Coeliochirurgie digestive

ARTICLE

Évaluation des techniques opératoires par CC

Chirurgie des voies biliaires

Il a déjà été établi que la cholécystectomie par CC permettait une meilleure récupération post-opératoire des patients liée à la diminution de la douleur et de l'iléus post-opératoires par rapport à la chirurgie ouverte (CO), à des durées d'hospitalisation et de convalescence plus courtes, ainsi qu'un abaissement de la mortalité post-opératoire, et de la fréquence des complications respiratoires, et des abcès de paroi [1, 2]. La morbidité grave a regroupé les complications traumatiques, vasculaires et viscérales liées à la ponction abdominale nécessaire à la réalisation du pneumopéritoine [3], et les complications opératoires comprenant les hémorragies et les plaies des voies biliaires, observées chez respectivement 0,3 % à 2,5 % [3, 4], et 0,3 % à 1,1 % des patients [2, 5]. Les plaies des voies biliaires étaient plus fréquentes en début d'expérience de CC, par rapport à la CO, sans que les études prospectives randomisées, ou comportant des effectifs élevés de patients, n'aient montré de différence significative [1, 2]. Les rares études prospectives randomisées, publiées entre juin 1993 et juin 1994, et comportant des effectifs très limités de patients, ont confirmé ces résultats, liés à une meilleure récupération post-opératoire des patients, et à l'absence d'augmentation de morbidité post-opératoire après CC [6]. Le seul bénéfice de la CO a été un temps opératoire plus court [6]. L'appariement d'effectifs importants de patients, opérés par CC et CO, a précisé l'existence d'un abaissement de la mortalité post-opératoire et des complications générales après CC [7]. Une série monocentrique regroupant un nombre de patients important, témoignant d'une grande expérience de la CC, a montré une faible morbidité post-opératoire avec des taux de plaies des voies biliaires et d'hémorragies de 0,4 %, et une mortalité post-opératoire de 0,01 % [8]. Témoignant d'une expérience moindre de la CC, les résultats de séries multicentriques ont souligné la fréquence plus élevée des complications au début de l'expérience coeliochirurgicale [9].
La gravité des plaies des voies biliaires doit être soulignée, car les divers moyens thérapeutiques, drainages percutanés ou endoscopiques, et reprises chirurgicales, n'ont pas permis d'éviter la persistance de troubles fonctionnels chez la majorité des patients, un an après l'intervention [10].
Du fait de la validation déjà effectuée de la cholécystectomie par CC, plus par la pratique quotidienne des chirurgiens que par des méthodes d'évaluation rigoureuses, les publications les plus récentes ont concerné les résultats obtenus pour des pathologies biliaires ou des terrains particuliers, représentant des sous-groupes pour lesquels le recours à la CC était discuté, dans la mesure où la CC n'avait pas fait la preuve de sa supériorité sur la CO (Tableau 1).
a. Chez le patient obèse, la CC a permis l'éviction des complications pulmonaires et thromboemboliques, sans augmentation de la durée opératoire, ni du taux de conversion et de complications post-opératoires [11].
b. L'existence d'une cicatrice abdominale, secondaire à des antécédents chirurgicaux, n'a pas augmenté la morbidité, évaluée à 1 plaie de grêle réalisée lors de la ponction abdominale, sur un total de 121 interventions [12] ; le recours à l'open-coelio a permis d'éviter le risque de plaies liées à la ponction initiale.
c. Chez les patients présentant une cholécystite, la cholécystectomie par CC a entraîné une morbidité post-opératoire identique à celle de la cholécystectomie pour colique hépatique [13, 14], sans plaies des voies biliaires, et sans mortalité post-opératoire [13]. Le taux de conversion, lié aux difficultés opératoires, a été élevé, estimé respectivement à 22 %, 50 % et 83 % des cas, en cas de cholécystite oedémateuse, gangréneuse ou d'empyème : les cholécystites gangréneuses et les empyèmes ne sont donc pas des indications de CC [14]. Le délai le plus favorable pour réaliser le traitement coeliochirurgical de la cholécystite a été compris entre le premier et le sixième jour suivant l'apparition des signes cliniques [13].
d. La pancréatite aiguë biliaire n'a pas été une contre-indication à la CC, l'intervention étant réalisée précocement, avec un délai moyen d'une semaine nécessaire à l'amélioration de la symptomatologie clinique, mais a entraîné des difficultés opératoires liées à la dissection du pédicule cystique [15]. Le taux de complications post-opératoires, ne nécessitant pas de réintervention, a été de 25 %, et la mortalité a été nulle [16].
