ARTICLE
Auteur(s) : Thierry
Peyrard, Philippe Rouger
Institut national de la transfusion sanguine ;
et Centre national de référence
pour les groupes sanguins, Paris
L’anémie hémolytique auto-immune (AHAI) représente une
pathologie hématologique peu fréquente. Son incidence est évaluée à
environ 1 cas pour 25 000 habitants et par an [1,
2]. Les AHAI se caractérisent par l’existence d’autoanticorps
capables de reconnaître les propres antigènes érythrocytaires du
patient, entraînant la destruction accélérée des hématies
autologues selon un mécanisme immunologique complexe. L’anémie
apparaît lorsque le taux de destruction des hématies dépasse la
capacité régénérative de la moelle osseuse. Les signes
cliniques de type asthénie, pâleur, ictère sont d’autant plus
marqués que l’anémie est profonde.
Les AHAI montrent de multiples présentations cliniques et
biologiques, ce qui a motivé la mise en place d’une classification
fondée sur les propriétés de l’autoanticorps responsable et
l’étiologie présumée [1-3]. Sont ainsi différenciées les AHAI à
anticorps chauds, les AHAI à anticorps froids, les AHAI de type
mixte, l’hémoglobinurie paroxystique a frigore, et les AHAI
associées aux médicaments. Les autoanticorps reconnaissent
classiquement des antigènes érythrocytaires de fréquence élevée
[1-12], c’est-à-dire présents chez plus de 99 % de la population
générale. La transfusion de globules rouges constitue l’un des
nombreux moyens à disposition dans le cadre du traitement
symptomatique des AHAI. Compte tenu des risques immunologiques
spécifiquement associés, la thérapeutique transfusionnelle doit
toutefois être réservée aux formes graves et mal tolérées par le
patient.
Les anémies hémolytiques auto-immunes à autoanticorps
chauds
Définition
Les AHAI à autoanticorps chaud se caractérisent par des
autoanticorps circulants de type IgG, se liant de manière optimale
aux antigènes érythrocytaires à une température de 37 °C.
Il s’agit de la forme la plus commune d’AHAI (environ 70 % des
cas), principalement rencontrée au cours de syndromes
lymphoprolifératifs (lymphomes de type B, leucémie lymphoïde
chronique), de maladies systémiques (lupus érythémateux disséminé)
et plus occasionnellement associée à des maladies auto-immunes ou
cancéreuses. Une large proportion de ce type d’AHAI est toutefois
considérée comme idiopathique.
Présentation clinique
La présentation clinique est variable. L’installation de l’anémie
peut être progressive et relativement asymptomatique, ou peut se
révéler de développement très rapide avec hémolyse aiguë sévère.
Les signes cliniques associent typiquement asthénie, pâleur,
dyspnée à l’effort, palpitations, tachycardie et ictère. Une
insuffisance cardiaque peut survenir dans les formes les plus
sévères. Une splénomégalie modérée peut également survenir suite au
processus d’hémolyse chronique.
Présentation biologique
Les résultats d’examens de laboratoire varient selon le degré
d’hémolyse. Ils peuvent montrer une hyperréticulocytose avec
présence sur le frottis de microsphérocytes, d’hématies
polychromatophiles et d’érythroblastes acidophiles. Une hyperplasie
de la lignée rouge est classiquement retrouvée dans la moelle. Au
niveau biochimique, la bilirubine libre est classiquement augmentée
de même que les LDH, alors que l’haptoglobine est effondrée. Une
hémoglobinurie et hémoglobinémie sont rarement retrouvées.
Le test direct à l’antiglobuline ou TDA (anciennement dénommé «
test de Coombs direct ») permet d’identifier les anticorps IgG
et/ou le complément fixés à la surface des hématies in vivo.
Ce test représente l’élément clé du diagnostic biologique des
AHAI [1, 8, 13].
Physiopathologie
Le pouvoir pathogène des autoanticorps anti-érythrocytaires de type
IgG dépend de multiples facteurs : concentration de l’anticorps
circulant (titre) ; densité de l’antigène correspondant à la
surface de l’hématie ; sous-classe ; avidité pour l’antigène
correspondant ; capacité d’interaction avec les récepteurs Fc ;
pouvoir de fixation du complément ; capacité de contrôle de la
réponse immune vis-à-vis des anticorps autoréactifs [1-3, 8].
La fixation d’IgG à la surface des hématies peut activer le
complément (IgG3 > IgG1 > IgG2) [1], mais elle aboutit
rarement à l’activation de l’intégralité de la cascade du
complément conduisant à l’hémolyse intravasculaire. Le plus
souvent, seules les fractions C3b et C3dg sont retrouvées à la
surface des hématies. Les IgG et fractions C3b du complément
(opsonines) permettent l’interaction avec les récepteurs
spécifiques des cellules macrophagiques de la rate, et
accessoirement du foie. Ceci aboutit d’une part à la phagocytose
des hématies (destruction extravasculaire) et d’autre part à la
production de sphérocytes (perte membranaire), cellules très
sensibles à la lyse osmotique extravasculaire dans les sinusoïdes
spléniques.
Traitement
Dans les formes brutales d’hémolyse, un apport suffisant en
substrats indispensables à la reprise de la biosynthèse de
l’hémoglobine est nécessaire [8]. Chez les patients carencés en fer
et en acide folique, la capacité régénérative de la moelle sera
moins efficace. Dans les formes instables d’AHAI par autoanticorps
chauds, la corticothérapie constitue le traitement de choix [1-3],
même si les rémissions au long cours se révèlent peu fréquentes
chez l’adulte. La splénectomie, les immunosuppresseurs, les
échanges plasmatiques, les alcaloïdes dérivés de la pervenche, le
danazol, l’azathioprine, le cyclophosphamide et les
immunoglobulines polyvalentes intraveineuses peuvent représenter
des traitements alternatifs d’intérêt dans certaines circonstances,
en particulier en cas d’échec de la corticothérapie.
Le rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20) a récemment été
décrit comme efficace dans les formes réfractaires aux traitements
habituels [14]. Le recours à la transfusion en tant que
traitement symptomatique dépend essentiellement du degré
d’hémolyse, de la tolérance clinique de l’anémie et des facteurs de
comorbidité associés chez le patient [1-3, 5].
Étude sérologique
Le bilan immuno-hématologique effectué dans le cadre d’une
indication transfusionnelle chez un patient souffrant d’AHAI pose
des problèmes spécifiques, rarement rencontrés lors des tests
prétransfusionnels pratiqués en routine [1-12]. Il s’agit-là
d’un point essentiel, qui doit être connu et compris par les
prescripteurs de produits sanguins. Ceci impose une collaboration
étroite entre le laboratoire d’immuno-hématologie et l’équipe
médicale en charge du patient. Les antécédents transfusionnels
et obstétricaux doivent être documentés, de même que le degré
d’urgence de la transfusion.
