ARTICLE Éthymologiquement,
dyspepsie signifie mauvaise digestion. Il s'agit d'un ensemble de symptômes
d'une grande banalité qui posent régulièrement, en
dehors des cas où ils sont révélateurs d'une affection
organique, des problèmes en pratique clinique. Devant de tels symptômes
souvent chroniques et retentissant sur la vie quotidienne des patients,
beaucoup d'alternatives thérapeutiques sont des échecs ou
des succès de courte durée. L'une des explications à
ces résultats thérapeutiques décevants est la difficulté
à interpréter correctement la physiopathologie des symptômes
qui amènent le patient à consulter. La dyspepsie est à
l'évidence un cadre hétérogène et sans doute
vaste que différentes techniques d'exploration s'efforcent de démembrer.
Des progrès sont intervenus ces dernières années ouvrant
de nouvelles pistes thérapeutiques, notamment avec l'identification
de troubles de la sensibilité viscérale chez ces malades.
L'accent est mis également sur les aspects psychologiques dans ce
syndrome et sur la fréquence avec laquelle certains événements
de la vie sont retrouvés dans l'histoire des malades.
Dyspepsie, troubles moteurs et anomalies de la vidange
gastrique
L'existence de troubles moteurs est la plus ancienne hypothèse
physiopathologique, surtout chez les malades dont la symptomatologie évoque
un trouble de la vidange gastrique : pesanteur post-prandiale, plénitude
épigastrique précoce, nausées ou vomissements, impression
de vidange ralentie et prolongée (dyspepsie motrice selon la définition
de Colin Jones). Les études antérieures, avec des techniques
d'exploration variables (scintigraphie, échographie, opacification
barytée...), ont rapporté une prévalence de ralentissement
de la vidange gastrique de 30 à 40 % chez les dyspeptiques. Les
études les plus récentes, utilisant les méthodes
scintigraphiques ou les techniques échographiques récemment
validées, ont confirmé cette prévalence. Waldron
et al. ont observé un ralentissement de la vidange des solides
chez 50 % des dyspeptiques, le temps de 1/2 vidange des solides chez les
malades étant le double de celui des sujets contrôles [1].
Pour Urbain et al., la prévalence est de 40 % avec essentiellement
un allongement de la lag phase de la vidange des solides [2]. Si
l'on s'intéresse à l'ensemble des composantes du repas,
la prévalence des troubles de la vidange pourrait être plus
élevée : Caballero et al. rapportent un ralentissement
de la vidange des solides (allongement de la lag phase et temps
de demi-vidange) et des particules indigestibles chez 75 % d'une population
de dyspeptiques, contre seulement 50 % chez des diabétiques insulinodépendants
signalant des symptômes dyspeptiques [3].
L'accent est mis actuellement sur des anomalies de la répartition
intragastrique du repas. Chez le sujet normal, pendant la première
heure post-prandiale, la majeure partie du repas se trouve dans l'estomac
proximal alors que l'estomac distal ne contient jamais plus de 20 % du
volume du repas [4]. Plusieurs études concordent pour montrer que
la répartition du repas est différente chez les dyspeptiques
avec une accumulation précoce et prolongée dans l'estomac
distal [2, 4-7], que le repas soit purement liquide [4-7] ou mixte [2].
Ces anomalies de la répartition du repas sont inconstamment associées
à un retard objectif de la vidange gastrique, et pourraient à
elles seules expliquer la symptomatologie dyspeptique.
Anomalie de la vidange gastrique
sous-entend l'éventualité d'un trouble moteur gastrique
et/ou duodénal
Les études motrices antérieures chez les dyspeptiques
avaient essentiellement rapporté une réduction de l'index
moteur antral post-prandial et des anomalies de la motricité interdigestive
gastrique (réduction des phases III antrales) ou plus rarement
duodénojéjunale (incidence réduite des phases III,
bouffées de contractions irrégulières et non propagées).
Les travaux manométriques récents complètent la description
des anomalies observées chez les dyspeptiques mais sont souvent
difficiles à comparer en raison de techniques et de durées
d'explorations différentes, et d'une grande variabilité
dans les repas ingérés par les malades selon les études.
En période post-prandiale, l'hypomotricité antrale a été
confirmée [2, 9-11], alors que la réduction du nombre de
contractions coordonnées antropyloro-duodénales a été
soulignée [2, 12]. Cette dernière anomalie paraît
significativement associée à un retard objectif de la vidange
gastrique d'un repas mixte [2, 12], mais elle n'est pas spécifique
puisqu'elle est constatée avec une égale fréquence
chez les dyspeptiques et les ulcéreux [9]. Une diminution de la
motricité duodénale post-prandiale a également été
décrite [12]. Des anomalies de la motricité interdigestive
duodénojéjunale ont aussi été souvent rapportées
: réduction d'incidence des phases III duodénales [9, 11,
13], fréquentes bouffées de contractions rétropropagées
[11], augmentation de l'index moteur pendant la phase II du complexe moteur
migrant [11]. La fréquence et la répartition des troubles
moteurs apparaissent indépendantes du type clinique de dyspepsie,
motrice ou pseudo-ulcéreuse [9]. La disparition des phases III
s'observerait chez 1 adulte sur 2 mais chez 3 enfants sur 4 au cours des
dyspepsies sévères [13]. Deux conditions techniques pourraient
permettre de sensibiliser l'examen : la réalisation d'une manométrie
en ambulatoire [11] et un enregistrement de 24 heures avec étude
particulière de la période nocturne car l'hypermotricité
duodénale non propagée, la réduction d'incidence
des phases III et la réduction des périodes de repos moteur
s'observent parfois seulement la nuit, paraissant associées à
des troubles du sommeil [14] alors que la motricité interdigestive
diurne est normale. Enfin, de nouvelles anomalies motrices, comme des
spasmes de la région ampullaire, ont été décrites
comme le substratum des symptômes chez des patients souffrant de
douleurs chroniques de l'épigastre et de l'hypochondre droit [15].
L'interprétation des anomalies motrices demeure difficile car toutes
les études signalent la mauvaise corrélation entre les anomalies
motrices observées et les symptômes. Jebbink et al.
[11] signalent toutefois que, dans leur expérience, 30 % des symptômes
dyspeptiques amenant les patients à consulter se sont associés
au cours de la manométrie ambulatoire à la survenue de salves
de contractions duodénales et/ou de phases III rétrogrades.
L'activité contractile gastroduodénale est sous-tendue par
une activité électrique avec des variations lentes rythmiques
du potentiel de repos des fibres lisses digestives (rythme électrique
de base) sur lesquelles se greffent des potentiels d'action, ce qui engendre
une contraction mécanique. En 1986, une équipe hollandaise
a rapporté pour la première fois des anomalies du rythme
électrique de base de l'estomac chez des malades souffrant de nausées
et de vomissements inexpliqués [16]. Le développement de
l'électrogastrographie par voie externe, technique non invasive,
a permis de confirmer les résultats de cette étude pilote
tant chez les enfants que chez les adultes. Une équipe italienne
a pu rapporter des anomalies de l'électrogastrogramme (bradygastrie,
tachygastrie, arythmie gastrique) tant en période interdigestive
qu'en période post-prandiale chez 10 enfants dyspeptiques sur une
série de 14 [17]. La même équipe a pu également
démontrer une coïncidence, lors d'un traitement par le cisapride,
entre la disparition de la symptomatologie et la normalisation de l'activité
électrique de l'estomac [18]. Une courte série chez l'adulte
a confirmé la fréquence des anomalies de l'électrogastrogramme,
brady ou tachygastrie, au cours des gastroparésies idiopathiques
avec un seul électrogastrogramme normal sur sept. La normalisation
de l'électrogastrogramme sous traitement s'est associée
à une amélioration de la vidange gastrique [19].
