ARTICLE
Auteur(s) : Florence Dalbies1, Jean-Christophe
Ianotto1, Véronique Marion2, Christian
Berthou1
1Service d’hématologie clinique, Institut
de cancérologie et d’hématologie, CHU de Brest
2Service d’hématologie biologique, CHU de Brest
La maladie de Gaucher est une maladie génétique rare, de
transmission autosomique récessive. C’est la maladie de surcharge
lysosomale la plus fréquente [1]. Il s’agit d’une maladie
panethnique dont la prévalence est comprise entre 1/30 000 et
1/50 000 dans la population générale [2]. Sa prévalence est
plus élevée dans les populations à faible brassage humain
(population juive ashkénaze de l’Europe de l’Est, suédoise, arabe
de Jénine). Le type 1 (non neuropathique) constitue la forme
la plus fréquente de la maladie de Gaucher, autosomique récessive.
Sa prévalence serait de 1/800 chez les Juifs ashkénazes, avec une
femme porteuse sur 18 [3]. La prévalence de la maladie de
Gaucher est probablement sous-estimée du fait du caractère
possiblement asymptomatique de la pathologie qui est ainsi ignorée.
En France, en 2002, environ 200 patients porteurs de la maladie de
Gaucher ont été recensés.
Il existe un retard au diagnostic de la maladie de Gaucher, le
délai médian du diagnostic, par rapport au premier symptôme, serait
de 49 mois [4]. Retarder le diagnostic expose à la survenue de
complications. La fréquence des cytopénies révélatrices
explique la consultation hématologique initiale pour diagnostic
étiologique. De fait, l’hématologiste est impliqué dans le
diagnostic de la maladie de Gaucher.
Cellule de Gaucher
La maladie de Gaucher est liée à un blocage constitutionnel du
catabolisme des phospholipides membranaires (figure 1).
Le glucosylcéramide, composant essentiel des membranes
biologiques, est issu de la membrane des cellules sénescentes, dont
érythrocytes et leucocytes. Le déficit enzymatique de la
glucocérébrosidase (ou β-glucosidase acide ou glucosylcéramidase)
induit un déficit catabolique du glucosylcéramide qui ne peut plus
être dégradé en céramide.
Les cellules à fort catabolisme membranaire physiologique, comme
les érythrocytes (catabolisme physiologique de 1/10 de la masse
globulaire par jour), constituent une source majeure du
glucosylcéramide accumulé par le macrophage phagocytant les
cellules sénescentes. Le glucosylcéramide s’accumule dans les
lysosomes du macrophage. Lorsque le lysosome est saturé, le
relargage extralysosomal du glucosylcéramide fait l’objet d’un
dépôt organisé tubulaire, diffus et cytoplasmique. Le dépôt
cristallisé du substrat se réalise probablement dans les lamelles
du réticulum endoplasmique, à l’instar de l’accumulation
sarcoplasmique du ganglioside GM1 observée dans la maladie de
Landing. L’accumulation organisée, lysosomale et extralysosomale,
du glucosylcéramide au sein de structures tubulaires constitue la
clé de la morphologie cytoplasmique lamellaire de la cellule de
Gaucher.
Génotype et phénotype
Le blocage du catabolisme du glucosylcéramide est lié à un déficit
enzymatique de l’enzyme lysosomale qui assure cette fonction de
dégradation, la glucocérébrosidase. L’enzyme est victime d’une
mutation dans son site catalytique (domaine III de la protéine) ou
dans les domaines de régulation de l’activité enzymatique (domaines
I et II). Le gène codant pour la glucocérébrosidase est situé
en 1q21.
