Cholangiocarcinome : prise en charge et traitement chirurgical

ARTICLE

Nous limiterons notre propos aux cholangiocarcinomes extra-hépatiques, c'est-à-dire à l'ensemble des tumeurs malignes développées à partir des voies biliaires depuis le hile du foie jusqu'à leur abouchement dans le duodénum. Ces tumeurs sont rares, représentent environ 1 % à 5 % de tous les cancers digestifs [1, 2] et surviennent essentiellement chez l'adulte au-delà de 50 ans. Elles sont souvent diagnostiquées tardivement, au stade où la tumeur, devenue volumineuse, obstrue la voie biliaire et s'exprime par l'ictère, maître symptôme de l'affection. Ainsi s'explique la gravité de leur pronostic. En 1981, Adson et Farnell [3], analysant 27 séries de la littérature rassemblant 1 060 malades, notaient une survie globale à 5 ans inférieure à 3 % pour les cancers de la voie biliaire principale.
Les progrès effectués dans le domaine de l'exploration radiologique des voies biliaires permettent aujourd'hui de reconnaître plus précocement ces cancers et, par conséquent, d'en améliorer les possibilités d'exérèse à visée curative. C'est le mérite de Bernard Launois [4] et de son équipe d'avoir montré que la résection des cancers proximaux de la voie biliaire principale constituait le traitement le plus performant de ce type de cancer. Le taux de résécabilité atteignait, dans cette série, 61 %, la mortalité opératoire était faible, et surtout, la qualité de la survie était excellente. L'intérêt de la chirurgie dans le traitement des cancers du hile était confirmé récemment par Nimura et al. [5] qui faisaient état d'un taux de résécabilité de 69 % et d'une survie à 5 ans de 41 %. L'amélioration de ces résultats n'est actuellement possible qu'au prix de la mise en oeuvre de traitements combinés et d'une collaboration médico-chirurgicale étroite pour qu'un diagnostic puisse être porté assez tôt, afin de permettre une exérèse chirurgicale complète, seule chance de guérison des malades. A ce titre, la surveillance des patients présentant des circonstances favorisant la survenue de cancers des voies biliaires doit être soulignée, qu'il s'agisse de malformations congénitales des voies biliaires ou de patients présentant une colite inflammatoire, chez lesquels le risque de survenue d'un cancer des voies biliaires est majoré.
Parallèlement aux progrès réalisés dans les techniques d'exérèse chirurgicale, se sont développés des procédés thérapeutiques palliatifs non chirurgicaux dont il importe de connaître les indications, les avantages et les inconvénients.
L'enquête rétrospective et multicentrique de l'AFC (Association Française de Chirurgie) a permis de colliger les résultats du traitement des cancers des voies biliaires extra-hépatiques. L'analyse du devenir de 724 patients traités pour cancer de la vésicule biliaire et de 552 patients traités pour cancer de la voie biliaire principale constitue une base de données essentielle pour évaluer les résultats des divers traitements et notamment de la chirurgie d'exérèse [6-8] pour chacune des localisations des cholangiocarcinomes. D'autres revues générales ont récemment permis de faire le point sur le traitement des cancers des voies biliaires extra-hépatiques [9-11].

Incidence, anatomopathologie et facteurs de risque des cancers des voies biliaires extra-hépatiques

Nous distinguerons successivement les cancers de la vésicule biliaire et les cancers de la voie biliaire principale.

Cancers de la vésicule biliaire

Son incidence est appréciée de façon variable d'une région du monde à l'autre. Elle représente 3,8 % de l'ensemble des cancers digestifs dans le département de la Côte-d'Or [1], région à risque moyen comme les autres pays d'Europe de l'Ouest ou d'Amérique du Nord. Les études épidémiologiques montrent toutes une prédominance féminine, un âge de survenue supérieur à 50 ans et une prévalence élevée de la lithiase vésiculaire associée au cancer. Ainsi, dans les séries autopsiques, la prévalence de la lithiase vésiculaire est de 73 % lorsqu'il existe un cancer vésiculaire [12] et de 20 % en son absence [13]. Néanmoins, un petit nombre seulement de sujets porteurs de calculs développeront un cancer de la vésicule biliaire : le risque de cancérisation dans les 20 ans qui suivent le diagnostic de lithiase vésiculaire est estimé à 0,26 % pour les hommes et 0,5 % pour les femmes [14]. Cependant, la « vésicule porcelaine », expression radiologique d'une forme particulière de cholécystite chronique calcifiée, se complique plus fréquemment d'un cancer (10 à 30 % des cas). La filiation adénome vésiculaire - adénocarcinome a également été évoquée [15] et le risque de dégénérescence corrélé à la taille de la lésion justifie qu'une cholécystectomie soit pratiquée lorsque existe un papillome vésiculaire de plus de 10 mm de diamètre ou en cas de symptômes associés. Il faut citer d'autres facteurs étiologiques dont l'association avec un cancer vésiculaire a été décrite : les dilatations kystiques congénitales de la voie biliaire principale qui peuvent favoriser l'apparition d'un carcinome de l'arbre biliaire y compris au niveau de la vésicule biliaire (figure 1) ; les anomalies de la jonction bilio-pancréatique qui peuvent être associées à des kystes cholédociens mais aussi à des carcinomes vésiculaires [16-18]. D'autres facteurs ont été incriminés, parmi lesquels le portage chronique de bacilles typhiques ou l'exposition à certains carcinogènes. Le cancer de la vésicule biliaire est une tumeur de caractère macroscopique très variable, localisée ou diffuse, plus souvent infiltrante que végétante. Il s'agit d'adénocarcinomes plus ou moins différenciés dans 85 % des cas, de carcinomes épidermoïdes dans 10 % des cas, et de tumeurs indifférenciées ou anaplasiques dans les autres cas. L'extension tumorale loco-régionale est importante à considérer car elle conditionne largement le pronostic de l'affection. Deux classifications sont souvent utilisées pour apprécier cette extension : la classification de Nevin [19] (Tableau 1) et la classification TNM de Bearhs [20] (Tableau 2).

