Les hépatites dues aux virus exotiques

ARTICLE

Par définition, les virus à l'origine d'hépatites aiguës sont dits exotiques lorsque les seuls cas rapportés en Europe sont des cas d'importation. Aucune forme chronique n'a été décrite [1]. L'essor du tourisme et des échanges commerciaux a multiplié les cas d'infection par ces virus. Devant tout signe d'hépatite aiguë, dans un contexte épidémiologique évocateur, le clinicien doit donc penser à rechercher ces virus exotiques. Cela ne le dispense pas de rechercher les virus cosmopolites responsables des hépatites, A, B, C, D, E, le cytomégalovirus, le virus Epstein Barr, le virus Herpes simplex, ainsi que les nouveaux virus, F et G qui ne seront pas envisagés dans cet article [2].
La gravité est une caractéristique essentielle des hépatites dues aux virus exotiques. Elle tient à plusieurs facteurs. En premier lieu, lorsqu'il existe un syndrome hémorragique, une atteinte hépatique est toujours présente. A l'inverse, l'atteinte hépatique n'est pas constamment associée à un syndrome hémorragique mais constitue toujours un signe de gravité si elle est présente. En second lieu, le diagnostic est difficile en raison de la multiplicité des causes virales alors que les signes d'appel sont identiques quel que soit le virus en cause. En troisième lieu, les signes cliniques sont d'évolution rapide. En quatrième lieu, seul un traitement symptomatique est habituellement disponible. Peu de vaccins sont au point. Enfin, la gravité de ces infections tient à leur émergence sous formes d'épidémies sévères.
En dépit de leur dénomination, ces virus ne sont pas tous nouveaux : aucun virus ne peut apparaître de novo. Des mutations ou des recombinaisons entre virus existants peuvent engendrer des souches plus virulentes. Mais, le plus souvent, ces « nouveaux » virus ne se manifestent que parce que les conditions dans lesquelles ils préexistaient depuis des millions d'années ont été modifiées. Les modifications de leur environnement leur permet de se multiplier, faisant apparaître de nouvelles pathologies. Quand des conditions favorables sont réunies pour les virus et pour les vecteurs, on constate l'émergence de nouvelles maladies.
Les virus exotiques à l'origine des principales fièvres hémorragiques appartiennent à quatre familles (Tableau 1) : Flaviridae, Arenaviridae, Bunyaviridae et Filoviridae. Le virus Ebola responsable de l'épidémie de mai 1995 au Zaïre appartient à cette dernière famille. Nous ne parlerons pas des virus de la famille des Alphaviridae, incluant en particulier le virus Chikungunya ; malgré une élévation modérée des transaminases au cours de cette infection, il n'y a pas de lésions hépatiques [1]. Parmi les Flaviridae, seuls les virus de la fièvre jaune et de la dengue sont associés à un syndrome hémorragique et à une hépatite. Parmi les Arénaviridae, quatre virus du genre arenavirus, Lassa, Junin, Machupo et Guanarito, bien que présentant une distribution géographique distincte sont tous associés à une maladie hémorragique chez l'homme, respectivement les fièvres de Lassa, Argentine, Bolivie et Venezuela. Récemment, un nouveau virus de cette famille, le virus Sabia, responsable d'une fièvre hémorragique fatale chez un ingénieur agricole a été isolé au Brésil [3, 4]. Parmi les Bunyaviridae, les genres Phlebovirus (virus de la fièvre de la vallée du Rift) et le genre Nairovirus (virus de la fièvre hémorragique de Crimée-Congo) seront seuls étudiés. Le genre Hantaavirus des Bunyaviridae, comprenant principalement le virus de la fièvre hémorragique avec syndrome rénal, ne donne qu'une atteinte hépatique discrète qui ne contribue ni à la mortalité ni à la morbidité de la maladie [1].

