ARTICLE
Auteur(s) : Francois Mullier, Yvan
Cornet, Nicolas Neyman, Alex Dromelet, Monique Delos, André Bosly,
Christian Chatelain, Bernard Chatelain
UCL Mont-Godinne, Yvoir, Belgique
Les envahissements a minima du sang et de la moelle par les
lymphomes sont difficiles à mettre en évidence. Le cas
rapporté ici illustre l’importance d’une interaction étroite entre
la cytologie, l’histologie médullaire et la cytométrie en flux, et
démontre l’intérêt d’une stratégie « multicouleur » adaptée dans le
cadre d’un lymphome T angio-immunoblastique avec envahissement
sanguin et médullaire.
Observation clinico-biologique
Une dame de 74 ans se présente à la consultation pour
altération de l’état général avec toux, fatigue, dyspnée et œdème
des membres inférieurs. À l’examen clinique, des adénopathies
cervicales, axillaires et médiastinales, une hépato-splénomégalie
et un épanchement pleuro-péricardique sont découverts. Il n’y
a pas de lésion cutanée. Au niveau biologique, le complet sanguin
montre une anémie sévère (hémoglobine : 6,9 g/dL), macrocytaire
(volume globulaire moyen : 113,4 fl) et régénérative
(réticulocytose : 151 000/μL). Une lymphopénie est mise en évidence
(570 lymphocytes/μL), alors que la leucocytose est normale
(5 270/μL). Le taux de plaquettes est normal
(162 000/μL). D’autres paramètres de l’examen biologique sont
perturbés : augmentation des LDH (1 230 UI/mL), de la
β2-microglobuline (3,4 mg/L), de la bilirubine totale
(2,99 mg/dL), diminution de la protéinémie (5,4 g/dL), de la
gamma-globulinémie (502 mg/dL) et un effondrement de l’haptoglobine
(< 26 mg/dL) évoquant une anémie hémolytique. Celle-ci
est d’ailleurs confirmée par un test de Coombs direct positif
(IgG-C3d). Une exérèse ganglionnaire cervicale est alors réalisée.
L’architecture est perturbée ; les sinus marginaux sont remplis par
une population lymphocytaire infiltrant la capsule et le tissu
adipeux périganglionnaire. À faible grossissement, ce ganglion
montre des plages claires et foncées. Les plages claires
correspondent à des cellules lymphomateuses à cytoplasme clair,
abondant, de taille intermédiaire et dotées d’un noyau à chromatine
hétérogène possédant un fin nucléole. Ces cellules sont
situées sur les pourtours de vaisseaux hyperplasiques correspondant
à des veinules épithélioïdes. L’immunomarquage sur ces cellules
révèle un phénotype CD3+/CD10+ (figure 1), CD5+ avec une
perte de l’antigène CD7. Les veinules épithélioïdes sont
également entourées de cellules dendritiques folliculaires (CD21+).
Les plages foncées correspondent à des plasmocytes accompagnés
d’immunoblastes CD20+. La recherche du génome Epstein-Barr
virus (Epstein-Barr Early RNA) se révèle massivement positive par
hybridisation in situ. L’image évoque un lymphome T
angio-immunoblastique classique. Aux niveaux sanguin et médullaire,
l’examen cytologique révèle la présence de cellules lymphoïdes de
morphologie particulière. Les cellules anormales sont de
taille moyenne, ont un contour cytoplasmique régulier avec un
cytoplasme basophile peu abondant (rapport nucléo-cytoplasmique
élevé) dépourvu de grains et possédant des vacuoles. Leur noyau est
souvent irrégulier (replié ou boursouflé) (figure 2).
Un immunophénotypage est alors réalisé (FACSCanto II, Becton
Dickinson). Dans un premier temps, au niveau sanguin, la cytométrie
en flux met en évidence une population de cellules anormales
CD4+/CD3-/CD56+ (figure
3). Un immunophénotypage « multicouleur » complémentaire
(CD3/CD4/CD8/CD2/CD7/CD5/CD10/CD56) montre que les cellules
CD4+/CD3- sont CD10+/CD2-/CD7-/CD5+/CD8-/CD56+. Le TCRαβ est
partiellement exprimé et le TCRγδ est négatif. Cette population
représente 4,7 % des cellules nucléées et 21 % des lymphocytes.