Cancers de la voie biliaire principale

Son incidence est plus faible que pour la vésicule. Il représente moins de 1 % de tous les cancers digestifs dans le département du Bas-Rhin [2]. Il existe une légère prédominance masculine et un âge moyen de survenue compris entre 60 et 65 ans. Deux circonstances favorisantes méritent d'être soulignées. (1) En cas de colite inflammatoire et plus particulièrement de rectocolite ulcéro-hémorragique, Ritchie et al. [21] estiment que le risque de survenue de ce cancer est de 9 à 21 fois supérieur à celui de la population en général, qu'une cholangite sclérosante soit associée ou non à cette colite inflammatoire. (2) La présence de certaines malformations des voies biliaires favorise également la survenue d'un cancer : (a) les dilatations kystiques congénitales de la voie biliaire principale : 15 % et 28 % de ces malformations rapportées respectivement par Todani et al. puis Nagorney et al. [22, 23] se sont compliquées d'un cancer qui siégeait préférentiellement au niveau de la dilatation cholédocienne. Il s'agit là d'adultes jeunes souvent déjà opérés en moyenne 15 ans plus tôt par simple dérivation interne sans résection de la dilatation kystique ; (b) les anomalies de la jonction bilio-pancréatique, même en l'absence d'une dilatation kystique congénitale du cholédoque ; (c) plus rarement une maladie kystique ou fibro-kystique du foie (kyste biliaire, polykystose hépatique, fibrose hépatique congénitale, maladie de Caroli). Enfin, l'exposition à certains carcinogènes tels que le thorotrast ou la dioxine ou encore l'infestation parasitaire des voies biliaires tels que certaines distomatoses (clonorchis sinensis, opistorchis viverini), s'associent à une élévation de la fréquence des cancers de la voie biliaire principale.
Les cancers de la voie biliaire principale se répartissent en : (a) cancers du tiers supérieur ou de la convergence biliaire (ou cancer du hile ou tumeur de Klatskin), les plus nombreux (56 % dans le rapport de l'AFC de Launois et Cubertafond) [6] ; (b) cancers du tiers moyen (12,6 %) ; (c) cancers du tiers inférieur (17,7 %). Les formes diffuses ne sont pas rares (13,1 %).
Pour les cancers du hile, Bismuth et Corlette [24] ont décrit 4 types anatomiques selon que la tumeur respecte la convergence principale (type I), l'interrompt (type II) ou associe à l'interruption de la convergence principale celle d'une seule convergence secondaire (type III) ou encore des 2 convergences secondaires (type IV) (figure 2).
Histologiquement, ces tumeurs sont des adénocarcinomes bien différenciés dans la plupart des cas, mais infiltrants et associés à une fibrose importante. Macroscopiquement, ces tumeurs se présentent le plus souvent sous une forme sclérosante ou nodulaire, plus rarement papillaire. L'extension de ces cancers se fait surtout localement et leur mauvais pronostic est lié à l'importance de l'extension canalaire, lymphatique et le long des gaines péri-nerveuses [25]. L'envahissement de proche en proche le long des parois des canaux biliaires se fait notamment vers le lobe caudé (ou lobe de Spiegel, segment I). Ainsi, dès que le plafond de la convergence des canaux biliaires droit et gauche est atteint, une résection hépatique est indiquée et doit systématiquement comporter l'ablation du segment I, car ses canaux biliaires sont envahis dans près de 90 % des cas [26]. L'envahissement des gaines nerveuses est fréquent et source de récidive locale. L'envahissement progressif des autres éléments du pédicule hépatique (veine porte, artère hépatique), notamment au niveau de leur branche de bifurcation complique la chirurgie d'exérèse ; elle ne la contre-indique pas en cas d'atteinte tronculaire ou unilatérale. Enfin, la survenue de métastases ganglionnaires et plus rarement de métastases hépatiques reste possible.