Existe-t-il une relation entre infection à
Helicobacter pylori et des troubles moteurs ou des anomalies de
la vidange gastrique ?
L'essentiel des études apportent des arguments contre une relation
éventuelle. Les anomalies motrices antrales ou les retards de vidange
apparaissent soit non corrélés au statut H. pylori
avec ou sans gastrite histologique [1, 20-24], soit plus fréquents
chez les patients infectés par H. pylori [5, 25]. Inversement,
Mearin et al. signalent une hypomotricité antrale plus fréquente
en cas d'infection à H. pylori. De même, une équipe
danoise a décrit, en cas de gastrite histologique avec présence
d'H. pylori, une hyperactivité motrice du grêle en
période interdigestive du fait d'une augmentation de l'activité
non propagée alors que les phases III n'étaient pas modifiées.
Ces anomalies disparaissaient avec l'éradication de la bactérie.
Mais la signification de ces résultats devient plus incertaine
quand on remarque que les anomalies de la motricité interdigestive
du grêle dans les gastrites sans H. pylori sont les mêmes
que celles observées avec H. pylori [27]. Enfin, dans l'étude
de Murakami et al., en dépit de l'absence de corrélation
entre fréquence de l'infection à H. pylori et fréquence
des troubles de la vidange gastrique, l'éradication d'H. pylori
s'est accompagnée d'une accélération de la vidange
gastrique chez 7 des 11 dyspeptiques chez qui l'éradication d'H.
pylori avait été obtenue [23].
Chez le sujet sain, la distension gastrique peut reproduire des symptômes
dyspeptiques qui dépendent à la fois de la tension pariétale
et de l'importance de l'élongation de la musculeuse gastrique [28].
En période post-prandiale, une élévation de la pression
intragastrique peut aboutir à elle seule à la survenue de
symptômes dyspeptiques indépendamment de toute modification
de la vidange gastrique [28]. Le tonus gastrique conditionne également
la sensibilité gastrique à la distension [29]. Des troubles
du tonus fundique et des variations anormales de la pression intragastrique
notamment post-prandiale pourraient peut-être être à
l'origine de certains symptômes, notamment post-prandiaux précoces.
Le barostat permet l'exploration du tonus viscéral et notamment
du tonus gastrique, la détection de phénomènes moteurs
toniques, indétectables par les techniques manométriques
classiques et l'étude combinée des variations du tonus et
de la pression intragastrique. Il existe effectivement des anomalies du
tonus de repos et de la relaxation fundique chez certains dyspeptiques
: hypertonie de repos, absence de relaxation post-prandiale avec un seuil
d'inconfort lors de la distension gastrique plus bas tant en période
de jeûne qu'en période post-prandiale. Les anomalies décrites
sont très comparables à celles observées chez des
malades traités par vagotomie tronculaire. Cette analogie permet
d'envisager l'hypothèse d'un dysfonctionnement vagal dans certaines
dyspepsies motrices [30].
Dyspepsie et trouble de la
sensibilité viscérale
Une des approches modernes des troubles fonctionnels digestifs est la
détection et la compréhension de troubles de la sensibilité
viscérale. Cette approche concerne également la dyspepsie.
Deux études pilotes, l'une espagnole [31], l'autre française
[32], ont démontré chez ce type de malades un abaissement
du seuil douloureux lors de la distension gastrique par un ballon. Cette
diminution du seuil ne pouvait pas s'expliquer dans les deux études
par une réduction de la compliance viscérale. Un trouble
de la sensibilité viscérale est donc discuté dans
la dyspepsie idiopathique. Ce trouble est-il spécifiquement gastrique
ou est-il plus diffus ? Pour répondre à cette question,
l'équipe de Barcelone [33] a étudié l'effet symptomatique
et les conséquences motrices d'une distension gastrique, d'une
distension duodénale et d'une stimulation électrique transcutanée
(au niveau de la main) chez 10 patients dyspeptiques, souffrant essentiellement
d'une plénitude post-prandiale et chez 12 sujets témoins.
Les relaxations induites par les différents volumes de distension
ont été étudiées à l'aide d'un double
barostat, gastrique et duodénal. Une hypersensibilité gastrique
a été démontrée chez les 10 dyspeptiques en
raison d'un seuil d'inconfort significativement plus bas que celui des
contrôles (6,5 mmHg contre 8,3). Dans ce travail, les distensions
gastriques ont eu la particularité de reproduire constamment les
symptômes habituels déclenchés par les repas. Inversement,
les distensions duodénales n'ont été symptomatiques
que chez un malade sur 2 avec des symptômes différents des
symptômes habituels. Comme dans leur étude pilote, les propriétés
mécaniques (compliance) des parois gastrique et duodénale
n'ont pas été différentes entre malades et témoins.
De plus, les distensions duodénales ont déclenché
une relaxation gastrique plus faible chez les malades que chez les témoins.
Ce dernier résultat suggère qu'un dysfonctionnement du système
nerveux intrinsèque avec altération des réflexes
inhibiteurs viscéro-viscéraux coexiste avec le dysfonctionnement
spécifique des afférences sensitives gastriques. Les messages
sensitifs qui aboutissent à une relaxation réflexe lors
d'une distension et à une perception consciente semblent en effet
emprunter des voies nerveuses différentes [34]. Les troubles sensitifs
demeurent mal expliqués. Ils ne paraissent pas la conséquence
d'un trouble diffus de la sensibilité puisque la sensibilité
somatique était non différente entre les deux groupes. Ils
pourraient être la conséquence d'un dysfonctionnement du
système sympathique [35]. Une équipe anglaise a rapporté
des résultats opposés à ceux de l'équipe espagnole
sur la localisation du trouble sensitif viscéral chez les dyspeptiques
: l'hypersensibilité ne semblait pas limitée à l'estomac
mais concernait ici l'ensemble du tube digestif. Les volumes de distension
déclenchant un besoin impérieux rectal de défécation
ou une gêne douloureuse oesophagienne étaient significativement
plus faibles chez 10 dyspeptiques que chez 10 témoins [36]. Ces
volumes de distensions n'ont, en revanche, pas été différents
entre cette population de dyspeptiques et une population de malades souffrant
d'un syndrome de l'intestin irritable (douleurs + troubles du transit).