La même population est retrouvée dans la moelle où
l’envahissement est moindre et représente 1,6 % de la totalité des
cellules de l’échantillon. L’analyse en biologie moléculaire au
niveau du ganglion et de la moelle osseuse met en évidence un
réarrangement T monoclonal. La présence d’un clone B n’a pas
été recherchée. Le diagnostic de lymphome T
angio-immunoblastique au stade IV selon la classification d’Ann
Arbor (avec envahissement médullaire) est finalement retenu.
La corticothérapie (méthylprednisolone 1 mg/kg/jour)
administrée immédiatement s’est révélée sans succès. Un traitement
par 6 cures de CHOP (cyclophosphamide, adriamycine, vincristine,
prednisone) est alors entrepris entraînant une rémission partielle.
Neuf mois plus tard, la patiente progresse avec augmentation du
volume ganglionnaire, ascite et éruption cutanée. Durant deux ans,
la patiente a subi plusieurs cures de rattrapage comprenant
successivement 4 cures d’ESHAP (étoposide, méthylprednisolone,
cytarabine et cisplatine), 2 cures de VAD (vincristine, adriamycine
et dexaméthasone) et un traitement par lénalinomide, toujours sans
succès. Le décès survient alors dans un tableau septique et
hémolytique.
Discussion
Le lymphome T angio-immunoblastique (LTAI) est un lymphome rare qui
représente environ 2 % des lymphomes non hodgkiniens, et 15 à 20 %
des lymphomes T [1-5]. Du point de vue clinique, il est caractérisé
par une polyadénopathie, une hépato-splénomégalie et s’accompagne
souvent d’atteintes cutanées et d’infiltrations pleurales et/ou
péricardiques. De plus, il se complique généralement d’une
anémie hémolytique auto-immune. Les lymphomes T
angio-immunoblastiques ont un pronostic défavorable avec seulement
30 % de survie globale à 7 ans [3, 6]. La prise en charge
optimale de ces lymphomes reste à définir.
Le diagnostic est essentiellement ganglionnaire et repose sur
l’observation histologique, la positivité des cellules tumorales
pour le marqueur CXCL13 (ou BLC/BCA-1 [B-lymphocyte
chemoattractant/B-cell attracting chemokine-1]) en
immuno-histochimie, la présence d’une infection à EBV dans les
cellules B ganglionnaires détectée par PCR et/ou FISH et souvent,
la mise en évidence d’un phénotype T CD4+/CD10+ aberrant au niveau
des cellules tumorales [4, 5, 7].
La présence de veinules épithélioïdes, l’irrégularité nucléaire
et surtout les amas de cellules dendritiques folliculaires (critère
absent dans les autres lymphomes à cellules T) sont des arguments
en faveur d’un lymphome T angio-immunoblastique, souvent difficile
à établir sur la base des seuls critères morphologiques [8, 9].
L’anatomo-pathologie distingue cinq types de lymphomes T
angio-immunoblastiques : LAI classique décrit ici, LAI riche en
cellules claires, LAI riches en cellules épithélioïdes, LAI avec
centre germinal hyperplasique et LAI riche en grandes cellules [3,
6]. Les infiltrations du sang périphérique et/ou médullaire
sont peu décrites [1, 7, 10, 11] et non systématiquement
recherchées, et ce malgré leur fréquence.
La revue de la littérature montre la présence d’un réarrangement
T monoclonal en biologie moléculaire dans 78 à 95 % des cas [12].
Les lymphomes B survenant au décours des lymphomes T
angio-immunoblastiques sont fréquents (de 10 à 14 % selon les
études les plus fréquentes [12, 13]) et doivent donc être
recherchés par des biopsies ganglionnaires répétées.
Ces lymphomes B secondaires sont associés à l’EBV dans environ
50 % des cas. En revanche, dans tous les cas, l’hypermutation
somatique joue un rôle essentiel dans la pathogenèse.
Les publications les plus récentes montrant l’intérêt de la
cytométrie en flux [5-11, 14, 15] sont essentiellement axées sur
l’analyse des cellules tumorales de la masse ganglionnaire.
L’expression du CD4, ainsi que la présence aberrante du CD10, ne
sont pas systématiques (tableau 1).