Cancers de la vésicule biliaire

Circonstances de découverte

Les tumeurs de la vésicule biliaire sont longtemps asymptomatiques et se présentent souvent avec les mêmes signes qu'une lithiase vésiculaire. Dans ces situations qui correspondent à environ la moitié des cas, le diagnostic de cancer de la vésicule biliaire n'est porté qu'en per-opératoire. Les petites tumeurs peuvent être difficiles à différencier macroscopiquement de lésions de cholécystite chronique : en cas de doute, un examen histologique extemporané est indispensable. Dans un petit nombre de cas, c'est l'analyse histologique d'une pièce de cholécystectomie qui révélera la présence d'un cancer de petite taille qui a pu passer inaperçu lors de la cholécystectomie. Cette situation, d'autant plus fréquente que la cholécystectomie a été réalisée sous coelioscopie, n'est pas exceptionnelle, il se pose alors le problème de la réintervention chirurgicale. En revanche, le diagnostic pré-opératoire n'est habituellement posé que lorsqu'il s'agit de tumeurs évoluées se traduisant soit par un syndrome tumoral, soit par un ictère en raison de l'extension de la tumeur à la voie biliaire principale.

Diagnostic

L'échographie est évocatrice lorsqu'elle montre une image échogène immobile sans cône d'ombre acoustique ou encore lorsqu'elle visualise un épaississement irrégulier de la paroi vésiculaire. En cas d'ictère, la cholangiographie rétrograde peut faire évoquer le diagnostic de cancer de la vésicule biliaire envahissant ou comprimant le pédicule hépatique si elle montre l'absence d'opacification du canal cystique et/ou une sténose du tiers moyen de la voie biliaire principale par compression extrinsèque du bord droit du canal hépatique commun ou du canal hépatique droit dévié. Plus rarement, cet examen visualisera une amputation irrégulière du bas-fond vésiculaire. La présence de calculs associés peut conduire au diagnostic erroné de cholécystite lithiasique chronique. Ces images sont rarement suffisantes à elles seules pour poser avec certitude le diagnostic de cancer de la vésicule biliaire surtout en cas de lithiase associée. La biologie est évocatrice lorsque les marqueurs tumoraux sont présents à des taux élevés (ACE, CA 19-9, AFP). L'examen scannographique est utile lorsqu'il visualise une masse tumorale obstruant la vésicule biliaire ou épaississant de manière irrégulière sa paroi. L'angiographie hépatique sélective permet parfois de confirmer le diagnostic en montrant une amputation de l'artère cystique. Elle participe quoiqu'il en soit au bilan d'extension pré-opératoire. En effet, lorsque le diagnostic de cancer vésiculaire est évoqué avant l'intervention chirurgicale, tous les examens doivent viser à établir la résécabilité de la lésion. L'envahissement vasculaire artériel et portal constituant le seul véritable obstacle à l'exérèse, un bilan d'extension vasculaire par angiographie ou écho-Doppler nous paraît indispensable. Cependant, pour quelques auteurs [4], seule l'exploration chirurgicale offre le moyen de juger avec précision la résécabilité de la lésion qui pourrait être sous-estimée autrement. Pour cette raison, les contre-indications opératoires liées à l'état du malade (âge, tares cardio-vasculaires et respiratoires) ou l'existence de métastases à distance constituent l'unique raison de ne pas opérer. La précision du bilan per-opératoire sera affinée par l'échographie et les examens anatomopathologiques extemporanés.

Traitement chirurgical

Les méthodes chirurgicales d'exérèse à visée curative

Ces méthodes sont variées, mais bien codifiées. Elles ont pour but d'éradiquer la totalité du tissu tumoral. A côté de la cholécystectomie simple, Glenn et Hays [27] ont proposé dès 1954 la cholécystectomie « radicale » qui comporte une exérèse hépatique emportant tout le lit vésiculaire ainsi qu'un curage ganglionnaire étendu à l'ensemble du pédicule hépatique. L'exérèse hépatique peut être élargie aux segments IV et V, voire aux segments IV, V et VI ou encore à l'ensemble du lobe droit (hépatectomie droite élargie au lobe carré ou segment IV) [28]. L'importance du curage lymphatique hilaire, pédiculaire, péri-cholédocien, rétro-duodénopancréatique et coeliaque s'explique par la fréquence des envahissements lymphatiques. Enfin, les exérèses peuvent être élargies à d'autres organes de voisinage tels le bloc duodéno-pancréatique, le côlon droit ou le côlon transverse, l'estomac lorsque existent des envahissements de contiguïté.
En réalité, le geste chirurgical doit souvent encore se limiter à un geste de dérivation en raison d'une extension lésionnelle au-dessus de toute possibilité d'exérèse chirurgicale. Ainsi, en cas d'ictère, la dérivation biliaire peut être effectuée par anastomose bilio-digestive (anastomose cholangio-jéjunale sur le canal du segment III (figure 3) ou plus rarement par intubation transtumorale).

