Traitement chirurgical du cancer de l’œsophage

ARTICLE

La chirurgie du cancer de l'œsophage s'est modifiée depuis une dizaine d'années. L'amélioration des résultats postopératoires est due aux progrès de la chirurgie, de la prise en charge péri-opératoire et à la clarification des indications.

Dans le même temps, les traitements radio-chimiothérapiques sont devenus plus performants et, en dépit de ses progrès, la place de la chirurgie dans la stratégie thérapeutique a diminué.

L'objectif de cette mini-revue est de préciser les buts actuels de la chirurgie, d'évoquer les aspects techniques nouveaux, les modifications des indications et les résultats escomptés.

Buts de la chirurgie

Actuellement, la chirurgie du cancer de l'œsophage tente de suivre les principes de la chirurgie oncologique : chirurgie complète avec limites de résection saines et curage ganglionnaire adapté [1].

Obtenir la résection « complète » [2-4]

La définition d'une exérèse complète (dite « R0 ») est une résection qui ne laisse en place aucun tissu tumoral macroscopique ou microscopique. En l'absence d'alternatives thérapeutiques, la chirurgie palliative a été, malgré ses résultats insuffisants, longtemps considérée comme une des méthodes de palliation de la dysphagie. Les résultats des traitements par chimio-radiothérapie exclusive se sont améliorés, et la place des exérèses chirurgicales palliatives dans l'arsenal thérapeutique chirurgical est actuellement extrêmement limitée.

Un des buts de la prise en charge des patients est donc de prévoir le caractère curatif de l'exérèse chirurgicale afin de ne proposer à la chirurgie que les patients pour lesquels une résection à visée curative sera possible.

Prévoir la non-résécabilité

Les cas de non-résécabilité sont les métastases viscérales et ganglionnaires, l'extension loco-régionale médiastinale et les associations lésionnelles. L'échographie abdominale et le scanner thoraco-abdominal permettent de mettre en évidence la plupart des métastases. Celles-ci méritent parfois une confirmation histologique par ponction guidée, pour ne pas écarter d'un traitement à visée curative un patient « faussement métastatique » [5]. Le bilan de résécabilité et l'analyse des facteurs de risques ont été clairement définis lors d'une conférence de consensus par la Société internationale des maladies de l'œsophage en 1994 [6].

* Métastases ganglionnaires. Selon la nouvelle classification de l'UICC [1], les ganglions cervicaux sont considérés comme des métastases ganglionnaires, de même que les métastases ganglionnaires cœliaques, à la différence des ganglions juxta-cardiaux et coronaires stomachiques. Pour les adénopathies cervicales, l'échographie cervicale, associée ou non à une biopsie transcutanée, fait partie intégrante du bilan des cancers de l'œsophage quelle que soit leur localisation. Plus de 20 % d'adénopathies sont ainsi dépistées par la seule échographie cervicale, ce qui modifie la stratégie thérapeutique [7].

* Extension loco-régionale. Scanner, échoendoscopie et fibroscopie bronchique permettent d'écarter de la chirurgie les tumeurs étendues à l'aorte ou à l'axe trachéo-bronchique. Le bilan d'extension préopératoire par laparoscopie et/ou thoracoscopie plus ou moins aidées de l'échographie détecte de 6 % à 12 % de métastases intra-abdominales ou intrathoraciques qui auraient été méconnues par le bilan morphologique habituel. La justification d'une telle exploration systématique préopératoire est encore en évaluation [8]. La recherche de cellules néoplasiques par le lavage péritonéal réalisé pendant la laparoscopie n'a pas pour l'instant apporté de résultats suffisants pour recommander son utilisation en routine [9].

* Adénocarcinomes, cancers malpighiens [10]. Il existe peu d'études documentées sur les différences d'évolutivité entre les adénocarcinomes et les cancers malpighiens : une plus grande multicentricité sur l'ensemble de l'œsophage et une extension ganglionnaire plus fréquente au-dessus de la bifurcation trachéale pour les cancers malpighiens, un taux plus important de métastases au moment du diagnostic pour les adénocarcinomes sont les distinctions actuellement identifiées.

Techniques chirurgicales

Étendue de l'exérèse œsophagienne (figures 1 et 2)

Différents types d'exérèse sont défendus dans le monde depuis la résection minimale transhiatale (sans thoracotomie) jusqu'à l'exérèse en bloc avec curage extensif.

