ARTICLE
L'évaluation de la qualité de vie dans le cadre du reflux
gastro-œsophagien (RGO) permet d'ajouter aux mesures objectives (endoscopie,
pHmétrie, manométrie) une information subjective essentielle
qui est l'appréciation, par le patient, de sa qualité de
vie en relation avec son état de santé (health-related
quality of life) en dehors de toute intervention du chirurgien (ou
du médecin) [1].
Cette information subjective est d'autant plus importante qu'il s'agit
là d'une affection retentissant fortement sur la qualité
de vie et d'une chirurgie fonctionnelle pour laquelle l'appréciation
du patient est importante [2]. Évaluer le RGO et son traitement
chirurgical uniquement par le recours aux critères objectifs risque
en effet d'occulter tous les symptômes fonctionnels gênants
(non visibles sur les examens objectifs) et leur retentissement sur la
vie quotidienne du patient. L'efficacité de la chirurgie jugée
par un médecin n'est pas nécessairement celle privilégiée
par le patient [3].
Nous discuterons successivement les bases de l'évaluation de
la qualité de vie dans le RGO, les instruments disponibles et validés
en langue française dans cette indication et les résultats
de la chirurgie cœlioscopique du RGO en termes de qualité
de vie. Chaque chapitre est étayé par un niveau de preuves
selon les principes de la chirurgie factuelle [4]. Le niveau de preuves
A signifie que les données sont issues de méta-analyses
ou d'essais randomisés d'excellente qualité ; le niveau
B signifie qu'elles sont issues d'essais randomisés ou d'études
prospectives avec des résultats concordants (seuls ces deux niveaux
permettent d'affirmer que la réponse à la question posée
est fondée sur des preuves scientifiques de qualité) ; le
niveau C signifie que les données sont issues d'études ayant
des résultats discordants.
Pourquoi évaluer la qualité
de vie dans le RGO ?
Retentissement du reflux sur la qualité
de vie (niveau de preuves B)
Le RGO retentit significativement sur la qualité de vie des patients
[5]. Celle-ci était significativement altérée par
rapport à la population générale dans une étude
cas-témoin [6] et dans d'autres études prospectives [7-9].
L'impact du RGO sur la qualité de vie semble significatif, qu'il
y ait [10] ou non [11] une œsophagite peptique. Dans certains cas,
il est plus prononcé que pour d'autres affections chroniques supposées
plus graves, comme le diabète, l'hypertension artérielle,
l'angor, l'arthrite ou l'ulcère duodénal [9, 12, 13]. Les
multiples symptômes chroniques du RGO (pyrosis, régurgitation,
douleur, dysphagie, odynophagie, ballonnement, lenteur de digestion, nausée,
toux, dysphonie, etc.) ont un impact majeur sur la qualité de vie
et sont à l'origine de dépressions, anxiété,
somatisation, insomnies, réduction de la fonction sociale ou de
la vitalité [7, 9].
Le retentissement du RGO sur la qualité de vie n'est pas corrélé
à la gravité de l'œsophagite ; en effet, une étude
sur le RGO sans œsophagite [14], une étude multicentrique
européenne [15] et une récente étude française
[16] ont clairement montré que, même en l'absence d'œsophagite,
le RGO peut retentir de manière significative sur la qualité
de vie des patients.
On peut ainsi affirmer que l'évaluation des résultats
de la chirurgie du RGO ne doit pas se limiter aux seuls examens objectifs.
Il faut aussi tenir compte de la qualité de vie postopératoire
pour avoir une évaluation pertinente et complète.
Au vu de ces données, on peut aussi supposer qu'une récidive
postopératoire du reflux gastro-œsophagien peut retentir sévèrement
sur la qualité de vie sans qu'il y ait pour autant de lésions
d'œsophagite sévère à l'endoscopie de contrôle.