Les nutriments paraissent un des facteurs susceptibles de moduler l'hypersensibilité
viscérale. Les scores symptomatiques mesurés chez 31 dyspeptiques
souffrant soit d'une douleur pseudoulcéreuse, soit d'une dyspepsie
motrice ont été plus élevés après un
consommé de boeuf enrichi de 30 g de margarine qu'après
le même consommé de boeuf sans graisse. Les différences
symptomatiques ne pouvaient pas s'expliquer par des vidanges gastriques
différentes entre les deux repas [37]. La même équipe
a étudié l'influence d'une infusion duodénale de
lipides chez 18 dyspeptiques et 9 sujets sains sur la motricité,
le tonus et la sensibilité gastriques. Alors que les variations
du tonus gastrique et la réduction de la motricité antrale
lors de l'infusion de lipides ont été non différentes
entre les deux groupes, le seuil douloureux à la distension a été
significativement abaissé par l'infusion duodénale de lipides
chez les malades par rapport aux témoins [38]. Ce travail suggère
donc que les lipides intraduodénaux, à la différence
des glucides, sensibilisent l'estomac des sujets dyspeptiques à
la distension. Cette modulation ne dépend pas de l'activité
motrice de l'estomac puisque aussi bien la compliance que les activités
tonique ou phasique n'ont pas été différentes entre
les différentes perfusions. Les hypothèses retenues sont
soit une hypersensibilité des mécanorécepteurs gastriques
à la cholécystokinine (CCK), soit une libération
accrue de CCK, en particulier au niveau du système nerveux central.
L'infection à H. pylori semble n'avoir aucune conséquence
sur la sensibilité gastrique : aucune différence dans les
seuils douloureux à la distension n'a été constatée
entre 27 dyspeptiques H. pylori (+) et 23 dyspeptiques H. pylori
(-) [26].
La sécrétion gastrique acide joue-t-elle
un rôle ?
Au cours des vingt dernières années, une relation sécrétion
gastrique acide-dyspepsie a été envisagée en raison,
d'une part, des ressemblances symptomatiques entre la dyspepsie et la
maladie ulcéreuse et, d'autre part, de l'efficacité des
antisécrétoires dans certains cas. La plupart des travaux
récents sont venus infirmer cette relation possible en montrant
l'absence d'hyper ou d'hypochlorhydrie, au niveau du groupe, chez les
dyspeptiques. El-Omar et al. ont réétudié
la question en tenant compte de la présence ou non d'H. pylori
dans la muqueuse. Ces auteurs ont pu montrer que les dyspeptiques infectés
par H. pylori avaient une réponse acide à une stimulation
gastrinique par le GRP (gastrin releasing peptide) en moyenne supérieure
de 50 % à celle d'un groupe de sujets asymptomatiques infectés
par H. pylori (+) et qu'un dyspeptique infecté sur deux
avait une sécrétion acide stimulée comparable à
celle d'un ulcéreux duodénal [39]. L'étude de la
sécrétion acide stimulée par le GRP sera-t-elle un
moyen de sélection, le sous-groupe de dyspeptiques pouvant bénéficier
d'un traitement antisécrétoire ? Inversement, l'hypochlorhydrie
pourrait également contribuer à certains symptômes
: l'équipe de Malagelada a observé que l'hypomotricité
antrale post-prandiale était plus fréquente en cas d'hypochlorhydrie
[26]. Les symptômes dyspeptiques induits par une hyperpression intragastrique
et des troubles du tonus gastrique ne sont pas liés à une
hypersécrétion gastrique acide réactionnelle : l'hyperpression
intragastrique n'est pas un stimulus de la sécrétion chlorhydropeptique
[40].
Relations dyspepsie et troubles
fonctionnels intestinaux (TFI)
S'agit-il de deux entités différentes ? S'agit-il de deux
expressions d'un même cadre nosologique, le tube digestif irritable
? La dyspepsie est-elle un mode d'expression particulier des TFI ?
Toutes les études épidémiologiques concordent pour
montrer les similitudes et l'important recouvrement entre les deux affections.
Une étude menée dans la région d'Uppsala, en Suède,
pendant 1 an sur 1 290 personnes, a montré que 87 % des malades
ayant des signes de TFI (douleurs abdominales et/ou troubles du transit)
décrivaient régulièrement des symptômes dyspeptiques,
que 60 % des dyspeptiques souffraient de TFI, que le recouvrement entre
les deux affections s'observait surtout entre dyspepsie motrice et TFI
mais que plus de 15 % des dyspeptiques avec symptomatologie pseudoulcéreuse
signalaient des TFI [41]. Une seconde enquête suédoise a
retrouvé des symptômes de TFI chez plus de 30 % des dyspeptiques
[42]. Deux autres études menées dans le comté d'Olmsted
dans le Minnesota ont confirmé ces chiffres suédois : 29
à 40 % des dyspeptiques selon que la symptomatologie était
plutôt pseudoulcéreuse ou motrice avaient des signes de TFI
alors que 30 à 50 % des TFI signalaient des manifestations dyspeptiques
[43, 44]. Les anomalies objectives de la vidange gastrique décrites
dans la dyspepsie sont également fréquentes au cours des
TFI avec un ralentissement lié à une vitesse d'évacuation
ralentie alors que la lag phase est normale [45].
Il existe cependant quelques différences épidémiologiques
entre dyspepsie et TFI : dans l'étude autour d'Uppsala [41], alors
que les prévalences des deux affections étaient voisines,
l'incidence trimestrielle des TFI a été constamment deux
fois inférieure à celle de la dyspepsie (0,5 % contre 1
% pendant 3 mois) sur toute l'année d'étude ; les symptômes
dyspeptiques ont été aussi beaucoup plus variables et moins
permanents que les symptômes de TFI [41, 42]. Plus troublantes sont
les différences entre les anomalies sensitives observées
par l'équipe de Barcelone, avec la même méthodologie
d'exploration, entre les dyspeptiques et les patients souffrant d'un intestin
irritable. Dans les TFI, comme chez les dyspeptiques, le seuil douloureux
viscéral à la distension était abaissé mais
: (a) la sensation douloureuse était plus diffuse que chez les
dyspeptiques ; (b) le seuil douloureux lors d'une stimulation électrique
transcutanée a été plus tardif chez les TFI que chez
les témoins (68 contre 42 mA) alors qu'il est plus précoce
chez les dyspeptiques [46]. Ces résultats qui plaideraient contre
un cadre nosologique commun aux TFI et à la dyspepsie n'ont pas
été confirmés dans un travail anglais plus récent
[36].
Quelle stratégie d'explorations ?
Faut-il endoscoper les malades dyspeptiques ? Quel est le risque de
méconnaître une lésion organique en proposant un traitement
d'entretien empirique de première intention et en n'endoscopant
que les malades qui demeurent symptomatiques ? La question est d'actualité
en raison de la prévalence et de la chronicité des symptômes
et de la nécessaire évaluation des pratiques imposée
par les contraintes budgétaires actuelles dans le domaine de la
santé.
Toutes les études concordent pour montrer la faible valeur d'orientation
des symptômes [43, 47-49]. Devant un syndrome dyspeptique, plusieurs
diagnostics sont souvent évoqués [47]. Les caractères
de la symptomatologie douloureuse n'ont, en particulier, aucune valeur
discriminante entre un trouble fonctionnel et une affection organique
[47]. Talley et al. [48] et Muris et al. [50] signalent
cependant que le jeune âge, le sexe féminin, la grande fréquence
des épisodes douloureux abdominaux, l'absence d'efficacité
symptomatique des antiacides et la rareté des vomissements ont
été significativement plus souvent associés avec
une dyspepsie fonctionnelle. Inversement, le rendement de l'endoscopie
systématique pour dépister une lésion tumorale ou
ulcéreuse apparaît faible [49, 51-52]. La prévalence
des lésions malignes hautes dans les études publiées
sur des séries importantes est en effet inférieure à
3 % [49, 52]. La probabilité de développer une affection
grave est également faible : parmi 271 patients considérés
comme fonctionnels lors d'une première visite, seuls 1,5 % sont
morts d'un cancer digestif dans les dix années qui ont suivi [42].
