ARTICLE
Les syndromes myélodysplasiques, autrefois appelés anémies
réfractaires, sont des affections clonales des cellules souches
myéloïdes caractérisées par une hématopoïèse
inefficace, aboutissant à des cytopénies sanguines. Ils
évoluent fréquemment en leucémies aiguës myéloïdes.
Durant la dernière décennie, les syndromes myélodysplasiques
ont suscité l'intérêt croissant des cliniciens et
chercheurs du fait probablement du statut d'état préleucémique
qui leur avait été conféré dès 1949.
Toutefois, les données épidémiologiques spécifiques
aux syndromes myélodysplasiques sont récentes et peu nombreuses.
Les dénominations variées dont les syndromes myélodysplasiques
ont fait l'objet pendant cinquante ans ont rendu difficiles les recherches
sur les facteurs étiologiques ainsi que la comparaison des données.
La classification internationale des maladies de 1977 ne permettait
pas encore de classifier les syndromes myélodysplasiques, seule
la leucémie myélomonocytaire chronique était identifiée
(code 205.1) alors que les autres classes (anémie réfractaire,
anémie réfractaire avec excès de blastes, anémie
réfractaire avec sidéroblastes en couronne, anémie
réfractaire avec excès de blastes en transformation) étaient
le plus souvent classées avec les aplasies, les leucémies
aiguës ou les leucémies myéloïdes chroniques.
La dernière classification (ICD10) identifie les syndromes myélodysplasiques
comme une entité propre (code D46.9) mais classifie encore les
leucémies myélomonocytaires chroniques (code C92.7) avec
les leucémies myéloïdes chroniques (code C 92.1),
et les anémies réfractaires (code D46.4) et les anémies
réfractaires avec sidéroblastes en couronnes (code D 46.1)
séparément. Ce n'est finalement qu'en 1982 qu'une classification
cytologique des syndromes myélodysplasiques a été
proposée par le groupe franco-américano-britannique.
La reconnaissance récente des syndromes myélodysplasiques
par rapport aux leucémies aiguës myéloïdes fait
que certains facteurs étiologiques reconnus dans les leucémies
aiguës myéloïdes (exposition aux radiations ionisantes,
aux agents alkylants, au benzène...) correspondent probablement
dans un certain nombre de cas à des agents responsables de syndromes
myélodysplasiques ayant secondairement évolué en
leucémies aiguës myéloïdes. De ce fait, l'analyse
épidémiologique des syndromes myélodysplasiques
suppose la référence aux données portant sur les
leucémies aiguës myéloïdes, notamment celles
publiées avant 1980.
Épidémiologie
descriptive
Les données sur l'incidence des syndromes myélodysplasiques
sont peu nombreuses. Les registres sont rares. L'exhaustivité
du recueil est rendue difficile du fait des problèmes de diagnostic
(erreur de classification) et de l'âge des patients qui limite
parfois la recherche d'un diagnostic précis (refus du myélogramme).
Enfin, les statistiques de décès ne font pas ressortir
ce type de pathologie, les sujets âgés souffrant de polypathologie,
le décès est rarement imputé au syndrome myélodysplasique
directement. Ces raisons conduisent probablement à une sous-estimation
de l'incidence des syndromes myélodysplasiques.
Le taux d'incidence des syndromes myélodysplasiques varie de
1 à 4 pour 100000 habitants et par an, selon les auteurs (tableau
I). Les syndromes myélodysplasiques touchent essentiellement
les personnes âgées de plus de 70 ans. Ainsi, avant 50
ans, le taux d'incidence des syndromes myélodysplasiques est
respectivement de 0,22 pour 100 000 pour Aul et al. [1], de 0,7
pour 100 000 pour Radlung et al. [2] et de 0,5 pour 100000 pour
Williamson et al. [3]. Après 70 ans, l'incidence pour
100 000 personnes se porte à 15 pour Radlung et al. [2]
entre 1988 et 1992 et à 49 pour Williamson et al. [3].