La qualité de vie comme critère
de jugement de la chirurgie (niveau de preuves B)
Le critère de jugement principal de la chirurgie est, sur le
plan symptomatique, la disparition du pyrosis ou des régurgitations
et, sur le plan objectif, la disparition de l'œsophagite. Cela est
néanmoins nuancé par la multiplicité des symptômes
du RGO et la variabilité des lésions endoscopiques. De plus,
la chirurgie du RGO peut comporter des effets indésirables postopératoires
souvent gênants comme la dysphagie, le gas-bloat syndrome,
la sensation de satiété précoce ou de plénitude
post-prandiale, le ballonnement, l'aérophagie ou la diarrhée
[17, 18]. Il est donc essentiel d'évaluer la chirurgie par un (ou
des) instrument(s) permettant une approche globale incluant aussi bien
les symptômes propres au RGO que ceux qui risquent d'apparaître
après la chirurgie. L'évaluation de la chirurgie du RGO
par les seuls critères objectifs peut aussi s'avérer difficile,
car il a été démontré que seul un patient
sur quatre accepte les examens de contrôle postopératoires
[19], souvent refusés car jugés agressifs. La logique peut
donc nous imposer d'utiliser d'autres critères de jugement comme
la qualité de vie.
Une étude prospective a analysé la corrélation
entre les données objectives et la qualité de vie chez des
patients opérés pour un RGO [20]. Tous les patients ont
eu une endoscopie, une manométrie, une pHmétrie et une évaluation
de la qualité de vie par un questionnaire. Les meilleurs critères
étaient le questionnaire de qualité de vie pour apprécier
la sévérité des symptômes et la pHmétrie
pour apprécier les lésions muqueuses. Une autre étude
plus récente a aussi confirmé l'absence de corrélation
entre les examens objectifs et la qualité de vie [21]. Tout cela
confirme la place prépondérante que doit prendre l'évaluation
de la qualité de vie comme critère de jugement de la chirurgie
du RGO.
L'instrument utilisé doit être validé et couvrir
tous les symptômes digestifs antérieurs ou secondaires à
la chirurgie ainsi que leur retentissement psychologique, physique, social
et émotionnel.
Quel instrument pour
évaluer la qualité de vie dans le RGO ?
Un instrument de mesure de la qualité de vie dans le RGO doit
être : sensible et discriminant (c'est-à-dire permettant
de distinguer facilement le groupe de patients non satisfaits), chiffré
(permettant de donner une idée fidèle de la gravité
des troubles) et prédictif (permettant de sélectionner les
patients qui risquent de ne pas être satisfaits après la
chirurgie) [22].
Malheureusement, il n'existe actuellement aucun instrument parfait qu'on
pourrait qualifier de gold-standard [23], mais y en aura-t-il un
jour ? Il s'agit là en effet d'un domaine où l'on essaie
de rendre mesurables des données hautement subjectives comme le
bien-être. Enfin, l'instrument de mesure doit être validé
par des méthodes psychométriques dans la langue où
il est utilisé et suffisamment concis pour être facilement
accepté par les patients.
Les instruments d'évaluation de la qualité de vie dans
le RGO peuvent être classés en quatre catégories (tableau
1) : les instruments génériques qui apprécient
l'état de santé au sens large du terme et de manière
globale, quelle que soit la maladie en cause ; les instruments spécifiques
du RGO qui évaluent le retentissement des symptômes propres
au RGO sur la qualité de vie ; les instruments spécifiques
du système digestif dans sa globalité et non pas d'une
affection donnée et les instruments évaluant la sévérité
des symptômes du RGO et non pas leur retentissement sur la qualité
de vie [24, 25] ; ce dernier type ne sera pas détaillé ici
car il ne s'agit pas d'un instrument de qualité de vie au sens
propre du terme.
Certains instruments génériques (NHP, SIP, PQVS) ou spécifiques
(score Visick) ne seront pas discutés ici, car ils ont été
élaborés pour d'autres affections et n'ont jamais été
validés pour le RGO. Ailleurs, des études (non retenues
ici) ont utilisé des instruments ad-hoc sans validation
préalable. Une revue de la littérature a montré que
des scores de qualité de vie étaient de plus en plus rapportés
dans les publications « chirurgicales », mais que seulement
la moitié de ces études a utilisé un instrument validé
de qualité de vie [26].
Les instruments génériques (niveau
de preuves C)
Parmi tous les instruments disponibles, seuls deux ont été
utilisé dans le RGO : le Medical Outcome Study Short-Form
(SF36) [27], dont la version française a été validée
[28], et le Psychological General Well-Being Index (PGWB) [29,
30], pour lequel il n'y a pas de version française.