Physiopathologie

Ces infections virales ont en commun plusieurs caractéristiques. On constate toujours une diminution des plaquettes sanguines. Toutefois, cette thrombopénie ne suffit pas à expliquer les signes hémorragiques. Les hypothèses pathogéniques permettent de distinguer deux groupes de virus, ceux qui sont cytopathogènes et ceux qui perturbent également le fonctionnement du système immunitaire. Parmi les premiers, hautement cytolytiques, se classent le virus de la fièvre de Crimée-Congo, le virus de la fièvre de la vallée du Rift, les deux filovirus Marburg et Ebola et le plus anciennement connu des virus des fièvres hémorragiques, le virus amaril responsable de la fièvre jaune. La durée d'incubation est généralement courte, souvent moins d'une semaine. Les cas graves sont dus à une atteinte de plusieurs organes, dont le foie. Deux mécanismes expliquent les phénomènes hémorragiques. La destruction d'un nombre important d'hépatocytes explique une insuffisance de synthèse des facteurs de coagulation. De plus, la présence du virus (et probablement sa réplication) dans l'endothélium vasculaire en modifie la surface de telle sorte que les plaquettes s'y agrègent et qu'une coagulation intravasculaire s'installe. Les cellules de l'endothélium vasculaire se disjoignent, ce qui se manifeste par des hémorragies ou par une fuite de plasma, responsable d'oedème ou d'hypotension grave.
En revanche, les arenavirus inhibent le système immunitaire, et leur mode d'action est différent : leur durée d'incubation est plus longue et, bien que la plupart des tissus soient infectés, les lésions y sont rares. L'atteinte immunitaire se traduit par une apparition tardive d'anticorps, parfois un mois après les premiers signes cliniques. Les arenavirus diminuent peu le nombre des plaquettes, mais ils les inactivent [5].
Le foie est l'organe le plus affecté lors des fièvres hémorragiques virales. Le degré de l'atteinte hépatique est variable. Mais les caractéristiques de l'atteinte sont quasiment identiques quel que soit le virus en cause. On y observe une dégénérescence des hépatocytes avec présence d'inclusions similaires aux corps de Councilman, sans modification du tissu réticulo-endothélial dont les cellules de Kuppfer sont bien visibles. Les corps de Councilman sont des inclusions éosinophiles des hépatocytes décrites pour la première fois par le Dr Councilman au cours de la fièvre jaune. Les lésions hépatiques n'ont pas de topographie systématisée [6]. A partir d'un hépatocyte infecté, des foyers de nécrose se constituent et progressent. On observe la présence de débris nucléaires dans les foyers de nécrose. La réaction inflammatoire est peu intense, de même que les signes de cholestase, parfois absents. Il n'y a pas d'accumulation de fibrine dans les sinusoïdes ou artérioles. La présence d'inclusions nucléaires est décrite dans la dengue, la fièvre jaune et la fièvre de la vallée du Rift tandis que des inclusions cytoplasmiques sont retrouvées dans les fièvres Marburg et Ebola. Ces observations suggèrent que les lésions hépatiques associées aux fièvres hémorragiques virales seraient dues à un effet cytopathique direct du virus à la différence des lésions observées lors de l'hépatite B [1]. Les fièvres hémorragiques virales ne se compliquent ni d'hépatite chronique ni de cirrhose et ne semblent pas être des cofacteurs d'hépatocarcinogenèse [1]. Aucune infection persistante n'a été mise en évidence chez des singes infectés expérimentalement par des filovirus. Malgré la détection d'un faible taux d'anticorps, ces singes ne sont pas susceptibles de transmettre l'infection [7].
Le syndrome hémorragique est associé à une élévation des transaminases plus marquée pour l'ASAT que pour l'ALAT. Cela s'explique par l'association d'une atteinte d'autres organes comme les muscles squelettiques et le muscle cardiaque.
Pour expliquer la sévérité des dengues hémorragiques, on a évoqué deux phénomènes : la virulence particulière de certaines souches virales d'une part, et l'opsonisation d'un virus d'un sérotype donné par les anticorps spécifiques de dengue acquis lors d'une infection primaire par un autre sérotype, d'autre part. Ces virus circulant ainsi sous la forme d'immuncomplexes pourraient infecter des cellules monocytaires en se fixant à leur surface par l'intermédiaire des récepteurs Fc [8]. Ce phénomène pourrait intervenir également lors de l'infection par d'autres virus des hépatites appartenant à la même famille (Flaviridae), à savoir le virus de l'hépatite C et le virus de l'hépatite G, dont il existe de nombreux types.
Afin de mieux comprendre la physiopathologie du syndrome hémorragique lors des infections à Filoviridae, la réplication du virus Marburg a été étudiée in vitro sur des cultures de cellules endothéliales. La réplication virale intense qui a été mise en évidence pourrait être à l'origine de la diffusion du virus dans les tissus et du syndrome hémorragique en raison de la destruction de la barrière endothéliale [9]. Une autre étude in vitro a montré que le récepteur de l'asialoglycoprotéine (ASGP-R) pourrait servir également de récepteur pour le virus Marburg. Ce récepteur n'est retrouvé qu'à la surface des hépatocytes et aucune réplication virale n'est détectée sur des systèmes dépourvus de ce récepteur [10].

Manifestations

Virus amaril

L'infection par les virus de la famille des Flaviridae donne lieu à des manifestations pathologiques d'intensité variable. Pour le virus amaril, après une courte incubation, une virémie apparaît et un état fébrile s'installe accompagné d'une congestion des muqueuses (période d'infection). Après une période de rémission, les signes cliniques reprennent parfois de manière accentuée, en l'absence de virémie (période d'intoxication) ; cela se traduit par une nécrose du tissu hépatique accompagnée d'un ictère hémolytique, d'hémorragie gastro-intestinale, de collapsus vasculaire, de myocardite, d'atteinte rénale avec parfois la destruction des tissus lymphoïdes. Le taux de mortalité varie de 5 à 20 % des cas déclarés [8].

Dengue

L'infection par le virus de la dengue peut être asymptomatique, conduire à une fièvre non spécifique (dengue classique) ou encore aboutir à des syndromes hémorragiques accompagnés ou non de choc (dengue hémorragique et dengue shock syndrome). Jusqu'à présent, il est impossible d'associer une localisation géographique précise ou un sérotype particulier à un tableau clinique défini. Par exemple, si le virus de la dengue 2 circulant en Afrique noire présente une faible pathogénicité chez l'homme, l'introduction dans les Caraïbes d'un nouveau variant de ce même sérotype en provenance d'Asie serait à l'origine de la forte épidémie de dengue hémorragique déclarée à Cuba en 1981. Cela peut s'expliquer par des différences génétiques ou biologiques de certains variants (topotypes) ou par des permissivités variables de certaines populations à la maladie. Dans le cas d'une dengue hémorragique, les manifestations observées lors de la dengue classique (rash maculo-papuleux associé à des manifestations hémorragiques disséminées) s'intensifient et s'accompagnant d'une hépatomégalie dans plus des trois-quarts des cas ainsi que d'une élévation des transaminases [1] ; ces manifestations s'associent à des perturbations de la perméabilité vasculaire et de l'hémostase conduisant à une hémoconcentration et à une thrombopénie. La diminution du débit sanguin peut entraîner un état de choc (dengue schok syndrome) puis le décès si le malade n'est pas perfusé en urgence. Dans les cas favorables, on observe une guéris rapide, complète et sans séquelle [8].