e. Face à une lithiase de la voie biliaire principale, l'attitude des équipes chirurgicales est restée hétérogène, adoptant soit le traitement combinant une cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique (CPRE) et une sphinctérotomie endoscopique pré-opératoires, suivies d'une cholécystectomie par CC [17], soit le traitement entièrement coeliochirurgical de la lithiase biliaire [18]. Le traitement combiné a été responsable d'une morbidité de 4,5 % sans mortalité, et de taux de lithiase résiduelle et de sténose de la voie biliaire principale de 2 %, estimés avec un recul post-opératoire maximal de 3 ans [17]. Lors du traitement entièrement coeliochirurgical, la voie initialement choisie pour extraire le calcul a été la voie transcystique, nécessitant des conditions particulières (calculs peu nombreux, peu volumineux, et situés en dessous de l'abouchement du canal cystique), la vacuité de la voie biliaire principale étant obtenue chez 35 % à 70 % des patients [18, 19]. La voie cholédocienne a permis d'extraire les calculs plus volumineux, ou situés au-dessus de l'abouchement du cystique, avec un taux de succès de 95 % à 100 %, la voie biliaire principale pouvant être fermée sur un drainage externe, ou de façon idéale sans drainage, sans morbidité post-opératoire [18, 19]. Enfin, en l'absence de traitement coeliochirurgical de la lithiase de la voie biliaire principale, et en l'absence de conversion, le recours à la CPRE post-opératoire a été nécessaire, montrant un taux de passage spontané des calculs de 30 %, et permettant la désobstruction de la voie biliaire principale chez 90 % à 100 % des patients [20, 21]. Pour abaisser le taux des complications combinées des techniques endoscopique et coeliochirurgicale, la solution d'avenir semble être de diminuer le recours à la sphinctérotomie endoscopique pré-opératoire, en privilégiant, soit la voie entièrement coeliochirurgicale qui sous-entend sa maîtrise par un apprentissage sérieux de cette méthode difficile, soit la laparotomie d'emblée, ou par conversion devant la découverte d'une lithiase de la voie biliaire principale sur la cholangiographie per-opératoire lors d'une cholécystectomie par CC. Par ailleurs, il semble que l'échec du traitement coeliochirurgical imposant la conversion ait entraîné une morbidité supplémentaire, car les taux respectifs de morbidité de la sphinctérotomie endoscopique pré-opératoire, et de la CC suivie par une conversion, ont été de 1,6 % et de 3,5 % [22]. En conclusion, seules des études prospectives randomisées entre, d'une part, sphinctérotomie endoscopique pré-opératoire puis cholécystectomie par CC et, d'autre part traitement entièrement coeliochirurgical de la lithiase biliaire, permettront de choisir la meilleure solution.
Les explorations nécessaires pour éliminer un calcul de la voie biliaire principale, en présence d'une lithiase vésiculaire, ont été étudiées dans plusieurs articles. L'absence d'intérêt des explorations systématiques a été démontrée, tant avant l'intervention où la CPRE systématique a rarement mis en évidence un calcul et a entraîné une morbidité de 2 % [23], que durant l'intervention : la cholangiographie per-opératoire systématique n'a objectivé un calcul que dans une proportion limitée de patients comprise entre 3 % et 7 %, avec un taux de faux positifs ou de faux négatifs de 2 %, sans abaisser le taux de plaies des voies biliaires [24, 25]. La CPRE pré-opératoire sélective a montré une lithiase de la voie biliaire principale chez 60 % des patients, le taux de succès de la sphinctérotomie endoscopique étant de 90 %, avec une morbidité de 1 % à 9 %, et une mortalité nulle [21, 26]. Sans remettre en cause l'intérêt de la cholangiographie per-opératoire, la comparaison avec l'échographie per-opératoire, technique moins accessible, a montré une meilleure sensibilité de l'échographie per-opératoire, une durée moins longue, mais une performance identique des deux techniques pour visualiser les anomalies des voies biliaires [27]. Le choix d'une pratique sélective des explorations a nécessité la détermination de scores prédictifs de lithiase de la voie biliaire principale, établis à partir de paramètres cliniques, biologiques ou échographiques. L'absence de signes cliniques et biologiques évoquant une lithiase, associée à un diamètre de la voie biliaire principale inférieur à 5 mm, a été corrélée à l'absence de calcul cliniquement décelable avec un recul post-opératoire de 45 mois [25]. Les facteurs prédictifs les plus sensibles ont été l'augmentation des phosphatases alcalines, de l'aspartate et de l'alanine transférase, et les facteurs les plus spécifiques ont été l'augmentation échographique du calibre de la voie biliaire, l'élévation de la bilirubinémie et de l'amylasémie [28]. En pratique quotidienne, la cholangiographie per-opératoire pourrait être réalisée soit de façon systématique, soit de façon adaptée aux difficultés opératoires, en particulier face à un doute anatomique ou à la crainte d'une plaie des voies biliaires. Cependant, le résultat de l'opacification n'est fiable que si la technique de réalisation a été parfaite, avec visualisation de l'ensemble des voies biliaires, en particulier des voies biliaires intra-hépatiques, absence de geste de section ou de clippage ultérieur à la réalisation des clichés.

