Traitement de l’incontinence anale sévère par sphincter artificiel : II. Modalités de suivi, résultats, indications

ARTICLE

Le sphincter anal artificiel [1-4] représente, avec la graciloplastie électro-stimulée et l'électromodulation des racines sacrées [5-7], de nouvelles options dans le traitement chirurgical de l'incontinence anale sévère. Dans la première partie de ce travail, nous avons présenté les modalités de fonctionnement du sphincter artificiel Acticon™ Neosphincter* et sa technique d'implantation [8]. La seconde partie est consacrée aux recommandations pour la prise en charge péri-opératoire et le suivi au long cours des patients implantés. Nous présentons également les résultats actuels et les indications du sphincter anal artificiel dans le traitement de l'incontinence anale.

* Dans le premier travail [8], le terme d'ABS^® (Artificial Bowel Sphincter) était l'appellation commerciale retenue pour l'implant. Ce terme a été récemment modifié pour celui d'« Acticon^TM Neosphincter » qui recouvre la même entité.

Faut-il suivre les patients implantés ?
Si oui, comment ?

Le suivi des patients implantés est discutable tant le fonctionnement de la prothèse est simple. Son utilisation en devient rapidement « naturelle » pour le patient. La recommandation pourrait être de ne revenir qu'en cas de réapparition de l'incontinence anale, ce qui est évidemment appréciable pour des patients éloignés du centre implanteur. Ces modalités de suivi se distinguent ainsi de la technique concurrente de la graciloplastie électro-stimulée qui nécessite en postopératoire un conditionnement prolongé du muscle transposé pour le transformer en muscle sphinctérien à contraction continue. La vérification régulière des paramètres de stimulation électrique est ensuite nécessaire.

En fait, nous demandons à nos patients un suivi régulier, à la fois dans un but de recherche, mais également pour vérifier la bonne utilisation de l'implant sphinctérien, son efficacité à rétablir une fonction ano-rectale satisfaisante et pour dépister d'éventuelles complications.

L'évaluation postopératoire repose sur des examens simples et peu contraignants : la clinique, la radiographie sans préparation et la manométrie ano-rectale, répétées sur un rythme annuel.

Évaluation clinique

Elle repose sur l'évaluation de la continence anale et de l'évacuation rectale, au mieux à l'aide de questionnaires standardisés. L'efficacité du sphincter artificiel à restaurer une qualité de vie satisfaisante peut être également appréciée à l'aide de questionnaires spécifiques [9]. De telles évaluations, actuellement en cours, apporteront des justifications à l'investissement financier que représente l'utilisation de ce matériel.

L'examen clinique vérifie le bon positionnement de la pompe de contrôle, son accessibilité, l'efficacité de l'occlusion anale au toucher, sans essayer de « forcer » la manchette sphinctérienne pour ne pas risquer de l'endommager, et la qualité de l'ouverture anale après manœuvre d'ouverture sur la pompe de contrôle, par le patient. L'intégration tissulaire du sphincter artificiel est également appréciée, notamment au niveau du périnée. Il est important, au cours des premiers mois postopératoires, de dépister une éventuelle migration de la manchette sphinctérienne : trop proche de la marge anale, elle pourrait menacer la peau et provoquer un ulcère (figure 1, A), conduisant à l'infection du matériel et à l'explantation. Détectée à temps, cette complication doit conduire à réintervenir pour repositionner la manchette sphinctérienne plus profondément dans le plancher pelvien. Cela est faisable en reprenant uniquement l'incision périnéale et en dégrafant simplement la manchette sphinctérienne désactivée. Le même type de problème peut exister sur la pompe de contrôle (figure 1, B) ou sur les tubulures sous-cutanées, notamment chez les patients maigres.

Évaluation radiologique

La pressurisation de l'Acticon™ Neosphincter avec un liquide radio-opaque autorise une surveillance radiologique très simple. En postopératoire immédiat, un cliché centré sur le pelvis permet de contrôler la désactivation de la prothèse. Lors de l'activation, une série de radiographies analyse les transferts liquidiens à travers l'implant et visualise ainsi le fonctionnement sphinctérien obtenu : ces documents serviront de référence en cas de dysfonctionnement ultérieur du matériel [8].

Il est également possible de réaliser une échographie endo-anale dans le cadre de cette surveillance (figure 2). Nous ne la réalisons pas en routine, mais certains y voient un intérêt pour évaluer l'épaisseur des tissus enserrés par la manchette sphinctérienne et dépister une éventuelle atrophie qui ferait alors craindre une ulcération de l'implant dans le canal anal [16].

Évaluation manométrique

La manométrie ano-rectale est un élément important de la surveillance postimplantation. Elle permet d'évaluer avec précision et objectivité les performances du sphincter artificiel implanté [10]. Nous attachons de l'importance à la mesure systématique de trois paramètres manométriques (figure 3) [11, 12] :

* La pression de base, sphincter fermé : cette première mesure reflète la capacité du sphincter artificiel à recréer une zone de haute pression au niveau du canal anal. Une augmentation significative par rapport aux valeurs préopératoires contribue à restaurer la continence anale.