Il existe plus de 200 mutations différentes du gène de la
glucocérébrosidase (N370S, L44P, c.84-85insG, IV2+1 GA,
c.1263-1317del). La plus fréquente, à l’origine de la maladie
de Gaucher de type 1, se manifeste par une substitution d’une seule
paire de base sur le codon 370. La mutation N370S est
responsable de 70 % des maladies de Gaucher dans la population
juive ashkénaze, et sa prévalence est de 25 % dans les populations
non juives ashkénazes. Cette mutation entraîne un déficit
qualitatif de l’enzyme, mais pas quantitatif car elle est bien
retrouvée dans le lysosome du macrophage. La présence d’au
moins un allèle N370S exclut une atteinte neurologique et est
fortement corrélée au type 1. Les manifestations neurologiques
du type 1 sont rares (< 10 %) : syndrome parkinsonien,
tremblements, hypoacousie, nystagmus. Certaines mutations
permettent de prédire le type de la maladie et la survenue ou non
de lésions neurologiques [5]. La présence d’une homozygotie
pour la mutation L444P entraîne un risque élevé d’atteinte
neurologique observée dans le type 3 (forme neurologique subaiguë).
Dans les maladies de Gaucher de type 2 (forme neurologique aiguë)
et 3, une mutation due à une seule substitution de base sur le
codon 444 conduit à la formation d’une enzyme instable qui n’a peu
ou pas d’activité catalytique lysosomale.
Le phénotype clinique ne peut être fidèlement appréhendé par
l’étude génotypique. Dans la maladie de Gaucher de type 1, il
existe une hétérogénéité concernant l’âge de début des symptômes,
l’expression clinique et l’évolutivité de la pathologie. Cette
hétérogénéité explique la nécessité d’une prise en charge
individualisée de la maladie de Gaucher, destinée à prévenir ou
réduire les complications à long terme. Un âge précoce au
diagnostic et une surcharge viscérale plus ou moins importante
constituent des critères pronostiques de la maladie de Gaucher.
Cellule de Gaucher : un profil de macrophage
activé
L’accumulation massive du glucosylcéramide dans le macrophage
induit la libération d’enzymes lysosomales (cathepsine K), le TNFα,
la synthèse de cytokines (interleukines 1β, 6, 8, 10) et de
chémokines : MIP1α (macrophage inflammatory protein) et MIP1β,
CCL18 (CC-chemokine ligand 18). La libération tissulaire et
sérique de ces médiateurs solubles est responsable de processus
d’activation chronique de cellules présentes dans l’environnement
du macrophage de Gaucher : activation ostéoclastique et ostéopénie,
activation lymphocytaire B et sécrétion immunoglobulinique
polyclonale puis monoclonale, activation fibroblastique et syndrome
interstitiel. Le taux sérique de CCL18 est élevé dans la
maladie de Gaucher, CCL18 pourrait contribuer au recrutement
lymphocytaire B par le macrophage de Gaucher et le développement de
plasmocytes sécréteurs d’une immunoglobuline monoclonale.
Manifestations cliniques
De profil chroniquement inflammatoire d’un macrophage de surcharge
à demi-vie longue, il aboutit à l’expression viscérale de la
maladie de Gaucher. L’échec du catabolisme macrophagique des
phospholipides membranaires, surtout d’origine érythrocytaire,
conduit à une accumulation préférentielle médullaire et
hépatosplénique des cellules de Gaucher, expliquant
hépatosplénomégalie, cytopénie(s) et douleurs osseuses.
La maladie de Gaucher induit asthénie et fatigabilité chez plus
d’un malade sur deux, symptômes parfois indépendants d’une anémie
et qui semblent dépendre d’une anomalie du métabolisme basal.
Le phénotype de la maladie de Gaucher de type 1 est très
variable, pouvant aller d’une forme clinique peu symptomatique à
des atteintes tissulaires sévères. Elles peuvent évoluer vers des
atteintes systémiques graves et invalidantes touchant le tissu
hématopoïétique et le tissu osseux [2, 6, 7]. La cytopénie est
une manifestation quasi constante dans la maladie de Gaucher non
traitée. Il s’agit avant tout d’une thrombopénie et/ou d’une
anémie, plus rarement d’une neutropénie. Elle n’est pas toujours
corrélée au degré de la splénomégalie. Avant l’ère de
l’enzymothérapie substitutive [8-10], le volume de la splénomégalie
générait des douleurs spléniques, une distension abdominale et un
hypersplénisme.