En conclusion

a. La supériorité de la CC sur la CO pour réaliser une cholécystectomie a été confirmée, non par le résultat d'études comparatives importantes, mais par le gain évident de récupération fonctionnelle des patients opérés par CC : l'évaluation scientifique de la technique est difficile, car trop tardif.
b. La possibilité d'élargir les indications de la CC à des situations particulières a été démontrée par l'innocuité de la CC chez les patients obèses, ayant une cicatrice abdominale, ou présentant une cholécystite, une pancréatite ou une lithiase de la voie biliaire principale, dans la mesure où la règle de conversion immédiate a été respectée face à des difficultés opératoires plus fréquemment observées chez ces patients.
c. La CC de la lithiase de la voie biliaire principale reste encore une technique peu répandue, mais pour laquelle les efforts d'apprentissage des chirurgiens doivent se développer. En dehors des circonstances pour lesquelles la supériorité de la sphinctérotomie endoscopique a été démontrée, angiocholite grave ou mauvais terrain du patient [29], la tendance actuelle est le recours d'emblée à la chirurgie selon la méthode maîtrisée, CC ou CO, pour éviter la sphinctérotomie endoscopique pré-opératoire susceptible d'entraîner le cumul des morbidités de l'endoscopie et de la chirurgie. Cette attitude doit être confirmée par des études prospectives randomisées entre, d'une part, sphinctérotomie endoscopique pré-opératoire et cholécystectomie par CC, et, d'autre part, traitement entièrement chirurgical.

Techniques en cours de validation

Appendicectomies

Les résultats de l'appendicectomie réalisée par CC n'ont pas permis de montrer des avantages importants de la CC par rapport à la CO, deux études prospectives randomisées récentes trouvant une diminution non significative de la douleur post-opératoire et du taux d'abcès de paroi après CC, et l'absence de modification des délais de réalimentation, de la durée du séjour hospitalier, et des taux de complications post-opératoires [30, 31]. La durée opératoire est resté supérieure après CC [30, 31]. Dans la mesure où ces résultats ont été en contradiction avec ceux d'études randomisées réalisées précédemment, ayant montré une diminution de la douleur post-opératoire, de la durée du séjour hospitalier et du taux d'abcès de paroi secondaire à la CC [32], il apparaît nécessaire d'entreprendre des études supplémentaires, comprenant des effectifs de patients plus élevés. Les études prospectives non randomisées ont obtenu des résultats plus encourageants, liés à une diminution du taux d'appendices sains enlevés, à un abaissement des abcès de paroi et de la durée d'hospitalisation, bien que la durée opératoire et la morbidité minime aient été augmentées après CC [33, 34]. Les risques de la CC en début d'expérience ont été rappelés, liés à une incidence élevée des abcès profonds observés chez 22 % des patients [35].
Si le recours à la CC pour réaliser une appendicectomie n'a peut-être pas permis un gain majeur en matière de morbidité et de récupération fonctionnelle post-opératoires (Tableau 2), il a permis de faciliter l'intervention en cas d'appendice ectopique, de confirmer l'existence d'une appendicite, la CC étant théoriquement susceptible d'éviter les appendicectomies inutiles, de vérifier l'ensemble de l'abdomen, enfin, d'obtenir un diagnostic différentiel chez la femme.

Hernies inguinales

Les études du traitement des hernies inguinales par CC ont été de plus en plus nombreuses, certaines d'entre elles étant randomisées entre CC et CO [36]. Les méthodes de cure herniaire par CC imposent le recours à une plaque prothétique de grande dimension et située en position pré-péritonéale. L'intervention a été effectuée soit par voie transpéritonéale, soit par voie prépéritonéale. L'utilisation de bouchons prothétiques dans l'orifice inguinal a été abandonnée, du fait d'un taux de récidive, estimé à 20 % [37]. Les publications concernant la voie transpéritonéale ont été deux fois plus nombreuses que pour la voie pré-péritonéale, témoignant d'une pratique plus répandue, liée à la facilité et à la rapidité de la voie transpéritonéale, ainsi qu'à la possibilité d'explorer l'ensemble de l'abdomen et de diagnostiquer une hernie inguinale contro-latérale non décelable cliniquement. La randomisation entre CC par voie transpéritonéale, et plaque par CO, a montré un abaissement de la douleur post-opératoire après CC, une reprise du travail plus rapide (9 jours au lieu de 17 jours en cas de cure de hernie unilatérale par CO), mais une augmentation de la durée et du coût opératoires [36]. Une étude prospective utilisant la voie transpéritonéale lors de la CC a confirmé la reprise plus rapide du travail après CC, mais a montré une durée opératoire plus longue, une incidence plus fréquente des réhospitalisations et des récidives, entraînant un coût de la CC globalement plus élevé qu'après mise en place d'une plaque par CO [38]. Dans l'ensemble la voie transpéritonéale est associée à une douleur post-opératoire peu intense, un taux moyen de complications de 2 %, et un taux de récidives de 0 % à 2 % avec des reculs post-opératoires compris entre 4 à 24 mois [39, 40]. Les meilleurs résultats ont été obtenus pour les hernies larges, bilatérales ou récidivées [40]. Quand l'indication de la CC a été limitée à la récidive herniaire, aucune récidive n'a été observée avec un recul post-opératoire de 8 mois [41]. En dehors des récidives, les complications les plus graves de la voie transpéritonéale ont été les névralgies du nerf fémoro-cutané et les occlusions post-opératoires liées à l'incarcération d'une anse au niveau d'un orifice de trocart ou de l'incision péritonéale au contact de la plaque prothétique [40]. Les moyens de prévenir ces complications pourraient être : (a) l'emploi d'une prothèse autodéployante ne nécessitant pas d'agrafage et évitant les névralgies du nerf fémoro-cutané ; (b) le recours à la voie prépéritonéale susceptible de diminuer les taux d'occlusions post-opératoires [42, 43]. La cure herniaire par CC utilisant la voie prépéritonéale a permis une activité complète des patients une semaine après l'intervention, avec des taux de morbidité post-opératoire compris entre 0 % et 5 %, sans complication infectieuse ou occlusive, des taux de récidives de 0 % à 0,5 % avec des reculs post-opératoires de 1 à 2 ans [42, 43]. Cependant, la conversion a été nécessaire chez au moins 5 % des patients, du fait des difficultés techniques plus importantes liées à la voie pré-péritonéale [42].
En résumé, les indications de hernies inguinales pour lesquelles la CC a apporté un bénéfice par rapport à la CO ont été les hernies très volumineuses, présentes chez les travailleurs de force, les hernies bilatérales, et les récidives herniaires, pour lesquelles le bénéfice des plaques a également été démontré. Pour le reste des indications, la majorité des chirurgiens n'a pas eu recours à la CC, préférant la réparation au moyen des structures anatomiques locales à la réparation par plaque imposée par la CC. Le choix entre voies trans- ou pré-péritonéales ne pourra être précisé qu'après la réalisation d'études prospectives randomisant les deux méthodes ; cependant, la facilité technique de la voie transpéritonéale paraît largement contrebalancée par un risque plus important d'occlusions post-opératoires, lié aux traumatismes intra-abdominaux secondaires au passage des instruments, et à la possibilité d'incarcération viscérale au niveau des orifices de trocarts ou de la fermeture péritonéale en arrière de la plaque (Tableau 2).