Le SF36 est constitué de 36 items évaluant : les limitations
dues à l'état physique, la douleur physique, la relation
avec les autres, la santé psychique, les limitations dues à
l'état psychique, la vitalité, la santé perçue
et l'activité physique. Il demande environ 10 minutes pour être
rempli. Le PGWB est constitué de 22 items explorant les mêmes
domaines que le SF36. L'avantage des instruments génériques
est leur applicabilité à plusieurs situations pathologiques,
mais leur inconvénient majeur est leur manque de spécificité
[31]. Aucun de ces instruments, ne comporte des items relatifs aux symptômes
du RGO et leur retentissement sur la qualité de vie. Leur utilité
(quand ils sont utilisés seuls) a donc été contestée
[32], d'où le développement d'instruments spécifiques
du RGO. Des auteurs scandinaves ont essayé de pallier ce problème
en associant au questionnaire générique (PGWB) un questionnaire
spécifique comme le Gastrointestinal Symptom Rating Scale
(GSRS) qui comporte 15 items sur les symptômes digestifs ; il a
été validé initialement pour la maladie ulcéreuse
et le syndrome de l'intestin irritable [2, 33] et utilisé dans
le RGO, mais nous ne disposons pas non plus de version française
validée de ce questionnaire. Dans le même sens, une association
entre une version « ultra-courte » du SF36, le SF12 et le GERD-HRQL
développé par Velanovich [24] a aussi été
récemment utilisée [34].
Les instruments spécifiques (niveau
de preuves C)
Les instruments spécifiques sont adaptés à l'affection
en cause car ils explorent les symptômes propres à chaque
maladie ainsi que leur retentissement sur la vie des patients dans les
domaines social, émotionnel, psychique et physique. Ils sont plus
sensibles que les instruments génériques pour mesurer les
changements de la qualité de vie en rapport avec les symptômes,
ce qui les rend plus adaptés à la recherche clinique par
une meilleure comparaison des sous-groupes de patients et des résultats
des traitements mis en œuvre [30].
Deux instruments spécifiques ont été utilisés
dans le RGO : le Quality of Life in Reflux and Dyspepsia (Qolrad)
[35] et le Reflux-Qual développé en France [36].
Deux autres questionnaires développés pour le syndrome dyspeptique
[37, 38] peuvent en être rapprochés, spécifiques du
RGO du fait de la similitude des symptômes et de leur retentissement
entre ces deux affections. Mais ils n'ont pas été formellement
utilisés et validés dans le RGO et ne seront donc pas détaillés
ici. Une échelle visuelle de qualité de vie a aussi été
développée [39], mais elle n'a pas été formellement
validée et ne constitue pas un instrument aussi sensible que le
questionnaire rempli par le patient en dehors de toute intervention médicale.
Le Qolrad est constitué de 25 items relatifs aux émotions,
au sommeil, à la vitalité, à l'alimentation et aux
activités physiques et sociales. Sa validité a été
confirmée par une étude prospective longitudinale réalisée
par la même équipe sur des patients ayant un pyrosis sans
œsophagite [40]. Le Reflux-Qual est constitué de 37 items
inclus dans 7 domaines : la vie quotidienne, la vie relationnelle, le
bien-être, le retentissement psychique, les craintes, le sommeil
et l'alimentation. Mais il n'a pas encore été validé
par une étude longitudinale sur un nombre suffisant de patients.
Ces deux questionnaires ne sont pour le moment pas encore utilisés
en pratique quotidienne et restent encore du domaine de la recherche clinique
dans certains centres. L'analyse des items relatifs aux symptômes
montre que certains (dysphagie, gas-bloat syndrome, diarrhée)
entrant dans le cadre des effets indésirables de la chirurgie du
RGO ne sont pas présents dans ces questionnaires spécifiques
malgré leur sensibilité.
Le principal inconvénient des questionnaires spécifiques
en gastro-entérologie réside dans le fait que les médecins
risquent d'être réticents à les utiliser pour la multitude
de maladies ou syndromes digestifs rencontrés dans la pratique
courante [31] ; ce qui peut expliquer le développement de questionnaires
relatifs à tout l'appareil digestif regroupés sous le nom
d'instrument global pour l'appareil digestif.
