ARTICLE
Résumé des chapitres précédents*
Cunégonde, bien que sauvée d'une mort certaine, annoncée
par un Esculape pessimiste et ignare, était encore trop valétudinaire
pour sortir du Grand Hospice. Aussi tous les jours, Candide et Pangloss
lui rendaient visite pendant quelques minutes puis se précipitaient
ensuite dans le cabinet du surintendant général du Grand
Hospice, Albert, que Pangloss avait connu quand il enseignait la métaphysico-théologo-cosminologie
chez le baron de Thunder-ten-tronckh. Là, ils écoutaient
avidement les propos de leur nouvel ami et discouraient pendant des heures
sur les choses de médecine du royaume dont certaines les intriguaient
furieusement.
* Hépato-Gastro 1998 ; 3 : 235-8 et 5 : 385-7.
Les migraines du surintendant général
de la Manufacture royale de soins...
Ce lundi donc, Albert leur expliqua en détail le fonctionnement
de la Manufacture royale de soins, surnommée aussi le Grand Hospice,
et se laissa aller à leur confier ses soucis quotidiens et ses
lassitudes vespérales. Pangloss s'étonna qu'un homme si
puissant et si éclairé, soutenu par une si nombreuse armée
de directeurs, intendants, sous-intendants, greffiers, commis et brassiers,
ne puisse gérer tranquillement et sûrement une telle entreprise.
Albert lui répondit : « Tout serait simple s'il n'y avait
ni les lois, ni les hommes ! Pour les lois j'en fait mon affaire, car
j'ai été enseigné, préparé, entraîné
à les disséquer, les analyser, les assimiler jusque dans
leurs plus petits codicilles. » Il ajouta cependant qu'il ne
saisissait pas toujours très bien ce que le Grand Nautonier recherchait
par certains édits et surtout pourquoi il oubliait systématiquement
de prévoir les écus nécessaires à leur application.
Il accompagna ses paroles d'un sourire malin, laissant deviner qu'il en
savait plus mais qu'il devait se taire par devoir de réserve...
« Pour les hommes, ajouta-t-il, les difficultés
sont autrement périlleuses et de quelque côté je me
tourne, je n'y trouve que de fortes migraines, et troubles digestifs fâcheux
et déplaisants. Devant, je vois des gens de médecine perpétuellement
à la recherche d'écus pour acquérir de nouveaux onguents,
ou des thériaques fort coûteuses ou de machines savantes
indispensables, disent-ils, pour la survie de leurs patients et la qualité
des soins qu'ils se flattent de dispenser. Chacun estime que son affaire
est primordiale et que le Grand Hospice va sombrer dans la déliquescence
la plus complète si je ne cède à ses prétentions.
De côté, il me faut négocier avec les incessantes
demandes des guildes des soignants et panseuses, qui réclament
simultanément des augmentations de gages et des réductions
de labeur. Au-dessus, je sens le poids écrasant de la tutelle royale,
le regard suspicieux du conseil d'administration et l'œil vigilant
du Grand Satrape Provincial quand ce n'est pas le souffle brûlant
d'interventions suprêmes qui répercutent vers ma pauvre personne
des suppliques personnelles et tous les placets envoyés par les
ambitieux, les mécontents, les atrabilaires et les paranoïaques
! Heureusement qu'il y a le PMSI et les points ISA », ajouta-t-il
dans un grand soupir de soulagement. Intelligenti pauca !
D'une certaine toise, pour mesurer la distribution
des soins...
Devant l'air surpris de ses interlocuteurs, Albert leur expliqua l'impérieuse
nécessité d'une évaluation intelligente de l'activité
des gens de médecine et de leurs œuvres. Candide crut trouver
là l'explication concernant la présence de très nombreux
laïcs qu'il avait croisé dans les couloirs et qui manifestement
n'œuvraient pas dans les cuisines, lingeries, caves, fournils et
magasins ou autres annexes domestiques du Grand Hospice.
Le surintendant général reconnut qu'il avait fallu installer
au cours de ces dernières années des administrateurs supplémentaires
pour gérer les dépenses et les différentes activités
de la manufacture à la manière d'un ministère, rédiger
les multiples et incessantes modifications réglementaires, acquérir
des mécaniques sanitaires fort coûteuses et des biens matériels
dont « on ne se servait qu'une fois », répertorier le
déluge des requêtes médicales, classer les priorités
à mettre en attente, installer des commissions pour calmer les
esprits échauffés, et inventer des sous-commissions pour
satisfaire les mécontents des décisions prises par les précédentes.