Plusieurs auteurs ont rapporté une augmentation de l'incidence
des syndromes myélodysplasiques [1, 7], pouvant s'expliquer par
l'amélioration du diagnostic grâce à une meilleure
connaissance de l'affection, par le vieillissement global de la population
ou l'augmentation de l'exposition aux facteurs de risque liés
à cette maladie. Cette augmentation d'incidence n'est toutefois
pas confirmée par Radlung et al. [2] dans une étude
longitudinale effectuée de 1978 à 1992 (tableau
I).
La répartition des syndromes myélodysplasiques selon
les sous-groupes de la classification FAB peut varier selon les études
[1, 2, 5, 6]. Cela pouvant s'expliquer par les différences de
recrutement en terme d'effectif, de durée, de répartition
selon le sexe ou selon l'âge, du moment du diagnostic par rapport
au stade évolutif de la maladie, du caractère de novo
ou secondaire des syndromes myélodysplasiques...
L'anémie réfractaire, l'anémie réfractaire
avec sidéroblastes en couronnes et l'anémie réfractaire
avec excès de blastes sont généralement rapportées
comme les sous-groupes les plus fréquents. Le sex ratio hommes/femmes
montre globalement une prédominance masculine (1,2 à 1,9).
Les anémies réfractaires avec sidéroblastes en
couronnes et surtout la leucémie myélomonocytaire chronique
sont les sous-groupes pour lesquels la prédominance masculine
est la plus importante. Chez la femme, le groupe le plus fréquent
est constitué par l'anémie réfractaire.
Hypothèsesétiologiques
L'épidémiologie analytique des syndromes myélodysplasiques
est encore peu développée. La relative rareté de
l'affection nécessite de mettre en place des études longues
et multicentriques afin d'obtenir une puissance statistique suffisante.
Les dénominations et classifications multiples utilisées
avant 1982 rendent difficiles les comparaisons entre études,
en particulier dans le cadre des enquêtes de mortalité.
La réalisation d'enquêtes cas-témoins semble la
plus adaptée pour l'étude des facteurs de risque de ces
affections, dont la survenue est en général différée
de plusieurs années par rapport à l'exposition présumée
responsable. L'évaluation des expositions est souvent sujette
à caution dans les enquêtes rétrospectives. Enfin,
les facteurs de confusion ne sont pas toujours pris en compte.
Facteurs génétiques ou prédispositions
familiales
Les syndromes myélodysplasiques restent rares chez les enfants
bien que des séries de quelques dizaines de cas aient été
rapportées [8]. Les cas familiaux ne permettent d'expliquer que
2 % environ des syndromes myélodysplasiques. Ils sont souvent
le fait des syndromes myélodysplasiques du sujet jeune. Fenaux
et al. [9] ont retrouvé, parmi 554 cas de syndromes myélodysplasiques
de novo, 13,5% (5/37) de formes familiales chez les moins de
50 ans contre seulement 0,38 % (2/517) de formes familiales chez les
plus de 50 ans (p < 0,05). Les anomalies cytogénétiques
semblent plus fréquentes dans les formes familiales et chez les
enfants et adultes jeunes. Wegelius [8] rapporte une fréquence
accrue de la monosomie 7 chez les enfants atteints de syndromes myélodysplasiques
(50 %); de même, Fenaux et al. [9] identifient 44% de monosomie
7 chez les adultes de moins de 50 ans contre 4,5 % chez les syndromes
myélodysplasiques de plus de 50 ans.
Syndromes myélodysplasiques secondaires aux
traitements antinéoplasiques [10]
Environ 10 % des syndromes myélodysplasiques sont secondaires
à une chimiothérapie ou radiothérapie à
visée anticancéreuse. Ce sont les agents alkylants qui
sont le plus souvent incriminés, surtout en cas de dose cumulée
importante ou d'utilisation prolongée. Après utilisation
de ces agents, le délai de survenue est généralement
de 3 à 10 ans. Le tableau clinique est, dans la plupart des cas,
celui d'un syndrome myélodysplasique évoluant en leucémie
aiguë myéloïde. Des anomalies chromosomiques sont observées
dans 85% des cas : prédominent les délétions du
chromosome 7 (-7 ou moins souvent délétion 7q), celles
du chromosome 5 (5q- ou -5) suivies des délétions
17p et de la trisomie 8. Les anomalies sont fréquemment multiples.