Fièvre de la vallée du Rift

La fièvre de la vallée du Rift chez l'homme a été considérée comme bénigne jusqu'en 1975. Elle se résumait à des formes inapparentes ou un syndrome fébrile ressemblant à la dengue. Cependant, les épidémies successives et notamment celle d'Égypte en 1977 ont montré que trois types de complications peuvent apparaître : une rétinite, une encéphalite et une fièvre hémorragique associée à une hépatite. La forme hémorragique est particulièrement létale pour les enfants. La mortalité infantile atteint 5 à 10 % [11].

Fièvre de Crimée-Congo

La période d'incubation de la fièvre de Crimée-Congo varie entre 5 et 12 jours après une morsure de tique. Le début est brutal avec fièvre, frissons, céphalées intenses. Entre les 3^e et 6^e jours de la maladie, la plupart des patients présentent des manifestations hémorragiques. Dans les formes graves (11/ 31 patients de la série décrite en Afrique du Sud), les patients présentent de multiples insuffisances : hépatique, rénale, cérébrale dans un état de choc irréversible [12].

Fièvre de Lassa

Les manifestations de la fièvre de Lassa sont très variables, allant de l'infection inapparente à la forme fulminante. L'incubation est en moyenne de 7 à 10 jours. Entre les 3^e et 5^e jours, les signes infectieux s'aggravent. Dans les formes graves, la deuxième semaine est marquée par l'apparition de signes de choc et de signes hémorragiques. L'étude systématique des signes cliniques et biologiques pratiquée sur les cas cliniques observés en Sierra Leone a permis de dégager deux facteurs pronostiques importants. Les sujets présentant à l'admission une virémie supérieure à 10³ TCID 50/ml ou une activité ASAT sérique supérieure à 150 U/l ont un mauvais pronostic (55 % de décès). Si les deux facteurs de risque sont combinés, le décès survient dans 78 % des cas. Si aucun des deux facteurs de risque n'est présent, 83 % des sujets survivent [13].

Virus de Marburg et virus d'Ebola

Les infections par le virus Marburg et par le virus Ebola ont donné des manifestations similaires lors des épidémies initiales respectives en 1967 et 1976. L'incubation est en moyenne de 5 à 7 jours. Le début est brusque, avec une élévation rapide de la température qui atteint 40 °C en 2 à 3 jours. La fièvre s'accompagne de céphalées frontales et temporales, de myalgies à prédominance lombaire, de conjonctivite avec photophobie et de malaise. A partir du troisième jour, apparaissent des nausées, des vomissements et une diarrhée aqueuse importante. La sécheresse de la bouche s'accompagne d'une dysphagie pénible. L'examen de sang révèle une leucopénie avec thrombopénie. Vers le cinquième jour, un exanthème survient sur la face, le tronc et les membres, de type maculo-papuleux devenant confluent en 1 à 2 jours ; il s'accompagne d'une enanthème du palais. C'est à ce stade que, dans les formes graves, surviennent les manifestations hémorragiques : épistaxis, hématémèses, melena, hémorragies génitales chez la femme et hémorragies aux points de ponction. Le décès peut survenir par défaillance cardio-vasculaire, insuffisance rénale aiguë ou hémorragies digestives profuses. Dans les formes bénignes sans manifestations hémorragiques, la fièvre disparaît en 7 à 10 jours et commence une longue convalescence avec asthénie et anorexie prolongées, mais sans séquelle. Lors d'infections par le virus Marburg, la persistance du virus dans le sperme pendant plusieurs semaines a été observée dans 2 cas ; le virus a également été isolé dans le foie d'un malade qui a fait une rechute d'hépatite deux mois et demi après le début de sa maladie et dans le liquide de la chambre antérieure de l'oeil chez un malade atteint d'uvéite un mois après le début de l'infection [14].

Épidémiologie (Tableau 2)

Fièvre jaune

En dépit de l'existence d'un vaccin efficace, la fièvre jaune continue à poser un problème majeur de santé publique puisque l'on observe encore des foyers épidémiques en Amérique du Sud et en Afrique. Le virus se propage des régions forestières subtropicales, où le virus est présent à l'état endémique, vers les zones urbaines de ces deux continents par l'intermédiaire du moustique domestique Aedes aegypti. Dans les zones de savanes humides et dans les forêts équatoriales d'Afrique, ce sont les moustiques Aedes sauvages qui entretiennent un cycle permanent de transmission chez le singe. En Amérique latine, les principaux vecteurs existant dans les forêts tropicales sont les moustiques du genre Haemagogus. En revanche, le virus est totalement absent d'Asie [8].