Tout cela dans la plus grande abnégation d'esprit puisque cette
production de manuscrits et cet archivage de règlements et paperasseries
sanitaires ne débouchaient habituellement que sur des consignes
de restrictions drastiques, fautes d'écus sonnants et trébuchants.
Pour mettre bon ordre, on avait alors imaginé une sorte de toise
miraculeuse, de marque PMSI dont le surintendant général
leur brossa une vue simplifiée. Un certain codage apportait à
de mystérieux automates, fonctionnant dans le silence et le plus
grand secret, les éléments les plus utiles pour élaborer
un distillat du labeur esculapien, permettant de comparer, évaluer
et peser le travail des différents tinels et, par là, de
toutes les manufactures sanitaires. Ensuite, selon d'autres règles,
par d'autres mystérieuses opérations alchimiques, des «
merlins sanitaires » arrivaient à recueillir une certaine
quantité de points ISA qui ne correspondaient à aucune espèce
connue de métal sonnant et trébuchant.
En revanche, cette nouvelle monnaie, apportée religieusement
au Grand Satrape Provincial, lui donnait alors le suprême pouvoir
de tirer plus ou moins sèchement sur les cordons de la bourse destinée
à alimenter le fonctionnement de la manufacture. Cette affaire
était devenue le Saint-Sacrement non seulement des surintendants
généraux des Manufactures royales de soins mais aussi de
ceux des infirmeries particulières car il faut dire que, dans ce
bon royaume, c'était l'État qui payait les dépenses
sanitaires après avoir bien entendu largement ponctionné
au préalable ses sujets et heureux contribuables d'une très
forte dîme. Certains se demandaient perfidement si des cassettes
privées gérées par des banquiers avisés ne
pourraient pas avantageusement éviter les gabegies si fréquemment
retrouvées dans les dépenses sanitaires...
Candide fortement impressionné par la toise PMSI, demanda quel
était l'inventeur de ce système non métrique. Le
surintendant général, qui ne manquait pas d'humour, lui
répondit :
« Comme la syphilis, la tomate, les haricots et la dinde,
il nous vient des Indes occidentales mais son inventeur est malheureusement
inconnu. Je sais par contre qu'il nous a coûté environ trois
milliards d'écus d'investissement [NDLR : équivalent
à la même somme en francs actuels] depuis sa mise en œuvre
et a surtout nécessité l'intervention de nouveaux artisans
et la création d'une nouvelle corporation appelée le DIM.
Le nombre de ces emplois s'élève actuellement à plus
de 2 000 pour l'ensemble du royaume. Grâce à cela nous pouvons
enfin gérer les alitements prodigués par les hospitalisations
publiques ou particulières, dont le nombre est estimé à
plus de 10 millions par année non bissextile. »
Candide remarqua que certains racontaient que la syphilis venait de
Naples mais que, de toute façon, roigne ou pas, les médecins
devaient chaque jour bénir le ciel de pouvoir profiter d'une aide
aussi précieuse pour évaluer leur travail quotidien. Le
surintendant général lui répondit en levant les bras
au ciel :
« Hélas non, mille fois non ! Médecins,
barbiers-chirurgiens et apothicaires gagnant maîtrise l'accablent
de tous les maux de la terre et lui attribuent les épidémies
pestilentielles qui règnent chroniquement sur nos finances. Bien
sûr il faut convenir qu'une certaine mécanique arithmétique
a pris le pas sur les réflexions philosophiques et éthiques
auxquelles ils se livraient quotidiennement depuis les temps hippocratiques.
Heureusement que notre Grand Nautonier a exigé ce "consentement
informationnel" qu'ils sont obligés d'appliquer même s'ils
ne l'apprécient guère et, d'ailleurs, ils ne se privent
pas de proclamer en tous lieux que nos merveilleux GHM ne correspondent
pas à la réalité de leurs œuvres sanitaires
! »
Comment fut inventée une nouvelle taxinomie
des maladies
Candide demanda alors ce qu'étaient les merveilleux GHM.
« Ce sont des "groupes homogènes de malades" qui
permettent, chose miraculeuse, de comparer des pathologies incomparables
en les réunissant en groupes de dépenses similaires. Ainsi
les 20 000 codes de la CIM-10, révisée pour la 10e
fois (c'est dire les soins attentifs qu'on leur porte) et les 8 500 actes
de soins dits classants, codés selon le catalogue royal français
des actes médicaux (CdAM) sont répartis en 46 groupes ambulatoires
et 462 GHM pour l'alitement en infirmerie ou hospice de court séjour
et de plus de 24 heures. »
Candide fit remarquer que la complexité du corps humain qu'il
avait étudiée sur les livres de Vésale et le Motus
Cordi de Morgagni n'allait pas a priori dans le sens d'une
homogénéité et du nombre aussi réduit de maladies.