En revanche, les drogues ayant comme cible la topo-isomérase
II (épipodophyllotoxines, anthracyclines) donnent des leucémies
aiguës secondaires généralement non précédées
d'une phase de syndromes myélodysplasiques, d'un délai
de survenue court (1 à 2 ans), et qui comportent des anomalies
chromosomiques portant sur la bande 11q23 (t(9 ; 11) principalement)
ou plus rarement 21q22 (t(8 ;21), t(3 ;21)).
Exposition
à des nuisances chimiques ou physiques
Peu d'enquêtes portant sur les syndromes myélodysplasiques
sont actuellement disponibles. Nous avons regroupé les enquêtes
cas-témoins sur les syndromes myélodysplasiques dans le
tableau II, en mentionnant
leurs principales caractéristiques.
Les résultats significatifs, portant uniquement sur des données
d'ordre qualitatif (avoir été ou non exposé aux
produits cités) ou semi-quantitatif (exposition faible, moyenne,
importante) sont synthétisés dans le tableau
III. Dans les différentes études mentionnées,
les expositions ont été codifiées par des experts
(hygiénistes).
Les études de Goldberg et al. [11] et de Ciccone et
al. [12] portent sur de petits effectifs, ce qui rend difficile
l'interprétation des résultats. L'étude de Ciccone
et al. [12] s'intéresse à une population regroupant
à la fois des leucémies aiguës myéloïdes,
des syndromes myélodysplasiques et des leucémies myéloïdes
chroniques ; les données n'ont pas été calculées
isolément sur les syndromes myélodysplasiques, de plus
l'effectif comporte globalement plus de femmes que d'hommes, sans que
la répartition ne soit précisée pour les syndromes
myélodysplasiques. La non-représentativité de la
population de patients atteints de syndromes myélodysplasiques
en terme de sex ratio risque de fausser les résultats relatifs
aux expositions professionnelles.
- Exposition aux radiations ionisantes
L'existence d'un risque accru de cancers après irradiation
à fortes doses, et le plus souvent à fort débit
de dose, est établi alors que l'effet des faibles doses, telle
l'irradiation subie lors de clichés à visée de
diagnostic reste encore controversé.
Ainsi, le suivi d'une cohorte de 14106 patients irradiés pour
spondylarthrite ankylosante [13] a mis en évidence un excès
de leucémie, particulièrement significatif pour les leucémies
aiguës myéloïdes (ratio décès observés
sur décès attendus par leucémies aiguës myéloïdes
= 3,92). De même, la surveillance de patientes traitées
par radiothérapie pour cancer du col de l'utérus [14]
a montré un excès de risque de leucémie, dépendant
de la dose ; le pic maximal de survenue se situant entre 2,5 et 5 Gy
d'irradiation médullaire, puis dégressif pour des doses
supérieures. Ces études ne font pas spécifiquement
référence aux syndromes myélodysplasiques, mais
l'analyse des cas de leucémies aiguës myéloïdes
décrits précisément après irradiation médicale
montre pour la majorité d'entre eux une phase prolongée
de cytopénies très évocatrice d'un syndrome myélodysplasique.
Une hypothèse explicative consiste à considérer
que de fortes doses entraînent la mort cellulaire alors que de
faibles doses d'irradiation induisent des altérations génétiques
favorisant la survenue de syndromes myélodysplasiques et de leucémies
aiguës myéloïdes.
En ce qui concerne le radiodiagnostic, la relation avec la survenue
de leucémie est controversée [15]. Evans et al.
[16] estiment que 1 % de l'ensemble des leucémies en population
générale serait attribuable au radiodiagnostic. Pour ce
qui est des syndromes myélodysplasiques, seuls West et al.
[17] dans le cadre de leur étude cas-témoins trouvent
une association entre le fait d'avoir subi des radiographies dentaires
et la survenue de syndromes myélodysplasiques (Odds ratio = 1,85
; IC à 95 % = 1,25-2,76). Pour les autres types de clichés
aucune association n'est rapportée.
