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Hématologie

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Physiopathologie des thrombopénies et des thromboses induites par les héparines Volume 8, numéro 4, Juillet - Août 2002

Auteurs
Laboratoire d'hématologie-hémostase, hôpital Trousseau, CHRU de Tours, 37044 Tours cedex, France.

Les thrombopénies induites par l'héparine (TIH) sont essentiellement dues au développement d'anticorps d'isotype IgG spécifiques du facteur 4 plaquettaire (FP4). Le FP4 est une C-X-C chémokine présente dans les granules alpha des plaquettes, libérée dans le plasma sous forme tétramérique exposant un anneau de charges positives indispensable à la liaison de l'héparine. L'interaction héparine/FP4 induit l'expression de néoépitopes impliquant plusieurs acides aminés (P37, R49, L55 et K61) et responsables de la réponse immune associée aux TIH qui est médiée par les lymphocytes T helper. La thrombopénie et les complications thrombotiques sont la conséquence d'une activation multicellulaire impliquant les plaquettes, les cellules endothéliales et les monocytes. L'activation plaquettaire est secondaire à la fixation des IgG de TIH par leur fragment Fc aux récepteurs plaquettaires FcgammaRIIa. Cette interaction induit une activation cellulaire avec libération du contenu des granules plaquettaires et génération de microparticules riches en phospholipides. Les Ac de TIH pourraient également activer l'endothélium en se fixant au niveau de complexes héparane sulfate/FP4. Les IgG de TIH induisent aussi in vitro en présence de FP4 une synthèse de facteur tissulaire par les monocytes et ce mécanisme pourrait contribuer in vivo aussi à une génération majorée de thrombine et à la survenue de complications thrombotiques. Le traitement des TIH nécessite le remplacement de l'héparine par un autre antithrombotique n'ayant que très peu ou aucune réactivité croisée avec les anticorps anti-FP4 et à ce titre le danaparoïde sodique et l'hirudine sont préférentiellement utilisés aujourd'hui. Le risque de TIH est plus important au décours d'événements associés à une forte activation plaquettaire telle que la circulation extra-corporelle et chez les patients recevant une héparine non fractionnée qui contient une forte proportion de glycosaminoglycanes avec plus de dix unités saccharidiques et un niveau élevé de sulfatation. Le risque de TIH est par conséquent moindre avec les héparines de bas poids moléculaire et pourrait être beaucoup plus faible avec l'utilisation du fondaparinux, pentasaccharide de synthèse.