Dengue

Le complexe des virus de la dengue est composé de quatre sérotypes (types 1 à 4) qui se différencient sur des bases antigéniques et biochimiques. La dengue circule dans toutes les zones tropicales de l'Asie en particulier, du sous-continent indien, de l'Océanie, de l'Afrique, des Amériques et de l'Australie. Elle est considérée comme endémique en Asie du sud-est et en Afrique occidentale et se déclare sous forme épidémique suivant les fluctuations saisonnières du principal vecteur de transmission à l'homme, le moustique Aedes aegypti. Depuis environ quarante ans, l'urbanisation intensive des pays en voie de développement et l'accroissement du trafic aérien intercontinental ont largement contribué à la diffusion et la transmission de ces virus. Ces agents pathogènes sont à l'origine du décès de milliers d'individus chaque année, principalement des enfants de moins de quinze ans, mais c'est en millions que l'on dénombre les cas d'états fébriles diagnostiqués comme une dengue [8].

Fièvre de la vallée du Rift

Jusqu'en 1977, la fièvre de la vallée du Rift dévastait les troupeaux de ruminants dans les zones à moustiques qui transmettent la maladie, environ tous les 10 ans, dans l'est et le sud de l'Afrique. Au mois d'octobre 1977, au nord-est du Caire, éclata brusquement une sévère épidémie avec des manifestation graves, voire fatales, pour la première fois chez l'homme. Les premiers symptômes avaient été enregistrés chez les animaux en juillet 1977. L'infection animale avait donc bien précédé l'infection humaine quelle que soit la région considérée. Depuis 1977, de nombreux pays d'Afrique sont des régions d'enzootie pour la fièvre de la vallée du Rift et d'autres régions sont des foyers d'épizooties sévères. En 1987, une épidémie s'est déclarée en Mauritanie. Après enquête, cette épidémie avait été précédée là aussi par une infection animale [11].

Fièvre de Crimée-Congo

La fièvre de Crimée-Congo est transmise par les tiques. En Afrique, le virus existe à l'état endémique dans les régions au sud du Sahara. Le virus est aussi retrouvé dans le sud de l'Europe, au Moyen-Orient et en Asie. La fréquence importante de cas secondaires en particulier dans le personnel soignant est une caractéristique de cette affection [11, 12].

Fièvre de Lassa

Si l'on exclut les contaminations de laboratoire, la plupart des cas cliniques de fièvre de Lassa ont été diagnostiqués dans trois pays d'Afrique de l'Ouest, le Nigeria, la Sierra Leone et le Liberia. A la suite du premier isolement de virus chez le rat à mamelles multiples, Mastomys natalensis, les études ont clairement établi que seul ce rongeur jouait le rôle de réservoir de virus. Il présente une infection chronique et excrète le virus principalement dans les urines, produisant un aérosol infectieux qui permet la transmission entre rongeurs, et la contamination humaine. Cette espèce est présente dans toute l'Afrique sub-saharienne. Une enquête pratiquée en Sierra Leone a montré que 45 % des habitations examinées abritaient des Mastomys. Le deuxième type de contamination, de caractères épidémique et pratiquement toujours nosocomial, est la contamination interhumaine, soit directe ou indirecte. C'est la forme la plus grave, mais la plus rare. Il faut néanmoins y penser devant tout malade fébrile provenant d'une zone d'endémie [13].

Virus de Marburg et virus d'Ebola

Le virus Marburg identifié à Marburg en 1967 s'est manifesté en Afrique à 4 reprises : en Afrique du Sud en 1975, au Kenya en 1980 et au Zimbabwe en 1982 et de nouveau au Kenya en 1987. Jusqu'à ce jour, aucun animal n'a été identifié comme réservoir naturel de ce virus, dans la transmission duquel aucun arthropode n'a été incriminé [15]. Le virus Ebola, appartenant à la famille des Filoviridae comme le virus Marburg, a été à l'origine d'épidémies au Soudan et au Zaïre en 1976, 1979 et plus récemment en 1995. La découverte d'infections létales de chimpanzés sauvages par le virus Ebola en Côte d'Ivoire confirme la susceptibilité des primates non humains à ces infections mais n'est pas un argument suffisant pour conclure à l'existence d'un réservoir simien [16].

Propriétés des virus impliqués (Tableau 1)

Les virus sont classés sur la base de leur structure et de la stratégie employée pour coder et exprimer leur information génétique. Les virus responsables des fièvres hémorragiques virales sont enveloppés et possèdent tous un ARN. Cet ARN est soit négatif, c'est-à-dire nécessitant une transcription en ARN messager en début de réplicarion pour que la synthèse des protéines virales soit initiée, soit positif c'est-à-dire que l'ARN viral est traduit directement en protéines par la machinerie cellulaire, soit ambisens c'est-à-dire que les différents segments de l'ARN viral sont soit positif soit négatif.
Malgré le taux élevé de mutations chez les virus à ARN, les virus de la dengue et de la fièvre jaune dans la famille des Flaviridae, présentent une certaine stabilité (au niveau des acides aminés, pourcentage de mutations inférieur à 6 parmi les différents isolats). Les contraintes d'évolution de ces 2 virus, au cours du temps, reflètent la nécessité de préserver les déterminants essentiels impliqués dans les interactions virus-cellules chez les vecteurs arthropodes et les différents hôtes. Alors que le tropisme des autres virus de la famille des Flaviridae est neuronal, le tropisme des virus de la dengue et de la fièvre jaune est lymphatique, ce qui leur a permis de survivre. En effet, ce tropisme particulier génère des virémies élevées qui seraient fatales à l'hôte en cas de neurotropisme mais qui permettent ici une meilleure transmission du virus aux vecteurs qui sont peu efficaces [17].
L'ARN des virus de la famille des Bunyaviridae est formé de 3 segments de taille différente : S (small), M (medium) et L (large) [11]. Cet ARN est ambisens pour le genre phlebovirus et positif pour le genre nairovirus.
Le génome du virus de Lassa est segmenté en deux molécules d'ARN. L'ARN de petite taille (S) code pour la nucléoprotéine virale. L'ARN de grande taille (L) code probablement pour la transcriptase virale.
La morphologie des Filoviridae est unique, composée de formes cycliques et branchées filamenteuses, d'où leur nom. Les virus Marburg et Ebola de par leurs propriétés différentes (profil électrophorétique des protéines virales, absence de réactions croisées sérologiques et organisation moléculaire) seraient candidats pour former deux genres dans la famille Filoviridae [15, 16, 18].