Instrument global de l'appareil digestif (niveau
de preuves B)
Il s'agit d'un questionnaire destiné à couvrir tous les
aspects de la qualité de vie en rapport avec les maladies digestives,
le GastroIntestinal Quality of Life Index (Giqli). Il a été
développé en Allemagne et validé pour différentes
affections digestives [41]. Sa version française a aussi été
validée par des critères psychométriques [42]. Il
comprend 36 items relatifs aux symptômes digestifs, aux émotions,
aux activités physiques, à l'intégration sociale
et à l'effet d'un éventuel traitement médical.
Il a été validé pour le RGO, par des études
longitudinales [42, 43], après l'avoir été pour d'autres
affections, malignes ou non.
L'avantage principal du Giqli est qu'il constitue un instrument utilisable
pour plusieurs affections rencontrées en chirurgie digestive puisqu'il
a été validé dans des situations aussi diverses que
la cholécystectomie cœlioscopique, la gastrectomie pour cancer,
la duodénopancréatectomie céphalique ou la chirurgie
proctologique. Le clinicien disposerait ainsi d'un instrument de mesure
de la qualité de vie unique pour tout l'appareil digestif. Néanmoins,
le Giqli ne constitue pas la panacée puisqu'il n'a pas été
comparé aux instruments spécifiques réputés
pour être les plus sensibles.
La qualité de vie après chirurgie
cœlioscopique du RGO
La qualité de vie après fundoplicature
(niveau de preuves B)
Toutes les études prospectives publiées [21, 34, 39, 43-55]
sur la qualité de vie après chirurgie cœlioscopique
du RGO ont montré son amélioration significative avec un
recul de 1 à 3 ans. Ces études ont utilisé soit le
SF36 [45-47], le SF12 ou le Gerd-HRQL [33], soit le PGWB + GSRS [39, 48-50]
ou le GSRS [51], soit le Giqli [21, 43, 44, 52-55]. Le tableau 2
résume les caractéristiques et les résultats de ces
études.
Nous sommes actuellement au début de l'ère de l'évaluation
de la qualité de vie en pathologie digestive et toutes les études
sont préliminaires, ce qui explique l'absence d'études comparant
les différents instruments de mesures de la qualité de vie.
Quoi qu'il en soit, contrairement aux instruments génériques,
l'utilisation de questionnaires globaux de l'appareil digestif ou spécifiques
du reflux permet d'évaluer l'évolution des symptômes
du RGO et leur retentissement sur la qualité de vie. L'amélioration
significative de la qualité de vie retrouvée dans toutes
les séries est le résultat de la disparition des symptômes
du RGO (pyrosis, régurgitation, douleur, etc.). L'appréciation
globale des scores de qualité de vie montre que la guérison
du reflux compense largement les effets indésirables de la chirurgie
comme la dysphagie. Dans certaines études où la qualité
de vie a été évaluée précocement, puis
à distance de l'intervention, une différence significative
entre les deux mesures a pu être observée [34, 43, 44, 52],
la qualité de vie étant meilleure à distance après
fundoplicature. Cette constatation n'est pas retrouvée dans d'autres
études [49, 55]. Cela suggère un retentissement des effets
indésirables de la chirurgie (dysphagie) sur la qualité
de vie durant la période postopératoire précoce.
La disparition de ces effets indésirables participerait à
l'amélioration de la qualité de vie à distance après
fundoplicature. Le retour à une qualité de vie postopératoire
« normale », ou plutôt similaire à celle de la
population générale, est diversement apprécié.
À un an de l'intervention, la qualité de vie était
normalisée dans certaines séries [34, 43, 45, 48-50, 52,
53] ou toujours inférieure à celle de la population témoin
dans d'autres séries [21, 44, 54, 55]. Une de ces études
[55] a été récemment re-publiée avec un recul
de 2 ans montrant une qualité de vie plus proche de celle de la
population générale [56]. Dans des études utilisant
le Giqli, la différence des scores (patients versus témoins)
était statistiquement significative dans deux études [44,
54] et non significative dans une autre [55], probablement du fait d'un
faible effectif ; le score du Giqli était bas dans toutes ces études.
Enfin, dans deux essais randomisés ayant évalué la
qualité de vie pour comparer la voie cœlioscopique à
la voie ouverte, aucune différence en termes de qualité
de vie n'était trouvée [51, 52].