Il supposa alors que cette affaire avait été inventée
par des Indiens réducteurs de tête qui sévissaient,
disait-on, dans certaines contrées des Indes occidentales.
Candide se demanda pourquoi un pays aussi éclairé que
ce royaume avait adopté aussi facilement les us et coutumes de
contrées dont le climat était tellement différent
et dont les habitudes rustres contrastaient furieusement avec la civilisation
raffinée qu'il découvrait quotidiennement. Il s'enquit enfin
de la participation des gens de médecine à l'élaboration
et au fonctionnement de ce type de toise.
« Bien sûr, lui répondit, Albert. Nous
en avons même spécialement formé à ne s'occuper
que de ces affaires et nous les considérons comme des experts exclusivement
dédiés à cette noble et indispensable œuvre
institutionnelle ! »
Candide lui fit prudemment remarquer que, si ces experts n'œuvraient
qu'à cette fin, ils ne pouvaient être considérés
comme des praticiens soignants, d'autant qu'il faudrait peut-être
un jour prouver que l'utilité du fameux PMSI équilibrait
bien la consommation du temps et des écus qu'il nécessitait.
« Il faut savoir ce que l'on veut, lui répondit
vertement Albert. Tel est le dogme que notre très Sainte Providence
Sanitaire nous a enseigné et, même si des erreurs sont commises,
Dieu reconnaîtra facilement les siens. »
Manifestement, les remarques de Candide commençaient à
échauffer l'esprit du surintendant général. Pangloss,
attentif mais muet depuis un bon quart d'heure, feuilletait un volumineux
in quarto, dans lequel étaient colligés les principes
détaillés de cette cuisine d'apothicaire. L'ancien philosophe
s'aperçut alors que les modalités de classement des maladies
étaient discutables, car conditionnées essentiellement par
le diagnostic principal de l'alitement, surévaluées s'il
existait des actes des barbiers-chirurgiens, mais sous-cotées par
la réduction à un seul manuscrit de plusieurs passages dans
les tinels et par l'intervention d'une liste prédéterminée
de diagnostics associés et de l'âge du patient. Tout cela
ne pouvait que provoquer maintes distorsions dans l'appréciation
générale des soins et occulter les efforts laborieux que
nécessitait la prise en charge des fièvres récurrentes
et autres affections pestilentielles.
Candide, qui avait également progressé dans ses réflexions,
ajouta que la toise PMSI ne permettait pas de dire si l'alitement dans
les hospices était justifié ou non et si les soins donnés
étaient de bonne qualité : « Rien ne sert de connaître
le nombre de clystères fournis par une manufacture si on ne sait
pas leur justification réelle et la qualité de leur introduction.
Pourquoi n'interroge-t-on pas les pauvres malades sur la qualité
des soins dispensés, la gratitude qu'ils accordent à leur
médecin et le bien qu'ils pensent du confort de leur paillasse
et de leur soupe quotidienne ? »
Les merveilleux points ISA
Albert sourit en lui rétorquant que ce n'était pas là
le but recherché, et que les processus d'accréditation (voir
chapitre précédent) se proposaient de régler ce problème.
Ici, il était question de gestion intelligente, d'évaluation
administrative et de comparaison rationnelle. Pour conforter ses dires,
il entreprit alors l'explication de la très sainte finalité
du système en leur faisant découvrir le dogme des points
ISA.
« C'est la plus grande merveille inventée par
les brillants esprits de notre ministère. Ce point est un "indice
synthétique d'activité attribué à chaque GHM
et sa valeur est tout simplement obtenue en divisant les dépenses
d'un exercice donné pour chaque région du royaume par le
nombre de points ISA résultant de la multiplication des séjours
groupés dans chaque GHM par le poids ISA de chaque GHM". »
[NDLR : mis à part le mot royaume, il s'agit de la définition
actuelle du point ISA.]