Enfin la relation entre l'exposition au thorotrast (dioxyde de thorium)
produit de contraste libérant des particules a, utilisé
dans les années 30 à 50 pour les angiographies, et la
survenue de leucémie ne fait aucun doute. En particulier, l'excès
de leucémies aiguës myéloïdes a commencé
à se développer cinq à dix ans après l'utilisation,
et reste encore présent plus de quarante ans après. À
nouveau, il est probable que bon nombre des cas de leucémies
aiguës myéloïdes décrits ont été
précédés de syndromes myélodysplasiques.
En particulier, Anderson et al. [18] ont rapporté 7 cas
de syndromes myélodysplasiques pour 100 personnes exposées
au thorotrast.
Les radiations ionisantes restent probablement l'étiologie la
mieux identifiée des leucémies induites par des facteurs
professionnels ou environnementaux. Les rapports décrivant les
effets des explosions d'Hiroshima et Nagasaki ne mentionnent pas explicitement
les syndromes myélodysplasiques qui ont probablement précédé
les leucémies aiguës myéloïdes, mais les myélodysplasies
étaient alors classées avec les leucémies aiguës
myéloïdes ou les leucémies myéloïdes
chroniques. Toutefois, l'analyse des cas de leucémies aiguës
myéloïdes qui ont été décrits avec
précision montre qu'ils étaient très souvent précédés
d'une phase de syndromes myélodysplasiques ; de plus, dans certaines
observations étiquetées leucémies aiguës myéloïdes,
la blastose médullaire était en fait réduite, ce
qui se traduirait aujourd'hui par une classification en tant qu'anémie
réfractaire avec excès de blastes.
Dans le cadre de leur exposition professionnelle, l'excès de
risque de leucémies et plus particulièrement de leucémies
aiguës myéloïdes a bien été décrit
chez les radiologues et manipulateurs radio [19-21]. En revanche, les
nombreuses études menées dans l'industrie nucléaire
depuis 1985 n'ont pas montré d'excès de mortalité
par leucémie chez les salariés [22-26], à l'exception
de celle de Wing [27] à Oak Ridge (États-Unis), en 1991,
qui montre un ratio standardisé de mortalité (SMR) significatif
à 163 (toutes leucémies confondues). Dans les études
cas-témoins portant spécifiquement sur les syndromes myélodysplasiques,
West et al. [17], montrent chez les cas un excès d'exposition
professionnelle aux radiations ionisantes à faible dose (moins
de 10 heures et à faible niveau d'exposition): 15 cas pour 7
témoins, le Odds ratio (OR) n'est toutefois pas significatif
: OR = 2,14 (IC à 95 % = 0,82-5,79), et cette tendance n'est
pas confirmée pour les niveaux d'exposition supérieurs.
- Exposition aux radiations non ionisantes
Les champs électriques et magnétiques ont également
fait l'objet de controverses dans le débat sur leur responsabilité
dans la survenue de leucémie notamment chez l'enfant [28-31].
Pour les populations professionnellement exposées aux champs
électromagnétiques de basses fréquences, les nombreuses
études bien que souvent contestées sur le plan méthodologique
(petits effectifs, pas de prise en compte de l'exposition à d'autres
facteurs cancérogènes) ont montré une tendance
à l'augmentation du risque de leucémie, en particulier
de leucémies aiguës myéloïdes [32-35]. L'étude
franco-québécoise de Thériault et al. [36]
portant sur plus de 220 000 employés de compagnies d'électricité
montrait un risque accru de leucémies aiguës myéloïdes
pour des expositions cumulées supérieures à la
médiane (soit 3,1m Tesla x années) avec un Odds ratio
pour la leucémie aiguë myéloïde égal
à 3,15 (IC 95 % 1,2-8,27). Aucune donnée comparable n'est
encore disponible pour les syndromes myélodysplasiques. Pourtant,
West et al. [17] dans leur étude cas-témoins montrent
chez les patients atteints de syndromes myélodysplasiques un
excès modéré et non significatif d'exposition aux
radiations non ionisantes (au plus haut niveau d'exposition): ligne
à haute tension : OR = 1,88 ; (IC à 95 % = 0,75-4,82),
transmission radio: OR = 3 (IC à 95 % = 0,75-13,94), micro-ondes
et radar : OR = 4 (IC non précisé). En regroupant les
expositions aux radiations ionisantes et non ionisantes, ce qui peut
paraître critiquable, ces auteurs trouvent une relation significative
avec la survenue de syndromes myélodysplasiques : OR = 2,05 (IC
à 95% : 1,15-3,68) pour les expositions moyennes et OR = 2,25
(IC à 95 % : 1,10-4,70) pour les expositions plus importantes.