Mais en termes d'efficience, à un niveau macroéconomique,
l'endoscopie initiale paraît utile : elle rassure les patients,
réduit la demande de soins ultérieure et épargne
des examens complémentaires inutiles [52, 53]. On pourrait ainsi
proposer une attitude endoscopique en fonction de l'âge [54] : tout
examen est inutile avant 40-45 ans ; au-delà, même si son
rendement diagnostique est faible, l'endoscopie d'emblée est efficiente
en réduisant ultérieurement la consommation médicale.
Cette attitude paraît préférable à celle d'un
traitement empirique initial par anti-H2 systématique pendant 2
à 4 semaines avec une endoscopie haute réservée aux
malades qui restent symptomatiques : cette seconde attitude est économiquement
moins efficiente que la première [52, 55]. Tout récemment,
une équipe anglaise a proposé une sélection des patients
à endoscoper parmi les dyspeptiques âgés de moins
de 45 ans fondée sur la pratique d'une sérologie détectant
l'H. pylori et la recherche d'une prise d'anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS). Seuls les patients consommateurs d'AINS
et H. pylori (+) étaient endoscopés. Le suivi sur
6 mois a montré qu'une telle attitude permettait de réduire
de 37 % le nombre des endoscopies [56].
La recherche systématique d'un calcul vésiculaire par une
échographie est en revanche sans utilité [57].
Aspects psychologiques
Une prise en charge psychothérapique pourrait être un complément
aux traitements médicamenteux ou une autre modalité thérapeutique.
Plusieurs travaux récents, notamment scandinaves, sont venus confirmer
que la population des dyspeptiques se distingue de la population générale,
mais également d'autres groupes de patients comme les malades ulcéreux,
par un niveau d'anxiété et de dépression plus élevé
[58-60]. De façon surprenante, ces troubles psychologiques s'observent
significativement plus souvent chez les patients dyspeptiques ayant une
recherche d'H. pylori négative [61]. Ces patients manifestent
également une réactivité particulière aux
événements douloureux de la vie [62, 63] qui peut expliquer
que les symptômes dyspeptiques s'observent et récidivent
plus souvent dans certaines situations comme le veuvage [43]. D'autre
part, les dyspeptiques pourraient être particulièrement exposés
à des situations difficiles et à des stress dans leur vie
quotidienne [59]. Les stress ont des conséquences somatiques comme
des modifications motrices gastriques qui sont sous-tendues par un dysfonctionnement
vagal avec un tonus vagal plus bas que celui constaté chez des
sujets contrôles [64].
L'accompagnement psychologique des malades devrait sans doute tenir compte
du fait que les symptômes dyspeptiques pourraient être également)
réactionnels à des événements particulièrement
douloureux. La forte prévalence des violences physiques a été
soulignée au cours des TFI ou des constipations avec anisme. Une
enquête menée par les épidémiologistes de la
Mayo Clinic a démontré que la prévalence des
violences physiques ou verbales subies par les malades, et notamment celle
des abus sexuels était aussi élevée au cours de la
dyspepsie idiopathique qu'au cours des TFI [44, 65]. Enfin, la symptomatologie
retentit sur le caractère des malades et affecte leur qualité
de vie. Au sein d'une population adressée pour endoscopie, les
patients souffrant d'une dyspepsie fonctionnelle, tout particulièrement
d'une dyspepsie motrice, sont ceux qui se jugent les plus handicapés
quotidiennement par leurs symptômes [63]. Une prise en charge psychothérapique
pourrait donc être bénéfique : une étude contrôlée
norvégienne a montré qu'une psychothérapie améliorait
davantage les douleurs, les nausées et les troubles du transit
que le seul traitement médicamenteux symptomatique [66].
Traitement
La recherche thérapeutique s'est poursuivie sur les prokinétiques
et les antisécrétoires. Elle s'est développée
dans d'autres directions, notamment vers les médicaments susceptibles
de modifier la sensibilité viscérale.
Comme le montre le Tableau 1,
la majorité des études ont porté ces dernières
années sur les prokinétiques et plus particulièrement
sur le cisapride. Ces études ont comparé le cisapride à
d'autres traitements utilisés régulièrement comme
les antisécrétoires ou d'autres prokinétiques. Les
études sont difficilement comparables : les doses et les durées
de traitement ont été très variables d'une étude
à l'autre, les critères d'évaluation ont été
soit des scores symptomatiques ou plus rarement des scores de qualité
de vie [73], soit des paramètres moteurs [71, 72] ou électriques
[72]. Il paraît important de considérer que l'histoire naturelle
de la douleur au cours de la dyspepsie (rétrocession spontanée,
fluctuation d'intensité dans le temps) implique évidemment
des études contrôlées contre placebo dont on sait
qu'il a une efficacité de 30 % à 50 % dans cette indication.
Par ailleurs, les recoupements entre dyspepsie et TFI, l'hétérogénéité
des patients mal reflétée par le classement actuel en sous-groupes
(pseudoulcéreuse et motrice) doivent pondérer l'analyse
des résultats.
Le cisapride améliore ces paramètres moteurs et électriques
objectifs sans que ce bénéfice soit corrélé
avec une amélioration symptomatique [71, 72]. Cependant, il ressort
de l'ensemble des études que, même si le cisapride est globalement
seulement faiblement supérieur au placebo à la fin du traitement
[68-71], il permet de diminuer de manière significative la récidive
des symptômes par rapport aux antisécrétoires [76,
77] et au métoclopramide [74]. Les anti-H2 semblent moins efficaces
que le cisapride si l'on considère l'ensemble des patients, surtout
en cas de dyspepsie cliniquement motrice [76]. Comparée au placebo,
la ranitidine est plus efficace de manière significative sur les
brûlures rétrosternales [78]. Une explication à cette
efficacité pourrait être la fréquence avec laquelle
on observe d'authentiques brefs épisodes de reflux acides chez
les dyspeptiques, même lorsque le score de reflux de De Mesteer
est normal [80]. Parmi les médicaments utilisés depuis plusieurs
années, le cisapride paraît donc être le plus efficace,
surtout sur les symptômes « moteurs ». D'une étude
portant sur les facteurs affectant la réponse à court et
à long terme à un traitement par cisapride, il ressort que
les facteurs de risque de récidive des symptômes sont l'âge,
la durée des symptômes avant traitement et le score symptomatique
à la fin du traitement [81].
A-t-on intérêt à éradiquer Helicobacter
pylori pour améliorer les patients ? En 1994, une analyse critique
de seize études thérapeutiques dans le cadre de la dyspepsie
associée à une infection à Helicobacter pylori
met en avant les difficultés d'analyse inhérentes aux problèmes
méthodologiques de tels essais. En effet, sur les seize études
sélectionnées, huit ont démontré un bénéfice
thérapeutique alors que huit donnent des résultats négatifs.