Dérouté par cette tirade dont la compréhension
immédiate (et même différée) n'était
pas évidente, Candide mit quelques minutes à saisir que,
dans le poids de ces fameux points ISA, minutieusement évalués
au trébuchet, déifiés par leur finalité monétaire,
intervenaient de multiples indicateurs médicaux et non médicaux
qui variaient selon les différentes manufactures de soins, car
certaines avaient aussi charge d'écoles et de recherches, alors
que d'autres se limitaient à l'alitement et aux pansements. Il
n'était d'ailleurs pas sûr que les fameux coefficients de
correction appliqués à de telles différences fussent
parfaitement justes et irréprochables. Ces données comptables
étaient ensuite, par une alchimie hasardeuse où intervenaient
encore des variations de poids et d'amplitude entre les GHM, transformées
en d'autres chiffres qui étaient brassés puis pilés,
puis réduits en une fine pulvérulence, et enfin distillés
dans un alambic diabolique qui permettait d'extraire la position de la
manufacture par rapport aux autres hospices régionaux et nationaux
! Candide demanda alors :
« Une utilisation aussi mécaniste et outrancière
des points ISA ne créait-elle pas des inégalités
profondes entre les manufactures de soins ? Les unes peuvent en effet
se présenter volontairement comme sous-dotées pour la charge
de travail qu'elles produisent, du moins virtuellement, les autres potentiellement
riches se voient pénalisées parce qu'elles sont mal représentées
sur le boulier comptable des mécanismes évaluateurs ? Dans
tous les cas de figure, je ne vois nulle part figurer le service rendu
par la communauté soignante et je me demande comment on peut établir,
à partir de ces élucubrations, l'almanach complet des qualités
et des défauts des hospices puisqu'on ne sait pas d'abord ce que
les patients en pensent et puisqu'on ne prend en compte qu'une partie
très partielle de ce qui s'y fait... »
Quand les gazetiers s'en mêlent
C'est alors que Pangloss fit remarquer qu'il avait découvert
sur une étagère une récente gazette du royaume dans
laquelle était publié un classement général
des Manufactures royales de soins, à l'exception de celles des
bonnes villes de Paris, de Lyon et de Marseille qui bénéficiaient
d'une zone franche, étant donné leur complexité et
le caractère abscons de leur position. Ainsi dans une soupente,
à la lueur de chandelles fumeuses, avec de simples bouliers de
buis, deux ou trois gazetiers réalisaient tous les ans, vers la
fête de la Toussaint, un almanach général et anecdotique
des bonnes et mauvaises œuvres des Manufactures de Santé.
Cela mettait en rage les grandes officines royales qui n'étaient
pas capables de publier de tels arrangements et qui pourtant avaient pignon
sur rue et commis multiples à leur disposition pour gérer
les affaires sanitaires. Ces gazetiers que l'on pouvait qualifier de troublions
anarchistes, se permettaient de décerner sans vergogne, prix et
récompenses, réprimandes et verges, classant, coupant, tranchant
selon la qualité des opérations, ici soulignant l'art d'extraire
la pierre, là médisant sur les fractures mal raccommodées,
ailleurs rapportant le nombre des interventions miraculeuses qui rendaient
la vue aux aveugles. Leur méthode, qui reposait sur des bases manuscrites
venant des grands hospices, était bien sûr très critiquée
par les surintendants généraux, surtout quand leur manufacture
était mal classée.
En revanche, le bon peuple, très friand de telles fables, dévalisait
les colporteurs pour acquérir ces gazettes diaboliques, dont la
vente augmentait vertigineusement lors de ces jours de rogations médicinales.
Gentilshommes, bourgeois ou manants sachant lire se croyaient revenu au
temps des reliquaires et se sentaient protégés ou délaissés
quand ils apprenaient le degré de sanctification de leur lieu habituel
de pèlerinage sanitaire et la facilité de réalisation
des miracles demandés aux esculapes locaux. Pendant quelques semaines
une agitation fiévreuse régnait dans les couloirs de toutes
les manufactures de soins dont les quartiers se remplissaient du bruit
sourd des commérages perfides, des persiflages hypocrites, des
rumeurs accusatrices, des ragots les plus éhontés ou des
plaisanteries les plus grossières sur les hospices et les esculapes
épinglés. On allait même jusqu'à évoquer
le recours à des procédures avocassières. Puis, progressivement,
tout s'estompait et disparaissait dans l'oubli du temps pour resurgir
tout aussi violemment l'an d'après, à la fête de la
Toussaint...
Candide et Pangloss se regardèrent sans rien dire et pâlirent
simultanément car le mot hérésie leur rappelait les
atroces périls auxquels ils avaient échappé au-delà
des Pyrénées lors de leur rencontre avec la Sainte Inquisition.
Ils pensèrent alors que tout n'était peut-être pas
pour le mieux dans ce royaume qui leur avait paru si raisonnable et si
accueillant à leur arrivée.
Sa physionomie annonçait son âme. Il avait le jugement
assez droit, avec l'esprit le plus simple : c'est je crois pour cette
raison qu'on le nommait Candide.
Voltaire
Glossaire
PMSI : Programme de médicalisation du système d'information
GHM : Groupes homogènes de malades
DIM : Délégation de l'information médicale
CIM : Classification internationale de maladies
CdAM : Catalogue français des actes médicaux
ISA : Indice synthétique d'activité
Intelligenti pauca : à qui sait comprendre, peu de mots
suffisent
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