Les indications thérapeutiques

Les indications varient en fonction des circonstances diagnostiques et peuvent se discuter, schématiquement, selon 3 circonstances différentes.

- Lorsque le cancer est une découverte d'examen histologique sur pièce opératoire

La cholécystectomie simple est suffisante si le cancer n'atteint que la muqueuse ou la sous-muqueuse (stade I et II de Nevin). En cas de cancer plus envahissant, une réintervention doit être proposée afin de réaliser une exérèse élargie emportant le lit vésiculaire, associée à un curage ganglionnaire. Cette réintervention est d'autant plus indiquée qu'il s'agit d'un malade jeune et que la lésion siège sur la paroi vésiculaire proche du foie.

- Lorsque le processus tumoral est découvert pendant l'intervention et qu'il semble limité à la vésicule

La cholécystectomie « radicale » est indiquée. Un examen extemporané de la tranche de section du canal cystique dictera une éventuelle exérèse associée de la voie biliaire principale. En cas d'envahissement hépatique, l'importance de l'exérèse sera décidée en fonction de l'extension de la tumeur, mais, dans tous les cas, elle emportera le lit vésiculaire, c'est-à-dire la partie antérieure et inférieure du segment IV et le segment V.

- Chez les malades ictériques

La propagation tumorale au-delà de la convergence rend le plus souvent illusoire tout geste d'exérèse. L'indication d'une dérivation bilio-digestive sera posée en tenant compte des contre-indications éventuelles que peuvent constituer les métastases hépatiques et/ou péritonéales. Dans ces cas, le recours à une intubation transtumorale peut parfois permettre d'améliorer l'ictère et le prurit.

Les résultats

Les résultats des exérèses des cancers de la vésicule biliaire restent globalement médiocres puisque les taux de survie à 5 ans ne dépassent guère 5 à 10 %. Il faut cependant isoler les cas où le cancer est découvert à un stade superficiel. Dans cette éventualité, les taux de survie à 5 ans dépassent 85 % [28]. En revanche, pour les stades II, les taux de survie à 5 ans sont de l'ordre de 25 % lorsqu'ils sont traités par une cholécystectomie simple, mais peuvent atteindre 65 % en cas de cholécystectomie « radicale » [29]. Enfin, les cancers vésiculaires de stade III ou IV traités par exérèse radicale associée à une résection hépatique peuvent bénéficier d'un taux de survie à 5 ans compris entre 15 % et 25 % [30].
Ces résultats conduisent à évoquer le rôle éventuel des traitements adjuvants. La chimiothérapie est réputée peu efficace dans ce type de cancer. Néanmoins, elle a été proposée en traitement adjuvant après résection, éventuellement associée à une radiothérapie. Des essais récents ont tenté d'évaluer l'intérêt de la radiothérapie per-opératoire isolée ou associée à une chimiothérapie type 5 FU [31]. L'efficacité de ces traitements, même si elle paraît modeste, est en cours d'évaluation.

Les cancers de la voie biliaire principale

Circonstances de découverte

Le tableau clinique est dominé par un ictère rétentionnel d'apparition insidieuse, progressivement croissant, classiquement sans douleur ni fièvre, associé à un prurit que l'anamnèse retrouve souvent avant même l'apparition de l'ictère. Il s'y associe une altération de l'état général dont témoignent un amaigrissement important, une asthénie et une anorexie marquée. L'ensemble de ces signes est caractéristique d'un obstacle tumoral sur les voies biliaires. Au cours de l'évolution, des douleurs de l'hypochondre droit ou une poussée fébrile avec frissons, en rapport avec une angiocholite, peuvent survenir. L'examen clinique n'apporte que peu de renseignements en dehors des rares cas où une grosse vésicule est palpable dans l'hypochondre droit. Il existe fréquemment un gros foie secondaire à la cholestase.