* La pression de base, sphincter ouvert par le patient, représente la pression anale résiduelle. Basse, elle traduit une ouverture anale large, gage d'exonérations faciles. À l'inverse, une pression résiduelle élevée peut expliquer une dyschésie postopératoire.

* Le temps de refermeture du sphincter après ouverture contribue également à la qualité de l'évacuation rectale. Un délai d'ouverture suffisant est nécessaire pour obtenir une exonération complète. Pour des raisons encore inexpliquées, certains patients observent une réocclusion rapide, en deçà des spécifications de l'Acticon™ Neosphincter (qui sont de l'ordre de 7 min normalement). Une telle occlusion prématurée peut être à l'origine d'un mauvais résultat fonctionnel et obligeait le patient à des réouvertures répétées du sphincter pour obtenir une évacuation complète.

Nous utilisons également la manométrie ano-rectale pour vérifier que le patient manie correctement son sphincter. La qualité du « pompage », lent pour être efficace, et de l'ouverture anale qui en résulte peut être montrée sur l'écran et expliquée au patient, comme cela peut se faire au cours des séances de bio-feedback dans le cadre de la rééducation pour incontinence anale.

Quels sont les résultats actuels ?
Quelles sont les complications rencontrées ?

Les résultats initiaux, obtenus avec un implant de type urinaire (AUS ou AMS 800™), ont fait l'objet de plusieurs publications : sur un total de 37 patients provenant de 3 séries, dont le suivi moyen variait de 20 à 50 mois, le taux global de succès était de 73 % (27 patients), les échecs étant liés, dans une proportion à peu près égale, à l'infection ou à la survenue de pannes mécaniques (tableau 1) [2-4]. Récemment, Christiansen et al. ont réévalué les 17 patients de leur série initiale, avec un recul moyen de 7 ans (extrêmes : 5-10 ans). Au terme du suivi, 8 de ces patients conservaient un sphincter artificiel fonctionnel. Cinq d'entre eux avaient eu une révision de leur implant au cours du suivi. Sur le plan fonctionnel, tous les patients se considéraient comme améliorés, un seul avait encore des pertes occasionnelles de selles solides, et deux se plaignaient de difficultés d'exonération contrôlées par des lavements évacuateurs [13].

Les résultats plus récents obtenus avec l'Acticon™ Neosphincter sont en cours de publication. Une première série provenant de trois centres universitaires européens (Nantes, Bruxelles et Valence) a regroupé 24 patients consécutifs implantés entre mai 1996 et juin 1998. Tous les patients étudiés avaient un recul supérieur à 6 mois (médiane : 16 mois). Les causes d'incontinence étaient variées, avec une majorité de traumatismes sphinctériens et d'incontinence de type neurogène. Dans ce travail multicentrique, 7 patients ont été explantés, cependant 3 d'entre eux ont été secondairement réimplantés avec succès. Au terme du suivi, 20 patients (83 %) avaient un sphincter activé et fonctionnel. Le résultat fonctionnel vis-à-vis de la continence était considéré comme bon chez 19 des 20 patients ayant un sphincter fonctionnel. Deux patients présentaient des troubles importants de l'évacuation nécessitant la désactivation régulière du sphincter. Au total, 18 des 24 patients (75 %) se disaient satisfaits ou très satisfaits du résultat obtenu avec l'implant. Les paramètres manométriques étaient, respectivement pour la pression de base sphincter fermé, puis sphincter ouvert, et le temps de réocclusion anale, de 60 mmHg (valeur médiane préopératoire : 28 mmHg), 30 mmHg et 4 min 40 sec [12].

Une seconde série, monocentrique, a été rapportée par un groupe australien. O'Brien et al. ont implanté 13 patients : 3 (23 %) ont dû être explantés, dans 2 cas pour infection, l'une survenue précocement et l'autre à distance de l'implantation, et dans le dernier cas, pour une érosion cutanée en regard de la pompe de contrôle. Le score de sévérité (Wexner-Cleveland Clinic : 0 = continence normale, 20 = incontinence anale maximale) passait d'une moyenne préopératoire de 18 à 2 en postopératoire, avec un recul qui n'était pas précisé. Cette amélioration significative de la continence avait un effet positif sur la qualité de vie des patients, évaluée sur un score spécifique (préopératoire : 77 %, postopératoire : 12 %) [14]. D'autres résultats sont attendus prochainement, notamment ceux d'un essai américain multicentrique sous l'égide de la Food and Drug Administration. Ils permettront de préciser de façon objective le bénéfice et les risques de l'implantation de l'Acticon™ Neosphincter.

