ARTICLE
Les leucémies aiguës promyélocytaires (LAP, LAM3) sont caractérisées
par la mise en évidence de la translocation t(15;17), correspondant à
la présence en RT-PCR d'un ARN de fusion entre les gènes PML (pro-myelocytic
leukemia) et RARa (récepteur a à l'acide rétinoïque)[1]. Ce transcrit
de fusion est également retrouvé dans certains cas de LAM3 à caryotype
normal par cytogénétique classique. Le bon pronostic habituel des LAM3
est corrélé à leur réponse avec l'acide tout-trans-rétinoïque (ATRA).
Un sous-groupe de rares cas de LAM3 ayant une translocation impliquant
également RARa sur le chromosome17 mais associé à un autre partenaire
(PLZF, sur le chromosome 11) a été identifié[2]. Il semble que ces LAM3
à t(11;17) aient un pronostic très péjoratif, caractérisé par une non-réponse
à l'ATRA in vivo et in vitro lorsqu'elle a pu être testée. En outre, sur
les six cas rapportés en 1995, seul un patient avait pu être mis en rémission
complète, grâce à une chimiothérapie conventionnelle. Cinq des six patients
étaient décédés[3].
Nous rapportons l'observation d'un patient déjà inclus dans cette série,
qui a pu être mis en rémission prolongée et est vivant à 43 mois d'évolution,
malgré une rechute chimio-réfractaire.
Clinique
Mr C., 34ans, est hospitalisé en 1993 en raison de douleurs osseuses
et d'une neutropénie. L'examen clinique de cet homme sans antécédent ne
montre pas de syndrome tumoral ni hémorragique, pas de complication infectieuse.
L'hémogramme est le suivant: leucocytes 2x109/l dont 23% de blastes, plaquettes
170x109/l, hémoglobine 12,7g/dl. Le bilan d'hémostase révèle une CIVD
biologique modérée avec un TP à 45%, un TCA normal, des PDF supérieurs
à 1/64, des D-dimères détectables au 1/32e et une fibrinopénie à 0,8g/l.
Cytologie médullaire
La moelle est riche, infiltrée par 90% de blastes (figures
1-2-3-4). Il s'agit de blastes à noyau généralement arrondi dont le
cytoplasme est rempli de fines granulations azurophiles; parmi ces blastes
hypergranuleux, quelques cellules ont un noyau à chromatine plus dense
correspondant à une ébauche de différenciation granuleuse; les corps d'Auer
en fagots sont rares et sont visibles dans les cellules les plus différenciées;
la réaction des myélo-peroxydases est fortement positive, les granulations
cytoplasmiques venant masquer partiellement le noyau.
La moelle de rechute est différente (figures
5-6). Les blastes ont un noyau nettement plus irrégulier et les granulations
cytoplasmiques sont beaucoup moins nombreuses; dans le cytoplasme, on
rencontre fréquemment des corps d'Auer uniques ou multiples (les images
de fagots restant relativement rares) ainsi que des inclusions arrondies
de type Chédiak, de taille variable occupant parfois la totalité du cytoplasme.
Cytogénétique
Le caryotype médullaire effectué lors du diagnostic (culture 24-48heures)
montre la formule chromosomique suivante (figure
7) : 45,X,-Y,add(2)(q33),t(11;17)(q23;q21) [16]/46,XY [4]. Le
caryotype de la rechute retrouve les mêmes anomalies clonales qu'au diagnostic
(figures 8a et 8b).
Biologie moléculaire
L'analyse en RT-PCR sur les blastes médullaires avec des amorces concernant
le transcrit classique PML-RARa étant négative et, au vu des résultats
cytogénétiques, une analyse est effectuée avec les amorces permettant
d'amplifier le transcrit PLZF-RARa et s'avère positive.
Différenciation in
vitro
Les blastes collectés au diagnostic sont testés in vitro pour leur différenciabilité
sous ATRA. Des échantillons congelés en DMS0 sont décongelés, lavés et
cultivés en RPMI+SVF avec ou sans ATRA (10-7mol/l) pendant sept jours
simultanément à un échantillon contrôle positif de blastes de LAM3 à t(15;17).
La maturation cellulaire est évaluée après 2, 5 et 7jours sur l'augmentation
du rapport nucléo-cytoplasmique, la segmentation nucléaire et la disparition
des granules promyélocytaires. Aucune différenciation n'est observée pour
les blastes de notre patient alors que cette différenciation est visible
dès le 5e jour chez le contrôle. Cette expérience est renouvelée à concentration
plus élevée d'ATRA (10-6) sans plus d'effet.