Diagnostic

En règle générale, il est facile de poser le diagnostic d'obstacle sur les voies biliaires extra-hépatiques. Le problème consiste à en préciser la nature, le siège exact et l'extension grâce à des explorations complémentaires.
Les examens biologiques contribuent peu au diagnostic : ils confirment la cholestase (élévation des phosphatases alcalines, des gamma-GT, de la bilirubine conjuguée). La recherche d'une augmentation des marqueurs tumoraux (ACE, CA 19-9, AFP) reste le plus souvent négative. Le temps de Quick peut être allongé en raison d'une baisse des facteurs du complexe prothrombinique par défaut d'absorption de la vitamine K ; en revanche, le facteur V reste normal. Les techniques radiologiques et endoscopiques, développées au cours des deux dernières décennies, ont radicalement modifié la stratégie d'exploration des voies biliaires. L'échographie est l'examen de première intention. Elle visualise la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques, définit le niveau d'obstruction en repérant la masse tumorale, notamment dans les cancers du hile ou du tiers inférieur. Enfin, elle permet de rechercher d'éventuelles métastases hépatiques.
Le scanner confirme les données de l'échographie et visualise parfois mieux l'atteinte parenchymateuse hépatique éventuelle, notamment l'envahissement du lobe caudé (lobe de Spiegel, segment I) dans certains cancers du hile. Il renseigne également sur l'existence d'une atrophie hépatique, particulièrement du lobe gauche, importante à connaître avant d'envisager une résection ou même une dérivation biliaire intra-hépatique unilatérale. Enfin, scanner et échographie permettent de réaliser d'éventuelles biopsies guidées. Celles-ci, cependant, ne sont pas dénuées de risque, en raison de la cholestase avec dilatation des voies biliaires intra-hépatiques, mais aussi du fait du risque d'ensemencement tumoral sur le trajet de la ponction.
L'opacification des voies biliaires reste l'exploration la plus démonstrative : elle permet le diagnostic d'obstacle et, surtout, elle en précise le siège exact. Elle apprécie également l'extension de la tumeur le long de l'arbre biliaire. Deux procédés peuvent être utilisés. (a) La cholangiographie transpariétale réalisée à l'aiguille fine dans de strictes conditions d'asepsie est aisée lorsque les voies biliaires intra-hépatiques sont dilatées. Elle visualise le pôle supérieur de la tumeur et précise son extension éventuelle aux canaux hépatiques droits et/ou gauches (figure 4). Cependant, la morbidité de cet examen n'est pas négligeable en raison des risques de fuite biliaire, d'hémorragie ou d'infection qu'il fait courir. Pour cette raison, de nombreux auteurs préfèrent réaliser cet examen en per-opératoire. D'autres y ont recours avant l'opération mais instaurent un drainage biliaire percutané bien que le bénéfice de celui-ci n'ait pas été démontré [32]. (b) La cholangiographie rétrograde par voie endoscopique permet souvent de visualiser une image d'arrêt ou de sténose (figure 5) ; elle est cependant moins performante que la précédente, ne serait-ce que parce qu'elle ne visualise souvent que la limite distale de la lésion. Elle expose au risque d'angiocholite et peut, de ce fait, imposer une intervention rapide. Lorsque l'exérèse du cholangiocarcinome est envisagée, l'artériographie coelio-mésentérique avec temps veineux de retour est indiquée afin de mieux préciser une extension vasculaire du cancer. Néanmoins, l'absence d'anomalie vasculaire à l'artériographie n'élimine pas forcément l'absence d'envahissement pariétal vasculaire que l'on peut encore découvrir lors de l'intervention. L'écho-endoscopie et l'écho-Doppler ont amélioré la détection de ces envahissements et pourraient à l'avenir éviter le recours aux opacifications vasculaires conventionnelles.
Au terme de ce bilan, le diagnostic de tumeur maligne est le plus souvent évident, ce d'autant que d'autres diagnostics auront été éliminés.
* Lorsque la sténose est basse, il peut s'agir d'un cancer de la tête du pancréas mais le traitement sera le même. Le problème le plus important est posé par les sténoses bénignes des voies biliaires, soit par lésions post-opératoires, soit par pancréatite chronique. Dans ce dernier cas, le contexte clinique, la présence de calcifications pancréatiques et l'aspect du Wirsung sont caractéristiques. Enfin, un calcul enclavé donne lieu à une symptomatologie douloureuse évocatrice et survient dans un contexte de lithiase biliaire très différent de l'évolution tumorale.
* Lorsque la sténose est haute, le problème diagnostique essentiel est celui d'une cholangite sclérosante primitive : il existe dans ce cas un rétrécissement diffus et irrégulier des voies biliaires extra et/ou intra-hépatiques sur lesquelles alternent sténoses et dilatations caractéristiques. Cependant, la survenue d'un cholangiocarcinome sur des lésions de cholangite sclérosante est fréquente et imprévisible. Qui plus est, il reste difficile d'affirmer la nature bénigne ou maligne d'une sténose localisée. L'analyse histologique du culot de centrifugation de la bile recueillie par cathétérisme endoscopique, ou de ce que ramène le brossage des voies biliaires, sont des éléments parfois utiles à l'établissement du diagnostic de certitude.