Ces résultats divergents semblent dus en majeure partie à
l'hétérogénéité des critères
définissant la dyspepsie et évaluant l'amélioration
des symptômes, au faible nombre de patients inclus, à l'inefficacité
de certains traitements pour éradiquer le germe et à des
périodes trop brèves d'évaluation de l'effet symptomatique
de la régression de la gastrite [82]. En 1995, 3 études
complémentaires ont été publiées. Une étude
japonaise, où le taux d'éradication a été
de 58 %, a montré, un mois après la fin du traitement, une
amélioration objective de la vidange gastrique uniquement chez
les patients ayant un bénéfice symptomatique lors de l'éradication
[23]. Deux études se sont intéressées au devenir
à long terme des patients traités. L'équipe de O'Morain
a comparé chez 83 patients dyspeptiques porteurs d'une gastrite
à Helicobacter pylori, l'effet symptomatique à 1
mois et à 1 an, de 3 traitements à visée antibactérienne
(bismuth, 120 mg x 4/jour pendant 4 semaines ; métronidazole, 400
mg x 3/jour, associé à l'amoxicilline, 500 mg x 4/jour pendant
1 semaine ; l'association des 2 traitements précédents).
Les taux d'éradication globaux ont été de 49 % à
1 mois et de 29 % à 1 an. A 1 mois et à 1 an, l'amélioration
du score symptomatique de l'ensemble du groupe a été significative.
S'il n'existait pas de différence à 1 mois entre patients
H. pylori + et H. pylori -, le score
symptomatique à un an était significativement plus bas chez
les patients H. pylori - (p < 0,0001) [83].
Ce bénéfice symptomatique à long terme n'a pas été
confirmé dans une étude nord-américaine portant sur
un nombre limité de malades revu à 1 an (12 H. pylori
- et 14 H. pylori +) [84]. Les
résultats de l'éradication restent donc à ce jour
discordants. Il n'existe donc aucun argument actuel pour proposer une
éradication systématique.
Plusieurs perspectives thérapeutiques sont en cours d'évaluation.
Parmi les traitements à visée prokinétique, l'érythromycine
a été étudiée chez le sujet sain chez lequel
on note après une injection intraveineuse une augmentation de l'amplitude
des contractions antrales et une meilleure coordination antroduodénale
en période post-prandiale, par rapport au placebo [85]. Une étude
ouverte chez des malades souffrant d'une gastroparésie idiopathique
(8 cas) traités pendant 4 semaines par 500 mg x 4/jour d'érythromycine
per os trouve une amélioration significative du ballonnement
et de la vidange des solides. Il faut noter que sur les 14 patients inclus
initialement, 3 ont été exclus en raison d'effets secondaires
[86]. L'octréotide, analogue de la somatostatine, modifie la motricité
digestive avec des effets qui restent controversés. Une étude
réalisée contre placebo chez des volontaires est en faveur
d'une accélération de la vidange gastrique initiale associée
à un ralentissement du transit dans l'intestin grêle [87].
Une autre, réalisée à la fois chez des volontaires
et des malades porteurs de troubles fonctionnels est en faveur d'une inhibition
de la motricité antrale et d'une stimulation de la survenue des
phases III [88]. L'octréotide peut également avoir des effets
délétères qui compromettent son utilisation chez
le dyspeptique : il réduit la compliance gastrique en abaissant
le seuil douloureux à la distension [89]. La place de l'octréotide
reste donc à évaluer dans le traitement de la dyspepsie.
La clonidine, agoniste des récepteurs alpha2, pourrait être
intéressante. Elle a été étudiée chez
6 patients dyspeptiques diabétiques dont 4 présentaient
une gastroparésie. Le traitement a amélioré significativement
la vidange gastrique avec une réduction du score symptomatique
[90].
Les troubles de la sensibilité viscérale ont été
mis en exergue chez les dyspeptiques. La recherche pharmacologique s'emploie
donc à développer des molécules dont les récepteurs
impliqués dans la sensibilité sont la cible. Les opioïdes
kappa inhibent physiologiquement la douleur d'origine somatique par un
mécanisme d'action périphérique : par une action
sur les récepteurs des terminaisons nerveuses périphériques,
ils bloquent les messages nociceptifs et l'afflux des peptides [91]. Un
agoniste des récepteurs kappa, comme la fédotozine, est
donc théoriquement un moyen de modifier la sensibilité viscérale.
La fédotozine a été étudiée, contre
placebo et en double aveugle, chez des malades dyspeptiques. Les patients
étaient inclus s'ils ne répondaient pas à un traitement
de 2 semaines par le placebo, puis randomisés pour un traitement
de 6 semaines par 10, 30 ou 70 mg x 3/jour de fédotozine ou de
placebo. Dans cette étude regroupant 93 malades, la fédotozine
s'est révélée supérieure au placebo en termes
d'amélioration des symptômes pour les doses de 90 et 210
mg quotidiennes réparties en 3 prises [92]. Une étude chez
le chien montre qu'à travers les modulations de la sensibilité
la fédotozine permet de modifier la motricité. Ainsi, une
injection préalable de fédotozine inhibe le ralentissement
de la vidange gastrique normalement induit de manière réflexe
par une distension colique [93]. Les antagonistes des récepteurs
5-HT3 qui sont impliqués dans la sensibilité
et la motricité viscérales sont une autre voie théorique
de recherche. L'alosetron, antagoniste des récepteurs 5-HT3
n'a cependant pas modifié le seuil de perception de la distension
gastrique chez le sujet sain [94]. Ce résultat décevant
n'est peut-être pas extrapolable aux sujets dyspeptiques.
Qu'attendre des mesures hygiénodiététiques ? Deux
études récentes mettent en avant l'effet sur la vidange
gastrique de la teneur en fibres (qualitative et quantitative) du régime
[95, 96]. L'équipe italienne retrouve une accélération
significative de la vidange gastrique de sujets sains lorsque le régime
est déplété en fibres (4 g/1 000 kcal) [95]. L'étude
anglaise confirme le ralentissement de la vidange gastrique (T1/2) par
des fibres de taille importante, mais, quelle que soit la taille des fibres,
elles augmentent la proportion du contenu antral à 90 min par rapport
au placebo [96]. Des études d'exclusion des fibres du régime
paraissent intéressantes chez les dyspeptiques, notamment en cas
de retard objectif de la vidange gastrique. Toutefois, le régime
pauvre en fibres est à l'origine d'une glycémie plus élevée.
Or il a été démontré que l'hyperglycémie
induit une hypomotricité antrale et un ralentissement de la vidange
gastrique chez le sujet sain, alors que le sujet diabétique présente
des anomalies du rythme électrique gastrique lors des pics d'hyperglycémie
non retrouvées en période normoglycémique [97]. La
régularisation des variations glycémiques post-prandiales
est peut-être une autre solution à proposer aux dyspeptiques.
Enfin, la suppression du tabac et des AINS paraissent à recommander
puisque leur consommation est associée à une fréquence
de survenue d'un syndrome dyspeptique deux fois plus élevée.
Cette relation n'est pas démontrée avec l'alcool [43].
REFERENCES
1. Waldron B, Cullen PT, Kumar R, Smith D, Jankowski J, Hopwood D, et
al. Evidence for hypomotility in non-ulcer dyspepsia : a prospective
multifactorial study. Gut 1991 ; 32 : 246-51.
2. Urbain JLC, Vekemans MC, Parkman H, Van Cauteren J, Mayeur SM, Van
den Maegdenbergh V, et al. Dynamic antral scintigraphy to characterize
antral motility in functional dyspepsia. J Nucl Med 1995 ; 36 :
1579-86.