- Expositions aux
agents chimiques
Ce sont les solvants qui ont été le plus souvent incriminés
dans la survenue de leucémies, en particulier dans l'industrie
de la chaussure (solvant des colles), de la peinture, du caoutchouc.
Les études cas-témoins sur les syndromes myélodysplasiques
suggèrent une relation entre certains types de solvants ou d'hydrocarbures
et la survenue de syndromes myélodysplasiques. Pour Farrow et
al. [37], l'exposition aux gaz et vapeurs de pétrole ainsi
qu'au pétrole liquide est plus fréquente chez les cas
(p <0,01). Pour West et al. [17] le Odds ratio pour les dérivés
halogénés (anesthésiants, solvants de nettoyage
à sec, solvants chlorés, agents dégraissants) est
de 2,17 (IC 95 % = 1-4,5) pour des expositions importantes (plus de
2 500 heures et forte intensité d'exposition). Inversement, Goldberg
et al. [11] dans son étude sur 52 cas de syndromes myélodysplasiques
et 52témoins montrent une exposition aux solvants plus fréquente
chez les témoins (9/21) que chez les cas (5/24) (p=0,089). Vineis
et al. [38] dans leur étude descriptive portant sur 11cas
de syndromes myélodysplasiques (anémie réfractaire
et anémie réfractaire avec excès de blastes) retrouvent
une exposition aux solvants certaine ou possible dans 5 cas sur 11.
Enfin dans une étude personnelle récente (manuscrit en
préparation), portant sur 204 patients atteints de syndromes
myélodysplasiques et 408témoins appariés sur le
sexe et l'âge, nous retrouvons également que les patients
ont été plus souvent que les témoins professionnellement
exposés aux solvants (43 cas/60 témoins) : OR (en analyse
appariée) = 1,7 (IC à 95 % = 1-2,9).
L'effet aplasiant du benzène est connu depuis 1897. Certains
cas « d'aplasie » qui ont été décrits
correspondaient en fait très vraisemblablement à des syndromes
myélodysplasiques. L'effet leucémogène du benzène
n'a été évoqué que plus tardivement [39,
40]. Ce sont surtout des leucémies aiguës myéloïdes
qui ont été décrites, mais elles comportaient généralement
une phase préleucémique associant anémie, leucopénie
et thrombopénie avec une moelle normo- ou hypercellulaire ou
une infiltration blastique partielle, autant d'arguments suggérant
qu'un syndrome myélodysplasique avait précédé
la survenue de la leucémie aiguë myéloïde [41,
42]. Le temps de latence moyen d'apparition est de 10 ans après
l'exposition. Différentes études [39, 40, 43] concluent
que les niveaux moyens d'exposition responsables de syndromes myélodysplasiques
et leucémies aiguës myéloïdes sont supérieurs
à 10 ppm. Il n'est toutefois pas exclu que des expositions répétées
à la dose de 1ppm ne montrent un excès de risque significatif.
Le benzène étant un toxique cumulatif, une relation dose-effet
a été rapportée entre exposition cumulée
au benzène et la survenue de leucémies aiguës myéloïdes
dans une cohorte de travailleurs de l'industrie du caoutchouc (Pliofilm)
; cette relation déjà évoquée par Rinski
et al. [44], a été plus récemment confirmée
par Wong [45] : pas d'excès de risque en dessous de 200 ppm-année
(SMR = 0,91) mais augmentation entre 200 et 400 ppm-année (SMR
= 27,21) pour atteindre SMR = 98,37 à plus de 400ppm-année
(p < 0,01).