La recherche d’anticorps anti-érythrocytaires
La recherche d’anticorps anti-érythrocytaires détecte aussi bien
les alloanticorps que les autoanticorps. Dans les AHAI, les
autoanticorps sont dans environ 80 % des cas présents aussi bien
libres dans le sérum que fixés sur les globules rouges [3].
Les autoanticorps reconnaissent classiquement des antigènes
érythrocytaires de fréquence élevée, présents chez plus de 99 % de
la population générale. Citons pour exemple les spécificités
anti-RH17 (anti-pdl), anti-RH29 (anti-dl),
anti-LW5 (LWa), anti-LW6 (LWab) et
anti-MNS5 (U). Ainsi, la recherche d’anticorps
anti-érythrocytaires montrera une image de « pan-agglutination »
correspondant à l’agglutination de l’ensemble des hématies du panel
due à la présence de l’autoanticorps. Par conséquent, la présence
éventuelle d’alloanticorps associés d’intérêt transfusionnel ne
sera pas visible de prime abord, ces derniers étant masqués par
l’autoanticorps. Il a été montré dans une étude concernant
647 patients atteints d’AHAI avec historique transfusionnel
et/ou obstétrical que 32 % d’entre eux présentaient un ou plusieurs
alloanticorps masqués par l’autoanticorps [12]. En cas de demande
de transfusion, il est absolument indispensable d’engager les
explorations biologiques complémentaires permettant
l’identification d’alloanticorps potentiellement masqués.
Les techniques sérologiques permettant la détection
d’alloanticorps potentiellement masqués
par un autoanticorps
Plusieurs techniques permettent d’éliminer les autoanticorps
anti-érythrocytaires en vue d’identifier les alloanticorps
potentiellement masqués. Ces techniques sont basées sur le
principe de l’adsorption de l’autoanticorps sur des hématies,
autologues (patient) ou homologues (donneurs), tout en laissant
libre dans le surnageant (adsorbat) les alloanticorps d’intérêt
transfusionnel [1-3, 8-13]. D’un point de vue physico-chimique, le
terme « adsorption » est préférable à « absorption » compte tenu du
processus de fixation de l’autoanticorps sur une surface solide
représentée par la membrane du globule rouge. L’adsorption sur
hématies homologues est rendue possible par le fait que les
autoanticorps reconnaissent classiquement un antigène
érythrocytaire de fréquence élevée.
L’adsorption sur hématies autologues
Cette méthode, couramment dénommée « autoadsorption » consiste en
la mise en présence in vitro à 37 °C du sérum du patient avec
ses propres hématies. Afin d’améliorer le pouvoir d’adsorption des
hématies, ces dernières sont traitées par une enzyme protéolytique,
telle que la papaïne. Un réactif dénommé « ZZAP » peut également
être utilisé, à base de papaïne cystéine-activée à une
concentration de 0,1 % et de dithiotréitol (DTT) 0,1M.
Ce mélange permet l’élution des autoanticorps fixés à la
surface des globules rouges [15]. La procédure classique
d’autoadsorption consiste en un mélange volume à volume de sérum et
d’hématies autologues lavées et traitées par la papaïne (1 mL
+ 1 mL en général), incubé à 37 °C pendant 20 à
30 minutes puis centrifugé. Le surnageant (autoadsorbat)
est récupéré, puis sujet à une seconde étape d’adsorption volume à
volume sur un nouvel aliquote d’hématies autologues traitées par la
papaïne. Cette opération est en général répétée 3 à
6 fois, selon le titre de l’autoanticorps à adsorber.
L’adsorbat obtenu au final est sujet à une recherche d’anticorps
anti-érythrocytaires classique. Une partie de l’adsorbat est
réservée pour le test ultérieur de compatibilité directe au
laboratoire. Il est conseillé de ne pas dépasser
10 adsorptions autologues, une légère dilution de l’adsorbat
étant possible à chaque étape (solution de NaCl 0,9 % « piégée »
dans le culot d’hématies lavées), avec le risque de perte de
sensibilité vis-à-vis d’un alloanticorps de faible titre.
La technique d’adsorption sur hématies autologues correspond à
la méthode de choix pour rechercher la présence d’éventuels
alloanticorps masqués. Les alloanticorps ne pourront pas en
effet se fixer sur les hématies du patient, qui par définition ne
portent pas l’antigène correspondant.
Mais la technique d’adsorption sur hématies autologues présente
ses propres limites qu’il est absolument essentiel de connaître.
Premièrement, il n’est pas possible de recourir à l’adsorption sur
hématies autologues dans un contexte transfusionnel, autrement dit
si la dernière transfusion date de moins de 4 mois.
Il s’agit-là d’une réserve essentielle qu’il importe de
respecter. Dans le cadre d’un contexte transfusionnel, il existe en
effet un mélange d’hématies autologues (patient) et homologues
(donneurs), avec le risque d’adsorber les éventuels alloanticorps
du patient sur les hématies récemment transfusées si ces dernières
présentent l’antigène correspondant. Ceci pourrait conduire à un
faux négatif lors de la recherche d’anticorps anti-érythrocytaires
sur l’adsorbat (figure
1). Une quantité aussi faible que 2 à 6 % d’hématies
incompatibles résiduelles circulantes suffit à totalement adsorber
in vitro un alloanticorps lors de l’épreuve d’autoadsorption [16].
Deuxièmement, il est nécessaire pour la mise en œuvre de cette
technique de disposer d’une quantité suffisante de globules rouges
du patient, ce qui n’est pas toujours possible dans le cadre d’AHAI
sévères avec faible hématocrite. Enfin, la capacité
d’autoadsorption des hématies autologues est limitée. Ceci est
particulièrement vrai lorsque le titre de l’autoanticorps est
important, induisant une saturation des sites antigéniques
érythrocytaires in vivo, alors peu accessibles pour la fixation
d’autoanticorps supplémentaires in vitro. Le réactif ZZAP est
réputé plus efficace dans ce contexte que le recours à la papaïne
seule [1, 3, 15], mais est très peu utilisé en France.