Traitement

Les méthodes thérapeutiques

Le seul espoir de guérison de ces tumeurs réside dans les exérèses chirurgicales complètes. C'est dire non seulement l'intérêt d'un diagnostic précoce mais aussi du choix d'une stratégie résolument agressive, sous la forme d'une chirurgie radicale chaque fois que celle-ci est compatible avec l'état général du patient et l'envahissement local de la tumeur.

Les exérèses

* Pour les cancers du 1/3 inférieur, la duodénopancréatectomie céphalique constitue l'intervention de choix.
* Les cancers du 1/3 moyen relèvent d'une exérèse large avec curage en bloc du pédicule hépatique et cholécystectomie. Des biopsies extemporanées renseignent sur l'envahissement éventuel des tranches de section haute et basse. La duodénopancréatectomie céphalique est indiquée en cas d'extension vers le bas, la résection de la convergence biliaire, voire une hépatectomie associée, sont nécessaires en cas d'extension vers le haut.
* Les cancers du 1/3 supérieur, qui représentent plus de la moitié des cancers de la voie biliaire principale, posent les problèmes thérapeutiques les plus délicats. Leur traitement à visée curative associe une résection de la voie biliaire et de la convergence biliaire à une exérèse hépatique plus ou moins large : segmentectomie IV (figure 6) le plus souvent, parfois bisegmentectomie IV-V, hépatectomie gauche pour les tumeurs étendues au foie gauche, lobectomie droite pour les cancers étendus au foie droit. L'intérêt de la résection systématique du lobe caudé a été bien souligné [5, 26], afin de réduire le risque de récidive locale à partir d'un envahissement méconnu des voies biliaires de ce segment.
Une résection partielle de la veine porte peut être réalisée en cas d'atteinte segmentaire localisée du tronc ou d'une seule branche de division [33-36]. Le rétablissement de la continuité veineuse s'effectue généralement par rapprochement et simple suture, sans interposition veineuse (figure 7). La confection d'une anastomose à expansion (growth factor), telle qu'elle a été décrite par Starzl et al. en transplantation hépatique permet d'éviter la sténose [37]. Les conditions d'un bon rétablissement de continuité ont été décrites par Sakaguchi et Nakamura [35], qui recommandent de sectionner la branche portale à 2 cm de la tumeur. Il est alors parfois nécessaire de recourir à un greffon veineux (figure 7) soit jugulaire, soit, comme le recommandent Launois et Cubertafond, iliaque primitif [6] prélevé en aval de la veine hypogastrique pour ne pas gêner le retour veineux du membre inférieur. Un greffon veineux conservé peut aussi être utilisé dès lors qu'il satisfait aux normes d'utilisation des produits d'origine humaine.
Une résection artérielle segmentaire n'est souhaitable que s'il existe des possibilités de reconstruction : suture directe, interposition d'un greffon veineux [36]. Le rétablissement de la continuité biliaire est réalisé à l'aide d'une anse jéjunale montée en Y, suffisamment longue (60 à 70 cm) pour éviter tout reflux. Elle est anastomosée au toit de la convergence dans les tumeurs de type I, aux orifices des canaux biliaires adossés en convergences secondaires lorsque la résection de l'arbre biliaire a été plus large. Lorsqu'une résection segmentaire hépatique a été effectuée (segment IV) l'anastomose biliaire est double et porte sur les canaux droit et gauche reconstitués. Enfin, dans les cas d'hépatectomie droite ou gauche, la reconstruction biliaire s'effectue sur les canaux segmentaires repérés sur la tranche de section hépatique (figure 8). Les sutures sont réalisées au fil lentement résorbable, très fin, et les anastomoses intubées à l'aide de drains fins, extériorisés à la Voelker au pied de l'anse. L'intérêt de ce drainage est double : calibrage de l'anastomose et accès radiologique aux voies biliaires pendant la période post-opératoire.
L'hépatectomie totale avec transplantation hépatique, plus facile à réaliser dans les cancers du hile du foie que les résections, n'est justifiée qu'en l'absence de toute dissémination extra-hépatique et notamment ganglionnaire [38, 39]. Le rétablissement biliaire se fait obligatoirement sur une anse en Y. Des exérèses très larges, à type d'exentération sus-mésocolique, suivies de transplantations en grappe, du foie et du bloc duodénopancréatique (cluster des Anglo-Saxons) ont été proposées par l'équipe de Pittsburgh [40] ; séduisantes sur le plan de l'exérèse carcinologique, elles sont grevées d'une lourde mortalité péri-opératoire et sont pratiquement abandonnées aujourd'hui.

