ARTICLE
Le développement de l'échoendoscopie (EE) a permis de mieux
préciser l'extension pariétale et ganglionnaire des tumeurs
gastro-
intestinales et pancréatiques. Néanmoins, l'EE ne peut affirmer
le caractère malin ou bénin d'adénopathies, de masses
pancréatiques ou de compressions extrinsèques du tube digestif.
Le développement, depuis 7 ans, de l'échoendoscopie sectorielle
linéaire a permis de réaliser des biopsies guidées
de telles lésions [1-8].
Matériel et technique
L'échoendoscope
Il semblerait qu'il soit possible de réaliser une ponction guidée
sous EE avec les deux types de matériel (radial ou sectoriel-linéaire),
mais la technique de ponction avec le système radial est plus longue
et techniquement plus difficile et plus dangereuse : il est en effet impossible
de suivre en totalité l'aiguille à biopsie lorsqu'elle fait
issue du canal opérateur et de la guider vers la lésion.
L'échoendoscope sectoriel-linéaire possède une
sonde convexe électronique de petit diamètre adaptée
sur un endoscope standard. Il s'agit d'un fibroscope à vision for-oblique
de 60° muni d'un canal opérateur de 2 mm, 2,4 mm, 2,8 mm ou
3,2 mm de diamètre selon les appareils, permettant le passage d'une
pince ou d'une aiguille à biopsie. Il est possible avec ce type
de sonde sectorielle de réaliser des ponctions-biopsies guidées.
En effet, on peut suivre la progression de l'aiguille à biopsie
à la sortie du canal opérateur et la guider vers la lésion
à biopsier car le faisceau d'ultrasons est émis longitudinalement
par rapport à l'axe de l'endoscope et non perpendiculairement comme
sur les échoendoscopes rotatifs.
Il existe actuellement deux séries d'échoendoscopes électroniques
linéaires permettant la ponction guidée :
Les endoscopes Pentax-Hitachi. Plusieurs appareils sont
disponibles : le FG 34-X (canal opérateur de 2 mm) et le FG 38-X
(canal opérateur de 3,2 mm) sont munis de la même sonde d'échographie,
sectorielle électronique bifréquence (5 et 7,5 MHz). Il
est possible d'utiliser un Doppler-couleur et un angio-Doppler avec ce
type de sonde.
Les endoscopes Olympus. Un nouvel échoendoscope
linéaire électronique muni d'une sonde monofréquence
de 7,5 MHz et d'un Doppler-couleur a été développé,
mais l'absence de fréquence basse gêne la pénétration
des ultrasons et peut rendre la ponction plus difficile, notamment pour
des lésions profondes comme certaines adénopathies de petite
taille.
L'aiguille
Plusieurs types d'aiguilles de longueurs et de calibres différents
ont été utilisées : 25 gauges/5 cm, 22 gauges/
5 cm, 22 gauges écho-tip/6 cm (réglable). Le problème
commun à ces premiers prototypes était le risque de perforation
du canal opérateur. Actuellement, deux aiguilles ne présentent
plus ce risque : l'aiguille Vilkmann-Hancke fabriquée par GIP (Gassau-Germany)
et l'aiguille Wilson-Cook. Elles comportent une gaine métallique
non téflonnée et surtout une poignée vissée
sur l'endoscope, munie d'un frein empêchant toute manipulation lors
de leur introduction dans le canal opérateur. Il s'agit d'aiguilles
de 22 gauges de 8 à 12 cm de long. L'avantage de l'aiguille Wilson-Cook
est d'être entièrement à usage unique alors que la
gaine métallique et la poignée de l'aiguille GIP sont réutilisables.
Mais après plusieurs utilisations, la gaine métallique a
tendance à s'allonger (étirement des spires métalliques)
et à pénétrer avec l'aiguille lors de la ponction
à travers la paroi digestive, pouvant entraîner un risque
d'incarcération de l'aiguille dans la lésion.
La technique de ponction
La ponction est réalisée à la fin de l'examen échoendoscopique,
le patient étant en décubitus latéral-gauche. Une
neuroleptanalgésie est généralement nécessaire.
La technique de ponction est assez simple, elle se déroule en plusieurs
phases : a) positionnement de la lésion sur le trajet de sortie
de l'aiguille ; b) retrait du mandrin, puis introduction de l'aiguille
dans la tumeur, la visualisation de l'écho-tip de l'aiguille permettant
de vérifier son bon positionnement dans la lésion (figure
1) ; c) une aspiration à l'aide d'une seringue de 20 ml
associée à des mouvements de va-et-vient de l'aiguille dans
la tumeur. Un à trois passages sont en général nécessaires
pour obtenir une microbiopsie. Il est actuellement possible d'obtenir
des microfragments tissulaires dans environ 90 % des cas avec l'aiguille
de type Vilmann-Hancke de 22 gauges et 12 cm de long. Les microbiopsies
sont obtenues de la manière suivante : la totalité du prélèvement
contenu à l'intérieur de l'aiguille est recueillie grâce
au stylet mousse qui est réintroduit dans l'aiguille ; ce prélèvement
est alors mis dans du formol-aldéhyde ou du cytolit, puis inclus
en totalité en paraffine.