Diagnostic virologique (Tableau 3)

Des mesures strictes et bien définies doivent être prises pour éviter tout risque de contamination lors du prélèvement des liquides biologiques, de leur transport et de leur manipulation au laboratoire. Le diagnostic n'est pratiqué le plus souvent que dans des laboratoires de virologie très spécialisés. Le diagnostic différentiel chez un patient en milieu tropical ou en provenance d'une zone d'endémie doit tenir compte des autres affections fébriles possibles (hépatites dues aux virus A et E, paludisme, typhoïde).

Diagnostic direct

La mise en évidence du virus peut se faire par son isolement sur un système de culture adapté ou après inoculation chez l'animal, par la détection d'antigènes viraux ou par la détection de son génome par des techniques de biologie moléculaire. Les virus peuvent être isolés à partir de différentes sources : sang, tissu hépatique, urines. Parfois, seuls les prélèvements post-mortem permettent d'effectuer un diagnostic.

* Isolement

L'isolement du virus amaril à partir du sérum peut s'effectuer par inoculation intracérébrale chez la souris ou sur culture cellulaire de moustiques. Le virus peut être détecté durant les 4 premiers jours de la maladie, jusqu'au 14^e jour parfois. La détection de l'antigène viral par ELISA est aussi utilisée et permet d'effectuer le diagnostic plus rapidement.
L'utilisation de culture de cellules de moustique a amélioré la sensibilité de l'isolement du virus de la dengue mais un délai de 2 semaines est parfois nécessaire pour rendre un résultat positif. Les laboratoires isolent aussi le virus de la dengue par inoculation de moustiques au stade adulte ou larvaire. Cette technique permet de typer le virus par immunofluorescence utilisant des anticorps monoclonaux spécifiques de type [19].
Chez l'homme infecté par le virus de la fièvre de la vallée du Rift, la virémie est très importante atteignant 10⁷ à 10¹⁰. On peut porter un diagnostic rapide en détectant le virus ou les antigènes circulants par ELISA [11].
Le virus de la fièvre de Crimée-Congo se multiplie sur de nombreuses lignées de cellules dont Vero (cellules simiennes). La multiplication virale est alors détectée par immunofluorescence en utilisant un sérum immun. Il est également possible de l'isoler par inoculation intracérébrale de souriceaux nouveau-nés. Le virus peut être isolé dès le premier jour de la maladie, à partir du sang et parfois jusqu'au huitième jour si les patients survivent. Des techniques immunoenzymatiques permettent de détecter l'antigène circulant [12].
Le virus de la fièvre de Lassa est retrouvé dans le sang, les sécrétions pharyngées et les urines. La détection mixte d'antigènes et/ou d'anticorps par test ELISA, proposée récemment, permettrait un diagnostic rapide dès l'admission du malade [13].
Les Filoviridae sont cultivables sur les cellules MA104 ou Vero. Récemment, un test de détection des antigènes tissulaires par immunoenzymologie a été mis au point pour dépister ces virus chez les singes importés d'Afrique et d'Asie. En effet, la culture cellulaire ne permet pas de différencier une infection par le virus SHF (simian hemorrhagic fever) non pathogène pour l'homme, des filovirus pathogènes. La détection des antigènes par ELISA est rapide et sensible. Cette méthode devrait prochainement être élargie à la détection d'une antigénémie chez l'homme [20].

* Détection des génomes viraux

La technique d'amplification de gène ou PCR permet, à partir d'une faible quantité de virus et rapidement, d'établir spécifiquement le diagnostic.
Pour l'identification du virus de la dengue, Deubel après amplification du cDNA (obtenu après transcription inverse), effectue une hybridation avec des sondes ADN spécifiques de type [19].
Une RT-PCR a été mise au point pour détecter le virus de la fièvre de Lassa. Elle utilise des amorces conservées parmi différents isolats d'Afrique de l'Ouest et situées dans le fragment S du génome. La spécificité est confirmée par Southern blot avec une sonde chimiluminescente. Une concordance de 100 % a été obtenue avec la culture. Par ailleurs, l'ARN est détecté chez 79 % des patients à leur entrée à l'hôpital alors que seuls 21 % présentent des anticorps détectés par immunofluorescence. L'utilisation de guanidium-thiocyanate lors de l'extraction de l'ARN supprime l'infectiosité des prélèvements et permet ainsi une manipulation sans danger. Du fait de l'existence d'un traitement spécifique par la ribavirine, le coût élevé d'une RT-PCR ne doit pas être un obstacle à l'utilisation de cette approche diagnostique [21].