* L'exérèse transhiatale (sans thoracotomie) [11, 12]. La grande fréquence des disséminations métastatiques au moment du diagnostic rend inutile pour certains une exérèse extensive locale. L'œsophagectomie est possible sans thoracotomie par tunnellisation cervico-médiastinale, le curage étant alors réalisé jusqu'à la carène. L'avantage attendu de l'absence de thoracotomie (diminution de la mortalité et de la morbidité postopératoires) n'a pas été démontré par les deux études randomisées récentes [12, 15]. En Europe, peu d'équipes défendent une telle attitude de principe. La faisabilité est limitée pour les tumeurs du tiers moyen, les tumeurs volumineuses et les tumeurs traitées par radiothérapie.

* L'exérèse par laparotomie et thoracotomie droite [16]. L'exérèse « standard » est l'œsophagectomie par laparotomie et thoracotomie droite (intervention de I. Lewis, figure 1). Elle porte sur l'œsophage, le tissu cellulo-ganglionnaire péri-œsophagien et est indiquée lorsque le pôle supérieur du cancer est situé en dessous de la crosse de l'aorte.

* L'œsophagectomie « en bloc » [17] consiste en une exérèse de l'œsophage, des tissus péri-œsophagiens, du canal thoracique, de la crosse de l'azygos, d'une partie du diaphragme. Elle est réservée à un groupe sélectionné de patients ayant moins de 5 ganglions supposés envahis pour lesquels l'extension de la tumeur est limitée à la paroi de l'œsophage. Le bénéfice de cette résection extensive défendue par Skinner [17] n'est pas démontré. Cette intervention est peu pratiquée en Europe.

Lorsque le pôle de la tumeur siège au niveau de la crosse de l'aorte (au niveau de la carène pour certains), l'anastomose est reportée au cou pour obtenir une marge de sécurité plus importante entre le pôle supérieur de la tumeur et l'anastomose supérieure. Le principe de la résection à trois voies d'abord (laparotomie, thoracotomie, cervicotomie) a été proposé par Mac Keown [18], puis par Akiyama [19] (figure 2). Dans l'intervention de Mac Keown, elle est placée dans le lit médiastinal postérieur. Dans celle de Akiyama, la plastie est placée en rétro- sternal. Les anastomoses cervicales se soldent par un plus grand pourcentage de fistules anastomotiques, de sténoses et de paralysies récurrentielles [20]. En Europe, les interventions avec anastomose cervicale ne sont plus réalisées de principe, mais de nécessité, en fonction du siège de la tumeur.

* La chirurgie est possible pour les cancers de l'œsophage cervical et de la bouche de Killian [21]. L'exérèse consiste en une œsopharyngolaryngectomie totale circulaire suivie d'un rétablissement immédiat de la continuité digestive par gastroplastie et anastomose pharyngo-gastrique. La trachéostomie est définitive ; les indications doivent être sélectionnées.

Pour le remplacement œsophagien, la plastie de référence reste l'estomac s'il est utilisable et/ou présent. Les discussions se poursuivent sur l'importance du modelage, le type de sutures manuelles ou mécaniques et l'association ou non d'une pyloroplastie. Ces détails relèvent de préférence d'équipes et n'ont pas d'influence majeure sur les résultats postopératoires. Lorsque l'estomac n'est pas présent ou n'est pas utilisable, le côlon transverse ou l'iléo-côlon droit remplace l'œsophage ; il s'agit d'une intervention plus lourde dont les résultats sont cependant identiques à ceux des gastroplasties pour les équipes spécialisées [33].

Étendue du curage ganglionnaire

Au moment du diagnostic, le cancer de l'œsophage s'accompagne d'un taux élevé de ganglions envahis ; 40 % des rechutes sont dues à des envahissements ganglionnaires loco-régionaux médiastinaux. La plupart des auteurs considèrent que le curage ganglionnaire, conformément aux principes de la chirurgie oncologique, fait partie intégrante du traitement chirurgical [22].

L'étendue du curage reste un sujet de controverse. Les différents types ont été détaillés par Bumm [6] lors de la conférence de consensus de 1994 : curages « deux sites » abdominal et intrathoracique, curages « trois sites » (abdominal, thoracique et cervical bilatéral). Le curage intrathoracique est subdivisé en curage médiastinal standard, étendu et total.

