Le programme national Nutrition et Santé : quelles implications pour les hépato-gastroentérologues ?

Xavier HEBUTERNE

Comme l'avait annoncé le Premier ministre lors de la clôture des États généraux de l'alimentation en décembre 2000, un programme national Nutrition et Santé (PNNS) a été lancé et présenté à la fin du mois de janvier 2001. Ce programme a été élaboré à partir d'un rapport du Haut Comité de la santé publique. Il sera coordonné par le ministre délégué à la Santé et mis en œuvre en concertation étroite avec les ministères chargés de l'Agriculture et de la Pêche, de la Consommation, de l'Éducation nationale, de la Recherche, et avec le concours de l'ensemble des acteurs concernés publics ou privés [1].

L'objectif du PNNS est d'améliorer la santé de la population en agissant sur l'un de ses déterminants majeurs, la nutrition. Il se propose d'atteindre neuf objectifs nutritionnels prioritaires visant l'ensemble de la population (encadré 1). À côté de ces objectifs généraux, neuf objectifs nutritionnels spécifiques visant des populations particulières ont également été définis (encadré 2). Pour permettre la réalisation de ces objectifs, six axes stratégiques ont été élaborés. Il s'agira :

1) d'informer les consommateurs en utilisant les différents moyens de communication ;

2) de prévenir, dépister et prendre en charge les troubles nutritionnels dans les systèmes de soins en mettant en place dans les établissements de santé des structures spécialisées dans la prise en charge des troubles nutritionnels et en facilitant l'accès à la consultation de nutrition. Il a été annoncé que 800 postes de diététiciens et 50 postes de praticiens hospitaliers de nutrition seraient créés ;

3) d'impliquer les industriels de l'agro-alimentaire, notamment en renforçant leur formation en nutrition ;

4) de mettre en place des systèmes de surveillance alimentaire et nutritionnelle de la population ;

Le PNNS constitue un véritable plan de santé publique visant à atteindre des objectifs clairement définis, avec des actions précises et ciblées. Il ne se veut pas exhaustif, mais met l'accent sur l'importance de la nutrition en termes de santé publique. Tous les professionnels de la santé doivent se sentir impliqués et largement participer à la mise en place de cette politique nutritionnelle. Il nous semble que les hépato-gastroentérologues ont un rôle encore plus important à jouer. Les liens étroits qui relient l'hépato-gastroentérologie à la nutrition n'échappent évidemment à personne et les conséquences nutritionnelles des affections hépatiques et digestives sont souvent au premier plan du tableau qui motive la consultation. En outre les hépato-gastroentérologues jouent souvent un rôle chez des malades relevant d'autres spécialités médicales ou chirurgicales nécessitant une prise en charge nutritionnelle, comme par exemple les affections néoplasiques ORL. La dénutrition fait d'ailleurs partie des trois thèmes transversaux prioritaires définis dans le Livre blanc de l'hépato-gastroentérologie aux côtés de l'alcoolisme et des urgences [2]. Les rôles des hépato-gastroentérologues se situent à notre avis à plusieurs niveaux. Lors de la consultation, ils doivent s'assurer que l'alimentation du malade est équilibrée et que son état nutritionnel est correct. Dans le cas contraire, ils doivent être en mesure de donner à leurs malades les conseils nutritionnels nécessaires, dont certains ont été rappelés à l'occasion du PNNS. À ce stade, de nombreux objectifs spécifiques énoncés par le PNNS concernent potentiellement les malades que nous avons en charge. On peut ainsi citer les problèmes de carences en folates souvent observés au cours des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et des maladies cœliaques. De même, des carences en fer, calcium et vitamine D touchent souvent les malades qui souffrent de diverses affections digestives et hépatiques. Enfin, les troubles nutritionnels des sujets âgés, aussi nombreux dans notre spécialité que dans d'autres, mais aussi les conséquences des régimes restrictifs que s'imposent souvent nos malades, devraient constituer des préoccupations quotidiennes. Par exemple, lorsqu'un malade consulte pour des douleurs abdominales et des ballonnements liés à un syndrome de l'intestin irritable, il nous semble qu'après l'établissement du diagnostic, la correction d'éventuels désordres nutritionnels secondaires à une alimentation (consciemment ou non) restrictive est aussi importante que les traitements antispasmodiques et la prise en charge psychologique, et c'est certainement notre rôle que de dépister les carences et de convaincre le malade de mieux s'alimenter. De même, le rôle des hépato-gastroentérologues dans la prise en charge de l'alcoolisme qui s'organise de plus en plus n'est pas nouveau, et c'est sans doute l'occasion de le réaffirmer. Au cours de la pose d'une gastrostomie percutanée endoscopique, les endoscopistes ne doivent pas se contenter d'un rôle de prestataire de service, mais devraient être en mesure de discuter du bien-fondé de l'indication [3]. De plus, dans de nombreux cas, ce sont les plus compétents pour organiser le support nutritionnel, garantissant par là même une prestation de qualité. Les hépato-gastroentérologues devraient s'impliquer dans les structures transversales de dépistage et de prise en charge de la dénutrition des malades hospitalisés (les Clan : Comités de liaison alimentation et nutrition) qui se mettent en place petit à petit dans les établissements de soins publics et privés. De même, la prise en charge par nutrition parentérale de longue durée à domicile des malades porteurs d'insuffisances intestinales graves revient naturellement aux hépato-gastroentérologues qui doivent l'organiser, dans les structures de soins où ils exercent, comme d'autres l'on fait en créant les centres agréés de nutrition parentérale à domicile. Les hépato-gastroentérologues doivent aussi favoriser la recherche en nutrition. Les conséquences nutritionnelles des affections hépatiques et digestives et leurs modalités de prise en charge représentent un large champ d'investigation où les retombées cliniques pour nos malades sont souvent importantes. Les hépato-gastroentérologues ont aussi un rôle primordial à jouer dans l'enseignement de la nutrition. Enseigner aux futurs médecins que les malades qu'ils auront à prendre en charge peuvent souffrir de dénutrition du fait de leur maladie mais aussi des traitements et des régimes nous paraît primordial et certainement pas du seul ressort des enseignants de nutrition.

Les hépato-gastroentérologues français ont depuis longtemps compris l'importance de la nutrition pour la prise en charge des affections digestives. La mise en place du PNNS est sans doute l'occasion de réaffirmer notre intérêt pour une prise en charge globale du malade incluant ses problèmes nutritionnels. Il nous semble que, par culture, mais aussi par obligation, notre responsabilité dans ce domaine est grande. À une époque où, par la réalisation d'un Livre blanc, nous avons été amenés à établir nos priorités, il nous semble que le PNNS nous donne l'occasion de démontrer que nous sommes capables de les appliquer.

1. Haut Comité de la santé publique. Pour une politique nutritionnelle de santé publique en France : enjeux et propositions. Éditions ENSP, 2000.

2. Fournet J, Dhumeaux D. Le Livre blanc de l'hépato-gastroentérologie. Éditions Masson, 2001.

3. Hébuterne X, Messing B, Rampal P. À quels malades faut-il poser une gastrostomie percutanée endoscopique ? Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : 1065-70.