Evolutions éthiques de la transfusion sanguine

ARTICLE

La réflexion bioéthique nous invite sans cesse à l'humilité. Il n'y a ni « autoroute » ni « airbag » éthique. Il y a que des chemins hérissés d'obstacles où le seul repère est le rapport à l'autre dans la complexité des références. L'histoire de la transfusion révèle les contradictions d'une activité humaine généreuse devenue l'épigone d'un drame.

Le don

Le don du sang volontaire, bénévole, anonyme fonctionne comme un paradigme de l'éthique médicale. Il a même été à l'origine du principe de la non patrimonialité du corps humain et de ses produits et donc de la non commercialisation du corps inscrit dans les lois dites bioéthiques de 1994. Il a longtemps constitué et constitue toujours une des références majeures du fonctionnement d'une société idéale par les concepts qui lui étaient liés de générosité, de solidarité, de conscience de l'altérité, bref de participation à l'aventure humaine. Il n'est pas étonnant que ces objectifs aient émergé en France au lendemain de la deuxième guerre mondiale, comme témoignages de la renaissance de notre pays, à travers des valeurs renouvelées : le don du sang rassembleur, fédérateur, cimentant l'unité d'un peuple faisant partie des idées plutôt soutenues par la partie « progressiste » du pays.

Il est nécessaire de se souvenir de ces années 1950 pour mieux comprendre une certaine histoire de la vision « française » de la transfusion et ses implications éthiques.

Jean Bernard évoque la transfusion bras à bras où le donneur bouleversé voyait renaître sous ses yeux la femme saignée à blanc par la rupture d'une grossesse extra-utérine, l'homme mourant d'une hémorragie digestive ou le bébé exsangue. Cette proximité a été une première fois remise en question par le « flacon » bocal anonyme, puis la poche réduisant le donneur à une étiquette anonyme. Anonymat qui restera fondateur du geste et interdira le don pour telle ou telle personne si contraire à la notion de solidarité collective.

Si l'anonymat n'a guère posé de problème, en dehors de quelques revendications individuelles du seul don pour un membre de sa fratrie, le bénévolat n'a cessé d'être une question plus censurée, plus objet d'un non dit qu'on ne le croit. Dans les premières années, coexistent en effet deux systèmes, l'un rétribué par des « tickets alimentaires », voire de petits cadeaux, l'autre revendiquant l'idée d'un bénévolat pur et dur. Cette dernière attribution a été défendue par les premières associations de donneurs réguliers et bénévoles. Ces deux adjectifs « réguliers et bénévoles » traduisaient bien l'engagement et non le simple don opportuniste ou de hasard, dans une inévitable incompréhension du geste.

Cette conception du bénévolat l'emporta. Inscrite pour la première fois dans la loi du 21 juillet 1952, elle garantissait le « caractère médical et non lucratif » de la transfusion sanguine et implicitement le bénévolat. Elle fût au centre des campagnes de don du sang qui permirent l'essor de la chirurgie et de la médecine transfusionnelle, les premiers succès des exsanguino-transfusions. La chirurgie cardiaque par exemple, très consommatrice qui exigeait des quantités impressionnantes de sang a pu ainsi passer de l'exploit chirurgical à une routine. Routine qui, dans d'autres domaines, est devenue irresponsable par sa banalisation (transfusion comme « fortifiant » !). Les besoins devenant croissants, la fidèlisation des donneurs devenait une exigence pour les centres. Comment fidèliser les bénévoles ? Comment entretenir un flux régulier permettant aux prescripteurs, pas toujours conscients des contraintes d'approvisionnement, de ne pas être en situation de rupture dangereuse ? Une des réponses fut de leur conférer un statut particulier, de les « héroïser », d'insister sur leurs valeurs citoyennes. Les associations de donneurs vont profiter de cette image et prendre peu à peu un pouvoir considérable en particulier vis-à-vis du politique. Comment résister aux mots d'ordre d'une association de citoyens vertueux donnés en modèle ? Il faut du sang, de plus en plus de sang. Seules les associations ont capacité à organiser efficacement les campagnes. Les centres de transfusion sont en situation de dette permanente, coincés entre les besoins croissants des cliniciens et l'autonomie des donneurs. Progressivement, quelques ambiguités vont apparaître dans certaines entreprises, récupérations de demi-journées, voire de journées de travail, visibilité excessive, médailles, grandes fêtes commémoratives, petits cadeaux, banquets, où chacun, quelle que soit son appartenance politique ou sociale, revoyant en l'autre un identique mû par un sentiment altruiste a le sentiment de participer à une grande aventure ; le donneur de sang apparaît comme celui qui s'engage. Mille, dix mille donneurs de sang, ensemble impressionnent et renforcent cette image. Les ministres, les politiques sont intimidés, les centres de transfusion dépendants.