L'intérêt d'un curage cervical systématique [23, 24] est discuté. L'extension ganglionnaire cervicale des cancers de l'œsophage intrathoracique est certainement sous-estimée et est évaluée à 34 % de l'ensemble des cancers de l'œsophage [24], 36 % pour Akiyama pour les localisations supérieures, 12 % pour les cancers du tiers moyen, 11 % pour ceux du tiers inférieur. Une étude récente, randomisée, comparant le curage trois sites et le curage deux sites n'a pas démontré d'avantage sur la survie [25]. Dans l'étude nationale, multicentrique, rétrospective japonaise [26], le taux de survie à 5 ans est significativement plus important pour les curages « trois sites » (34 % versus 27 %), mais un grand nombre de complications postopératoires sont liées au curage cervical (20 % de paralysie récurrentielle). Les curages ganglionnaires étendus à la région cervicale ont probablement un intérêt pronostique, mais le bénéfice sur la survie n'est pas démontré.

Les extensions ganglionnaires cervicales et/ou cœliaques sont considérées comme métastases à distance selon la nouvelle classification (UICC 1993) (M1a) [1] ; pour la plupart des auteurs, ces constatations contre-indiquent un geste chirurgical d'emblée.

L'exérèse œsophagienne par thoracoscopie [27, 28, 30] et la préparation de la plastie gastrique par laparoscopie sont possibles [31]. Les avantages de cette chirurgie mini-invasive sur la chirurgie conventionnelle, d'après leurs résultats tant postopératoires que carcinologiques, ne sont pas démontrés [29].

Résultats

Le taux de mortalité opératoire se situe entre 1,2 % et 10 % pour l'ensemble des résections et il est souvent inférieur à 5 % pour la chirurgie à visée curative. La morbidité reste élevée (30 %) avec 4 % à 6 % de fistules pour les anastomoses intrathoraciques et 12 % à 16 % de fistules pour les anastomoses cervicales [32-41].

* Le confort alimentaire. En postopératoire, l'alimentation per os est possible dans 95 % des cas. Un quart des patients au cours de la surveillance présentent des problèmes d'alimentation en raison d'un reflux ou d'une sténose anastomotique.

* La survie. La survie à 5 ans pour les gestes de chirurgie curative est de l'ordre de 20 % à 27 % ; elle est proche de 40 % pour la chirurgie complète R0, de 35 % versus 10 % pour les cancers malpighiens (R0 versus R1-R2), de 41,4 % versus 0 % pour les adénocarcinomes (R0 versus R1-R2) [42]. Celle de la chirurgie palliative (R2) est mauvaise : de 0 % à 9 % [7, 43]. En cas de cancers avancés, de stades 3 et 4, lorsque la chirurgie est complète, le taux de survie à
2 ans peut atteindre 20 % [44].

Le pronostic varie selon le nombre et surtout le pourcentage de ganglions envahis. Les taux de survie sont significativement différents pour les tumeurs s'accompagnant de plus ou moins 4 ganglions envahis selon Skinner [17]. Le pronostic est plus défavorable si le taux des ganglions envahis est supérieur à 20 % pour les cancers malpighiens et supérieur à 30 % pour les adénocarcinomes [2, 32]. Lorsque le patient a bénéficié d'une association chimio-radiothérapique préopératoire, la réponse complète au traitement est un signe de bon pronostic, un taux de 25 % de réponses cliniques complètes est attendu après un tel traitement préopératoire. En cas de réponse dite « complète », une fois sur deux, il persiste un résidu tumoral sur la pièce opératoire. Les patients opérés après réponse complète peuvent espérer une survie de 60 % à 5 ans [44].

Les indications

Les indications chirurgicales actuelles dépendent de l'extension de la tumeur et de la présence de ganglions supposés envahis.

Un cancer limité est défini comme une tumeur limitée à la paroi de l'œsophage qui n'atteint pas l'adventice (T1, T2), le cancer avancé est une tumeur ayant atteint l'adventice ou les organes de voisinage.

La chirurgie d'emblée est proposée en l'état actuel des connaissances pour les tumeurs limitées, et dans certaines équipes, chaque fois qu'une chirurgie complète peut être envisagée.

Un traitement chimio-radiothérapique est de préférence proposé en première intention pour les cancers avancés. Des études contrôlées sont en cours pour déterminer la meilleure efficacité entre les associations chimio-radiothérapiques et la chirurgie.

CONCLUSION

Les objectifs ultérieurs du traitement du cancer de l'œsophage sont une meilleure évaluation du stade de la maladie, une optimisation des résultats des différentes méthodes thérapeutiques et une meilleure définition de la place respective des traitements médicaux et chirurgicaux.

La généralisation des moyens modernes de l'imagerie, notamment l'échoendoscopie, permettra de prévoir une chirurgie où la résection sera complète et permettra une approche plus sélective du traitement chirurgical. *

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