Face à un tableau clinique variable, de nombreuses spécialités
sont confrontées au diagnostic, à la prise en charge et au suivi de
la maladie de Gaucher. Les hématologues sont conduits à
évoquer le diagnostic de la maladie de Gaucher chez un patient
présentant une thrombopénie isolée ou associée à une anémie,
l’examen clinique révélant une splénomégalie isolée ou associée à
une hépatomégalie. Le but de ce travail est de décrire les
éléments diagnostiques de la maladie de Gaucher de type 1
– les lésions associées du tissu hématopoïétique et
osseux – à partir d’une série d’observations cliniques de
malades suivis dans un service d’hématologie.
Identification médullaire de la cellule
de Gaucher : une première étape hématologique essentielle
au diagnostic
La nature macrophagique de la cellule de Gaucher est bien
documentée. Elle exprime les antigènes CD68, CD14, HLA classe II,
la phosphatase acide, mais pas les molécules CD11b ni CD40 ni les
marqueurs de cellules dendritiques [11].
L’analyse cytologique médullaire de notre série personnelle de
maladies de Gaucher nous a permis d’identifier, sur le myélogramme,
des stades de maturation des cellules de Gaucher (figure 2), cellules à
cytoplasme caractéristique feuilleté, témoin de l’accumulation
progressive du glucosylcéramide dans les phagocytes mononucléés.
Des monocytes pré-Gaucher ébauchent un développement de
structures tubulaires cytoplasmiques (figure 2A, B). Leur
différenciation macrophagique aboutit progressivement à la cellule
de Gaucher, de taille variable (de 20 à 100 μm).
La structure cytoplasmique lamellaire du macrophage de Gaucher
l’authentifie : il y existe des stries cytoplasmiques épaisses,
colorées par le MGG, parallèles entre elles et parfois par rapport
à la membrane plasmique, dépôts lamellaires dits en « bulbe
d’oignon ». Parfois, il s’agit de structures plus finement
fibrillaires étalées dans tout le cytoplasme ou situées entre les
dépôts lamellaires (figure 2C, D).
De gros grains de taille variable, de teinte identique, au
MGG, aux lamelles cytoplasmiques, ponctuent le réseau tubulaire.
L’organisation cytoplasmique d’un glucocérébroside cristallisé,
déposé en structures striées cytoplasmiques, rejette le noyau du
macrophage en périphérie de la cellule : le noyau est petit et à
chromatine très condensée, souvent collé à la membrane cellulaire
du macrophage de Gaucher.
Les cellules de Gaucher contiennent de façon évidente un ou
plusieurs globules rouges sénescents (figures 2E, 3A, B, C).
L’érythrocyte peut être observé en phase préphagocytose, collé à
membrane externe du macrophage ou dans une vacuole de phagocytose
sous-membranaire. Les érythrocytes sont parfaitement visibles
dans le cytoplasme de la cellule de Gaucher, coincés entre les
lamelles cytoplasmiques. La coloration de Perls met en
exergue, en négatif, l’accumulation cytoplasmique de globules
rouges « non digérés » : ils ne prennent pas la coloration bleue de
Prusse (figure
3). À l’inverse, la coloration révèle la surcharge massive
en fer libre cytoplasmique des macrophages de Gaucher, celui-ci
paraissant présent entre les lamelles de dépôts de glucocérébroside
et/ou s’accumuler en mottes sous-membranaires. La présence
d’érythrocytes visibles dans le cytoplasme de larges cellules de
Gaucher, entourés de structures lamellaires et associés à des
vésicules denses de taille variable, dérivées de la membrane
globulaire, a été également identifiée en microscopie électronique
[12, 13]. Des macrophages contenant des globules rouges
cytoplasmiques sénescents ne sont pas observés dans une moelle
osseuse normale, témoignant, dans la maladie de Gaucher, d’une
érythrolyse macrophagique ralentie plutôt que d’une
érythrophagocytose [14]. Nous avons exceptionnellement observé la
présence d’érythroblastes, de polynucléaires neutrophiles et de
plaquettes phagocytées par le macrophage de Gaucher.