3. Caballero-Plasencia AM, Muros-Navarro MC, Martin-Ruiz JL, Valenzuela-Barranco
M, De Los Reyes-Garcia MC, Vilchez-Joya R, et al. Gastroparesis
of digestible and indigestible solids in patients with insulin-dependent
diabetes mellitus or functional dyspepsia. Dig Dis Sci 1994 ; 39
: 1409-15.
4. Troncon LEA, Bennett RJM, Ahluwalia NK, Thompson DG. Abnormal intragastric
distribution of food during gastric emptying in functional dyspepsia patients.
Gut 1994 ; 35 : 327-32.
5. Scott AM, Kellow JE, Shuter B, Corvan H, Corbett AM, Riley JW, et
al. Intragastric distribution and gastric emptying of solids and liquids
in functional dyspepsia. Lack of influence of symptom subgroups and H.
pylori-associated gastritis. Dig Dis Sci 1993 ; 38 : 2247-54.
6. Hausken T, Thune N, Matre K, Cilia OH, Odegaard S, Berstad A. Volume
estimation of the gastric antrum and the gallbladder in patients with
non-ulcer dyspepsia and erosive prepyloric changes, using three-dimensional
ultrasonography. Neurogastroenterol Mot 1994 ; 6 : 263-70.
7. Bortolotti M, Bolondi L, Santi V, Sarti P, Brunelli F, Barbara L. Patterns
of gastric emptying in dysmotility-like dyspepsia. Scand J Gastroenterol
1995 ; 30 : 408-10.
8. Mangnall YF, Houghton LA, Johnson AG, Read NW. Abnormal distribution
of a fatty liquid test meal within the stomach of patients with non-ulcer
dyspepsia. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994 ; 6 : 323-7.
9. Stanghellini V, Ghidini C, Ricci Maccarini M, Paparo GF, Corinaldesi
R, Barbara L. Fasting and post-prandial gastrointestinal motility in ulcer
and non-ulcer dyspepsia. Gut 1992 ; 33 : 184-90.
10. Fraser RJ, Horowitz M, Maddox AF, Dent J. Post-prandial antropyloroduodenal
motility and gastric emptying in gastroparesis. Effects of cisapride.
Gut 1994 ; 35 : 172-8.
11. Jebbink RJ, Vanberge-Henegauwen GP, Akkemans LM, Smout AJM. Antroduodenal
manometry : 24-hour ambulatory monitoring versus short-term stationary
manometry in patients with functional dyspepsia. Eur J Gastroenterol
Hepatol 1995 ; 7 : 109-16.
12. Fraser R, Horowitz M, Maddox AF, Dent J. Organization of antral, pyloric
and duodenal motility in patients with gastroparesis. J Gastrointest
Mot 1995 ; 5 : 167-75.
13. Di Lorenzo C, Hyman PE, Flores AF, Kashyap P, Tomasa T, Lo S, et
al. Antroduodenal manometry in children and adults with severe non-ulcer
dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1994 ; 29 : 789-806.
14. David D, Mertz H, Fefer L, Sytnik B, Raeen H, Niez N, et al.
Sleep and duodenal motor activity in patients with severe non-ulcer dyspepsia.
Gut 1994 ; 35 : 916-25.
15. Koussayer T, Doker TE, Clench MH, Mathias JR. Ampulla of Vater/duodenal
wall spasm diagnosed by antroduodenal manometry. Dig Dis Sci 1995
; 40 : 1710-9.
16. Geldof M, Van der Schee EJ, Van Blankenstein M, Grashuis JL. Electrographic
study of gastric myelectrical activity in patients with unexplained nausea
and vomiting. Gut 1986 ; 27 : 799-808.
17. Cucchiara S, Riezzo G, Minella R, Pezzolla F, Giorgio I, Auricchio
S. Electrogastrography in non-ulcer dyspepsia. Arch Dis Childh
1992 ; 67 : 613-7.
18. Cucchiara S, Minella R, Riezzo G, Vallone G, Vallone P, Castellone
F, et al. Reversal of gastric electrical dyssrhythmias by cisapride
in children with functional dyspepsia : Report of three cases. Dig
Dis Sci 1992 ; 37 : 1136-40.
19. Rohtstein RD, Alavi A, Reynolds JC. Electrogastrography in patients
with gastroparesis and effect of long-term cisapride. Dig Dis Sci
1993 ; 38 : 1518-24.
20. Caldwell SH, Valenzuela G, Marshall BJ, Dye KR, Hoffman SR, Plankey
NW, et al. Helicobacter pylori infection and gastric emptying of
solids in humans. J Gastrointest Mot 1992 ; 4 : 113-7.
21. Pieramico O, Ditchuneit H, Malfertheiner P. Gastrointestinal motility
in patients with non ulcer dyspepsia : a role for Helicobacter pylori
infection ? Am J Gastroenterol 1993 ; 88 : 364-8.
22. Testoni PA, Bagnolo F, Masci E, Colombo E, Tittobello A. Different
interdigestive antroduodenal motility patterns in chronic antral gastritis
with and without Helicobacter pylori infection. Dig Dis Sci
1993 ; 38 : 2255-61.
23. Murakami K, Fujioka T, Shiota K, Ito A, Fujiyama K, Kodama R, et
al. Influence of Helicobacter pylori infection and the effects
of its eradication on gastric emptying in non-ulcerative dyspepsia. Eur
J Gastroenterol Hepatol 1995 ; 7 : 993-7.
24. Minocha A, Mokshagundam S, Gallo SH, Rahal PS. Alterations in upper
gastrointestinal motility in Helicobacter pylori-positive non ulcer
dyspepsia. Am J Gastroenterol 1994 ; 89 : 1797-1800.
25. Tucci A, Corinaldesi R, Stanghellini V, Tossetti C, Di Febo G, Paparo
GF, et al. Helicobacter pylori infection and gastric function
in patients with chronic idiopathic dyspepsia. Gastroenterology 1992
; 103 : 768-74.
26. Mearin F, de Ribot X, Balboa A, Salas A, Valas MJ, Cucala M, et
al. Does Helicobacter pylori infection increase gastric sensitivity
in functional dyspepsia ? Gut 1995 ; 37 : 47-51.
27. Qvist N, Rasmussen L, Axelsson CK. Helicobacter pylori-associated
gastritis and dyspepsia. The influence on migrating motor complexes. Scand
J Gastroenterol 1994 ; 29 : 133-7.
28. Moragas G, Azpiroz F, Pavia J, Malagelada JR. Relations among intragastric
pressure, postcibal emptying perception and gastric emptying. Am J
Physiol 1993 ; 264 : G1112-7.
29. Notivol R, Coffin B, Azpiroz F, Mearin F, Serra J, Malagelada JR.
Gastric tone determines sensitivity of the stomach to distention. Gastroenterology
1995 ; 108 : 330-6.
30. Troncon LEA, Thompson DG, Akluwalia NK, Barlow J, Heggie L. Relations
between upper abdominal symptoms and gastric distension abnormalities
in dysmotility-like functional dyspepsia and after vagotomy. Gut 1995
; 37 : 17-22.
31. Mearin F, Cucala M, Azpiroz F, Malagelada JR. The origin of symptoms
on the brain gut axis in functional dyspepsia. Gastroenterology 1991
; 101 : 999-1006.
32. Lemann M, Dederding JP, Flourie B, Franchisseur C, Rambaud JC, Jian
R. Abnormal perception of visceral pain in response to gastric distention
in chronic idiopathic dyspepsia. Dig Dis Sci 1991 ; 36 : 1249-54.