L’adsorption sur hématies homologues
Cette méthode, également dénommée « alloadsorption », «
alloadsorption différentielle » ou « alloadsorption sur hématies du
panel », consiste en la mise en présence in vitro à 37 °C du
sérum du patient avec des hématies de donneurs judicieusement
sélectionnées. La méthode de référence consiste au choix de
3 hématies de groupe O, respectivementde phénotype
RH:1,2,-3,-4,5 (D+C+E-c-e+ ou R1R1),
RH:1,-2,3,4,-5 (D+C-E+c+e- ou R2R2) et
RH:-1,-2,-3,4,5 (D-C-E-c+e+ ou rr), avec au moins l’une d’entre
elles K+ (KEL:1), une Jk(a-b+) [JK:-1,2] et une Jk(a+b-] [JK:1,-2]
[1-3, 17]. Ces trois hématies sont traitées par la papaïne.
Le respect des phénotypes Duffy et MNS n’est donc pas requis,
les antigènes Fya (FY1), Fyb (FY2), M (MNS1),
N (MNS2), S (MNS3) et s (MNS4) étant alors détruits.
La procédure ultérieure consiste en un mélange volume à volume
des 3 hématies sélectionnées avec le sérum du patient
(1 mL + 1 mL en général), incubé à 37 °C pendant
20 à 30 minutes puis centrifugé. Le surnageant
(alloadsorbat) est récupéré, puis sujet à une seconde étape
d’adsorption. Cette opération est répétée 3 à 6 fois,
selon le titre de l’autoanticorps à adsorber. Une partie de chacun
des 3 alloadsorbats est réservée pour le test ultérieur de
compatibilité directe au laboratoire des unités de globules rouges
à transfuser.
Après les étapes d’adsorption différentielle sur les
3 hématies tests, une recherche d’anticorps
anti-érythrocytaires est réalisée sur chacun des
3 alloadsorbats. Les éventuels alloanticorps anti-D
(RH1), anti-C (RH2), anti-E (RH3), anti-c (RH4), anti-e (RH5),
anti-K (KEL1), anti-Jka (JK1) et anti-Jkb
(JK2) ne se fixeront que sur les hématies adsorbantes présentant
l’antigène correspondant, mais resteront libres dans l’adsorbat si
les hématies adsorbantes ne présentent pas l’antigène cible. Par
ailleurs, les éventuels alloanticorps anti-Fya (FY1),
anti-Fyb (FY2), anti-M (MNS1), anti-N (MNS2), anti-S
(MNS3) et anti-s (MNS4) resteront libres dans l’alloadsorbat.
Ils ne pourront pas se fixer sur les 3 hématies
adsorbantes, puisque les antigènes correspondants ont été détruits
par la papaïne. L’analyse du profil de réactivité des
3 alloadsorbats sur un panel classique d’hématies-tests ainsi
que la prise en compte du profil antigénique de chaque cellule
adsorbante permettent l’identification des alloanticorps
anti-érythrocytaires. Tout comme pour l’autoadsorption, il est
conseillé de ne pas dépasser 10 alloadsorptions, une légère
dilution de l’adsorbat étant possible à chaque étape, avec le
risque de perte de sensibilité vis-à-vis d’un alloanticorps de
faible titre.
Une variante de cette technique existe avec une seule cellule
adsorbante, de phénotype ABO, RH, KEL et JK compatible.
La cellule étant traitée par la papaïne, la compatibilité pour
les systèmes FY et MNS n’est pas requise. Cette approche est
séduisante, mais elle nécessite d’être absolument sûr du phénotype
RH et JK du patient. Ceci n’est pas toujours possible en cas de
contexte transfusionnel, de même qu’avec certains réactifs si le
TDA est positif.
La technique d’alloadsorption présente trois principaux
avantages. Elle est tout d’abord utilisable dans un contexte
transfusionnel. Par ailleurs, elle ne nécessite pas de globules
rouges du patient, difficilement disponibles en cas d’anémie
sévère. Enfin, les hématies utilisées n’ont pas été sensibilisées
in vivo par l’autoanticorps et présentent ainsi une capacité
d’adsorption plus importante que les hématies autologues.
Cette technique présente toutefois plusieurs inconvénients.
Il existe, tout d’abord, un problème de disponibilité des
trois hématies adsorbantes, ce qui réserve le plus souvent cette
technique aux laboratoires spécialisés. Par ailleurs, il s’agit
d’une technique lourde et dont le délai de réalisation et
d’interprétation prend plusieurs heures. Il importe également
de souligner que cette technique peut entraîner l’adsorption d’un
éventuel alloanticorps dirigé contre un antigène de fréquence
élevée (anticorps « antipublic » chez un patient présentant un
groupe sanguin rare). Il s’agit certes d’une situation peu
fréquente, mais il importe de connaître et d’assumer cette limite
de la technique. Un autre inconvénient réside dans le caractère
restreint du nombre de spécificité d’alloanticorps identifiables.
En effet, seuls les alloanticorps courants d’intérêt transfusionnel
peuvent être mis en évidence dans l’alloadsorbat.
Le test direct à l’antiglobuline
Le test direct à l’antiglobuline (TDA) consiste à rechercher une
sensibilisation des hématies in vivo, à l’aide d’une antiglobuline
polyspécifique reconnaissant à la fois les IgG et le complément.
Il est également possible de recourir à une antiglobuline
monospécifique anti-IgG et anti-C3. Les patients souffrant
d’AHAI sévère présentent habituellement un TDA fortement positif
[1-3, 8]. Il a été montré que 86 % des patients présentant des
signes d’hémolyse clinique ont un TDA positif de type IgG
d’intensité ≥ 2+ [18, 19]. Dans le cadre d’AHAI à autoanticorps
chauds, une étude a mis en évidence que 67 % des cas étaient
associés à un TDA de type IgG exclusif, 24 % à un TDA mixte IgG et
C3, 7 % à un TDA de type C3 exclusif et 1 % à un TDA négatif
[20]. Un TDA faussement négatif peut être retrouvé en cas de
quantité trop faible de molécules anticorps IgG fixées (<
200-500/hématie) et dans de rares cas d’AHAI à anticorps chauds de
type IgA, IgM ou encore d’IgG de faible affinité. Un faux négatif
peut également être la conséquence d’un problème technique. Si le
résultat négatif n’apparaît pas cohérent avec la clinique, il
importera de répéter le test et de faire procéder si nécessaire à
un contrôle par un laboratoire d’immuno-hématologie spécialisée.
Toutefois, environ 50 % des AHAI avec TDA négatif demeurent sans
explication [8]. Inversement, la valeur prédictive d’un TDA positif
est faible pour le diagnostic des AHAI : 0,1 % des donneurs de sang
et 1 à 15 % des patients hospitalisés présentent un test
positif sans aucun signe ni symptôme d’hémolyse [2, 8].
