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La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique
(CPRE) est une technique diagnostique et thérapeutique, utilisée
en routine depuis plus de vingt ans. Si cette méthode est parfaitement
standardisée, elle n'en est pas moins vulnérante, associée
à des complications parfois sévères, ayant fait l'objet
de nombreuses revues de la littérature. Récemment, deux
larges études prospectives ont été publiées.
L'étude effectuée aux États-Unis concernait 17 centres
ayant inclus 2 347 malades [1] : une complication a été
observée chez 229 d'entre eux (9,8 %), la plus fréquente
étant la pancréatite aiguë (5,4 %) suivie de l'hémorragie
(2 %). Le nombre de décès directement rapportés à
la méthode était de 0,4 %. En analyse multivariée,
le risque de pancréatite était significativement associé
à une suspicion de dyskinésie oddienne, à un âge
plus jeune, à l'utilisation de la pré-coupe, à la
difficulté de cathétérisation de la papille et à
la répétition de l'opacification du canal de Wirsung. La
deuxième étude est italienne [2] et comportait 2 769 malades
: trois facteurs semblaient reliés à la survenue d'une pancréatite,
l'âge inférieur à 70 ans, l'opacification du canal
de Wirsung et l'absence de dilatation des voies biliaires. Le manque d'expérience
des centres était indépendamment lié au risque global
de complication. La plupart des autres études, rétrospectives
et comportant de petits effectifs, ont retrouvé des facteurs de
risque similaires. Plus récemment, il a été proposé
de remplacer la sphinctérotomie biliaire par une simple dilatation
du sphincter d'Oddi, mais uniquement si les calculs sont peu nombreux
et de petite taille (< 10 mm). Cette méthode, plus onéreuse,
n'a cependant pas été associée à une réduction
de la fréquence des pancréatites [3].
Mots clés : cathétérisme bilio-pancréatique,
sphinctérotomie, pancréatite.
Le mécanisme de cette complication redoutée de la CPRE
n'est pas clairement démontré. Plusieurs pistes peuvent
être évoquées : le traumatisme papillaire (et les
phénomènes thermiques liés à la sphinctérotomie),
l'opacification excessive du canal de Wirsung, et une origine obstructive,
à savoir un spasme du sphincter propre du canal de Wirsung. Si
on met de côté les facteurs traumatiques, dépendants
le plus souvent de l'expérience de l'opérateur, la théorie
du spasme sphinctérien est actuellement en vogue. Ce spasme pourrait
être lié au traumatisme papillaire (cathétérisme
ou dilatation) ou aux phénomènes thermiques de la sphinctérotomie.
Le modèle quasi expérimental est celui de la dyskinésie
oddienne. Dans cette affection, la manométrie met en évidence
une pression basale sphinctérienne élevée, des contractions
phasiques plus fréquentes et plus amples et une réponse
paradoxale à la cholécystokinine [4]. La pancréatite
récidivante fait partie du tableau clinique révélateur
de cette affection. Le traitement des manifestations biliaires de la dyskinésie
oddienne repose sur la relaxation du sphincter (dérivés
nitrés ou inhibiteurs calciques) [5, 6] et surtout la sphinctérotomie
endoscopique. Cependant, le taux de pancréatites aiguës est
élevé après sphinctérotomie biliaire chez
ces malades, pouvant atteindre 26 % des cas dans certaines séries
[7]. L'origine obstructive de cette pancréatite, qui impliquerait
un spasme du sphincter propre pancréatique, est fortement suggérée
par le fait que la mise en place d'une prothèse dans le canal de
Wirsung avant de réaliser la sphinctérotomie biliaire réduit
significativement le risque [7], méthode d'ailleurs utilisée
avec succès en prévention de la pancréatite après
utilisation de la pré-coupe papillaire [8]. Chez ces sujets, la
manométrie bilio-pancréatique est aussi un geste à
risque de pancréatite, en l'absence même de sphinctérotomie
: la mise en place d'une aspiration pancréatique diminue significativement
ce risque [9].
La prévention de cette complication de la CPRE n'est cependant
pas actuellement codifiée. Le glucagon, la calcitonine, l'octréotide
ou l'aprotinine sont considérés comme inefficaces [10].