Reflux gastro-oesophagien

Les publications des résultats des cures de reflux gastro-oesophagien par CC ont été nombreuses. Pour la réalisation de valves antireflux de Toupet ou de Nissen, comparables à celles réalisées par CO, la morbidité après CC a été comprise entre 12 % et 25 %, incluant des complications graves représentées par des plaies de l'oesophage observées chez 0,9 % à 2,8 % des patients [44, 45], des embolies pulmonaires, des pneumothorax, et des démontages de la valve présents pour chacun d'entre eux, chez moins de 5 % des patients [45, 46]. La mortalité a été le plus souvent nulle, estimée à 0,6 % des patients, dans une étude multicentrique [44].
La récupération post-opératoire des patients a été peu différente après CC et CO, du fait d'un niveau de douleur post-opératoire identique, d'une durée d'hospitalisation diminuée de façon inconstante par la CC, la reprise du travail étant cependant plus rapide [44, 46]. Des troubles fonctionnels post-opératoires ont été trouvés chez 10 % à 50 % des patients, comprenant l'apparition de dysphagie le plus souvent régressive, de troubles de l'éructation, ou de gastroparésie [45, 46]. Le taux de récidive ou de persistance du reflux gastro-oesophagien, avec un recul post-opératoire de 3 à 24 mois, a été compris entre 3 % et 8 % [44, 46]. Parallèlement à ces symptômes majeurs, mais peu fréquents, des troubles fonctionnels mineurs, et pratiquement constants, ont été induits par la CC, à type de satiété rapide, hyperflatulence, odynophagie, nausées ou diarrhée, ces phénomènes ayant déjà été observés après CO [47]. Avec un recul post-opératoire de 3 mois, le traitement par CC a permis de faire disparaître l'oesophagite chez 70 % des patients, de normaliser la pHmétrie chez 95 % des patients, et de restaurer une pression normale du sphincter inférieur de l'oesophage chez tous les patients [46].
Le traitement coeliochirurgical du reflux gastro-oesophagien continue de poser le problème de son évaluation rigoureuse : les publications le montrent comme une méthode efficace et sûre, alors que des complications gravissismes et non rares sont rapportées oralement. Un point fondamental sera de préciser l'incidence des plaies oesophagiennes, complication la plus grave, qui pourrait être prévenue par le respect des règles de dissection prudente, et le recours à la conversion immédiate en cas de difficultés opératoires (Tableau 2). Bien que, à court terme, la proportion de patients asymptomatiques soit voisine, il sera nécessaire d'entreprendre des évaluations fonctionnelles, pHmétriques et manométriques à long terme, et de préciser, en particulier, la fréquence de la symptomatologie fonctionnelle induite par la CC en comparaison avec la CO. Il faut cependant rappeler les avantages de la CC, liés au bénéfice pariétal et à la diminution des complications cardiorespiratoires, démontrés chez les patients obèses, terrain fréquent du RGO.