Les interventions palliatives

Elles se répartissent en 2 groupes : les dérivations bilio-digestives d'une part, les intubations transtumorales, d'autre part.

a. Les dérivations bilio-digestives

Pour les cancers du tiers inférieur, elles se confondent avec celles des cancers du pancréas. Ce sont en règle générale des anastomoses cholédoco-digestives ; elles peuvent porter soit sur le duodénum et sont de préférence termino-latérales le plus haut possible pour éviter un envahissement secondaire et non pas latéro-latérales afin d'éviter le cul-de-sac inférieur de stase, soit sur une anse jéjunale en Y qui paraît préférable mais de réalisation un peu plus longue. Les anastomoses cholécysto-digestives sont beaucoup moins fonctionnelles que les précédentes. Dans tous les cas, une gastro-entérostomie doit être associée à la dérivation biliaire.
Pour les cancers du tiers supérieur et du tiers moyen, les anastomoses portent sur les canaux biliaires intra-hépatiques dilatés. De nombreuses techniques ont été décrites. Soupault et Couinaud [41], dès 1957, avaient proposé la dérivation biliaire intra-hépatique, sans exérèse hépatique, sur le canal du segment III (figure 3). Ce procédé a été largement adopté [24, 42]. L'abord du canal du segment III est facilité par l'usage du bistouri ultrasonique. Certains facteurs contre-indiquent cependant le recours à cette anastomose : l'atrophie du lobe gauche, un envahissement tumoral du lobe gauche, l'atteinte des branches biliaires secondaires du lobe gauche. Il faut alors recourir à une anastomose sur le foie droit, habituellement le canal du segment V (figure 9). Celui-ci est abordé après repérage échographique et sa dissection est facilitée là encore par l'utilisation du dissecteur ultrasonique. Il est souvent nécessaire de réséquer un segment hépatique pour mieux exposer ce canal biliaire. Enfin, des anastomoses bilatérales ont été proposées mais elles sont rarement indiquées en dehors des tumeurs proches du stade IV. Dans ces cas, la résection de la portion antérieure du segment IV permet d'aborder le canal du segment V à droite de l'exérèse et le canal du segment IV à gauche.

b. Les intubations transtumorales

Elles sont très variées dans leur réalisation. Citons tout d'abord celles qui peuvent être mises en place sans laparotomie : endoprothèses mises en place par voie endoscopique ou percutanée, et qui s'adressent aux malades jugés inopérables. Celles qui sont mises en place au cours d'une laparotomie se répartissent en deux groupes selon qu'elles sont réalisées à drain perdu [43] ou au contraire avec drainage externe. Les premières (figure 10) offrent l'avantage d'un meilleur confort pour le malade (absence de drain extériorisé) ; en revanche, les drains ne peuvent être ni remplacés ni désobstrués. Encore faut-il signaler l'utilisation récente de drains siliconés munis d'une armature et de crochets d'ancrage qui semblent susceptibles de mieux éviter l'obstruction, la migration et l'angiocholite [44]. Les intubations à drain extériorisé utilisent des drains en T, en U (figure 11) ou en séton [45]. Ils ont l'avantage de pouvoir être régulièrement désobstrués et même changés ; en revanche ils altèrent le confort de survie du malade. Citons enfin la prothèse de Kron, tube en silicone, qui est implanté dans la voie biliaire d'une part, dans le tube digestif d'autre part (estomac, duodénum ou jéjunum) [46].

Les résultats

Cancers du tiers supérieur

a. En l'absence de tout traitement, la plupart des malades porteurs d'un cancer des voies biliaires décèdent au cours des 3 mois qui suivent l'apparition de l'ictère.
b. Les traitements palliatifs doivent être jugés sur la durée de la survie mais aussi sur la qualité de celle-ci. Dans la série de l'AFC [6], la mortalité opératoire des anastomoses était de 26 % et la survie médiane de 9 mois (la plus longue survie atteignant 19 mois). Les résultats des intubations dans la même série sont comparables : 27 % de mortalité opératoire et survie médiane de 8 mois (la plus longue survie atteignant 15 mois). L'avantage des anastomoses apparaît dans le confort de survie des patients : pour la grande majorité d'entre eux, l'ictère disparaît complètement, et ils ne subissent pas les inconvénients d'un drainage externe nécessitant des soins réguliers.
c. Les exérèses à visée curative offrent une survie nettement plus longue : 24 mois de survie médiane dans la série de l'AFC [6], 26 mois dans la série personnelle de Launois [4] avec survie actuarielle de 80 % à 1 an, 46 % à 2 ans, 29 % à 3 ans, 16 % à 4 ans et 8 % à 5 ans. Dans la série de l'AFC, la survie médiane après résection tumorale était identique, qu'il y eut ou non une résection hépatique associée. La série de Bismuth et al. [33] fait état d'une survie moyenne de 53 mois après la réstion ; 51 % des patients sont en vie à 3 ans, 2 patients sont en vie au-delà de 10 ans. Des séries japonaises plus récentes font état de résultats améliorés par la résection systématique du lobe caudé : 41 % de survie à 5 ans pour Nimura [5]. Enfin, il faut noter que les résections vasculaires ne semblent pas aggraver le pronostic à long terme.
d. Les résultats de la transplantation hépatique sont considérés comme mauvais dans cette indication. Dans l'expérience de Starzl [40], sur 14 malades transplantés pour cancer du 1/3 supérieur, aucun n'a survécu 5 ans. Pichlmayr et al. [38] observent une survie actuarielle de 80 % à 2 ans chez les malades sans envahissement ganglionnaire. Le registre européen relève 71 transplantations pour cancers des voies biliaires : la survie actuarielle est de 39 % à 3 ans.