D'autres solvants ont pu être incriminés, surtout les
homologues supérieurs du benzène : toluène et xylènes
[42]. Il semble toutefois que les cas décrits soient imputables
aux impuretés de benzène présentes dans les mélanges
de solvants.
En 1993, Jakobson et al. [46] retrouvaient entre 1971 et 1984
à partir du registre des cancers suédois (population suédoise
de référence en 1970 = 3308444 personnes de 20 à
64 ans), 10 cas de leucémies aiguës myéloïdes
chez des pompistes masculins contre 2,8attendus (SMR = 3,6 ; IC à
95 % : 1,7-6,6). L'un d'entre eux au moins avait connu une phase préleucémique.
Les auteurs précisent que l'essence, en Suède, contient
comme aujourd'hui encore en France 3 à 5 % de benzène.
Les éthers de glycol sont largement utilisés depuis les
années 70, tant sur le plan professionnel que domestique. En
expérimentation, on connaît l'effet hémolytique
du butyl-glycol, moins probable chez l'homme dont le globule rouge est
moins sensible à la formation d'acide butoxyacétique.
Par contre, l'effet hypoplasiant du méthyl et de l'éthyl
glycol et de leurs acétates est décrit depuis 1936. L'effet
leucémogène des éthers de glycol a été
suspecté plus récemment à partir de quatre observations
décrites par Mantelet [47].
Hours et al. [48] dans leur étude cas-témoins
n'ont cependant pas montré de surexposition des patients atteints
de leucémies aiguës myéloïdes aux éthers
de glycol, pas plus que West et al. [17] pour les syndromes myélodysplasiques.
Ces derniers auteurs ne s'intéressent cependant qu'à l'éthylène
glycol.
L'oxyde d'éthylène, utilisé dans la production
des éthers de glycol et pour la stérilisation du matériel
médical est un puissant agent alkylant. Dès 1979, Hogstedt
et al. [49] rapportent plusieurs cas de leucémies myéloïdes
chez des travailleurs exposés à ce produit. Seules trois
des nombreuses enquêtes qui leur ont succédé ont
montré un excès de décès par leucémie.
Shore et al. [50] dans une récente métaanalyse
a conclu à l'absence d'excès de risque significatif de
leucémie OR = 1,06 (0,7-1,5). Il y fait tout de même ressortir,
parmi les leucémies, la prépondérance des cas de
type myéloïde. La responsabilité de l'oxyde d'éthylène
dans les différentes études peut également être
controversée du fait de l'exposition à d'autres substances
cancérogènes.
L'excès d'hémopathies malignes est souvent rapporté
dans le milieu agricole. Bien qu'il s'agisse le plus souvent de lymphomes,
des leucémies aiguës myéloïdes ont également
été rapportées. Ainsi, Richardson et al.
[51] recensent-ils plus de patients (8) que de témoins (5) agriculteurs
(OR = 4,6 ; p = 0,011) dans leur étude cas-témoins sur
les leucémies aiguës (185 cas et 513 témoins appariés
sur le sexe, l'âge, le lieu de résidence).
Nous n'avons pas retrouvé d'étude de mortalité
portant sur le milieu agricole, qui dissocie les syndromes myélodysplasiques
des autres hémopathies. Dans leurs enquêtes cas-témoins
sur les syndromes myélodysplasiques, Nisse et al. [52]
montrent un excès non significatif d'agriculteurs chez les cas
(22 patients atteints de syndromes myélodysplasiques pour 13témoins)
(OR = 1,89 ; IC = 0,89-3,93) et West et al. [14] ne retrouvent
pas d'excès d'agriculteurs parmi les patients atteints de syndromes
myélodysplasiques (21 patients pour 33 témoins) (OR =
0,57; IC = 0,29-1,09). En revanche, dans notre étude personnelle
(manuscrit en préparation) sur 204 cas et 408témoins,
significativement plus de patients que de témoins ont exercé
au moins pendant 6 mois un métier agricole (29 patients, 33 témoins
appariés, OR = 2,1 ; IC à 95 % = 1,1-3,9 ; analyse appariée).