La cellule de Gaucher doit être différenciée des macrophages
pseudo-Gaucher observables dans la moelle osseuse dans des
situations d’hémopathies où existe un influx macrophagique augmenté
de glucosylcéramide membranaire. De tels macrophages
pseudo-Gaucher médullaires peuvent être visibles dans la leucémie
myéloïde chronique, le myélome multiple et l’immunoglobuline
monoclonale de signification indéterminée, les lymphomes, le
syndrome myélodysplasique, la leucémie aiguë lymphoblastique, la
thalassémie majeure, l’infection à mycobactérie chez
l’immunodéprimé [15], témoignant dans la cellule pseudo-Gaucher
d’une pathogénie cellulaire différente de celle de la maladie de
Gaucher qui est caractérisée par un bloc catabolique lysosomal
macrophagique du glucosylcéramide d’origine globulaire.
Tous les macrophages du système réticuloendothélial sont
victimes de la surcharge en glucosylcéramide. Les cellules de
Gaucher sont toujours présentes dans la moelle osseuse,
parfaitement identifiables au myélogramme, isolées ou souvent
regroupées en amas médullaires (figure 4A). Elles peuvent
représenter jusqu’à 50 % des cellules nucléées médullaires et, dès
lors, gêner l’hématopoïèse. Les macrophages accumulent le
substrat dans la pulpe rouge splénique, les sinusoïdes hépatiques
(cellules de Küpffer) dans le tissu osseux (ostéoclastes), dans les
macrophages alvéolaires et d’autres tissus (ganglion lymphatique,
muqueuse digestive et génito-urinaire, les séreuses, la microglie
dans les formes neurologiques de la maladie de Gaucher).
De la cellule de Gaucher à la thrombopénie
révélatrice
L’analyse de nos observations montre qu’une thrombopénie est
toujours présente au diagnostic ; elle est révélatrice de la
maladie dans deux tiers cas, alors qu’elle était symptomatique
(associée à un purpura cutanéomuqueux) dans un tiers des cas (tableau 1).
L’analyse cytologique médullaire montre toujours un nombre de
mégacaryocytes normal (dans un seul cas, il existait des signes de
dysmégacaryocytopoïèse). Ce résultat est en faveur de la
nature périphérique de la thrombopénie, liée à une séquestration
splénique accrue. La splénomégalie par surcharge macrophagique
est en effet toujours présente.
Observation no 1
La première observation concerne une patiente âgée de 30 ans,
avec un diagnostic de maladie de Gaucher porté chez sa mère et chez
une sœur jumelle asymptomatique. Adressée par son médecin traitant
en consultation d’hématologie, suite à un syndrome hémorragique
marqué essentiellement par des ménorragies et la découverte d’une
splénomégalie, le diagnostic de maladie de Gaucher était confirmé,
en 1994, par la mise en évidence de cellules de Gaucher sur le
myélogramme. L’échographie abdominale retrouvait une splénomégalie
homogène de 20 cm associée à une hépatomégalie à 18 cm
sur son axe médioclaviculaire. Le bilan biologique mettait en
évidence une thrombopénie à 49 G/L, associée à une
hyperferritinémie à 240 ng/mL et à une élévation de l’enzyme
de conversion de l’angiotensine (ECA) à 83 mU/mL (valeur
normale < 65 mU/mL). L’activité enzymatique de la
glucocérébrosidase plasmatique était à 30 % de la valeur normale.
Un bilan d’extension osseux systématique ne retrouvait pas
d’anomalie particulière. Un suivi régulier de la maladie était
proposé. De 1994 à 1999, l’asthénie était croissante et
handicapait la patiente dans son activité quotidienne, justifiant
en août 2000, la mise en route d’une enzymothérapie substitutive
par Cérézyme® à la dose de 60 UI/kg toutes les deux
semaines. Sous traitement, les anomalies biologiques étaient en
partie corrigées dans les 12 à 24 mois d’enzymothérapie
(ferritinémie à 124 ng/mL, ECA normal à 44 mU/mL et
phosphatases acides tartrates résistantes à 3 ng/mL). En 2004,
le taux de plaquettes était normal. Les signes cliniques tels
que l’asthénie étaient parallèlement améliorés et un examen
échographique retrouvait une diminution de la taille du foie à
15 cm en mai 2005 et l’absence de splénomégalie.