Cancers du tiers moyen

Les survies sont proches de celles observées pour les cancers du tiers supérieur : survie médiane de 13 mois dans la série de l'AFC [6].

Cancers du tiers inférieur

Leur pronostic est nettement meilleur que pour les cancers plus haut situés : survie médiane de 64 mois dans la série de l'AFC [6].
Le traitement des cancers des voies biliaires soulève encore bien des questions auxquelles il est difficile de répondre définitivement aujourd'hui.

1. Faut-il drainer les voies biliaires avant l'intervention ?

Plusieurs études rétrospectives suggèrent une diminution de la mortalité et de la morbidité par drainage biliaire pré-opératoire. En réalité, un essai contrôlé a tenté de répondre à cette question et n'a pas montré de bénéfice pour le drainage biliaire pré-opératoire [32].

2. Quels sont les malades pouvant bénéficier d'une résection ?

Les taux de résécabilité sont très variables selon les séries rapportées. Ils dépendent de facteurs inhérents aux malades eux-mêmes (terrain, extension locale), mais aussi de l'expérience du chirurgien ainsi que des contre-indications à l'exérèse que se sont fixées chaque équipe. Ainsi, le taux de résécabilité varie de 17 % pour Longmire et al. [47] en 1973 à 61 % pour Launois et al. [4] en 1979, et 75 % pour Mizumoto et al. [26] en 1986. Pourtant, la mortalité opératoire ne s'accroît pas parallèlement au développement de cette chirurgie plus agressive ; ainsi Mizumoto et al. font état d'une mortalité opératoire de 4,2 %. Dans tous les cas, la résécabilité ne sera jugée définitivement qu'à ventre ouvert afin de s'assurer de l'absence de dissémination péritonéale, de métastases ganglionnaires en dehors du pédicule hépatique et d'une dissémination hépatique en-dehors des 2 segments hépatiques adjacents à la tumeur. De même, l'envahissement biliaire hépatique bilatéral au-delà des branches secondaires, l'envahissement des 2 branches de division de l'artère hépatique ainsi que l'envahissement des 2 branches portales constituent des contre-indications à l'exérèse. Par analogie à ce qui est aujourd'hui préconisé dans le bilan des cancers de l'estomac ou du pancréas, l'exploration de la cavité abdominale par coelioscopie, précédant la coeliotomie devrait pouvoir trouver sa place dans la recherche d'une dissémination métastatique infraclinique de la maladie.

3. Quels sont les meilleurs traitements palliatifs ?

A l'heure actuelle, les résultats des traitements palliatifs chirurgicaux sont sensiblement meilleurs que ceux offerts par les procédés non chirurgicaux en termes de durée et de confort de survie (195 jours de survie moyenne après traitement palliatif non chirurgical, 302 jours de survie moyenne après traitement palliatif chirurgical dans l'expérience de Devière et Cremer) (dans [6]).

4. Faut-il recourir aux traitements complémentaires adjuvants (radiothérapie, chimiothérapie) ?

En dehors de rares séries ayant suggéré un allongement de la survie chez des malades irradiés par raport à ceux qui ne le sont pas, notamment après chirurgie palliative [45, 48], aucune étude n'a jusqu'ici apporté la preuve formelle de l'efficacité d'un tel traitement complémentaire. Ainsi, dans une étude récente, la radiothérapie post-opératoire n'a pas diminué le taux de récidive locale [49]. La chimiosensibilité des cholangiocarcinomes semble également relativement faible. Néanmoins, des associations, telle celle du 5-fluoro-uracile et du cisplatine, ont fait la preuve d'une certaine efficacité permettant d'obtenir une réponse tumorale dans environ un tiers des cas [50]. En fait c'est l'association radiothérapie-chimiothérapie qui mérite d'être évaluée et l'inclusion de malades dans des protocoles prospectifs associant radiothérapie et chimiothérapie apparaît justifiée.

CONCLUSION

REFERENCES