Il semble très difficile, dans les études humaines, de
déterminer précisément dans l'exercice agricole
les produits potentiellement responsables ; en effet, ils sont extrêmement
nombreux, et les données sur leur toxicité à long
terme sont généralement assez limitées. Ainsi a-t-on
d'abord incriminé les pesticides. Goldberg et al. [11]
trouvent une exposition plus fréquente aux pesticides (insecticides
d'intérieur ou d'extérieur, produits de traitement du
bois, fongicides) chez les patients de leur étude atteints de
syndromes myélodysplasiques (17/24) par rapport aux témoins
(6/21) (p = 0,002) ; toutefois, seulement 1 patient et 1 témoin
avaient été exposés professionnellement. Les autres
études cas-témoins ne confirment pas ces données
[17, 37, 52].
D'autres étiologies ont pu être évoquées,
les engrais et les poussières de céréales [52],
les solvants des pesticides, les risques bactériologiques, viraux,
mycosiques...
Un important facteur extraprofessionnel est souvent mentionné
dans les études sur les leucémies. Il s'agit du tabac.
Brownson et al. [53], en reprenant 11 études prospectives
et 11 études cas-témoins dans le cadre d'une métaanalyse,
ont estimé que pour les leucémies aiguës myéloïdes,
le risque attribuable au tabagisme était de 17 %. Dans leur étude
sur les syndromes myélodysplasiques, West et al. [17]
ne retrouvent pas d'excès significatif de fumeurs parmi leurs
cas : (72 % de fumeur ou ex-fumeur chez les patients, et 69 % chez les
témoins ; OR = 1,16 (IC à 95 % = 0,8-1,6)).
Alors que Nisse et al. [52] rapportent un nombre significativement
plus important de fumeurs chez les patients atteints de syndromes myélodysplasiques
: 59 % contre 44 % chez les témoins. OR = 1,83 (IC à 95
% = 1,04-3,2). Le benzène qui fait partie des composants de la
fumée de tabac pourrait être l'un des facteurs responsable.
Enfin, d'autres facteurs ont montré de façon isolée
une relation avec la survenue de syndromes myélodysplasiques
: l'ammoniac pour Farrow [37], les poussières minérales
pour Nisse [52], les métaux et en particulier le cuivre pour
West [17]. Toutefois, ces relations devraient être confirmées
par d'autres auteurs pour être prises en considération.
CONCLUSION
Les données épidémiologiques spécifiques
des syndromes myélodysplasiques sont encore rares et méritent
d'être développées. La responsabilité des
agents alkylants, du benzène, des radiations ionisantes est admise
dans la survenue des syndromes myélodysplasiques. D'autres facteurs,
rapportés par certains auteurs, tels que la tabagisme, l'exposition
aux pesticides ou à des solvants autres que le benzène,
semblent constituer des pistes de recherche intéressantes.
Même si la relation entre certains xénobiotiques est suspectée,
le mode d'action de ces produits, les modalités d'exposition
au risque en terme de niveaux et de durée restent souvent méconnus.
L'analyse univariée des facteurs telle qu'elle est le plus souvent
pratiquée dans les études n'est pas satisfaisante, dans
la mesure ou la genèse des syndromes myélodysplasiques
comme celle d'autres affections est probablement multifactorielle. Ainsi,
dans la survenue d'un effet toxique, en plus de l'interaction ou de
l'action complémentaire de plusieurs nuisances entre elles, s'ajoute
l'aspect génétique qui rend différent chaque individu
dans sa réponse vis-à-vis d'un facteur extérieur,
tel que les polymorphismes responsables d'activités enzymatiques
différentes et de pouvoir de détoxification, variable
selon les personnes. La prise en compte de tous ces facteurs complique
considérablement le traitement et l'interprétation des
données. Seule une meilleure connaissance et compréhension
du rôle de chacun de ces paramètres pourrait conduire à
la maîtrise des risques liés aux expositions professionnelles
ou environnementales et à la prévention des affections
qui en sont la conséquence.
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