L’élution directe
Le test d’élution directe consiste à détacher les anticorps fixés
sur les hématies puis à réaliser une recherche d’anticorps
anti-érythrocytaires sur l’éluat obtenu. Afin de confirmer que le
TDA positif est dû à un autoanticorps, le test d’élution s’avère
nécessaire [8]. Dans les AHAI avec autoanticorps IgG, il est
classique d’observer une agglutination de l’ensemble des hématies
du panel, pour le sérum comme pour l’éluat direct. Dans certains
cas d’AHAI, les autoanticorps IgG peuvent toutefois être
entièrement fixés sur les hématies du patient, et par conséquent
être retrouvés uniquement dans l’éluat. Il existe plusieurs
types de techniques d’élution, fondées sur des principes physiques
(chaleur) ou chimiques (solvants organiques, pH acide).
La technique à pH acide est la plus couramment rencontrée dans
les laboratoires d’immuno-hématologie.
Détermination du phénotype érythrocytaire
du patient
La détermination des groupes ABO, RH et KEL ne présente en général
pas de problème chez un patient souffrant d’AHAI.
La connaissance du phénotype étendu (FY, JK et MNS) s’avère
très utile dans la prise en charge de ces sujets. Ceci permet en
particulier de connaître et respecter les antigènes majeurs
vis-à-vis desquels le patient a pu ou pourrait s’immuniser, dans
l’hypothèse où les techniques d’adsorption ne pourraient pas être
effectuées ou dont le temps de réalisation ne serait pas compatible
avec l’urgence transfusionnelle [21]. Si le phénotypage étendu est
réalisé en test indirect à l’antiglobuline (technique classique
pour bon nombre de réactifs disponibles sur le marché), les
résultats peuvent apparaître faussement positifs si les hématies du
patient sont recouvertes d’autoanticorps de classe IgG. Par
ailleurs, si un patient a été récemment transfusé (dans les quatre
mois précédents), le phénotypage érythrocytaire n’est pas
réalisable puisque deux populations de globules rouges coexistent,
celle du receveur et celle du donneur. Il est ainsi essentiel
que tout patient suspecté d’intégrer un programme de transfusions
chroniques puisse bénéficier d’un phénotype étendu avant toute
transfusion, à savoir au minimum le typage Fya (FY1),
Fyb (FY2), Jka (JK1), Jkb (JK2), S
(MNS3) et s (MNS4). Si la réalisation du phénotypage étendu n’est
pas possible pour les deux raisons précédemment évoquées, la
technique de choix consiste alors en la réalisation du génotypage
érythrocytaire.
Génotypage érythrocytaire
Le génotypage érythrocytaire consiste à étudier l’expression des
gènes de groupes sanguins au niveau de l’ADN génomique leucocytaire
du patient. La plupart des marqueurs de groupes sanguins
correspondent à un polymorphisme de type « simple substitution » ou
Single Nucleotide Polymorphism chez les Anglo-Saxons (SNP), qu’il
est possible d’étudier avec des techniques de biologie moléculaire
spécialisées (PCR allèle-spécifique, PCR en temps réel, PCR-RFLP,
etc.). Le phénotype est alors déduit du génotype. Toutefois,
il importe de préciser que dans de rares situations, le génotype ne
correspond pas au phénotype. Par exemple, le groupe sanguin rare
MNS:-3,-4,-5 (S-s-U-), spécifiquement rencontré dans la
population d’origine afro-antillaise, apparaît fréquemment MNS*3,-4
lorsque les polymorphismes MNS*3 et MNS*4 sont étudiés.
Ce type particulier de phénotype U- est dénommé
Uvar. Le phénotype déduit du génotype pourrait donc
être faussement conclu MNS:3,-4 (S+s-) alors que le sujet
présente le groupe sanguin rare MNS:-3,-4,-5.
Lorsque le patient est transfusé, il reçoit systématiquement,
depuis le 1er avril 1998 en France, des concentrés
de globules rouges déleucocytés, dont le taux de leucocytes
résiduels est < 106 par unité. Compte tenu du rapport
de concentration entre les leucocytes du patient et les leucocytes
résiduels transfusés, il n’a jusqu’à présent jamais été rapporté de
problème d’interprétation de résultat lié à une possible
interférence avec l’ADN issu des leucocytes résiduels transfusés.
Par ailleurs, l’échec ou l’absence de déleucocytation des
concentrés de globules rouges transfusés ne semble pas causer de
problème d’interprétation du génotypage érythrocytaire du patient
[22].
Sélection des unités de globules rouges
pour la transfusion
Un échantillon d’hématies de chaque unité de globules rouges à
transfuser est incubé à 37 °C avec le sérum du patient (test
de compatibilité directe au laboratoire). Ce test est
obligatoire lorsque le patient présente ou a présenté un(des)
alloanticorps anti-érythrocytaires. Comme vu précédemment, la
présence dans le sérum d’un autoanticorps, reconnaissant le plus
souvent un antigène érythrocytaire de fréquence élevée, rend alors
le test de compatibilité ininterprétable puisque toutes les unités
testées apparaissent d’emblée incompatibles Les unités
semblant les « moins incompatibles » (agglutinations les moins
intenses), sont d’une part supposées être les moins réactives
vis-à-vis de l’autoanticorps et d’autre part ne pas être reconnues
par un éventuel alloanticorps non dépisté lors de la recherche
d’anticorps anti-érythrocytaires. La sélection de telles
unités représente toutefois une fausse sécurité [23]. L’expression
« unités les moins incompatibles » devrait être bannie du langage
des immuno-hématologistes, car source d’une certaine confusion pour
les prescripteurs [1, 23]. Dans le cadre d’une AHAI avec
autoanticorps chauds, le test de compatibilité directe ne doit pas
être réalisé avec le sérum mais avec l’adsorbat obtenu sur hématies
autologues (autoadsorbat) ou homologues (alloadsorbat).
La figure 2
récapitule les investigations sérologiques et les modalités de
sélection de concentrés de globules rouges (CGR) dans les AHAI à
autoanticorps chauds.
Lorsqu’une spécificité anti-RH courante est identifiée pour
l’autoanticorps, anti-D (RH1) ou anti-e (RH5) par exemple, la
question du recours à des unités dépourvues de l’antigène
correspondant est régulièrement soulevée. Il est couramment
admis de ne pas respecter la spécificité d’un autoanticorps
anti-RH, même si certaines études ont suggéré une durée de vie
diminuée d’hématies transfusées porteuses de l’antigène reconnu par
l’autoanticorps [1-3, 8, 9]. En l’absence de respect de la
spécificité de l’autoanticorps, il existe de rares situations où
les transfusions s’avèrent inefficaces, voire exceptionnellement
source d’hémolyse post-transfusionnelle. Le recours à des unités de
sang de phénotype rare peut parfois représenter la seule
alternative pour la transfusion de patients souffrant d’AHAI graves
et pour lesquels la transfusion d’hématies ne respectant pas la
spécificité de l’autoanticorps se révèle totalement inefficace
[24]. Il ne semble pas par ailleurs exister de corrélation
entre la spécificité de l’autoanticorps et son potentiel
hémolytique [19].