Le don par sa valorisation l'emporte sur sa destinée. Il est devenu un symbole de fraternité, de citoyenneté, mais aussi de bonne santé. La déception, voire le dépit agressif vis-à-vis du refus du don par un Centre de transfusion traduit cette humiliation publique d'être mis à l'écart.

Tout est là pour que le drame commence dans les années 1980. C'est en effet, à cette période que l'épidémie de l'infection par le VIH commence à diffuser. La consommation de sang est à son maximum, la demande considérable. Les campagnes mobiles sillonnent villes et villages. L'image du don est si forte que certains donneurs, les « nouveaux donneurs », pas ceux qui sont fidélisés, vont vouloir bénéficier de celle-ci et participer, ne fut-ce qu'une fois. À la limite plus le sujet est marginalisé, plus la tentation de se rapprocher de cette référence valorisante est forte. La communauté homosexuelle, encore vulnérable à cette époque, devient très généreuse et proteste vivement de son éviction dès les premières inquiétudes du risque de transmission sanguine en faisant état d'une discrimination insupportable qui sera relayée par la presse nationale. Les sujets, soumis à la toxicomanie vont faire de leurs dons un témoignage de la non-appartenance à ce groupe. La prison ouvre ses portes, les prélèvements y sont importants, faciles, renouvelés, encouragés, au nom d'une possible rédemption. Plus grave encore, certains sujets, inquiets d'une infection potentielle vont demander à un centre de transfusion la détection de leur infection, impraticable ailleurs. Or cette période débutante d'explosion, de diffusion épidémique est celle où on ignore encore qu'un sujet qui vient d'être contaminé et qui est encore séronégatif pendant plusieurs semaines est plus contaminant que jamais. C'est en effet à ce moment, avant que les anticorps n'apparaissent, que la charge virale est à son acmé.

Ainsi d'un côté, le don comme valeur citoyenne, de l'autre la récupération par certains sujets les plus jaloux de cette image, au détriment de la sécurité et l'insouciance, l'indifférence vis-à-vis des receveurs¹. La sécurité longtemps centrée sur la syphilis, l'hépatite B privilégie alors plus le donneur dans ses données médicales et biologiques que le risque de transmission des maladies virales aux receveurs. Le Code international d'éthique pour le don du sang en 1980 insiste à peu près exclusivement sur les droits et protection des donneurs et ne parle des receveurs qu'en termes de risque d'immunisation. Il faudra que certains, comme le professeur Ducos à Toulouse privilégient, à juste titre, dès 1984, la recherche d'anticorps anti-Hbc comme marqueur d'infectiosité potentielle pour d'autres virus, pour que la transmission de l'hépatite C et du VIH soit diminuée au nom d'un « principe de précaution » avant l'heure.

Malgré la circulaire de 1983, adressée par la direction générale de la Santé et recommandant une plus grande vigilance dans le choix des donneurs, les questionnaires proposés aux donneurs ne sont pas d'une rigueur exemplaire.