Ulcère duodénal

Les publications concernant le traitement de l'ulcère duodénal chronique par vagotomie sont restées peu nombreuses, du fait du recours de plus en plus rare au traitement chirurgical concurrencé par les traitements médicaux anti-sécrétoires. La réalisation de vagotomies, quel qu'en soit le mode (vagotomie suprasélective, vagotomie postérieure associée à une séromyotomie gastrique antérieure manuelle ou mécanique), a été possible par CC, entraînant un résultat fonctionnel très satisfaisant chez 85 % des patients, et une cicatrisation de l'ulcère chez tous les patients, le taux de récidive étant de 12 % lors de la première année post-opératoire [48]. Le traitement de la perforation de l'ulcère duodénal par CC a confirmé son intérêt, lié à son innocuité, et à la possibilité d'un lavage péritonéal associé à la suture de l'ulcère [49].

Chirurgie du côlon

Bien que la CC colique ait pris un essor difficile en raison des difficultés techniques, des résultats initiaux décevants, et de la crainte de favoriser une prolifération cancéreuse, les publications ont continué d'être nombreuses. La faisabilité de la colectomie par CC a été démontrée par une équipe de chirurgiens colorectaux ne possédant aucune expérience de la CC, en particulier biliaire, et ayant pu réaliser des colectomies, sans complications majeures [50]. Aucun bénéfice de la CC n'a pu être observé, concernant la reprise des gaz ou la durée d'hospitalisation [50]. Une étude prospective a montré, après CC, une récupération post-opératoire similaire, une durée d'intervention plus longue, et des taux de complications per- et post--opératoires respectivement de 14 % et 20 % [51]. Le problème majeur a concerné le risque de diffusion des cellules cancéreuses. Ce risque a été soupçonné par la fréquence des greffes néoplasiques, en particulier au niveau des orifices d'entrée des trocarts, supérieurs aux taux observés après CO. Le risque de greffe néoplasique a été estimé à 1,5 % et a été corrélé au stade de la tumeur, les greffes survenant préférentiellement après la résection de cancers de stades C ou D de Dukes [52].
Les résultats actuels n'ont pas mis en évidence de bénéfices importants de la CC, tant pour la récupération fonctionnelle post-opératoire, que pour la morbidité, qui restent à évaluer par des études comparatives comprenant des effectifs élevés de patients (Tableau 2). Il est possible que des améliorations techniques du matériel optique et des moyens de suture et d'anastomose (pinces agrafeuses automatiques, machine à coudre) puissent permettre une amélioration des résultats. A l'exception des très petites tumeurs ou des tumeurs déjà métastasées, le risque de diffusion néoplasique doit faire contre-indiquer la CC pour les cancers colorectaux, au moins durant la période nécessaire à la découverte des mécanismes de diffusion néoplasique. La diffusion néoplasique pourrait être liée : (a) à la manipulation instrumentale plus agressive du côlon ; (b) aux contrôles vasculaires premiers moins bien réalisés ; (c) à l'exposition des zones péritonéales et cutanées avec la tumeur, évitée par l'isolement de la tumeur dans une gaine plastique ; (d) à la présence du CO₂, peut-être vecteur de cellules néoplasiques, ce doute imposant d'éviter le pneumopéritoine et de recourir à des systèmes suspenseurs de la paroi abdominale.

Chirurgie hépatique

Les gestes hépatiques réalisés par CC ont été des résections pour lésion bénigne, et la mise à plat de kystes non parasitaires [53]. Le traitement des kystes hépatiques uniques a été efficace, mais les fenestrations multiples, nécessaires au traitement de la polykystose hépatique, se sont soldées par un taux de récidive élevé, chiffré à 60 %, et par un risque d'ascite post-opératoire [53].