L’expression des autres marqueurs T (CD2, CD7, CD5, CD3) est
également très variable. À propos du CD3, Stacchini [15] et Sterke
[11] montrent une expression du CD3 membranaire dans 50 % des cas
alors que son expression cytoplasmique CD3 (cCD3) est retrouvée
dans tous les cas. Enfin, le CD8 et le CD56 ne sont jamais
retrouvés par les auteurs qui les ont testés.
Le phénotype des cellules tumorales aux niveaux sanguin et
médullaire est méconnu. Seuls 14 échantillons sanguins et 2
échantillons médullaires ont été testés. Tout d’abord, en 2000,
Serke [11] a montré la présence de cellules anormales CD4+/CD3-
circulantes chez les patients développant un LTAI. Elles
exprimaient les cCD3, CD5 et CD2 mais pas les CD8 et CD7. Plus
récemment, l’étude de Bassegio [7] effectuée sur le sang
périphérique et dans la moelle de 6 patients montre que les
cellules tumorales expriment toujours CD10, CD2 et CD7 (dont 3/6
avec diminution d’expression), et que le CD4 n’est parfois pas
exprimé (1/6). Chen [10] a également étudié, sur deux échantillons
seulement, le phénotype de cellules tumorales dans le sang
périphérique et la moelle et confirmé la co-expression du CD10 et
du CD2 et l’absence d’expression du CD56 pour l’échantillon
médullaire.
L’immunophénotype est donc variable selon les études ; seule la
présence du CD3 intracytoplasmique sur un nombre limité
d’échantillons, ainsi que celle du CD10 aux niveaux sanguin et
médullaire est constante. De plus, des différences existent
entre le phénotype des cellules lymphomateuses aux niveaux sanguin,
médullaire et ganglionnaire.
Le CD10 est exprimé dans 82 % des examens ganglionnaires
(157/192). Le CD4 est exprimé respectivement dans 94 %
(97/103), 79 %(11/14) et 100 % (2/2) aux niveaux ganglionnaire,
sanguin et médullaire.
L’absence d’expression du CD3 membranaire est plus fréquente
dans le sang périphérique (9 cas/12) qu’au niveau ganglionnaire (38
cas/103). Globalement, le CD7 est exprimé dans 50 % des cas.
Le CD2, quant à lui, est exprimé dans la majorité des cas (11
cas/12) d’essaimage sanguin et dans les deux cas décrits
d’essaimage médullaire alors qu’il n’est pas exprimé chez notre
patiente, et qu’au niveau ganglionnaire, il est exprimé dans 98 %
des cas (65/66).
Dans notre cas clinique, dans un premier temps, les cellules
tumorales du sang périphérique CD56 positives (CD56 toujours
négatif dans la littérature) ont été assimilées à la population des
cellules NK (CD3-, CD56+). Le marquage « multicouleur »
membranaire CD3/CD4/CD8/CD2/CD7/CD5/CD10/CD56 a permis d’éviter la
confusion avec celles-ci.
Tableau 1 Lymphome T angio-immunoblastique :
immunophénotypes par cytométrie en flux décrits dans la
littérature
Le lymphome T angio-immunoblastique est un diagnostic difficile
fondé sur des arguments cliniques, cytologiques, histologiques,
immunophénotypiques et moléculaires. Les envahissements
sanguins et médullaires sont fréquents mais peu recherchés.
Notre cas illustre la difficulté de mettre en évidence des
populations rares en cytologie, et donc l’importance d’un panel de
marqueurs adaptés en cytométrie en flux. Nous recommandons le
marquage « multicouleur » membranaire
CD3/CD4/CD8/CD2/CD7/CD5/CD10/CD56. De plus, l’utilisation du
CD3 intracytoplasmique en présence d’une population CD4+/CD3-
devrait être systématique pour confirmer l’origine lymphoïde T des
cellules anormales. Étant donné la fréquence des lymphomes B
secondaires au lymphome T angio-immunoblastique, un clone B doit
être également recherché de façon répétée au décours de la maladie.
Enfin, la conjonction de cette population T anormale et de cellules
à morphologie caractéristique lors de l’examen cytologique permet
de confirmer l’infiltration médullaire et/ou périphérique afin de
stadifier le LTAI.
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