Évolution
Le diagnostic de LAM3 porté, le patient reçoit en septembre 1993, dans
le cadre du protocole randomisé LAP93 un traitement par ATRA 45mg/m2 de
J1 à J31, associé à daunorubicine 60mg/m2/jour de J3 à J5 et cytosine-arabinoside
100mg/m2x2/jour de J3 à J9 et à une héparinothérapie à 100UI/kg. La blastose
périphérique augmente jusquà 60% de 2,5x109/l leucocytes à J5 puis disparaît
sous l'effet du traitement cytotoxique. La CIVD, elle, persiste parallèlement
à l'infiltration blastique médullaire contrôlée à J11 et J17. À J20, un
traitement de seconde ligne par amsacrine 225mg/m2 J1 à J3 et cytosine-arabinoside
à forte dose (1g/m2 toutes les 12heures de J1 à J3) est débuté, entraînant
la disparition de la CIVD et la reconstitution hématopoïétique à J21 de
cette seconde induction. Le myélogramme de contrôle à J26 de ce second
traitement confirme la rémission complète. Le caryotype est normal et
le transcrit PLZF-RARa devient indétectable en RT-PCR. Un traitement d'entretien
est poursuivi dès novembre 1993 et pendant 24 mois par mini-réinductions
de type «mini-CHA promyélo» (bélustine, cérubidine et cytosine arabinoside)
tous les trois mois et traitement d'entretien par 6-thioguanine et cytosine
arabinoside pendant les intercures. La rémission hématologique et moléculaire
est contrôlée à 3, 12, 15 et 18mois. Chez ce patient sans fratrie, une
recherche de donneur sur fichier national puis international est lancée
dans l'optique d'une allogreffe en seconde rémission complète, sans succès.
Cinq mois après l'interruption du traitement d'entretien, la rémission
hématologique persiste, mais une rechute moléculaire est mise en évidence
rapidement suivie d'une évolution hématologique à trois ans du diagnostic
vers une rechute franche associée à la réapparition d'une CIVD modérément
symptomatique. Le patient est réfractaire à une chimiothérapie de rattrapage
par etoposide, mitoxantrone et cytosine arabinoside avec persistance tout
au long de l'aplasie d'une CIVD non compliquée, et d'une blastose médullaire.
Néanmoins, la reconstitution hématopoïétique partielle à J50 associée
à une amélioration de l'état clinique permet un retour du patient à domicile.
Un traitement par hydroxyde d'arsenic est envisagé. Il est très rapidement
réhospitalisé pour une défaillance cardiaque par insuffisance ventriculaire
gauche sévère imputée à la toxicité cumulée des anthracyclines, avec insuffisance
rénale aiguë secondaire, partiellement contrôlées par traitement médical.
La blastose réapparaît associée à la majoration de la CIVD conduisant
à la reprise d'une chimiothérapie orale (hydroxyurée et 6-mercaptopurine)
permettant le contrôle de la prolifération et un retour à domicile.
Discussion
Les LAM3 avec t(11;17) représentent un sous-groupe rare de LAM3, initialement
peu distinguées des LAM3 classiques à t(15;17). En effet, dans 5 cas sur
6 de la série publiée, le diagnostic initial était celui de LAM3 malgré
des particularités liées au caractère peu granuleux des blastes et à la
quasi-absence des corps d'Auer en fagots. Chez ce patient, le diagnostic
de M3 est rapidement évoqué sur le caractère hypergranuleux de tous les
blastes et la présence de rares corps d'Auer en fagots. Si l'on admet
une certaine diversité morphologique au sein des LAM3 avec t(15;17), le
caractère hypergranuleux des blastes constitue le critère essentiel du
diagnostic. Bien que l'aspect des blastes lors de la rechute soit différent,
la présence d'une blastose peu granuleuse, considérée comme plus indifférenciée
est assez habituellement observée lors des rechutes de LAM3.
La corrélation stricte de la coagulopathie de consommation à l'évolution
de la LAM3 chez notre patient est identique à celle établie pour les LAM3
classiques. Cette coagulopathie n'est présente que dans 3 des 6cas de
LAM3 à t(11;17) rapportés en 1995.