Compte tenu des contraintes particulières nécessaires à la
sélection d’unités de sang dans un contexte d’AHAI, entraînant un
certain délai de réalisation pour les investigations
immuno-hématologiques (plusieurs heures), il est essentiel que la
prescription de produits sanguins soit anticipée le plus tôt
possible par le clinicien en charge du patient. Tous les
renseignements cliniques doivent simultanément être transmis avec
les échantillons sanguins, de même que l’historique transfusionnel
et obstétrical, ainsi que les résultats de bilans
immuno-hématologiques éventuellement réalisées au sein d’autres
laboratoires. La quantité d’échantillons sanguins doit être
suffisante pour réaliser les adsorptions sur hématies autologues
(privilégier les tubes sur EDTA) ou homologues (privilégier les
tubes sans additif).
Aspects pratiques de la transfusion
dans les AHAI à autoanticorps chauds
Tous les patients atteints d’AHAI ne sont pas concernés par la
transfusion. La décision transfusionnelle se fait au cas par
cas. Deux types de risques immunologiques sont alors spécifiquement
rencontrés. Premièrement, la présence d’autoanticorps complique
fortement les tests prétransfusionnels et peut gêner
l’identification d’alloanticorps masqués. Ce risque est
d’autant plus accru chez les personnes présentant un historique
transfusionnel et/ou obstétrical. Deuxièmement, l’autoanticorps en
lui-même peut entraîner une réduction plus ou moins importante de
la durée de vie des hématies transfusées. Le risque est en
particulier accru chez les patients souffrant d’AHAI sévères pour
lesquels la transfusion peut se révéler inefficace, voire entraîner
une aggravation de l’hémolyse [3]. Cependant, les réactions
immuno-hémolytiques post-transfusionnelles sévères par
autoanticorps demeurent très rares.
L’indication transfusionnelle doit mettre en balance plusieurs
critères, incluant l’état clinique du patient et les facteurs de
comorbidité, son âge, la tolérance clinique de l’anémie, la réponse
aux autres thérapeutiques (corticostéroïdes par exemple) et les
données complètes du bilan immuno-hématologique [1-3, 5-9, 25].
Le rapport bénéfice/risque doit être discuté étroitement entre
le clinicien et le responsable du laboratoire d’immuno-hématologie,
en tenant en particulier compte de l’existence d’éventuels
antécédents transfusionnels et obstétricaux. Une anémie sévère mais
stable lors du diagnostic initial est le plus souvent plutôt bien
tolérée et peut répondre favorablement en quelques jours à la
corticothérapie, sans recours nécessaire à la transfusion.
Les patients souffrant d’une anémie chronique stable peuvent
ponctuellement bénéficier de transfusions en cas de mauvaise
tolérance clinique. La fréquence des transfusions dépend du
taux d’hémolyse et de la capacité régénérative de la moelle pour la
lignée rouge. La présence d’une réticulocytopénie constitue un
facteur de mauvais pronostic pouvant justifier une transfusion dans
les meilleurs délais [26]. Une transfusion en urgence peut s’avérer
nécessaire dans les cas d’hémolyse aiguë fulminante, ou suite à
l’installation progressive d’une anémie profonde [1-3]. Lorsque les
fonctions cardiaques et cérébrales sont menacées, la transfusion
doit être réalisée sans délai, même si les investigations
immuno-hématologiques ne sont pas terminées. Il importe de
rappeler qu’il peut être plus dangereux de bloquer une transfusion
absolument nécessaire que de délivrer des unités de globules rouges
incompatibles en raison de la présence de l’autoanticorps [8].
Les signes cliniques et symptômes de l’anémie peuvent
habituellement être corrigés avec de faibles quantités de globules
rouges. La transfusion d’un seul CGR, souvent qualifiée
d’inutile lors d’une transfusion classique, peut tout à fait
s’entrevoir dans le cadre des AHAI afin de passer un cap.
Le volume transfusé doit être le minimum requis afin de
maintenir l’oxygénation des organes et tissus, et la transfusion
doit être opérée lentement. Si des signes exacerbés d’hémolyse
post-transfusionnelle apparaissent, un bilan exploratoire complet
devra être réalisé. Même si la réaction hémolytique
post-transfusionnelle peut être due à l’autoanticorps dans de rares
circonstances, il est indispensable d’éliminer l’hypothèse d’un
alloanticorps masqué et non identifié, voire une incompatibilité
ABO.
Les anémies hémolytiques auto-immunes à autoanticorps
froids
Définition
Les AHAI à autoanticorps froid peuvent se manifester sous forme
chronique, particulièrement rencontrées chez les adultes plutôt
âgés et parfois associées à des hémopathies de type B (lymphomes,
macroglobulinémie de Waldenström ou leucémie lymphoïde chronique).
On parle alors de maladie des agglutinines froides. Il existe
par ailleurs des formes transitoires survenant au décours de
complications de maladies infectieuses, particulièrement
rencontrées chez l’enfant. Ce contexte représente toutefois
moins de 10 % des AHAI rencontrées en pédiatrie.
Présentation clinique
La forme chronique chez l’adulte est habituellement caractérisée
par une anémie discrète à modérée, stable et dépendante de la
capacité de l’autoanticorps froid à activer le complément. Sous
l’action du froid peut survenir une acrocyanose des extrémités
distales (doigts, nez, oreilles, orteils) due à l’agglutination in
vivo des hématies par l’autoanticorps, parfois associée à une
hémolyse intravasculaire et chute brutale de l’hémoglobine (AHAI
fulminante). Les formes les plus graves peuvent conduire à une
nécrose ischémique des extrémités. Dans les formes primaires
(hémopathies de type B par exemple) ou idiopathiques,
l’autoanticorps froid est habituellement une IgM, de nature
monoclonale, matérialisée par un pic à l’électrophorèse des
protéines et une bande en immunofixation. La présence d’une
hémopathie de type B doit être recherchée avant le traitement
symptomatique de l’AHAI, dans la mesure où la chimiothérapie peut à
elle seule corriger l’anémie. Dans les formes idiopathiques d’AHAI,
l’anémie est en général modérée, et l’absence d’exposition au froid
permet d’éviter les formes sévères.
