Dossier médical des patients hospitalisés dans les établissements de soins privés de médecine-obstétrique-chirurgie

ARTICLE

L'importance du dossier médical est encore trop souvent sous-estimée par les médecins et les gestionnaires des établissements de soins privés. C'est pourtant un document de référence essentiel pour les contrôles des caisses d'Assurance Maladie et un outil de base pour la qualité des soins et son évaluation et des études épidémiologiques. Afin d'homogénéiser la conception de ce dossier et d'éviter tout litige entre les gestionnaires des établissements privés, les praticiens qui y exercent et les praticiens-conseils à l'occasion de leurs missions, les différents partenaires : caisses d'Assurance Maladie, syndicats de l'hospitalisation privée et syndicats médicaux ont signé en juin dernier, un protocole d'accord sur le dossier médical que nous reproduisons intégralement ci-dessous compte tenu de son importance. Rappelons que ces directives s'appliquent également pour les patients qui séjournent dans les unités de soins ambulatoires pour une exploration endoscopique par exemple.

Accord sur le dossier médical du patient hospitalisé en établissement privé conventionné
Disciplines MCO

Dans le respect de la réglementation et des recommandations du Conseil de l'Ordre des Médecins,
Afin de servir les objectifs :
- d'aide à la décision médicale par la centralisation des informations,
- de coordination et continuité des soins en améliorant l'information des divers praticiens et soignants intervenant auprès d'un même patient,
- d'évaluation des soins et des pratiques médicales en disposant de l'ensemble des données nécessaires à cet effet,
- d'articulation avec le dossier de suivi médical, et transfert d'informations pour le médecin en charge de ce dossier,
- de gestion des risques inhérents à l'activité médicale hospitalière,
et de concourir ainsi à l'amélioration de la qualité des soins.

Afin d'éviter les litiges entre les gestionnaires des établissements privés conventionnés, les praticiens y exerçant et les praticiens-conseils à l'occasion de leurs missions.

L'organisation et le contenu du dossier médical du patient hospitalisé doivent répondre aux dispositions qui suivent.

Organisation générale du dossier

Article 1

Le dossier médical du patient hospitalisé doit :

- Centraliser l'ensemble des informations concernant un même malade, y compris en cas de transferts entre services, et d'hospitalisations multiples dans le même établissement.
Toutefois, il est possible de disposer d'un dossier médical unique par séjour, sous réserve qu'un système de chaînage permette, lors de l'admission, le regroupement de l'ensemble des dossiers concernant les hospitalisations antérieures, l'établissement restant libre du choix des modalités de son archivage.
- Être efficace dans sa présentation, c'est-à-dire facile à manipuler et permettant un repérage rapide des rubriques.
Les signataires décident de ne pas imposer de support particulier, la présentation des données étant laissée à l'initiative des professionnels.
Toutefois, il est souhaitable que la CME et l'établissement élaborent un dossier-type qui leur soit propre et adapté à leurs activités.

- Être complet tout en respectant la mise en exergue des informations pertinentes.

Chaque praticien appelé à prodiguer des soins ou consultations à un patient hospitalisé est seul responsable de la rédaction du compte rendu de ses actes ou interventions au dossier médical.

La tenue du dossier du patient hospitalisé est de la responsabilité du médecin responsable de l'hospitalisation.
Dans le cas exceptionnel où aucun des praticiens intervenant auprès du malade au cours du séjour ne s'estime « responsable de l'hospitalisation du malade », la tenue du dossier médical du patient hospitalisé est du ressort du praticien :

* ayant pratiqué
- l'acte principal lors d'un séjour avec intervention chirurgicale,
- l'accouchement ou le suivi de la grossesse lors d'un séjour en obstétrique ;

* ou facturé
- les honoraires de surveillance lors d'un séjour en service de médecine ou de chirurgie en l'absence d'intervention.

Conformément au décret n° 92-329 du 30 mars 1992, les dossiers médicaux sont conservés dans l'établissement sous la responsabilité des médecins qui les ont constitués ou de celle des médecins désignés à cet effet par le Président de la Conférence Médicale.
Dans tous les cas, le directeur de l'établissement veille à ce que toutes dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des dossiers conservés dans l'établissement.
Le droit d'accès aux informations contenues dans ce dossier se fait conformément à la réglementation en vigueur, et notamment en référence aux décrets n° 84-1042 du 28 novembre 1984 et n° 92-329 du 30 mars 1992.

Contenu du dossier médical du patient hospitalisé

Article 2

Le dossier médical du patient hospitalisé doit contenir au minimum les différentes rubriques, annotations et pièces suivantes :

A l'admission

* Éléments médico-administratifs :
- Identification du malade,
- Adresse,
- Nom et coordonnées de la personne à prévenir,
- Provenance (domicile, autre établissement...),
- Modalités d'admission (urgence, programmée),
- Identification le cas échéant du médecin détenteur du dossier de suivi médical ou du médecin traitant et/ou du médecin ayant prescrit l'hospitalisation.