Tableau 1 Traitement de la maladie de Gaucher :
paramètres cliniques et biologiques et évolution de la maladie au
dernier bilan du patient
|
Patient
|
Posologie du Cérézyme® (UI/kg) par 15 jours
|
Âge à l’initiation du traitement (ans)
|
Symptomatologie motivant le traitement
|
Dernières évaluations cliniques
|
|
|
|
|
Ferritinémie (ng/mL)
|
ECA (mU/mL)
|
Taux de plaquettes/mm3
|
Hémoglobine (g/100 mL)
|
Évolution et comorbidités
|
|
1
|
60
|
25
|
Asthénie invalidante
|
124
|
44
|
206 000
|
13,6
|
Amélioration de l’asthénie et normalisation de la taille du foie et
de la rate
|
|
2
|
60
|
27
|
Ostéoporose
|
79
|
31
|
173 000
|
12,7
|
État satisfaisant ; perfusions à domicile
|
|
3
|
Cérédase® puis Cérézyme® 60, puis 90, puis
120
|
44
|
Ostéonécrose fémorale puis des genoux et du coude
|
140
|
39
|
308 000
|
11
|
Stabilisation de l’atteinte osseuse mais douleurs persistantes
|
|
4
|
60
|
41
|
Thrombopénie (30 000 plaquettes/mm3)
|
64
|
67
|
153 000
|
13
|
Aggravation de l’ostéonécrose. Vie normalisée à ce jour.
|
|
5
|
60 puis 120 puis 60
|
50
|
Infiltration du bassin, tassement vertébral, déminéralisation de la
trame osseuse
|
397
|
26,9
|
201 000
|
13,4
|
Aggravation de l’atteinte osseuse à 60 UI/kg par 15 jours
(déminéralisation, et tassement vertébral) puis amélioration de
l’atteinte osseuse ; gammapathie monoclonale
|
|
6
|
60
|
58
|
Chitotriosidase élevée : 1 300 nkat/L Syndrome de fuite
capillaire
|
291
|
ND
|
144 000
|
12,6
|
Activité chito 343 nkat/L ; gammapathie monoclonale
|
|
7
|
60
|
22
|
ND
|
ND
|
ND
|
ND
|
ND
|
Mauvaise observance + grossesse interrompue
|
|
Médiane (min ; max)
|
|
39 (22 ; 58)
|
|
101,5 (64 ; 140)
|
41,5 (31 ; 67)
|
197 000
|
12,7
|
|
Observation no 2
Elle concerne une patiente âgée de 27 ans chez laquelle le
diagnostic de maladie de Gaucher a été porté en 2003, suite à
l’apparition d’un syndrome hémorragique. La rate était mesurée
à plus de 10 cm de débord costal, et le bilan biologique
retrouvait une thrombopénie à 73 G/L ainsi qu’un allongement
du temps de céphaline activé. Le myélogramme confirmait la
maladie de Gaucher par la présence de cellules de Gaucher typiques.
Sa sœur jumelle de la patiente ne présentait pas de maladie de
Gaucher. L’activité plasmatique de la glucocérébrosidase était
mesurée à 26 % de la normale, et celle de la chitotriosidase
plasmatique était à 10 000 nkat/L (valeur normale <
30 nkat/L). En 2005, face à une atteinte ostéoporotique
révélée par l’ostéodensitométrie et une majoration de la
thrombopénie à 59 000, un traitement enzymatique substitutif
par Cérézyme® était alors mis en route à la dose de
60 UI/kg toutes les deux semaines. Sous traitement, la
ferritinémie et l’ECA étaient normales (respectivement à
79 ng/mL et 31 mU/mL), avec un taux de plaquettes à
173 G/L. L’état satisfaisant de la patiente a permis
d’envisager la mise au traitement par enzymothérapie à domicile.