Les AHAI associées à des agents infectieux, en particulier
Mycoplasma pneumoniae et virus d’Epstein Barr, se caractérisent
typiquement par une installation brutale, avec parfois une anémie
sévère apparaissant deux à trois semaines après le début des signes
infectieux. Contrairement aux AHAI secondaires, les AHAI
transitoires associées aux infections montrent des autoanticorps de
nature polyclonale, le plus souvent de type IgM et beaucoup plus
rarement IgG ou IgA.
Physiopathologie
Le pouvoir pathogène de l’autoanticorps IgM dépend de sa capacité
d’activation du complément sur la membrane du globule rouge.
L’autoanticorps se fixe sur l’hématie dans la circulation
périphérique où la température corporelle est la plus basse
(extrémités distales), puis fixe et active le complément jusqu’au
fragment C3b. Lors du passage ultérieur dans la circulation
générale où la température corporelle est plus élevée, l’IgM se
détache des globules rouges. Les hématies recouvertes de C3b
sont éliminées en partie par le foie, tandis que le fragment C3b
est dégradé en iC3b puis C3dg sur de nombreux globules rouges
circulants. Les patients présentant un autoanticorps de grande
amplitude thermique ou un déficit du système d’inactivation du C3b
sont classiquement ceux touchés par les AHAI les plus sévères [3].
Traitement
La thérapeutique la plus efficace consiste à éviter l’exposition au
froid. Le port de vêtements chauds en toute saison est
indispensable. Les AHAI transitoires post-infectieuses ne
nécessitent pas de traitement spécifique. Les AHAI associées
aux syndromes lymphoprolifératifs sont réputées les plus difficiles
à traiter. La splénectomie n’est pas efficace. La
corticothérapie n’est pas indiquée, sauf chez les patients avec
autoanticorps de type IgM exclusif, de faible titre et d’amplitude
thermique large. Le cyclophosphamide peut être utilisé, de
même que le rituximab [14], ou encore la plasmaphérèse dans les
formes les plus graves [27].
Étude sérologique
La recherche d’anticorps anti-érythrocytaires
Les différents paramètres étudiés afin de caractériser un
autoanticorps froid sont l’amplitude thermique, le titre, la classe
(isotype) et la spécificité. Les autoanticorps froids
réagissent plus fortement à 4 °C qu’à des températures plus
élevées. Les réactions d’agglutination tendent à disparaître
lorsque la température d’incubation s’approche de 37 °C.
Toutefois, il existe des autoanticorps d’amplitude thermique large
donnant des réactions encore nettement positives entre 31 et
37 °C. L’amplitude thermique de l’anticorps constitue un
meilleur marqueur prédictif de pathogénicité que son titre [3].
La plupart des sujets sains présentent à l’état physiologique
des autoanticorps IgM, de titre inférieur ou égal à 64. Dans les
cas classiques d’AHAI avec autoanticorps froids, le titre de
l’autoanticorps est nettement plus élevé (> 1 000 à
4 °C). Les autoanticorps froids présentent classiquement
une spécificité anti-I ou anti-i [1-3]. La distinction entre
auto-anti-I et auto-anti-i peut se faire grâce au recours à des
hématies de sang cordon (I-,i+) et d’adultes (I+,i-). Dans la
plupart des AHAI liées aux infections à Mycoplasma pneumoniae, la
spécificité est de type anti-I, alors que l’anticorps retrouvé dans
la mononucléose infectieuse est de type anti-i [1-3].
Comme pour les AHAI à autoanticorps chauds, il est important de
rechercher la présence d’éventuels alloanticorps associés à
l’autoanticorps. Du fait de sa réactivité optimale à basse
température, l’autoanticorps froid peut ne pas réagir lors de la
recherche d’anticorps anti-érythrocytaires, en particulier si tous
les réactifs et le sérum sont pré-incubés à 37 °C. Ceci permet
la détection exclusive d’alloanticorps d’intérêt transfusionnel de
type IgG. Dans le cas d’un anticorps d’amplitude thermique large,
la recherche d’anticorps anti-érythrocytaires à 37 °C peut
être perturbée. Le cas échéant, une adsorption du sérum
réalisée à froid (4 °C ou 22 °C) sur hématies autologues
ou homologues permet en général d’éliminer l’autoanticorps et de
rechercher la présence d’alloanticorps dans l’adsorbat. Il est
également possible de traiter le sérum volume à volume avec le
dithiotréitol (DTT) 0,01 M, clivant les ponts disulfures des
IgM tout en conservant les IgG intègres. Cette technique présente
toutefois l’inconvénient de diluer le sérum au demi, d’où un risque
de faux négatif pour des alloanticorps IgG de faible titre
potentiellement masqués par l’autoanticorps IgM.
Étude de l’amplitude thermique
Le test d’amplitude thermique consiste à titrer l’autoanticorps à
différentes températures. Il est important que les
échantillons sanguins soient immédiatement conservés à 37 °C
dès le prélèvement du patient [8]. Le titre de l’autoanticorps
est classiquement étudié à quatre températures : 4, 22, 30 et
37 °C, dans un but diagnostique et de suivi thérapeutique.
Le test direct à l’antiglobuline
Le test direct à l’antiglobuline (TDA) est classiquement de type
complément exclusif. Il existe une corrélation directe entre
le degré d’hémolyse et la quantité de complément fixé à la surface
des hématies [18]. L’anticorps monoclonal anti-C3d est aujourd’hui
très largement utilisé pour rechercher le complément sur les
hématies. Le fragment C3d n’est toutefois pas généré in vivo.
Il correspond à la dégradation in vitro du C3dg sous l’action
d’enzymes protéolytiques (trypsine par exemple). L’anticorps
monoclonal anti-C3d est capable de reconnaître un épitope commun
aux fragments du complément générés in vivo de type C3, C3b, iC3b
et C3dg.
Dans la mesure où seul le complément est présent sur les
hématies, l’élution montre un résultat négatif. Dans les formes
plus rares d’AHAI avec autoanticorps froids impliquant à la fois
une IgG et une IgM, le TDA permettra de mettre en évidence l’IgG à
la surface de l’hématie. L’IgM pourra quant à elle être détectée
avec certains réactifs de deuxième intention (antiglobuline
monospécifique anti-IgM).
Détermination du phénotype érythrocytaire
du patient
Dans les AHAI avec autoanticorps froids, des difficultés peuvent
être rencontrées dans la réalisation du groupage ABO et Rh à
température ambiante. Le problème d’auto-agglutination à
22 °C des hématies du patient peut être résolu en maintenant
les échantillons sanguins à 37 °C après le prélèvement. Par
ailleurs, les problèmes d’interprétation de l’épreuve sérique ABO
peuvent être évités en pré-incubant les hématies tests et le sérum
à 37 °C, ou en utilisant le sérum adsorbé à froid sur hématies
autologues ou homologues.