C'est l'analyse cytogénétique puis moléculaire par RT-PCR qui révèle le
caractère inhabituel de cette LAM3 par la mise en évidence de la t(11;17)
(q23;q21) et du transcrit de fusion PLZF/RARa. Le séquençage du transcrit
de fusion a montré que deux domaines à doigts de zinc de PLZF étaient
fusionnés au domaine B-F de RARa (domaine identique à celui fusionné à
PML dans les LAM3 à t(15;17)). Il en était de même pour quatre autres
patients de la série publiée, le sixième patient présentait un transcrit
de fusion PLZF-RARa comportant les trois domaines à doigts de zinc de
PLZF[2].
Un autre cas de LAM3 a été rapporté, comportant une translocation t(5;17)
impliquant la bande 17q12 et un réarrangement du gène RARa uniquement
détectable par son transcrit en RT-PCR[4]. La réponse au traitement fut
initialement médiocre chez notre patient avec persistance de l'envahissement
médullaire jusqu'à 20jours après la mise en route de l'ATRA, soit 17jours
après le début de la chimiothérapie conventionnelle associée. Cette résistance
in vivo à l'ATRA était corrélée à l'observation in vitro d'absence de
toute différenciation des blastes de ce patient et d'un autre cas cultivés
pendant 7jours en présence d'ATRA à concentration optimale ou dix fois
supérieure. Parmi les quatre autres cas de LAM3 à t(11;17) traités par
ATRA, aucun n'a été mis en rémission cytologique ou cytogénétique, même
si un effet partiel a parfois été observé, dont un patient décédé de leucostase
pulmonaire sous ATRA.
Les rémissions sous chimiothérapie conventionnelle sont généralement difficiles
à obtenir (1 après une cure, + 3 après deux cures) et de courte durée
chez ces patients, le seul long survivant étant décédé en troisième rechute
chimioréfractaire à 31mois d'évolution.
Une rémission complète cytologique et moléculaire de plus de deux ans
a été obtenue chez notre patient par la seconde cure d'induction et un
traitement d'entretien de deux ans. Cependant, la rechute cytologique
qui est survenue 10mois après l'interruption du traitement, n'a pas été
sensible à une chimiothérapie conventionnelle de «rattrapage», mais le
patient est vivant sous chimiothérapie orale palliative.
La LAM3 avec t(11;17) apparaît donc comme une entité clinico-biologique
particulière, caractérisée par un pronostic sombre, notamment du fait
d'une résistance à l'ATRA. Les mécanismes par lesquels la protéine de
fusion PLZF-RARa bloque la différenciation myéloïde sont partiellement
communs avec la protéine PML-RARa. Cependant, PLZF active spécifiquement
certains gènes au cours de la différenciation myéloïde, et son expression
est diminuée au cours de la différenciation induite par l'ATRA[2]. La
protéine de fusion PLZF-RARa pourrait bloquer la différenciation myéloïde
par effet dominant négatif sur la protéine RARa sauvage, selon un mode
identique à celui de PML-RARa, et conférer la résistance à l'ATRA par
activation constitutive de gènes normalement down- régulés par l'ATRA
et rendus inaccessibles à son action par liaison des sites aux doigts
de zinc de PLZF *
REFERENCES
1.Warrell RP, De ThéH, WangZY, DegosL. Acute promyelocytic leukemia.
N Engl J Med 1993; 329: 177-89.
2.ChenZ, BrandNJ, ChenA, ChenSJ, Tong, WangZY, WaxmanS, ZelentA. Fusion
between a novel Krüppel-like zinc finger gene and the retinoic receptor-a
locus due to a variant t(11;17) translocation associated with acute promyelocytic
leukemia. Embo J 1993; 12: 1161-7.
3.LichtJD, ChomienneC, GoyA, ChemA, ScottA, HeadDR, MichauxJL, WuY, DeBlasioA,
MillerWH, ZelenetzAD, WillmanCL, ChenZ, ChenSJ, ZelentA, MacintyreE, VeilA,
CortesJ, KantarjianH, WaxmanS. Clinical and molecular characterization
of a rare syndrome of acute promyelocytic leukemia associated with translocation
(11;17). Blood 1995; 85: 1083-94.
4.CoreySJ, LockerJ, OliveriDR, Shektet-LevinS, RednerRL, PenchanskyL,
GollinSM. A non-classical translocation involving 17q12 (retinoic acid
receptor a) in acute promyelocytic leukemia (APML) with atypical features.
Leukemia 1994; 8: 1350-3.
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