Une méta-analyse récente [11] suggère que la somatostatine
apporte un bénéfice significatif. Cependant, 10 des 12 études
colligées comportaient des effectifs dérisoires. Seules
2 études effectuées contre placebo retiennent l'attention
: dans la première [12], 160 malades étaient randomisés
et recevaient soit un bolus de somatostatine, soit un placebo. L'incidence
des pancréatites était réduite (10 % versus
2,5 %, p < 0,05), mais de façon significative uniquement en
cas de sphinctérotomie. Dans l'autre étude [13], 220 malades
recevaient une perfusion de 12 h de somatostatine, commencée 30
min avant l'examen, ou un placebo, et le bénéfice était
aussi significatif en faveur de la somatostatine (10 % versus 3
%, p < 0,03). Cependant, pour des différences aussi minimes,
on s'étonne de la taille de l'effectif, qui, théoriquement,
aurait dû dépasser 400 malades dans chaque étude.
De plus, le mode d'action de la somatostatine est troublant puisqu'il
a été montré expérimentalement qu'il est le
même que celui de l'octréotide, considéré dans
la même méta-analyse comme inefficace, et augmente la pression
du sphincter d'Oddi [14]. De toute façon, le coût élevé
de l'octréotide rend difficile son utilisation courante. De façon
préliminaire, la dernière réunion de l'American Gastroenterology
Association a confirmé que les corticoïdes seuls [15] ou associés
à l'octréotide ne seraient pas non plus efficaces et que
la lidocaïne en spray sur la papille réduirait l'hyperamylasémie.
Une étude malheureusement rétrospective a suggéré
le rôle protecteur de l'héparine à faible dose [16],
remettant au goût du jour ses propriétés anti-inflammatoires.
Effectivement, l'héparine a expérimentalement un effet inhibiteur
des protéases pancréatiques [16] et elle bloque la migration
et l'adhésion leucocytaire induite par le TNFalpha [17]. La seule
étude randomisée contre placebo de taille suffisante est
celle de Cavallini et al. [18] montrant, chez 418 malades, la réduction
de la fréquence et de la sévérité des pancréatites
avec le gabexate en perfusion IV sur 12 h. Cependant, cette étude
reste isolée, et il serait souhaitable de réaliser d'autres
études pour confirmer ces résultats. Le gabexate est un
inhibiteur de la trypsine : dans la pancréatite aiguë, le
facteur d'initiation serait l'activation du trypsinogène intra-pancréatique
[18]. De plus, administré chez l'homme précocement, il corrigerait
l'inhibition de l'apoptose des polynucléaires et inhiberait la
libération de TNFalpha et d'IL6, facteurs connus comme jouant un
rôle essentiel dans la phase initiale de la pancréatite aiguë
[19]. Ce médicament est cependant onéreux et n'est pas disponible
en France.
À défaut de disposer d'un traitement préventif
efficace et nécessairement peu coûteux, une autre méthode
serait de traiter précocement la pancréatite dès
les premiers signes cliniques ou biologiques, afin d'en réduire
la gravité. Ainsi, chez l'animal, l'allopurinol [20], un inhibiteur
des radicaux libres oxygénés, réduirait l'incidence
des pancréatites histologiques induites par l'injection canalaire
forcée de produit de contraste. L'IL11 protègerait la souris
de la pancréatite aiguë nécrosante [21]. Chez l'homme,
le lexipafant, un inhibiteur du platelet-activating-factor réduirait
la sévérité des pancréatites aiguës,
sans considération d'étiologie particulière [22].
En conclusion, la pancréatite aiguë post-CPRE fait l'objet
d'un indiscutable regain d'intérêt, ne serait-ce que par
le fait qu'elle représente, malheureusement pour le malade, un
modèle humain de pancréatite aiguë, avec cependant
l'avantage d'une possibilité de traitement précoce pouvant
en réduire la gravité. En matière de prévention,
des études sont en cours testant, entre autres, les médicaments
relaxant le sphincter du canal de Wirsung, comme les dérivés
nitrés ou les inhibiteurs calciques, d'un prix de revient très
faible. En effet la relative rareté de cette complication ne rend
pas aisée l'utilisation courante de médicaments coûteux
comme le gabexate ou la somatostatine. De larges études multicentriques
sont à l'évidence nécessaire, mais que seule, malheureusement,
l'industrie pharmaceutique a la capacité de financer. Il faut espérer
que ces quelques lignes arriveront à la convaincre, à défaut
de ne pouvoir classer cette redoutable complication dans le cadre déjà
large des maladies orphelines de la recherche clinique.
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