L’analyse du registre international de la maladie de Gaucher
(registre ICGG [International Collaborative Gaucher Group]) montre
qu’une thrombopénie sévère inférieure à 60 G/L est observée
dans 15 % des cas, une thrombopénie modérée, 60-120 G/L, dans
45 %, et une thrombopénie minime, 120-150 G/L, dans 40 % des
cas. Elle est compatible avec un hypersplénisme, et plus rarement,
une composante centrale est associée par accumulation macrophagique
médullaire importante. La présence d’une thrombopénie
immunologique avec présence d’autoanticorps antiplaquettes de type
IgM, IgG ou mixte a été retrouvée dans 6 % des cas dans la série de
maladie de Gaucher de type 1 [16]. La survenue
d’autoanticorps, de type antiphospholipide et anticardiolipine
(syndrome des antiphospholipides), anti-ADN non pathogènes et de
facteurs rhumatoïdes, voire d’autoanticorps antiérythrocytaires
(anémie hémolytique auto-immune à autoanticorps chauds), a été
observée dans la maladie de Gaucher [16-19]. Une thrombopénie
chronique inférieure à 100 G/L justifie un traitement par
imiglucérase [20].
Dans la maladie de Gaucher, un syndrome hémorragique peut être
lié à une thrombopénie sévère inférieure à 60 G/L et/ou à une
thrombopathie plus inhabituelle par trouble de l’agrégation
plaquettaire, et/ou à des anomalies des facteurs de la coagulation
capables d’expliquer un syndrome hémorragique (épistaxis) en
l’absence de thrombopénie [21]. Il faut rechercher une
hypofibrinogénémie, un déficit en facteurs II et VII (qui seraient
observés dans 40 % des cas) et un déficit en facteur V (20 %) [22].
Des déficits en facteurs VII et VIII, XI, V, X et XII peuvent
être observés même sous enzymothérapie. Une consommation de
facteurs de la coagulation au niveau des macrophages de surcharge
du tissu splénique, une faible activation de la coagulation
plasmatique par les cytokines telles l’IL1β, le TNFα et l’IL6 et
une insuffisance de synthèse hépatique [23] peuvent contribuer aux
perturbations observées de l’hémostase.
Les anomalies de l’hémostase primaire et/ou de la coagulation
plasmatique sont à prendre en compte en cas de geste chirurgical
et/ou en cas de grossesse. L’évaluation du risque hémorragique
devra se fonder sur la réalisation d’un hémogramme, d’un
PFA-100®, d’un TCA, d’un temps de Quick et d’une
fibrinogénémie. En situation chirurgicale ou obstétricale, un
support transfusionnel plaquettaire devra être réalisé en cas de
thrombopénie inférieure à 50 G/L. En cas de chirurgie
programmée, l’enzymothérapie substitutive en constituera le
traitement étiologique.
La thrombopénie peut être strictement isolée ou associée à une
anémie. Selon le registre ICGG, 36 % des maladies de Gaucher ont
une anémie au diagnostic, anémie définie selon les critères
présentés dans le tableau 2. Dans la
définition de l’anémie, l’hémodilution liée à la splénomégalie est
à prendre en compte.
L’anémie est avant tout liée à l’hypersplénisme, mais une
infiltration médullaire de cellules de Gaucher supérieure ou égale
à 50 % peut y associer une composante centrale. L’identification
d’un déficit martial associé peut être rendue difficile, car la
ferritinémie est généralement élevée dans la maladie de Gaucher.
Dans notre série de patientes atteintes de la maladie de Gaucher,
le taux de fer sérique est normal, la ferritinémie est augmentée
(elle est retrouvée augmentée dans 60-90 % des cas) et sa
surveillance permet d’observer une diminution sous enzymothérapie.
Un déficit du taux de saturation de la transferrine (< 10 %) ou
une élévation du récepteur soluble de la transferrine (>
1,76 mg/L) attestera le déficit martial. Il nécessitera
un diagnostic étiologique (cause gynécologique, digestive et/ou
déficit associé de l’hémostase) et un traitement symptomatique.