Contrairement aux équipes américaines, nous ne réalisons
pas systématiquement une injection d'antibiotique dans les suites
du prélèvement. À la fin de l'examen, il est nécessaire
de surveiller les malades pendant au moins trois heures. La biopsie guidée
sous EE peut dans la majorité des cas être réalisée
en ambulatoire.
Les principales limites de la techniques sont la taille des lésions
inférieure à 5 mm, la profondeur de la lésion par
rapport à la sonde supérieure à 6-7 cm et un trouble
de la coagulation (TP < 60 %, plaquettes < 80 000/mm3).
Indications et résultats
Données de la littérature
Les principales indications de la ponction guidée sous EE sont
présentées dans le tableau
1. Notre expérience porte actuellement sur environ 1 000
prélèvements réalisés au niveau d'adénopathies
ou de masses médiastinales, cœliaques et pelviennes, de tumeurs
sous-muqueuses, de linites gastriques avec biopsie endoscopique négative
et de tumeurs pancréatiques. Les meilleurs résultats sont
obtenus au niveau des masses ganglionnaires, des récidives anastomotiques
et des compressions extrinsèques ainsi qu'au niveau des tumeurs
pancréatiques. Pour ces dernières, le rendement de la biopsie
guidée sous EE est meilleur pour les lésions de petite taille
(< 4 cm). En effet, les cancers plus volumineux sont le siège
de nécrose et/ou de fibrose intratumorale responsable de la non-productivité
du prélèvement. L'obtention d'une « microbiopsie »
(figure 2) permet un diagnostic
histologique plus précis et une caractérisation tissulaire
précise dans environ 80 % des cas pour le diagnostic de malignité.
Par ailleurs, certaines équipes préconisent la présence
d'un anatomopathologiste en salle afin de s'assurer de la bonne qualité
du prélèvement. Il n'existe aucune publication dans la littérature
concernant le risque d'essaimage avec cette technique de prélèvement.
Les résultats de la littérature montrent une sensibilité
globale de la technique variant entre 76 % et 91 % (tableau
2), une spécificité de 84 % à 100 % et une
fiabilité de 78 % à 94 %. Une étude prospective regroupant
457 patients de 4 centres (Indianapolis, Copenhague, Marseille et Orange
en Californie) a été récemment publiée [9]
(tableau 3). Au cours
de cette étude, la sensibilité de la ponction était
statistiquement meilleure pour les ganglions (94 %) et les tumeurs extraluminales
(86 %) que pour les lésions pariétales (tumeurs sous-muqueuses
et gros plis gastriques) (61 %, p < 0,001). En revanche, il n'existait
pas de différence de spécificité pour ces trois groupes
de lésions.
Une autre étude multicentrique réalisée par les
mêmes centres a concerné la biopsie guidée sous EE
des tumeurs pancréatiques. Elle a porté sur 164 patients
(tableau 4), le diamètre
moyen des lésions variait entre 28,5 mm et 41,3 mm. La sensibilité,
la spécificité, la valeur prédictive positive et
la valeur prédictive négative pour le diagnostic de cancer
du pancréas ont été respectivement de 83 %, 90 %,
100 % et 80 % et la fiabilité diagnostique de 85 % [10].
Impact sur la démarche
diagnostique et/ou thérapeutique
La question la plus importante est de savoir si la réalisation
d'une biopsie guidée sous EE est susceptible de modifier la démarche
diagnostique et thérapeutique. En ce qui concerne la démarche
diagnostique, une biopsie guidée sous EE est peu agressive (5 complications
mineures pour 457 prélèvements dont 3 directement imputables
à la ponction : 2 épisodes fébriles régressifs
sous antibiotiques et 1 hémorragie lors de la ponction d'un kyste
du pancréas) [9]. Ces ponctions occasionnent moins de complications
qu'une médiastinoscopie ou une thoracotomie exploratrice pour des
masses ou des ADP médiastinales d'origine inconnue [11], et qu'une
laparotomie exploratrice pour des adénopathies cœliaques non
accessibles à une biopsie guidée sous échographie
percutanée ou scanner. Par ailleurs, la biopsie guidée sous
EE semble indispensable pour les tumeurs pancréatiques, notamment
celles uniquement visibles en EE. En effet, la voie d'abord transgastrique
ou transduodénale doit diminuer le risque d'essaimage et, pour
les tumeurs de la tête du pancréas, le trajet de ponction
sera réséqué lors de la duodéno-pancréactectomie
céphalique. Enfin, la confirmation d'une récidive sous-muqueuse
anastomotique, souvent visible uniquement en EE, paraît indispensable,
notamment en ce qui concerne les récidives anastomotiques des cancers
du rectum. La confirmation de cette récidive implique souvent une
attitude thérapeutique agressive : radiothérapie ±
chimiothérapie suivie le plus souvent d'une chirurgie mutilante
(amputation abdomino-périnéale ou colectomie élargie)
[12]. En revanche, cette attitude agressive n'est pas à appliquer
ipso facto aux récidives anastomotiques des cancers de l'œsophage
ou ganglionnaires d'un cancer de l'estomac.