Utilisation spécifique des instruments
de qualité de vie (niveau de preuves C)
Une nouvelle approche consiste à utiliser l'évolution
des items inclus dans les questionnaires de qualité de vie pour
mieux apprécier les résultats de la chirurgie. Cela n'est
bien sûr valable que pour les instruments comportant des items liés
aux symptômes digestifs (Qolrad, Reflux-Qual, GSRS, Giqli). On peut
ainsi, en ciblant sur un item (ou une dimension groupant des items) rechercher
les raisons d'une mauvaise qualité de vie pré ou postopératoire.
Dans le cadre du RGO, une mauvaise qualité de vie après
fundoplicature peut être due soit aux symptômes récidivants
du reflux, soit aux effets indésirables de la chirurgie. Or, les
différentes études publiées ont confirmé l'efficacité
de la chirurgie sur les symptômes du reflux et la régression
fréquente des effets indésirables au-delà de 3 mois
après la chirurgie.
On peut expliquer la mauvaise qualité de vie postopératoire
(par rapport à la population générale) dans certaines
études sur le Giqli [21, 44, 54, 55] par la présence de
symptômes digestifs fonctionnels préalables à la chirurgie
et persistants après celle-ci. Le score de qualité de vie
restait dans ces études significativement bas bien que le questionnaire
relevait la disparition des symptômes du reflux (témoignant
de l'efficacité de la fundoplicature). Les symptômes «
dyspeptiques » à l'origine d'une mauvaise qualité de
vie étaient dans deux études [44, 54] : le ballonnement
abdominal, l'éructation, le gargouillement intestinal, la lenteur
de l'alimentation. Il pourrait donc être utile de détecter,
par un questionnaire préopératoire, les patients ayant un
syndrome dyspeptique majeur. Bien qu'efficace sur le reflux, la chirurgie
ne fera pas disparaître ces symptômes fonctionnels. Ainsi,
il conviendrait de prévenir ces patients avant l'intervention de
la possibilité de persistance de ces symptômes ayant comme
corollaire une altération de leur qualité de vie [44]. Cela
n'est bien sûr pas retrouvé dans certaines études
qui rapportent des résultats très favorables de la fundoplicature
en termes de qualité de vie [34, 43, 45, 48-53], ce qui suggère
que la sélection des patients y était probablement plus
rigoureuse. Dans certains cas, la chirurgie pourra être contre-indiquée
chez les patients dyspeptiques. Quatre conférences de consensus
ont en effet considéré la dyspepsie comme une contre-indication
à la chirurgie du RGO [57-60]. Néanmoins, la distinction
avant l'intervention entre syndrome dyspeptique et véritable RGO
peut être difficile vu la similitude des symptômes [61].
CONCLUSION
L'évaluation de la qualité de vie dans le reflux gastro-œsophagien
constitue une nouvelle approche. Il s'agit d'un complément aux
critères objectifs classiques permettant d'apprécier de
manière fiable les résultats de la chirurgie. Cette approche
ne fait pas encore partie de la pratique quotidienne d'autant qu'il n'y
a pas d'instrument de mesure qualifié de gold-standard.
La tendance actuelle est de préférer les questionnaires
comportant des items relatifs aux symptômes digestifs, tels que
les questionnaires spécifiques ou le questionnaire global pour
l'appareil digestif. D'autres travaux sont nécessaires pour valider
et comparer les différents instruments disponibles. Enfin, certains
questionnaires permettraient de mieux affiner les résultats des
fundoplicatures et peut-être de mieux sélectionner les candidats
à la chirurgie.
En résumé
* Le reflux gastro-œsophagien retentit significativement sur la
qualité de vie des patients, qu'il y ait ou non une œsophagite
peptique.
* L'évaluation des résultats de la chirurgie du RGO ne
doit pas se limiter aux seuls examens objectifs, mais aussi tenir compte
de la qualité de vie postopératoire.
* Les instruments d'évaluation de la qualité de vie dans
le RGO peuvent être génériques (ou non spécifiques),
spécifiques du RGO ou spécifiques du système
digestif en général.
* De nombreuses études ont montré une amélioration
de la qualité de vie après fundoplicature. L'appréciation
globale des scores de qualité de vie montre que la guérison
du reflux compense largement les effets indésirables de la chirurgie
comme la dysphagie.
* Le retour à une qualité de vie postopératoire
« normale » ou plutôt similaire à celle de la population
générale est diversement apprécié. La présence
de symptômes digestifs fonctionnels préalables à la
chirurgie et persistants après celle-ci pourrait expliquer ces
résultats.
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