ARTICLE
Auteur(s) : Jacques-Louis Binet
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83 bd de l’Hôpital,
75651 Paris Cedex 13
Dans cet éditorial, je n’énumérerai pas toutes les références sur
lesquelles se sont établis, peu à peu, notre compréhension de la
leucémie lymphoïde chronique, son diagnostic et son traitement,
pour préférer schématiser notre approche de la maladie en cinq
moments, cinq histoires.L’histoire débute par la description des
premiers cas de leucémie. À qui revient-elle ? Quatre noms
peuvent être cités. En octobre 1845, Bennet, écossais, publie
deux cas associant adénopathies, splénomégalie et présence de
« pus » dans le sang. Six semaines plus tard, Virchow
qualifie de « leucémie » un tableau identique. Peu après,
Craigie rapporte des observations identiques dans la même revue que
Bennet. Aucun de ces auteurs ne cite Alfred Donné, auquel Jean
Bernard reprochera de s’être nommé lui-même professeur, mais qui,
dans l’enseignement qu’il donnait à l’Hôtel-Dieu de Paris et
qu’avait suivi Bennet, notait en 1835 un cas « où les globules
blancs sont aussi nombreux que les globules rouges […]. J’étais
porté à croire que le sang était mêlé de pus mais, en définitive, à
l’autopsie, aucune trace de pus dans les vaisseaux, ni à
l’intérieur des vaisseaux ». De quelles leucémies
s’agissait-il et quel auteur faut-il préférer ? Impossible de
répondre à la première question et pour la deuxième, les Français
choisiront Donné puisqu’il est le seul à avoir différencié sang et
pus.La seconde période, celle de l’individualisation de la leucémie
lymphoïde chronique, s’étalera sur de longues années. Elle
demandera la mise au point d’une nouvelle instrumentation
hématologique : techniques de prélèvement, de quantifications,
d’observation microscopique, de coloration des cellules et d’un
substratum physiologique. Le prélèvement du sang est aisé, mais
celui de la moelle n’apparaît, avec Arakin en Russie et Mallarmé en
France, qu’au 20e°siècle. Le compte des cellules
sanguines nécessite la mise au point des pipettes de prélèvement et
des « cellules » (Vierodt, Welcer Malassez et Hayem) de
numération au microscope. Le microscope lui-même devra se
transformer, se débarrasser, dès 1827, des franges
chromatiques, comporter un oculaire, un objectif, un miroir, un
condenseur. Surtout, il fallait colorer les cellules étalées sur le
verre, et c’est Ehrlich qui, en 1878, utilisant des radicaux
acides, basiques et neutres, différencie les divers types de
globules blancs. La fonction de ces cellules restera longtemps
totalement méconnue. La France restera en dehors de ces progrès car
elle doit lutter contre plusieurs dogmes. Claude Bernard refuse
toute quantification dans les sciences du vivant. Bon nombre de
physiologistes, après Bichat, refusent le microscope. Même refus
des premiers histologistes français (Robin, Pouchet) de la théorie
cellulaire de Virchow, en Allemagne. L’origine médullaire des
cellules sanguines sera longtemps discutée. Claude Bernard
demandera à son auteur, Neumann, de la présenter à l’Académie des
sciences ; bien qu’elle soit très vite confirmée par
Bizzozero, Ranvier et Hayem l’admettent difficilement. C’est donc
d’Allemagne que viennent les progrès. Ehrlich distingue les
leucémies lymphoïdes et myéloïdes. Ebstein introduit le terme de
leucémie aiguë. Et jusqu’en 1948, tout va en rester là. Jean
Bernard conclut : « l’hématologiste est devenu un
aquarelliste qui reproduit ou fait reproduire les globules observés
au microscope en s’émerveillant des nuances rouges, roses,
violettes qui permettent de distinguer les différentes cellules.
Les hématologistes de ce temps ressemblent aux anatomistes du
Moyen-Âge qui découvraient les vaisseaux sans connaître la
circulation sanguine ».L’histoire du diagnostic différentiel
ne pourra scientifiquement s’établir que sur une bonne définition
de la cellule en cause, c’est-à-dire sa caractérisation
immunologique (lymphocyte B, avec peu d’immunoglobulines de
surface et présence du CD23 ou lymphocyte T) ; mais
paradoxalement, grâce à la conjonction de la clinique et du
microscope, les hématologistes n’avaient pas attendu les
immunologistes pour reconnaître les lymphocytoses, d’origine
infectieuse. Le syndrome de Richter fut décrit à l’autopsie, la
maladie de Waldenström individualisée du cadre des leucémies
lymphoïdes chroniques par l’étude des immunoglobulines sériques,
les leucémies à tricholeucocytes par la seule observation
microscopique. Pour porter le diagnostic, plus tard, des lymphomes
du manteau ou des lymphomes de la zone marginale, l’analyse
immunologique s’est montrée nécessaire.L’évolution « variable,
imprévisible » a longtemps fait partie de la définition même
de cette maladie chronique. Les méthodes statistiques,
multifactorielles, d’abord sur des séries rétrospectives, ont
permis dès 1975 avec la publication de K. Rai d’y voir plus
clair et d’individualiser prospectivement une partie des formes
« paisibles ». Nous confirmions et élargissions ce cadre
en 1981. En 1988, deux équipes indépendantes, celle d’Hamblin en
Angleterre et celle de Dalla Favera et Chirrazi aux États-Unis
analysant la mutation des gènes codant les immunoglobulines,
reconnaissaient les formes graves non mutées à l’opposé des formes
mutées d’évolution plus lente. En 2000 Dohner prouvait l’importance
de l’analyse cytogénétique dans ces prévisions, et nous disposons
maintenant de tous ces moyens ainsi que de l’expression du ZAP, des
marqueurs d’activation, du CD38, de la longueur du télomère, des
perspectives génomiques et des biopuces, pour choisir les formes à
traiter.Le dernier chapitre de l’histoire, celui du traitement, est
le plus important. Aujourd’hui on sait à peu près reconnaître les
formes à ne pas traiter et, après de multiples essais
thérapeutiques (chlorambucil adriamycine) et l’utilisation de la
fludarabine associée à la cyclophosphamide et à un anticorps, on
peut espérer, comme après certaines autogreffes et les allogreffes,
dans les formes graves, pouvoir murmurer le mot de guérison. C’est
dans cette nouvelle perspective que nous devons travailler.Tout
n’est pas résolu et il reste encore beaucoup à faire ; mais la
voie royale est tracée. Comment l’écourter ? Comment
progresser ? Peut-être en étudiant mieux ces formes paisibles,
qui ont en elles le contrôle de la maladie, dont nous ignorons la
nature. Peut-être en imaginant des protocoles plus courts, réservés
à des formes très particulières, car si nous avons tous vécu des
protocoles, nous étions toujours à la traîne de M. Keating,
qui sans jamais protocoliser, n’a cessé de montrer le chemin à
suivre en chimiothérapie. À vous de vous regrouper, de
réinventer sans trop vous soumettre aux dogmes.
|
Version imprimable
Version PDF