Tout diagnostic de maladie de Gaucher nécessite une évaluation des
réserves martiales (hémogramme, ferritinémie, coefficient de
saturation de la transferrine supérieur à 16 %, récepteur soluble
de la transferrine s’il existe un syndrome inflammatoire,
coloration de Perls réalisée au décours d’un myélogramme). L’anémie
de la maladie de Gaucher se doit d’éliminer systématiquement un
déficit en vitamine B12 [24]. Le traitement par imiglucérase
doit rétablir un taux d’hémoglobine normal ou subnormal dans les 12
à 24 mois après initiation, en l’absence de déficit martial ou
de pathologie médullaire associée. Une réduction de la
déformabilité érythrocytaire, liée à une modification de la
composition lipidique de la membrane, générerait un risque accru de
thromboses.
Si la neutropénie est rare, le risque infectieux à pyogènes dans
la maladie de Gaucher serait lié à une granulopathie (par déficit
du chimiotactisme et/ou du cycle oxydatif) et/ou une monocytopathie
par déficit phagocytaire.
La splénomégalie de la maladie de Gaucher est parfois
douloureuse. Les douleurs abdominales occasionnées peuvent
être révélatrices ou d’interprétation difficile si la splénomégalie
n’est pas repérée. La progression du volume de la rate est
corrélée à l’évolution de la maladie. L’infiltration splénique
macrophagique et les infarctus de la pulpe rouge de la rate peuvent
conduire à de la fibrose. Les douleurs abdominales peuvent
être induites par des infarctus spléniques (4 %). La surcharge
lipidique des cellules de Kupffer conduit à l’hépatomégalie qui est
présente dans 80 % des cas.
Tableau 2 Définition de l’anémie utilisée dans la
maladie de Gaucher selon Pastores et al. 2004 [1] et Weinreb
et al. 2004 [24]
|
Âge
|
Taux d’hémoglobine (g/dL)
|
|
< 6 mois
|
< 10,1
|
|
6 mois-2 ans
|
< 9,5
|
|
2-12 ans
|
< 10,5
|
|
Homme > 12 ans
|
< 12
|
|
Femme > 12 ans
|
< 11
|
Diagnostic de certitude de la maladie
de Gaucher
Le diagnostic de la maladie de Gaucher a été confirmé au cours de
toutes nos observations par la réalisation d’un myélogramme afin
d’éliminer en urgence un processus malin face à l’association d’une
splénomégalie et d’une cytopénie. L’analyse du myélogramme par des
équipes expérimentées permet d’étayer le diagnostic en mettant en
évidence les macrophages de Gaucher (figure 4). Le dosage
sanguin de la glucocérébrosidase est la méthode de référence pour
la réalisation du diagnostic de certitude. Dans notre série, le
dosage de l’activité enzymatique de la glucocérébrosidase
plasmatique est en médiane à 17 % de la normale (extrêmes de 4 à 30
%). On mesure cette activité dans les leucocytes circulants, dosage
qui doit être réalisé dans les 48 heures qui suivent le
prélèvement. L’importance du déficit n’est pas prédictive de la
sévérité de la maladie. Le dosage enzymatique ne discrimine
pas les différents types de maladie de Gaucher et n’est pas très
efficace pour le dépistage des sujets hétérozygotes (valeur normale
ou diminuée de moitié).
Conclusion
Nos observations cliniques de patients atteints de la maladie de
Gaucher décrivent les spécificités de la maladie prise en charge
par une équipe d’hématologues. Les motifs de consultations
sont généralement une cytopénie, un syndrome hémorragique et une
atteinte viscérale, splénique ou osseuse. La maladie de
Gaucher reste une maladie asthéniante, parfois invalidante, qui
nécessite un soutien professionnel, psychologique et de projet de
maternité chez la femme jeune.
Références
1 Pastores GM, Weinreb NJ, Aerts H, et al.
Therapeutics goals in the treatment of Gaucher disease. Semin
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