* Éléments médicaux :
- Motifs de l'hospitalisation,
- Conclusions de l'examen clinique initial (mentionnant notamment les antécédents pathologiques),
- Activité professionnelle et conditions de vie dans la mesure où ces items sont utiles au processus médical ou à l'intérêt du malade,
- Prescriptions diagnostiques ou thérapeutiques d'admission.

Durant le séjour

* Fiche d'observation médicale où sont mentionnés :
- les choix stratégiques diagnostiques ou thérapeutiques successifs, argumentés,
- les événements marquants qui ont émaillé le séjour du malade, qu'il s'agisse de modifications importantes de son état de santé ou d'interventions diagnostiques ou thérapeutiques déterminantes,
- en l'absence d'événements marquants comme définis ci-dessus, et dès lors que le séjour se prolonge, de brefs points de situation dont la périodicité sera fonction de la situation médicale du patient.

* Comptes rendus des :
- examens cliniques successifs par tout médecin appelé au chevet du malade,
- examens biologiques,
- examens d'imagerie,
- explorations fonctionnelles,
- examens d'anatomie et de cytologie pathologiques,
- investigations endoscopiques ou autres...

* Fiches d'anesthésie (décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994) :
- consultation pré-anesthésique, avec résultats des examens complémentaires et des éventuelles consultations spécialisées,
- visite pré-anesthésique,
- surveillance peropératoire et post-interventionnelle,
- consignes destinées au personnel qui accueille le patient dans le secteur d'hospitalisation.

* Prescriptions thérapeutiques individuelles

* Certificats médicaux délivrés

* Documents relatifs à la sécurité transfusionnelle et à la traçabilité (arrêté du 4 août 1994 - circulaire DGS du 30 décembre 1994).
- Prescription(s) individuelle(s) d'un produit sanguin.
- Fiche de distribution nominative et Fiche transfusionnelle.

* Compte rendu opératoire comme détaillé en Annexe 1.

* Compte rendu d'accouchement comme détaillé en Annexe 2.

Éléments de suivi para-médicaux.
Dossier de soins infirmiers (lorsqu'il existe),
Feuille de température,
Fiche de synthèse des soins de kinésithérapie (lorsqu'elle existe).

A la fin du séjour

* Compte rendu d'hospitalisation avec notamment diagnostic de sortie (voir décret du 30 mars 1992)
- Prescription(s) de sortie
- En cas de transfert, motifs du transfert
- Destination du malade

Cas particuliers

* Chirurgie et anesthésie ambulatoires
En sus des documents précédemment cités :

A la sortie :
- Fiche « d'aptitude à la rue ».

* Hospitalisation à temps partiel hors séances de chimiothérapie
En sus des éléments précédemment cités :

A la sortie :
- Synthèse de la séance et conclusions de sortie.

* Hospitalisation à temps partiel pour séance de chimiothérapie
En sus des éléments précédemment cités :
- Protocole(s) thérapeutique(s),
- Prestation(s) complémentaire(s),
- Synthèse de la séance (notamment incidents et complications),
- Conclusions de fin de cycle.  

Dispositions concernant l'application de cet accord

Article 3

Les parties signataires du présent accord s'engagent chacune pour ce qui la concerne à mettre en oeuvre les moyens nécessaires pour assurer la diffusion du présent accord ainsi que son respect.

Article 4

Les parties signataires décident d'examiner au sein d'une commission créée à cet effet, les difficultés éventuelles nées de l'application du présent accord. Elle fait connaître son avis aux parties intéressées.
Cette commission est un lieu privilégié de concertation.
Elle est chargée du suivi et de l'amélioration du dispositif prévu dans l'accord.
Elle peut, notamment dans ce cadre, engager une réflexion sur l'informatisation du dossier médical du patient hospitalisé.

Article 5

La formation de la commission est paritaire entre section sociale et section professionnelle.
La section sociale est composée des représentants des Caisses désignés par celles-ci.
La section professionnelle est composée des représentants des syndicats d'établissements et des syndicats médicaux signataires du présent accord.
Les membres en sont désignés par les signataires, de telle sorte que chacun dispose au moins d'un représentant titulaire.
Les signataires désignent dans les mêmes conditions et en même nombre des représentants suppléants qui ne peuvent siéger qu'en l'absence du représentant titulaire.
La durée de mandat des membres n'est pas limitée, toutefois les parties signataires peuvent en cours de mandat procéder à leur remplacement. Il en est de même en cas de cessation des fonctions de l'un des représentants.

Les représentants titulaires ou suppléants de chaque signataire du présent accord peuvent se faire assister par des conseillers techniques. Choisis en fonction de la nature des dossiers traités, dans la limite de deux par signataire.

La présidence de la commission est assurée alternativement par période d'un an par un représentant de la section professionnelle ou sociale.
Le secrétariat de la commission est assuré par l'une des Caisses Nationales.
La commission se réunit en tant que de besoin à la demande de l'une ou l'autre des sections qui la composent et au moins une fois par an.
La commission ne peut délibérer valablement qu'à parité de ses membres présents ou représentés : en outre, il est nécessaire que la moitié d'entre eux au moins assiste à la séance.

La commission se prononce à la majorité des voix. En cas de partage égal des voix, et s'il n'est pas présenté de proposition transactionnelle, la décision est remise à une réunion ultérieure.