Diagnostic indirect ou sérologie

Les différents inconvénients de l'isolement en culture cellulaire, principalement le manque de rapidité et la manipulation des cultures dans des laboratoires de haute sécurité, ainsi que le caractère encore récent des techniques de biologie moléculaire font que la sérologie est le plus souvent utilisée pour effectuer le diagnostic.
Différentes techniques sont utilisées pour le diagnostic sérologique de la fièvre jaune, inhibition de l'hémagglutination, immunofluorescence indirecte et fixation du complément. Ces techniques permettent à partir d'une paire de sérums de mette en évidence l'augmentation des anticorps en cas d'infection. La détection d'immunoglobulines M par un test ELISA mis au point à partir d'antigènes extraits de culture cellulaire de moustiques indique une infection récente. Ces immunoglobulines M sont également mis en évidence pendant 18 mois après vaccination. De plus, il existe des réactions croisées avec ce test chez des patients infectés préalablement par d'autres virus de la famille des Flaviridae.
Le diagnostic sérologique de la dengue est très utilisé mais la présence de déterminants antigéniques qui croisent entre les 4 sérotypes est un inconvénient. La méthode de référence est l'inhibition de l'hémagglutination. Ce test est basé sur la capacité des anticorps anti-dengue d'inhiber l'agglutination des globules rouges de poulets par le virus de la dengue. Un test ELISA plus rapide détecte les immunoglobulines M, qui sont produites transitoirement lors d'une infection primaire ou secondaire. Un immunoblot permet de différencier ces deux types d'infections, et de dépister les infections secondaires en zones d'endémies [19].
L'apparition des anticorps lors de l'infection par le virus de la fièvre de la vallée du Rift est très précoce et peut être détectée à la fin de la première semaine par immunofluorescence indirecte ou inhibition de l'apparition de plages de lyse. Dès le quatrième jour de la maladie, les immunoglobulines M spécifiques peuvent être détectées, en particulier par immunocapture en ELISA [11].
La détection des anticorps contre la fièvre de Crimée-Congo se fait le plus souvent par immunofluorescence indirecte sur des cellules infectées, fixées et inactivées. Ils apparaissent vers le 7^e jour : le titre maximum en immunoglobulines M est atteint entre les 9^e et 23^e jour et ces immunoglobulines M persistent parfois pendant 4 mois ; le titre maximum en immunoglobulines G est atteint entre le 2^e et 4^e mois. Ces anticorps persistent longtemps [12]. Récemment, un test ELISA a été mis au point avec des antigènes recombinants exprimés dans E. coli. La combinaison de la protéine N totale avec un peptide de la région centrale est la meilleure pour identifier spécifiquement les immunoglobulines G dirigés contre le virus. L'un des avantages de ce test est l'absence de manipulation de matériel biologique hautement contaminant lors de la préparation des réactifs [22].
En dehors de certains contextes épidémiologiques précis (épidémies, infections nosocomiales), le diagnostic de la fièvre de Lassa est porté principalement sur des arguments sérologiques : détection d'IgM spécifiques, augmentation du titre des anticorps sur 2 prélèvements sanguins successifs. La réaction sérologique la plus couramment utilisée est l'immunofluorescence indirecte sur des lames d'antigènes (cellules infectées, inactivées et fixées). La réaction permet d'une part de titrer immunoglobulines M et immunoglobulines G et d'autre part d'effectuer un diagnostic différentiel avec les autres fièvres hémorragiques si l'on utilise des lames polyvalentes [13].
La détection des anticorps dirigés contre les Filoviridae est réalisée par immunofluorescence indirecte car les filovirus n'ont pas d'antigènes hémagglutinant et il n'a pas été mis en évidence d'anticorps neutralisants après infection. Cependant, la nécessité de la mise au point d'un test de confirmation est apparue lorsqu'on a découvert, pour ces virus, une forte prévalence de sujets positifs associée à un taux faible d'anticorps. Un test de confirmation, par radio-immonuprécipitation a donc été mis au point et augmente la spécificité du criblage [16, 23]. Un test ELISA récemment mis au point, très spécifique, pourrait remplacer les tests d'immunofluorescence et de radioimmunoprécipitation pour le dépistage et la confirmation [15].Des mesures strictes et bien définies doivent être prises pour éviter tout risque de contamination lors du prélèvement des liquides biologiques, de leur transport et de leur manipulation au laboratoire. Le diagnostic n'est pratiqué le plus souvent que dans des laboratoires de virologie très spécialisés. Le diagnostic différentiel chez un patient en milieu tropical ou en provenance d'une zone d'endémie doit tenir compte des autres affections fébriles possibles (hépatites dues aux virus A et E, paludisme, typhoïde).

Diagnostic direct
La mise en évidence du virus peut se faire par son isolement sur un système de culture adapté ou après inoculation chez l'animal, par la détection d'antigènes viraux ou par la détection de son génome par des techniques de biologie moléculaire. Les virus peuvent être isolés à partir de différentes sources : sang, tissu hépatique, urines. Parfois, seuls les prélèvements post-mortem permettent d'effectuer un diagnostic.