Sélection des unités de globules rouges
et aspects pratiques de la transfusion
Lorsque le test de compatibilité directe au laboratoire est réalisé
à 37 °C, les unités de globules rouges peuvent apparaître
incompatibles si l’autoanticorps froid présente une amplitude
thermique large. Ce problème peut en général être résolu si
l’ensemble des réactifs et échantillon de sérum sont pré-incubés à
37 °C [17]. Toutefois, des hématies trouvées compatibles
n’auront pas forcément une durée de vie normale, car une activation
du complément peut survenir dans les zones où la température
corporelle est inférieure à 37 °C. Ceci est particulièrement
vrai en cas d’exposition au froid ambiant. Après avoir été
transfusées, les hématies peuvent ainsi subir une destruction plus
ou moins rapide, qui perdurera jusqu’à ce qu’elles acquièrent une
résistance à l’action du complément. Tout comme pour les AHAI à
autoanticorps chauds, la transfusion dans les AHAI à autoanticorps
froids doit être indiquée avec précaution. Toutefois, la
transfusion doit être considérée sans délai pour les cas les plus
graves d’anémie, en particulier les formes fulminantes et celles
avec signes d’intolérance clinique majeure chez le patient.
Dans le cas d’un autoanticorps de spécificité anti-I, le recours
à des unités de sang rare I négatif ne se justifie pas, en dehors
de cas tout à fait exceptionnels. Il importe de préciser que
seuls 47 sujets I négatifs, dont 3 donneurs, sont
répertoriés en France début 2009.
Le recours à un réchauffeur de sang pour la transfusion des
patients souffrant d’AHAI avec autoanticorps froids est
classiquement recommandé. Certaines études ont cependant montré une
efficacité controversée. Le réchauffement à 37 °C de la
pièce où séjourne le patient est réputé plus efficace [3, 8].
Les anémies hémolytiques auto-immunes à autoanticorps
chauds et froids
Environ 7 à 8 % des AHAI présentent des caractéristiques
sérologiques associant à la fois un autoanticorps chaud et un
autoanticorps froid. Ce type d’AHAI mixte est réputé le plus
sévère. Les patients atteints de lupus érythémateux disséminé
représentent 25 à 40 % des AHAI de ce type. L’efficacité du
traitement aux corticostéroïdes peut s’avérer spectaculaire.
La plupart des patients souffrent cependant d’hémolyse
chronique.
Contrairement aux AHAI avec autoanticorps froids exclusifs, les
autoanticorps IgM des AHAI mixtes ont un titre habituellement
faible (< 64 à 4 °C) mais une amplitude thermique
large allant jusqu’à 37 °C. Comme dans les AHAI à
autoanticorps chauds, il importe de rechercher la présence
éventuelle d’alloanticorps masqués par l’autoanticorps. Une
adsorption du sérum sur hématies autologues ou homologues pourra
être effectuée en associant de manière séquentielle une série
d’adsorptions à 37 °C et une série à 22 °C (voire
4 °C). Les risques potentiels liés à la transfusion sont les
mêmes que ceux vus précédemment.
L’hémoglobinurie paroxystique a frigore
Définition et présentation clinique
L’hémoglobinurie paroxystique a frigore, à distinguer de
l’hémoglobinurie paroxystique nocturne, représente la forme la plus
rare d’AHAI. Elle était assez fréquente au début du XXe
siècle en tant que pathologie chronique chez les patients adultes
souffrant de syphilis. Aujourd’hui, l’hémoglobinurie paroxystique a
frigore est très rare chez l’adulte (< 2 % des cas d’AHAI). Elle
représente par contre 5 à 40 % des AHAI de l’enfant, faisant
classiquement suite à un syndrome infectieux dont les principaux
agents responsables sont Mycoplasma pneumoniae et les virus
responsables d’infections ORL et bronchiques. L’hémolyse peut être
fulminante et la thérapeutique transfusionnelle peut s’avérer
nécessaire.
Étude sérologique
L’autoanticorps est de classe IgG et qualifié d’hémolysine
biphasique ou hémolysine de Donath-Landsteiner. L’hémolysine
biphasique IgG se fixe sur les hématies à froid et active les deux
premiers composants du complément. La cascade enzymatique du
complément se poursuit lorsque les hématies sont réchauffées à
37 °C, aboutissant à l’hémolyse. Ceci est à la base du test
diagnostique dénommé test de Donath-Landsteiner. In vivo,
l’autoanticorps IgG réagit avec les hématies dans les zones
corporelles les plus froides et fixe le complément, phénomène
exacerbé par une faible température ambiante. L’autoanticorps se
détache de l’hématie lorsqu’il parvient dans les zones plus chaudes
de la circulation corporelle. Ceci explique pourquoi le TDA est
typiquement de type complément exclusif, ainsi que le résultat
négatif de l’élution. L’autoanticorps IgG, de type hémolysine
biphasique, est classiquement de spécificité anti-P (GLOB1).
L’antigène P correspond à un antigène érythrocytaire de fréquence
élevée, seul représentant à ce jour du système de groupe sanguin
GLOB. Dans les conditions de température adéquates in vitro,
l’autoanticorps anti-P réagit avec toutes les cellules du panel, à
l’exception des cellules des exceptionnels sujets P négatif,
autrement dit des individus de phénotype GLOB:-1,-2 [Tj(a-) ou
p] et Pk (GLOB:-1,2). L’absence de réactivité du sérum
vis-à-vis de ce type d’hématies rares peut représenter pour les
laboratoires de référence une alternative au test de
Donath-Landsteiner.
Sélection des unités de globules rouges
pour la transfusion
Dans la mesure où l’autoanticorps responsable est rarement
agglutinant in vitro au-delà de 4 °C, les unités de sang
auront toutes les chances d’être trouvées compatibles lors des
tests classiques. Certaines études semblent suggérer que les
hématies de phénotype Tj(a-) présenteraient une survie
significativement accrue par rapport aux hématies P positif en
présence d’autoanticorps anti-P [3]. Toutefois, la prévalence des
sujets Tj(a-) est d’environ 1/200 000 dans la population
générale (23 donneurs répertoriés en France début 2009).
Il apparaît donc illusoire de recourir à de telles unités pour
la transfusion de ces patients. L’utilisation d’unités de phénotype
classique est donc indiquée en cas de besoin transfusionnel urgent.