33. Coffin B, Azpiroz F, Guamer F, Malagelada JR. Selective gastric hypersensitivity
and reflex hyporeactivity in functional dyspepsia. Gastroenterology
1994 ; 107 : 1345-51.
34. Azpiroz F, Malagelada JR. Isobaric intestinal distention in humans
: sensorial relay and reflex gastric relaxation. Am J Physiol 1990
; 258 : G202-7.
35. Iovino P, Azpiroz F, Domingo E, Malagelada JR. The sympathetic nervous
system modulates perception and reflex responses to gut distention in
humans. Gastroenterology 1995 ; 108 : 680-6.
36. Trimble KC, Farouk R, Pryde A, Douglas S, Heading RC. Heightened visceral
sensation in functional gastrointestinal disease is not site specific.
Evidence for a generalized disorder of gut sensitivity. Dig Dis Sci
1995 ; 40 : 1607-13.
37. Houghton LA, Mangnall YF, Dwivedi A, Read NW. Sensitivity to nutrients
in patients with non-ulcer dyspepsia. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993
; 5 : 109-13.
38. Barbera R, Feinle C, Read NW. Nutrient-specific modulation of gastric
mechanosensitivity in patients with functional dyspepsia. Dig Dis Sci
1995 ; 40 : 1636-41.
39. El-Omar E, Penman I, Ardill JES, McColl KEL. A substantial proportion
of non-ulcer dyspepsia patients have the same abnormality of acid secretion
as duodenal ulcer patients. Gut 1995 ; 36 : 534-8.
40. Saperas E, Azpiroz F, Cucala M, Rodriguez R, Malagelada JR. Postcibal
secretory and symptomatic responses to increased intragastric pressure.
Neurogastroenterol Mot 1994 ; 6 : 295-301.
41. Agreus L, Svardsudd K, Nyren O, Tibblin G. Irritable bowel syndrome
and dyspepsia in the general population : Overlap and lack of stability
over time. Gastroenterology 1995 ; 109 : 671-80.
42. Lindell GH, Celebioglu F, Graffner HO. Non-ulcer dyspepsia in the
long-term perspective. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995 ; 7 : 829-33.
43. Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD, Melton III LJ. Dyspepsia and
dyspepsia subgroups : a population-based study. Gastroenterology 1992
; 102 : 1259-68.
44. Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton III JL. Gastrointestinal
tract symptoms and self-reported abuse : a population-based study. Gastroenterology
1994 ; 107 : 1040-9.
45. Van Wijk HJ, Smout AJPM, Akkermans LM, Roelofs JMM, Ten Thije OJ.
Gastric emptying and dyspeptic symptoms in the irritable bowel syndrome.
Scand J Gastroenterol 1992 ; 27 : 99-102.
46. Accarino AM, Azpiroz F, Malagelada JR. Selective dysfunction of mechanosensitive
afferents in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995 ;
108 : 636-43.
47. Crean GP, Holden RJ, Knill-Jones RP, Beattie AD, James WB, Marjolibanks
FM, et al. A data base on dyspepsia. Gut 1994 ; 35 : 191-202.
48. Talley JT, Weaver AL, Tesmer DL, Zinsmeister AR. Lack of discriminant
value of dyspepsia subgroups in patients referred for upper endoscopy.
Gastroenterology 1993 ; 105 : 1378-86.
49. Mansi C, Savarino V, Mela GS, Picciotto A, Mele MR, Celle G. Are clinical
patterns of dyspepsia a valid guideline for appropriate use of endoscopy
? A report on 2 253 dyspeptic patients. Am J Gastroenterol 1993
; 88 : 1011-5.
50. Muris JW, Starmam R, Pop P, Crebolder HF, Knotterus JA. Discriminent
value of symptoms in patients with dyspepsia. J Fam Pract 1994
; 38 : 139-43.
51. Mansi C, Mela GS, Savarino V, Mele MR, Valle F, Celle G. Open acces
endoscopy : a large-scale analysis of it use in dyspeptic patients. J
Clin Gastroenterol 1993 ; 16 : 149-54.
52. Bytzer P, Hansen JO, Schaffalitzky de Muckadell OB. Empirical H2-blocker
therapy or prompt endoscopy in management of dyspepsia. Lancet 1994
; 343 : 811-6.
53. Hungin AP, Thomas PR, Bramble MG, Corbett WA, Idle N, Contractor BR,
et al. What happens to patients following open access gastroscopy
? An outcome study from general practice. Br J Gen Pract 1994 ;
44 : 519-21.
54. Mansi C, Savarino V, Mela GS, Celle G. Optimum timing for endoscopy
in management of dyspepsia. Lancet 1994 ; 343 : 1501-2.
55. Fennerty MB. Empirical H2-blocker therapy or prompt endoscopy in the
management of dyspepsia. Gastrointest Endosc 1995 ; 41 : 529-30.
56. Patel P, Khulusi S, Mendall MA, Lloyd R, Jazrawi R, Maxwell JD, et
al. Prospective screening of dyspeptic patients by Helicobacter
pylori serology. Lancet 1995 ; 346 : 1315-8.
57. Talley NJ. Gallstones and upper abdominal discomfort. Innocent bystander
or a cause of dyspepsia ? J Clin Gastroenterol 1995 ; 20 : 182-3.
58. Richter JE. Stress and psychologic and environmental factors in functionnal
dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1991 ; 26 (suppl. 182) : 40-6.
59. Bennet E, Beaurepaire J, Langeluddecke P, Kellow J, Tennant C. Life
stress and non-ulcer dyspepsia a case-control study. J Psychosom Res
1991 ; 35 : 579-90.
60. Haug TT, Svebak S, Wilhelmsen I, Berstad A, Ursin H. Psychological
factors and somatic symptoms in functional dyspepsia. A comparaison with
duodenal ulcer and healthy controls. J Psychosom Res 1994 ; 38
: 281-91.
61. Andersson SI, Hovelius B, Molstad S, Wadstrom T. Dyspepsia in general
practice : psychological findings in relation to Helicobacter pylori
serum antibodies. J Psychosom Res 1994 ; 38 : 241-7.
62. Platz T, Junkert B, Tress W, Schepank H. Is there a typical conflict
in gastric complaints ? An epidemiologic-psychoanalytic contribution to
the question of conflict specificity in psychosomatic medicine. Psychother
Psychosom 1993 ; 59 : 165-72.
63. Talley NJ, Wearer AL, Zinsmeister AR. Impact of functional dyspepsia
on quality of life. Dig Dis Sci 1995 ; 40 : 584-9.
64. Haug TT, Svebak S, Hausken T, Wilhelmsen I, Berstad A, Ursin H. Low
vagal activity as mediating mechanism for the relationship between personality
factors and gastric symptoms in functional dyspepsia. Psychosom Med
1994 ; 56 : 181-6.
65. Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR. Self-reported abuse and gastrointestinal
disease in out patients : association with irritable bowel-type symptoms.
Am J Gastroenterol 1995 ; 90 : 366-71.
66. Haug TT, Wilhelmsen I, Svebak S, Berstad A, Ursin H. Psychotherapy
in functional dyspepsia. J Psychosom Res 1994 ; 38 : 735-44.
