes résiduelles et démarrer très précocément les lavages-irrigations du segment digestif encore pathologique. Les gestes importants de la CPT pour CIAG sont rappelés dans le Tableau 3.

CONCLUSION

REFERENCES

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