Les différentes complications possibles du sphincter anal artificiel ont été détaillées et illustrées pour certaines d'entre elles (figures 4 à 6).

Les travaux d'une équipe écossaise sur le même thème sont également à mentionner. Cette équipe a développé une prothèse sphinctérienne anale, proche dans le concept de pressurisation, mais de dessin différent, non plus circulaire comme l'Acticon™ Neosphincter, mais semi-circulaire, visant à recréer une angulation ano-rectale que l'on sait souvent déficiente chez les patients incontinents [15, 16]. La publication de leurs premières implantations cliniques est attendue prochainement.

Indications et contre-indications

De multiples facteurs, à la fois anaux et extra-anaux, contribuent à assurer une continence anale satisfaisante [17]. Il est clair que le sphincter anal artificiel n'est à même que de restaurer une zone de haute pression au niveau du canal anal, et ce de façon statique, sans possibilité d'augmentation de pression en cas de menace vis-à-vis de la continence. Le sphincter anal artificiel corrige la perte de la pression anale de repos. Il est donc faux de prétendre rétablir une continence normale avec ce traitement, même si les résultats fonctionnels obtenus sont d'une grande qualité.

Les meilleures indications du sphincter anal artificiel sont représentées par les lésions sphinctériennes anales inaccessibles à une réparation locale (tableau 2). Les bons résultats observés dans ce contexte s'expliquent par le fait que les autres mécanismes de continence, essentiellement localisés au niveau colique et rectal, sont conservés. Il est donc légitime de recommander le sphincter artificiel en première intention, notamment chez les sujets jeunes, lorsque les chances de succès des réparations locales sont faibles [13, 18]. Cette attitude nous a conduit à abandonner les myorraphies du plancher pelvien type Parks ou Total pelvic floor repair pour privilégier la substitution sphinctérienne par sphincter artificiel, et ce tout spécialement chez les patients jeunes et motivés.

Dans l'incontinence anale séquellaire d'une imperforation anale, les chances de succès du sphincter artificiel sont moindres. L'absence de sensibilité anale et de réservoir rectal, les troubles associés de la motricité colique rendent plus aléatoires les résultats des techniques de substitution sphinctérienne, quelles qu'elles soient. Nous n'avons pas à l'heure actuelle d'éléments prédictifs du succès de l'Acticon™ Neosphincter dans cette indication. Bien que nous ayons observé d'excellents résultats dans cette indication, certains patients peuvent obtenir de meilleurs résultats fonctionnels avec les techniques d'irrigation colique antérograde [19].

Dans l'incontinence anale neurogène ou neurologique, il est important de prendre en compte les éventuelles dyschésies associées et l'existence d'une descente périnéale importante. En effet, le sphincter anal artificiel crée un obstacle à l'évacuation rectale, parfois responsable de difficultés importantes d'exonération. Le rétablissement de la continence ne doit pas se faire au détriment des capacités d'évacuation au risque de faire face à un échec fonctionnel [17, 20]. Il n'est cependant pas toujours facile d'apprécier objectivement l'état du transit préopératoire, les patients ayant fréquemment modifié leur alimentation pour éviter les accidents ou ayant recours à des traitements antidiarrhéiques. La présence d'un trouble de la statique rectale ou des antécédents de cure chirurgicale de prolapsus doivent rendre prudent vis-à-vis du sphincter artificiel, dans la mesure où ils indiquent des perturbations de la fonction exonératrice.

Les contre-indications à l'implantation d'un sphincter anal artificiel sont plus évidentes (tableau 2). La place du sphincter anal artificiel dans les reconstructions ano-périnéales après amputation du rectum n'est pas encore définie. Elle sera sans doute limitée par les antécédents d'irradiation fréquents dans ce contexte. L'implantation d'un Acticon™ Neosphincter après échec d'une graciloplastie est possible et a déjà été rapportée [13]. De même, la réimplantation de l'implant est possible en cas d'explantation préalable. Elle peut avoir lieu immédiatement lors d'un remplacement de tout ou partie de l'implant pour panne mécanique, ou avec un délai (6 mois habituellement) en cas d'infection ou d'ulcération, lorsque tous les phénomènes inflammatoires ont disparu.

CONCLUSION

REFERENCES

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2. Christiansen J, Sparso B. Treatment of anal incontinence by an implantable prosthetic anal sphincter. Ann Surg 1992 ; 215 : 383-6.

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10. Vaizey CJ, Kamm MA, Nicholls RJ. Recent advances in the surgical treatment of faecal incontinence. Br J Surg 1998 ; 85 : 596-603.

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18. Lehur PA, Glémain P, Bruley des Varannes S, Buzelin JM, Leborgne J. Outcome of patients with an implanted artificial anal sphincter for severe faecal incontinence : a single institution report. Int J Colorect Dis 1998 ; 13 : 88-92.

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