67. Drossman DA. Diagnosing and treating patients with refractory functional
gastrointestinal disorders. Ann Intern Med 1995 ; 123 : 688-97.
68. Van Outryve M, De Nutte N, Van Eeghem P, Gooris JP. Efficacy of cisapride
in functional dyspepsia resistant to domperidone or metoclopramide : a
double-blind placebo-controlled study. Scand J Gastroenterol 1993
; 28 (suppl. 195) : 47-53.
69. Kellow JE, Cowan H, Shuter B, Riley JW, Lunzer MR, Ecksteins RP, et
al. Efficacy of cisapride therapy in functional dyspepsia. Aliment
Pharmacol Ther 1995 ; 9 : 153-60.
70. Wood SF, Penney SC, Cochran KM. Cisapride in functional dyspepsia
: a double-blind, placebo-controlled randomized trial in general practice
patients. Scand J Gastroenterol 1993 ; 28 (suppl. 195) : 5-10.
71. Richards RD, Valenzuela GA, Davenport KG, Fisher KLK, McCallum RW.
Objective and subjective results of a randomized, double-blind, placebo-controlled
trial using cisapride to treat gastroparesis. Dig Dis Sci 1993
; 28 : 811-6.
72. Riezzo G, Cucchiara S, Chiloiro M, Minella R, Guerra V, Giorgio I.
Gastric emptying and myoelectrical activity in children with non-ulcer
dyspepsia. Effect of cisapride. Dig Dis Sci 1995 ; 40 : 1428-34.
73. Abbel TL, Cutts TF, Cooper T. Effect of cisapride therapy for severe
dyspepsia on gastrointestinal symptoms and quality of life. Scand J
Gastroenterol 1993 ; 28 (suppl. 195) : 60-4.
74. Fumagalli I, Hammer B. Cisapride versus metoclopramide in the treatment
of functional dyspepsia : a double-blind comparative trial. Scand J
Gastroenterol 1994 ; 29 : 33-7.
75. Bortoli A, Prada A, Confalonieri M, Omazzi B, Gozzini C, Ponti GB.
Efficacy and tolerability of metoclopramide nasal spray in the symptomatic
therapy in functional dyspepsia. Curr Ther Res 1994 ; 55 : 1192-1200.
76. Holter F, Miazza B, Brignoli R. Cisapride or cimetidine in the treatment
of functional dyspepsia : results of a double-blind, randomized, Swiss
multicentre study. Scand J Gastroenterol 1994 ; 29 : 618-23.
77. Carvalhinhos A, Fidalgo P, Freire A, Matos L. Cisapride compared with
ranitidine in the treatment of functional dyspepsia. Eur J Gastroenterol
Hepatol 1995 ; 7 : 411-7.
78. Jebbink HJA, Smout JPM, Van Berge-Henegouwen GP. Pathophysiology and
treatment of functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1993 ;
28 (suppl. 200) : 8-14.
79. Gudjonsson H, Oddsson E, Björnsson S, Gunnlaugsson O, Theodors
A, Jonasson TA, et al. Efficacy of sucralfate in treatment of non-ulcer
dyspepsia : a double-blind placebo-controlled study. Scand J Gastroenterol
1993 ; 28 : 969-72.
80. Small PK, London MA, Waldron B, Smith D, Campbell FC. Importance of
reflux symptoms in functional dyspepsia. Gut 1995 ; 36 : 189-92.
81. Heyse PM, Rambaldo R, Hazelhoff B. Factors affecting short and long-term
outcome of a short therapeutic trial with cisapride in dyspeptic patients.
Scand J Gastroenterol 1993 ; 28 (suppl. 195) : 15-24.
82. Talley NJ. A critique of therapeutic trials in Helicobacter pylori
positive functional dyspepsia. Gastroenterology 1994 ; 106 : 1174-83.
83. McCarthy C, Patchet S, Collins RM, Beattie S, Keane C, O'Morain C.
Long-term prospective study of Helicobacter pylori in non-ulcer
dyspepsia. Dig Dis Sci 1995 ; 40 : 114-9.
84. Elta GH, Scheiman JM, Barnett JL, Nostrant TT, Behler EM, Crause I,
et al. Long-term follow-up of Helicobacter pylori treatment
in non-ulcer dyspepsia patients. Am J Gastroenterol 1995 ; 90 :
1089-93.
85. Annese V, Janssens J, Vantrappen G, Tack J, Peeters TL, Willemse P,
et al. Erythromycin accelerates gastric emptying by inducing antral
contractions and improved gastroduodenal coordination. Gastroenterology
1992 ; 102 : 823-8.
86. Richards RD, Davenport K, McCallum RW. The treatment of idiopathic
and diabetic gastroparesis with acute intravenous and chronic oral erythromycin.
Am J Gastroenterol 1993 ; 88 : 203-7.
87. Von der Ohe MR, Camilleri M, Thomforde GM, Klee GG. Differential regional
effects of octreotide on human gastrointestinal motor function. Gut
1995 ; 36 : 743-8.
88. Haruma K, Wiste JA, Camilleri M. Effect of octreotide on gastrointestinal
pressure profiles in health and in functional and organic gastrointestinal
disorders. Gut 1994 ; 35 : 1064-9.
89. Mertz H, Walsh JH, Sytnik B, Mayer EA. The effect of octreotide on
human gastric compliance and sensory perception. Neurogastroenterol
Mot 1995 ; 7 : 175-85.
90. Rosa-E-Sylva L, Troncon LEA, Oliviera RB, Iazigi N, Gallo Jr L, Foss
MC. Treatment of diabetic gastroparesis with oral clonidine. Aliment
Pharmacol Ther 1995 ; 9 : 179-83.
91. Junien JL, Rivière P. The hypersensitive gut-peripheral kappa
agonists as a new pharmalogical approach. Aliment Pharmacol Ther 1995
; 9 : 117-26.
92. Fraitag B, Homerin M, Hecketsweiler P. Double-blind dose-response
multicenter comparaison of fedotozine and placebo in treatment of non-ulcer
dyspepsia. Dig Dis Sci 1994 ; 39 : 1072-7.
93. Gué M, Junien JL, Bueno L. The k agonist fedotozine modulates
colonie distension-induced inhibition of gastric motility and emptying
in dogs. Gastroenterology 1994 ; 107 : 1327-34.
94. Zerbib F, Bruley des Varannes S, Oriola RC, Mc Donald J, Isal JP,
Galmiche JP. Alosetron does not affect the visceral perception of gastric
distension in healthy subjects. Aliment Pharmacol Ther 1994 ; 8
: 403-7.
95. Benini L, Castellani G, Brighenti F, Heaton KW, Brentegani MT, Casiraghi
MC, et al. Gastric emptying of a solid meal is accelarated by the
removal of dietary fibre naturally present in food. Gut 1995 ;
36 : 825-30.
96. Vincent R, Roberts A, Frier M, Perkins AC, Mac Donald IA, Spiller
RC. Effect of bran particle size on gastric emptying and small bowel transit
in humans : a scintigraphic study. Gut 1995 ; 37 : 216-9.
97. Jebbink RJA, Samson M, Bruijs PPM, Bravenboer B, Akkermans LMA, Vanberge
Henegouwen GP. Hyperglycemia induces abnormalities of gastric myoelectrical
activity in patients with type I diabetes mellitus. Gastroenterology
1994 ; 107 : 1390-7.
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