Évaluation de la récupération post-opératoire

Conséquences respiratoires de la CC

De très nombreuses études ont été récemment réalisées pour comprendre les effets de la CC sur la fonction respiratoire, au cours de l'intervention, et durant la période post-opératoire immédiate. Durant l'intervention, les modifications respiratoires sont dues à la présence du pneumopéritoine et à la position du patient, pouvant entraîner, d'une part, des modifications de la mécanique respiratoire et, d'autre part, une réabsorption exagérée de CO_2, non compensée par une hyperventilation alvéolaire suffisante (figure 1). Chez le sujet sain, la CC a été à l'origine de variations mineures des échanges gazeux per-opératoires, avec diminution modérée, constamment progressive de la pression artérielle d'oxygène (PaO₂)_, et augmentation de la pression artérielle de CO₂ (PaCO₂), se stabilisant 30 minutes après le début de l'insufflation [54]. La réabsorption peropératoire de CO₂, liée à la présence du pneumopéritoine, n'a pas semblé être la cause principale de l'hypercapnie, dans la mesure où l'accumulation de CO₂ est normalement éliminée tout au long de l'intervention par une hyperventilation alvéolaire contrôlée par les anesthésistes, capable d'abaisser le gradient entre la PaCO₂ et la pression téléexpiratoire de CO₂, et de rétablir la normocapnie. Une étude chez le porc a confirmé ces données en montrant que : (a) le débit de réabsorption de CO₂ cessait d'augmenter à partir d'une pression du pneumopéritoine de 10 mmHg, restant stable jusqu'à 25 mmHg ; (b) l'existence d'un niveau de réabsorption maximale était expliqué par le fait que la surface de réabsorption, représentée par la surface du péritoine, ne pouvait dépasser une valeur seuil fixée par la distension abdominale maximale secondaire au pneumopéritoine [56].
Cependant, des situations particulières ont été à l'origine d'une hypercapnie secondaire à la réabsorption du CO₂, regroupant l'existence de débits de réabsorption très élevés en cas d'insufflation extrapéritonéale ou de brèche vasculaire, et l'impossibilité d'une hyperventilation alvéolaire efficace. Dans ces cas, les pressions de travail respiratoire étaient trop élevées, soit parce qu'il existait une insuffisance respiratoire obstructive pour laquelle le respirateur ne pouvait augmenter le volume courant en forçant les résistances pulmonaires, soit parce que la mécanique ventilatoire était perturbée par une pression du pneumopéritoine trop élevée, ou une position de Trendelenburg trop marquée gênant l'expansion pulmonaire, et augmentant l'espace mort par élévation de la pression thoracique [55]. Dans la mesure où la réabsorption du CO₂ a été le plus souvent modérée et compensée par une hyperventilation alvéolaire, il est apparu que le facteur majeur de perturbation pulmonaire était représenté par les modifications du rapport ventilation/perfusion pulmonaire [57]. Le pneumopéritoine, par son action de compression pulmonaire, a été montré responsable, d'une part, d'une diminution de la perfusion des bases pulmonaires à l'origine d'une augmentation des espaces morts et, d'autre part, d'une diminution de la compliance pulmonaire d'autant plus élevée que la pression du pneumopéritoine était importante [54] : une pression supérieure à 15 mmHg est corrélée à l'apparition d'un shunt circulatoire pulmonaire lié à une diminution du rapport ventilation/perfusion du fait de la dystélectasie des bases ; le shunt pourrait être prévenu par une augmentation de la pression de ventilation pouvant contrebalancer la pression abdominale [58]. L'augmentation de la pPNP à 15 mmHg comparée à 10 mmHg n'a cependant augmenté significativement la capnie que chez les patients insuffisants cardiaques ou obèses [59]. Les changements de position du patient sur la table d'intervention ont majoré les effets mécaniques du pneumopéritoine, la position de Trendelenburg accentuant la baisse de ventilation alvéolaire [55], et la position en proclive étant à l'origine d'une redistribution du sang vers les bases pulmonaires, responsable d'une élévation du rapport ventilation/perfusion à l'apex, et donc d'une augmentation des espaces morts physiologiques et alvéolaires [60].
Parmi les facteurs prédictifs d'hypercapnie per-opératoire, le rôle de l'insuffisance respiratoire pré-opératoire et de l'obésité a été confirmé, car l'hypercapnie a été plus fréquente en cas de VEMS abaissé d'au moins 30 %, de coefficient de diffusion pulmonaire inférieur à 80 % de la valeur normale [61], et de surface corporelle élevée corrélée à une capacité de réabsorption du CO₂ importante [62]. Les résultats des gaz du sang pré-opératoires, l'âge du patient, la quantité totale de CO₂ insufflée, et la durée de l'intervention n'ont pas influencé la PaCO₂ per-opératoire [61, 62]. Les règles à respecter sont le maintien d'une pression de pneumopéritoine inférieure à 15 mmHg, d'une inclinaison modérée de la table d'opération, et l'éviction de durées opératoires longues qui n'ont eu une influence péjorative qu'en cas de pression de pneumopéritoine supérieure à 10 mmHg [59]. Dans la mesure où la PCO₂ télé-expiratoire durant l'insufflation péritonéale a été corrélée à la valeur trouvée avant l'insufflation, la pression pré-insufflation optimale a été estimée à 30 mmHg, permettant de n'entraîner qu'une augmentation de la PCO₂ télé-expiratoire de 10 mmHg [63]. Les précautions anesthésiques ont permis d'abaisser la pression abdominale au moyen des curares, et d'adapter le volume courant à la PCO₂ télé-expiratoire [57]. L'administration d'anesthésiques locaux en situation intrapéritonéale n'a eu aucun effet sur la fonction respiratoire per-opératoire [64].
Durant la période post-opératoire immédiate, des études prospectives, randomisées entre CC et CO, ont permis de montrer que la CC était responsable d'une moindre diminution de la capacité vitale, des débits expiratoires maximaux, et de la saturation artérielle en oxygène, mesurées avec un délai post-opératoire de 24 heures [65, 66]. Après CC, le délai post-opératoire nécessaire à la récupération d'une fonction respiratoire complète a été diminué de 4 à 10 jours, comparativement à la CO [67]. La récupération fonctionnelle respiratoire plus rapide a été liée à un moindre dysfonctionnement post-opératoire du diaphragme et de la paroi abdominale, ainsi qu'à une douleur moins intense [68]. La fonction des muscles abdominaux est réapparue immédiatement après l'intervention, du fait de l'absence d'incision et de douleurs importantes, et la fonction du diaphragme a été peu perturbée, les troubles n'apparaissant qu'en cas de volumes courants élevés, pour lesquels le diaphragme n'était pas capable d'augmenter suffisamment la force développée par son raccourcissement actif [68]. Les perturbations post-opératoires du diaphragme ont été liées au site opératoire, car la force contractile du diaphragme et le volume courant ont été respectivement abaissés de 50 % et de 30 %, 3 heures après une cholécystectomie, alors qu'ils n'ont pas été modifiés après une cure de hernie inguinale ; l'explication probable est que la réalisation de la cholécystectomie s'accompagne de la stimulation d'afférences inhibitrices sympathiques du nerf phrénique, à partir des ganglions splanchniques, proches du site opératoire [69].
En conclusion, chez le sujet sain, la CC n'a entraîné aucune perturbation per-opératoire de la fonction respiratoire, et a permis une reprise ventilatoire meilleure et plus précoce après l'intervention, à l'origine d'un abaissement des risques d'atélectasie, témoignant d'un gain certain par rapport à la CO [67]. L'obstruction respiratoire chronique, l'insuffisance cardiaque et l'obésité majeure ont été des terrains imposant une adaptation ventilatoire per-opératoire rigoureuse, pouvant conduire à une conversion rapide, voire à la contre-indication à la CC, bien que les bénéfices de la CC, réels durant la période post-opératoire, imposent de mettre en balance risques et bénéfices.