* Isolement

L'isolement du virus amaril à partir du sérum peut s'effectuer par inoculation intracérébrale chez la souris ou sur culture cellulaire de moustiques. Le virus peut être détecté durant les 4 premiers jours de la maladie, jusqu'au 14^e jour parfois. La détection de l'antigène viral par ELISA est aussi utilisée et permet d'effectuer le diagnostic plus rapidement.
L'utilisation de culture de cellules de moustique a amélioré la sensibilité de l'isolement du virus de la dengue mais un délai de 2 semaines est parfois nécessaire pour rendre un résultat positif. Les laboratoires isolent aussi le virus de la dengue par inoculation de moustiquesu stade adulte ou larvaire. Cette technique permet de typer le virus par immunofluorescence utilisant des anticorps monoclonaux spécifiques de type [19].
Chez l'homme infecté par le virus de la fièvre de la vallée du Rift, la virémie est très importante atteignant 10⁷ à 10¹⁰. On peut porter un diagnostic rapide en détectant le virus ou les antigènes circulants par ELISA [11].
Le virus de la fièvre de Crimée-Congo se multiplie sur de nombreuses lignées de cellules dont Vero (cellules simiennes). La multiplication virale est alors détectée par immunofluorescence en utilisant un sérum immun. Il est également possible de l'isoler par inoculation intracérébrale de souriceaux nouveau-nés. Le virus peut être isolé dès le premier jour de la maladie, à partir du sang et parfois jusqu'au huitième jour si les patients survivent. Des techniques immunoenzymatiques permettent de détecter l'antigène circulant [12].
Le virus de la fièvre de Lassa est retrouvé dans le sang, les sécrétions pharyngées et les urines. La détection mixte d'antigènes et/ou d'anticorps par test ELISA, proposée récemment, permettrait un diagnostic rapide dès l'admission du malade [13].
Les Filoviridae sont cultivables sur les cellules MA104 ou Vero. Récemment, un test de détection des antigènes tissulaires par immunoenzymologie a été mis au point pour dépister ces virus chez les singes importés d'Afrique et d'Asie. En effet, la culture cellulaire ne permet pas de différencier une infection par le virus SHF (simian hemorrhagic fever) non pathogène pour l'homme, des filovirus pathogènes. La détection des antigènes par ELISA est rapide et sensible. Cette méthode devrait prochainement être élargie à la détection d'une antigénémie chez l'homme [20].

* Détection des génomes viraux

La technique d'amplification de gène ou PCR permet, à partir d'une faible quantité de virus et rapidement, d'établir spécifiquement le diagnostic.
Pour l'identification du virus de la dengue, Deubel après amplification du cDNA (obtenu après transcription inverse), effectue une hybridation avec des sondes ADN spécifiques de type [19].
Une RT-PCR a été mise au point pour détecter le virus de la fièvre de Lassa. Elle utilise des amorces conservées parmi différents isolats d'Afrique de l'Ouest et situées dans le fragment S du génome. La spécificité est confirmée par Southern blot avec une sonde chimiluminescente. Une concordance de 100 % a été obtenue avec la culture. Par ailleurs, l'ARN est détecté chez 79 % des patients à leur entrée à l'hôpital alors que seuls 21 % présentent des anticorps détectés par immunofluorescence. L'utilisation de guanidium-thiocyanate lors de l'extraction de l'ARN supprime l'infectiosité des prélèvements et permet ainsi une manipulation sans danger. Du fait de l'existence d'un traitement spécifique par la ribavirine, le coût élevé d'une RT-PCR ne doit pas être un obstacle à l'utilisation de cette approche diagnostique [21].

Diagnostic indirect ou sérologie

Les différents inconvénients de l'isolement en culture cellulaire, principalement le manque de rapidité et la manipulation des cultures dans des laboratoires de haute sécurité, ainsi que le caractère encore récent des techniques de biologie moléculaire font que la sérologie est le plus souvent utilisée pour effectuer le diagnostic.
Différentes techniques sont utilisées pour le diagnostic sérologique de la fièvre jaune, inhibition de l'hémagglutination, immunofluorescence indirecte et fixation du complément. Ces techniques permettent à partir d'une paire de sérums de mette en évidence l'augmentation des anticorps en cas d'infection. La détection d'immunoglobulines M par un test ELISA mis au point à partir d'antigènes extraits de culture cellulaire de moustiques indique une infection récente. Ces immunoglobulines M sont également mis en évidence pendant 18 mois après vaccination. De plus, il existe des réactions croisées avec ce test chez des patients infectés préalablement par d'autres virus de la famille des Flaviridae.
Le diagnostic sérologique de la dengue est très utilisé mais la présence de déterminants antigéniques qui croisent entre les 4 sérotypes est un inconvénient. La méthode de référence est l'inhibition de l'hémagglutination. Ce test est basé sur la capacité des anticorps anti-dengue d'inhiber l'agglutination des globules rouges de poulets par le virus de la dengue. Un test ELISA plus rapide détecte les immunoglobulines M, qui sont produites transitoirement lors d'une infection primaire ou secondaire. Un immunoblot permet de différencier ces deux types d'infections, et de dépister les infections secondaires en zones d'endémies [19].
L'apparition des anticorps lors de l'infection par le virus de la fièvre de la vallée du Rift est très précoce et peut être détectée à la fin de la première semaine par immunofluorescence indirecte ou inhibition de l'apparition de plages de lyse. Dès le quatrième jour de la maladie, les immunoglobulines M spécifiques peuvent être détectées, en particulier par immunocapture en ELISA [11].
La détection des anticorps contre la fièvre de Crimée-Congo se fait le plus souvent par immunofluorescence indirecte sur des cellules infectées, fixées et inactivées. Ils apparaissent vers le 7^e jour : le titre maximum en immunoglobulines M est atteint entre les 9^e et 23^e jour et ces immunoglobulines M persistent parfois pendant 4 mois ; le titre maximum en immunoglobulines G est atteint entre le 2^e et 4^e mois. Ces anticorps persistent longtemps [12]. Récemment, un test ELISA a été mis au point avec des antigènes recombinants exprimés dans E. coli. La combinaison de la protéine N totale avec un peptide de la région centrale est la meilleure pour identifier spécifiquement les immunoglobulines G dirigés contre le virus. L'un des avantages de ce test est l'absence de manipulation de matériel biologique hautement contaminant lors de la préparation des réactifs [22].
En dehors de certains contextes épidémiologiques précis (épidémies, infections nosocomiales), le diagnostic de la fièvre de Lassa est porté principalement sur des arguments sérologiques : détection d'IgM spécifiques, augmentation du titre des anticorps sur 2 prélèvements sanguins successifs. La réaction sérologique la plus couramment utilisée est l'immunofluorescence indirecte sur des lames d'antigènes (cellules infectées, inactivées et fixées). La réaction permet d'une part de titrer immunoglobulines M et immunoglobulines G et d'autre part d'effectuer un diagnostic différentiel avec les autres fièvres hémorragiques si l'on utilise des lames polyvalentes [13].
La détection des anticorps dirigés contre les Filoviridae est réalisée par immunofluorescence indirecte car les filovirus n'ont pas d'antigènes hémagglutinant et il n'a pas été mis en évidence d'anticorps neutralisants après infection. Cependant, la nécessité de la mise au point d'un test de confirmation est apparue lorsqu'on a découvert, pour ces virus, une forte prévalence de sujets positifs associée à un taux faible d'anticorps. Un test de confirmation, par radio-immonuprécipitation a donc été mis au point et augmente la spécificité du criblage [16, 23]. Un test ELISA récemment mis au point, très spécifique, pourrait remplacer les tests d'immunofluorescence et de radioimmunoprécipitation pour le dépistage et la confirmation [15].