Dans les formes les plus graves, la plasmaphérèse peut être
indiquée [2]. Par ailleurs et malgré l’absence de données
consensuelles, plusieurs études suggèrent l’intérêt de réchauffeurs
de sang pour la transfusion des patients atteints d’hémoglobinurie
paroxystique a frigore [3, 28, 29]. Le recours à des unités de
globules rouges lavées, afin de limiter l’apport de complément, ne
semble pas apporter d’avantage significatif en termes de sécurité
transfusionnelle [2].
Le tableau 1 fournit les principaux
éléments du diagnostic biologique différentiel entre les AHAI par
autoanticorps chauds, AHAI par autoanticorps froids, AHAI mixtes et
hémoglobinurie paroxystique a frigore.
Tableau 1 Le diagnostic biologique différentiel des
différents types d’anémies hémolytiques auto-immunes (d’après
[2])
|
AHAI à autoanticorps chauds
|
AHAI à autoanticorps froids
|
AHAI de type mixte
|
Hémoglobinurie paroxystique a frigore
|
|
Autoanticorps
|
IgG (rarement IgM ou IgA)
|
IgM
|
IgG et IgM
|
IgG biphasique
|
|
Présentation clinique
|
Variable : hémolyse extravasculaire prédominante
|
Anémie modérée. Hémolyse intravasculaire possible
|
Clinique des AHAI à anticorps chauds, ou anticorps chauds et
froids
|
Phase inaugurale brutale. Anémie sévère. Hémolyse
intravasculaire
|
|
Recherche d’anticorps anti-érythrocytaires
|
Profil typique : anticorps dirigé contre un antigène de fréquence
élevée
|
Négative à 37 °C, sauf si anticorps de large amplitude
thermique
|
Profil typique : anticorps dirigé contre un antigène de fréquence
élevée
|
Négative à 37 °C
|
|
Test direct à l’antiglobuline
|
IgG (67 %), IgG + C3 (24 %), C3 (7 %)
|
C3 (> 90 %)
|
IgG + C3 (> 70 %)
|
C3 (> 95 %)
|
|
Eluat
|
Anticorps dirigé contre un antigène de fréquence élevée
|
Non réactif
|
Anticorps dirigé contre un antigène de fréquence élevée
|
Non réactif
|
|
Investigations et résultats complémentaires
|
Phénotypage ou génotypage étendu (FY, JK et MNS) Asdorption sur
hématies autologues ou homologues
|
Titrage (≥ 64 à 4 °C) Amplitude thermique large
|
Faible titre de l’IgM à 4 °C (< 64) mais amplitude
thermique large
|
Test de Donath-Landsteiner
|
|
Spécificité autoanticorps classique
|
Anticorps à composante anti-RH (anti-RH29, anti-RH17, anti-RH1,
anti-RH5, etc.)
|
Anti-I Anti-i
|
|
Anti-P
|
Les anémies hémolytiques associées aux médicaments
Définition
Les anémies hémolytiques associées aux médicaments représentaient
12 à 18 % de l’ensemble des AHAI lorsque des doses élevées de
bêtalactamines (pénicilline en particulier) et d’alpha-méthyldopa
étaient couramment utilisées. La prévalence relative de ce
type d’AHAI est aujourd’hui beaucoup moins élevée. Une anémie
hémolytique associée à un médicament doit être suspectée au
laboratoire si le patient présente une hémolyse brutale, un TDA
positif, une recherche d’anticorps anti-érythrocytaires négative et
des témoins autologues négatifs. Trois principaux mécanismes
peuvent être à l’origine d’un TDA positif et d’une possible
hémolyse associée à la prise de médicament : l’adsorption du
médicament sur la membrane du globule rouge, le médicament jouant
le rôle d’haptène (cas le plus fréquent, exemple de la pénicilline)
; la formation de complexes immuns adhérant aux hématies (exemples
de la quinidine et ceftriaxone) ; l’induction de la production
d’autoanticorps dont la cible est le globule rouge (exemples de
l’alpha-méthyldopa et fludarabine).
Étude sérologique
Pour les cas impliquant un phénomène d’adsorption du médicament sur
les hématies, le TDA est positif de type IgG exclusif, ou mixte IgG
et complément. La recherche d’anticorps anti-érythrocytaires
est négative, sauf dans le cas où les hématies tests sont
suspendues dans une solution incluant la molécule incriminée en
tant que conservateur. Dans le cas du mécanisme impliquant les
complexes immuns, l’étude sérologique est comparable à la
précédente, en dehors du TDA qui apparaît le plus souvent de type
complément exclusif. Dans le mécanisme de type induction
auto-immune, les résultats de l’étude sérologique sont similaires à
ceux des AHAI à autoanticorps chauds.
Sélection des unités de globules rouge
pour la transfusion
Il n’existe pas de mesures particulières à prendre pour la
transfusion dans le cadre des anémies hémolytiques associées aux
médicaments. Seuls les médicaments inducteurs d’une auto-immunité
anti-érythrocytaire (type alpha-méthyldopa) peuvent perturber la
recherche d’anticorps anti-érythrocytaires (agglutination de
l’ensemble des hématies du panel) et les tests de compatibilité
directe au laboratoire. Des tests d’adsorption du sérum sur
hématies autologues ou homologues s’imposent alors dans ce cas afin
de rechercher d’éventuels alloanticorps associés.
En conclusion, la présence d’autoanticorps sériques libres et
présents à la surface des hématies chez les patients souffrant
d’AHAI interfère le plus souvent avec la réalisation des tests
prétransfusionnels de routine, tels que la recherche d’anticorps
anti-érythrocytaires, le phénotypage étendu et le test de
compatibilité directe au laboratoire. Le principal risque
transfusionnel dans les AHAI, en particulier celles à autoanticorps
chauds, correspond au masquage potentiel d’alloanticorps d’intérêt
clinique par l’autoanticorps, ce dernier reconnaissant le plus
souvent un antigène érythrocytaire de fréquence élevée. Il est
alors indispensable d’engager des tests complémentaires longs et
fastidieux (autoadsorption ou alloadsorption du sérum, phénotypage
étendu, génotypage érythrocytaire). La décision
transfusionnelle dans la prise en charge des AHAI doit être établie
de manière conjointe entre le prescripteur et le laboratoire
d’immuno-hématologie. Elle devra tout particulièrement prendre en
compte la sévérité de l’anémie, son niveau de tolérance clinique
ainsi que le bénéfice potentiel de thérapeutiques alternatives. En
cas d’urgence transfusionnelle, il importera également de
considérer le risque d’un retard transfusionnel lié au délai
d’exécution de l’ensemble des tests immuno-hématologiques, tout en
prenant en compte l’existence d’éventuels antécédents
transfusionnels et obstétricaux.
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