Conséquences hémodynamiques de la CC

Les modifications hémodynamiques secondaires à la CC sont liées : (a) aux conséquences mécaniques du pneumopéritoine et de la position du patient sur la table, par compression vasculaire ; (b) à la possibilité d'une hypercapnie secondaire à la réabsorption du CO₂, pouvant entraîner une dépression myocardique, une tachycardie, ou une diminution des résistances vasculaires systémiques à l'origine d'une augmentation du débit cardiaque, et traduisant les effets ß-adrénergiques du CO₂ (figure 2). Le sujet sain ne présente pas d'hypercapnie, car il se laisse imposer une hyperventilation alvéolaire par le respirateur [54, 55], et la cause majeure des modifications hémodynamiques survenant lors de la CC sont les troubles mécaniques secondaires au pneumopéritoine. La réalisation d'une cholécystectomie par CC entraîne une augmentation de la pression cave inférieure liée à la pression du pneumopéritoine, disparaissant à l'arrêt de l'insufflation, mais responsable d'une diminution de la précharge durant l'intervention [70]. Le débit cardiaque est soit inchangé [71], soit modérément abaissé, et la tension artérielle est augmentée, du fait d'une élévation des résistances vasculaires systémiques ; ces phénomènes représentent des mécanismes compensateurs de l'organisme, visant à augmenter la post-charge et à diminuer le volume d'éjection systolique [72]. Une étude chez le chien a confirmé l'existence d'un abaissement du débit cardiaque et d'une augmentation de la tension artérielle, et a précisé les effets de la CC sur le débit splanchnique : (a) abaissement du débit de la veine porte et de l'artère mésentérique supérieure, disparaissant à l'exsufflation ; (b) ischémie muqueuse par abaissement du flux pariétal, faisant recommander des épisodes intermittents de diminution de la pression du pneumopéritoine pour prévenir l'ischémie digestive [73]. Les perturbations hémodynamiques étaient présentes dès le maintien de la pression du pneumopéritoine, peu élevée à 12 mmHg [70], ont disparu après l'exsufflation, et n'ont pas été observées chez les patients jeunes et ayant un volume corporel minime [72]. Une étude réalisée chez le porc a confirmé que les valeurs du débit cardiaque, de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle n'étaient pas significativement différentes pour des pressions du pneumopéritoine comprises entre 0 et 25 mmHg [56]. En revanche, la position per-opératoire du patient accentue ou contrebalance les effets hémodynamiques du pneumopéritoine. La position proclive entraîne une majoration de la diminution de la pré-charge secondaire au pneumopéritoine, sans avoir d'influence sur l'augmentation réactionnelle de la post-charge [74], accentue la baisse du flux fémoral, sans adaptation avec le temps, exposant à un risque embolique en cas d'intervention longue [75]. La position de Trendelenburg, par le biais d'une augmentation du retour veineux, entraîne une majoration du débit cardiaque puis, par stimulation réflexe secondaire, l'apparition d'une vasodilatation et d'une bradycardie, pouvant être délétères chez les patients ayant des fractions d'éjection altérées.
Du fait de la diminution per-opératoire de la pré-charge, les cardiopathies hypertensives non équilibrées restent les seules contre-indications formelles de la CC, et l'augmentation de la post-charge impose une extrême prudence en cas de maladie coronarienne, d'insuffisance cardiaque congestive, de valvulopathie non équilibrée et d'hypertension artérielle non équilibrée, représentant des contre-indications relatives de la technique. Après l'intervention, si la majorité des perturbations hémodynamiques per-opératoires sont réversibles après l'exsufflation, la constitution d'une thrombose veineuse fémorale est un risque possible, imposant sa prévention par la mise en place de contentions élastiques des membres inférieurs, capables de restaurer le débit veineux fémoral [76].