Traitement et prévention (Tableau 3)

Prévention

La prévention peut être non spécifique ou spécifique, faisant alors appel à des vaccins.

* Méthodes non spécifiques

Les méthodes non spécifiques de prévention contre ces virus sont encore limitées. Ces infections sont généralement des zoonoses susceptibles de donner des épidémies. Il est très difficile de maîtriser les populations des vecteurs et celles des réservoirs naturels, ou de prévoir les modifications écologiques qui favorisent les épizooties. Si les possibilités d'action en milieu naturel sont limitées, on doit prendre des mesures de prévention bien définies dans les laboratoires et en milieu hospitalier. Au laboratoire, les virus responsables de fièvres hémorragiques, identifiés ou encore inconnus, doivent être manipulés dans des conditions de confinement maximal (laboratoire P4). A l'hôpital, l'expérience actuelle montre que les mesures maximales (malade dans un isolateur) ne sont pas toujours possibles et nécessaires. Les techniques simples d'isolement : chambre en dépression par rapport aux pièces suivantes, barrières sanitaires strictes, utilisation de matériel jetables par un personnel entraîné et protégé, passage à l'autoclave de tous les déchets, semblent suffisantes pour éviter les contaminations nosocomiales.

* Méthodes spécifiques

En ce qui concerne les méthodes spécifiques, le vaccin atténué anti-amaril 17D-204 induit une excellente séroconversion conférant une immunité protectrice de longue durée. Ce vaccin vivant est contre-indiqué chez les jeunes enfants de moins de 6 mois, chez les femmes enceintes, et les sujets immunodéprimés. La recherche d'un nouveau vaccin anti-amaril basé sur l'immunisation par des antigènes viraux protecteurs purifiés permettrait de protéger une population infantile ou exposé au VIH dans les zones endémiques de la fièvre jaune [8].
Pour se protéger de l'infection par les virus de la dengue, il n'est pas concevable de vacciner efficacement et durablement les populations exposées à ces virus que simultanément vis-à-vis des quatre sérotypes. Comme dans le cas de la fièvre jaune, un vaccin sous-unitaire capable d'induire une immunité protectrice contre la dengue présenterait beaucoup d'avantages par rapport aux vaccins tués ou atténués [8, 19].
Contre la fièvre de la vallée du Rift, il existe une vaccination préventive à l'attention des sujets à risque, vétérinaires et personnels de laboratoire travaillant en zone d'endémie. Il s'agit d'un vaccin inactivé par la formaline induisant une forte production d'anticorps neutralisant [11]. Un vaccin contre la fièvre de Lassa obtenu par recombinaison génétique s'est avéré efficace sur des modèles animaux [13].

Traitement

La ribavirine qui inhibe la réplication virale en empêchant la fixation de la coiffe en 5' des ARNm viraux a été utilisée avec succès dans le traitement de la fièvre de Lassa et récemment dans celui de la fièvre de Crimée-Congo. Des essais antérieurs in vitro ont montré l'efficacité de la ribavirine contre le virus de Crimée-Congo. En août 95, trois patients (dont 2 chirurgiens) atteints de fièvre de Crimée-Congo ont été traités avec succès avec de la ribavirine per os bien qu'il soit recommandé d'utiliser cette voie seulement pour la prophylaxie. Lors de l'infection par le virus Lassa, la ribavirine réduit la mortalité de façon très importante, même dans le groupe à haute probabilité de décès (J13).
Actuellement, l'efficacité de l'administration de sérums de convalescents ayant un titre élevé en anticorps neutralisants est discutée [24].

REFERENCES