La biopsie guidée sous EE va modifier l'attitude thérapeutique.
Les premiers travaux concernant les cancers de l'œsophage [13, 14]
ont montré qu'il était important de réaliser une
biopsie ganglionnaire guidée sous EE lorsque le ganglion était
à distance de la tumeur (ganglion cervical ou cœliaque). La
confirmation histologique de malignité du ganglion fait changer
de stade la tumeur qui doit être alors considérée
comme métastatique et donc permet d'éviter une chirurgie
lourde et inutile pour le patient.
En ce qui concerne les masses pancréatiques solides, quel est
l'impact de l'EE sur la décision thérapeutique ? Il est
probablement plus faible que ce qui est rapporté dans la littérature.
Cela tient à la faible spécificité des images échoendoscopiques
et ce n'est que par le biais de la biopsie guidée que l'EE aura
un impact important sur la décision thérapeutique. Nous
avons mené une étude prospective sur l'impact de la biopsie
guidée sous EE chez 174 patients porteurs d'une masse pancréatique,
dont voici les conclusions : 174 patients d'âge moyen 66 ans ont
eu une biopsie guidée sous EE pour une masse solide pancréatique.
La lésion siégeait 20 fois au niveau du crochet, 43 fois
au niveau de la tête, 31 fois au niveau de l'isthme, 41 fois dans
le corps et 39 fois dans la queue du pancréas. Le diamètre
moyen des tumeurs était de 29 mm (extrêmes : 8-40 mm) et
39 patients présentaient une lésion de moins de 20 mm de
diamètre. Pour chaque lésion biopsiée, ont été
réalisés un prélèvement pour étude
cytologique et un prélèvement pour étude microhistologique.
Les dossiers des patients ont été discutés par un
staff médical comprenant des gastro-entérologues, des chirurgiens,
des oncologues, des radiologues et des radiothérapeutes afin de
savoir si le résultat de la biopsie allait modifier l'attitude
thérapeutique. La sensibilité, la spécificité
et la fiabilité de la biopsie pour le diagnostic de malignité
ont été respectivement de 87,2 %, 100 % et 87,9 %. Dans
143 cas, la biopsie guidée sous EE a mis en évidence une
tumeur maligne (107 adénocarcinomes, 28 tumeurs neuro-endocrines,
7 métastases pancréatiques et 1 lymphome primitif du pancréas),
7 fois elle a mis en évidence des aspects compatibles avec une
pancréatite chronique, 3 fois un abcès après pancréatite
aiguë. Dans 21 cas, la biopsie n'a pas été contributive
: il s'agissait dans 19 cas d'un adénocarcinome, dans 1 cas d'un
somatostatinome et dans 1 cas d'un sarcome pancréatique. Parmi
les 7 prélèvements évoquant un nodule de pancréatite
chronique, 5 ont été confirmés par la chirurgie et
2 par l'évolution (absence de modification avec un recul de 24
et 36 mois). Le diagnostic d'abcès pancréatique a été
porté du fait de l'aspiration de pus et de la disparition de l'image
3 mois après sur une EE de contrôle. Le résultat de
la biopsie guidée sous EE a modifié ou orienté le
traitement pour les 28 tumeurs neuro-endocrines, les 7 métastases
pancréatiques, les 3 abcès, 2 des 7 nodules de pancréatite
chronique et 70 des 107 adénocarcinomes qui n'étaient pas
visibles sur l'examen tomodensitométrique, soit au total dans 110/174
cas (63,2 %) [15].
La biopsie guidée sous EE est donc aujourd'hui la meilleure technique
pour obtenir l'histologie d'une masse pancréatique avec une sensibilité
de 85 % à 87 %. Par ailleurs, elle a également un impact
non négligeable sur la décision thérapeutique, notamment
en cas d'adénocarcinome non vu en TDM, cela étant actuellement
important du fait du développement d'essais de radio-chimiothérapie
préopératoire pour les lésions résécables.
CONCLUSION
La biopsie guidée sous EE est une technique simple, réalisable
après un apprentissage de l'échoendoscopie sectorielle-linéaire.
Actuellement, il est possible d'obtenir, dans environ 80 % à
85 % des cas, du matériel biopsique permettant une caractérisation
tissulaire. Les meilleures indications sont les masses et adénopathies
médiastinales, les adénopathies cœliaques, les petites
tumeurs pancréatiques et les compressions extrinsèques du
tube digestif. Néanmoins, avant de réaliser ce geste invasif,
il faut toujours se poser la même question : la biopsie va-t-elle
modifier l'attitude thérapeutique ? *
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