Statut fonctionnel et métabolisme

Lors de l'intervention, la libération de cytokines au niveau des tissus opérés est à l'origine d'une réponse hépatique inflammatoire, et d'une stimulation des voies de sécrétions neurohormonales. Celles-ci peuvent également être directement activées par voie splanchnique locale, médullaire ou centrale, du fait du stress lié à l'intervention (figure 3). Les sécrétions neurohormonales, qui témoignent des réactions de défense de l'organisme, regroupent la libération hypothalamique d'ADH, la libération hypophysaire de prolactine, d'ACTH et d'hormone de croissance, et la libération périphérique de cortisol, de neuromédiateurs sympathiques et d'insuline. La production post-opératoire de cytokines a été trouvée identique ou moindre après CC, comme l'indique un taux d'IL6 moins élevé après cholécystectomie, ou colectomie réalisée par CC, que par CO [66, 77, 78]. Par voie de conséquence, après CC, les réponses hépatiques, inflammatoires et immunologiques, post-opératoires sont calquées sur celles des cytokines, avec une hypersécrétion de CRP et de facteurs immunocompétents, identique dans les 2 techniques [66], ou une sécrétion de CRP moindre après CC [77, 78], et l'absence de réponse immunologique, objectivée par des taux de globules blancs inchangés, et des tests cutanés négatifs, contrairement à l'hypersécrétion des facteurs immunocompétents observée après CO [79]. L'augmentation de l'ADH a été inférieure après CC comparée à la CO, et a duré moins longtemps [80]. La CC a entraîné une libération per et post-opératoire d'ACTH, et d'hormone de croissance identique à celle de la CO [80-82], le taux de prolactine étant trouvé identique [81], ou inférieur exclusivement après l'intervention, montrant la capacité de la CC à abaisser la durée du stress opératoire, sans en modifier l'intensité [82]. L'augmentation de la réponse hypophysaire après CC n'a pas été confirmée ; elle était attribuée à une hyperstimulation par des afférences vagovagales activées par le pneumopéritoine [83]. L'élévation du cortisol a été identique dans les 2 techniques durant l'intervention [82], et le plus souvent après l'intervention, qu'il s'agisse d'une cholécystectomie [77, 81], ou d'une colectomie [76] ; cependant, des études randomisées ont montré une élévation du cortisol identique, ou moins importante après l'intervention par CC [66, 82]. L'augmentation de l'adrénaline a été identique lors des deux techniques, et l'augmentation de la noradrénaline a été supérieure lors de la CC, suggérant qu'une stimulation sympathique plus importante pouvait être due aux effets du CO₂ [80]. L'augmentation de l'insulinémie a été inférieure après CC comparée à la CO, mais la durée de la « convalescence » hormonale a été identique dans les deux techniques [84]. Bien que certains résultats apparaissent contradictoires, la CC n'a pas semblé diminuer le degré de stress opératoire de façon importante, et si les réponses ont eu une durée moins longue, traduisant une « convalescence » hormonale plus courte, la réponse sympathique a été plus élevée.
En matière de récupération post-opératoire des patients, les études prospectives randomisées entre cholécystectomie et CC et CO ont montré un niveau de douleur post-opératoire moindre après CC, comparée à la CO, évalué par l'abaissement des scores analogiques visuels et de la consommation de morphine [1]. Les facteurs prédictifs de douleurs après CC ont été l'existence, avant l'intervention, de douleurs, nausées, vomissements, ou ballonnement abdominal [85], ainsi que la présence de l'insufflation ; le degré de la douleur a été corrélé à la quantité de gaz insufflé, probablement par le biais du refroidissement lié au gaz, et non d'une augmentation de la pression du PNP, ou de la composition chimique du gaz insufflé [86]. Les anesthésiques locaux introduits par voie intrapéritonéale n'ont pas permis d'abaisser la douleur post-opératoire [64], à l'inverse des anesthésiques locaux injectés dans le lit vésiculaire [87]. Les scores de fatigue, et la fatigabilité musculaire ont été inférieurs après CC, et se sont normalisés plus rapidement qu'après CO, sans être corrélés au niveau de la douleur post-opératoire ou aux perturbations métaboliques [88].
En résumé, il est possible que le degré de stress après la CC soit peu différent de celui entraîné par la CO ; cependant, l'existence d'une « convalescence » hormonale plus courte pourrait expliquer la récupération post-opératoire plus rapide des patients. Des études ultérieures comprenant des effectifs de patients suffisants, randomisées entre CC et CO, restent nécessaires dans la mesure où les résultats actuels ont été obtenus à partir d'effectifs de patients de l'ordre de la dizaine, sans randomisation entre CC et CO pour la plupart des études.

CONCLUSION

REFERENCES

L'importance des références est indiquée par :
* article intéressant
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