Les questions jugées choquantes sur leur intimité placent les donneurs réguliers et généreux, certes moins à risque que les nouveaux donneurs, en situation de gêne et de malaise et sont donc évitées au nom d'un certain respect de la dignité pour ne pas les décourager. La convivialité remplace l'expertise, le besoin l'évaluation critique de l'offre.

Pendant ce temps d'autres pays, comme les États-Unis, les Pays-Bas, mettent au point des questionnaires inquisitoriaux, permettant de recouper les questions. S'assurer que le donneur a bien compris le sens de ces questions, lui demander sa signature en bas du questionnaire sont des critères jugés indispensables pour la sécurité du receveur.

Mais ces exigences ne seront jamais introduites dans l'interrogatoire transfusionnel français, même si, peu à peu, des questions de plus en plus précises cernent le risque éventuel. Elles seront en tout cas trop tardives pour enrayer cette diffusion de l'infection VIH par le sang durant les années 1983-1985.

Ainsi la générosité n'a jamais été un facteur de sécurité ; il faudra bien un jour s'interroger sur cette responsabilité d'un système fragile ou tout reposait sur un bon vouloir devenu un bon pouvoir. Des valeurs « éthiques » de bénévolat et de générosité érigées en pouvoir non interrogé sont ainsi à la source d'une situation qui a été très préjudiciable pour les malades. L'éthique ne réside pas dans la reconnaissance de soi, elle surgit dans la responsabilité pour autrui. L'altruisme comme finalité d'un comportement humain ne réside pas simplement dans le don de son sang. Il mérite d'être sans cesse relativisé dans son essence même [1-4].

Les produits stables

Les produits stables jusqu'en 93 étaient distribués par les établissements de transfusion sanguine. La loi du 4 janvier 93, en application de la directive européenne du 14 juin 89, fait passer les produits stables sous le régime des AMM faisant de ces produits des « médicaments ». Cette nouvelle conception d'un produit d'origine humaine, devenu médicament, a longtemps heurté les associations de donneurs de sang, réticents, et on peut les comprendre, à l'idée que leurs dons puissent s'inscrire à terme dans une logique de marché pourtant indispensable. Ils oublient que le prix du produit fini dépend plus de la technologie que de la « matière première » qui est certes indispensable mais qui représente qu'un coût dérisoire. La gratuité du sang en France était loin de le rendre moins cher qu'ailleurs. On peut même dire que la maîtrise des approvisionnements par une organisation rationnelle qui fait dépendre les donneurs de centres de transfusion et non le contraire est de nature à faire des économies.

Mais les exigences contemporaines et récentes en termes de sécurité ont fini par venir à bout de ces réticences. L'éthique était-elle du côté du refus de l'utilisation du sang comme médicament avec les exigences sécuritaires qui lui sont attachées ou du côté de l'attachement à une tradition ? Dans le repliement sur l'hexagone de produits de fractionnement français non soumis à une concurrence européenne ? Comment accepter des produits, moins chers pour la Sécurité sociale, mais venant d'autres pays d'Europe obtenus à partir de dons rémunérés ? Comme toujours le danger réside dans l'idéalisation excessive du produit du corps humain en tant que tel par rapport à son emploi éventuel en thérapeutique.

L'autotransfusion

La panique suscitée par l'affaire dite du sang contaminé² [1-3] a encouragé les cliniciens et les chirurgiens à recourir à l'auto-transfusion dès les années 1990. Il a fallu de longs débats pour que les exigences, en termes de sécurité concernant les produits sanguins soient les mêmes, qu'il s'agisse d'auto ou d'allotransfusion. Les malades voulaient en effet considérer qu'ils avaient droit à recevoir leur propre sang, fut-il porteur de virus, sans passer par les mêmes contraintes que celles où le sang était destiné aux autres. Ils voulaient ignorer que les centres de transfusion ne peuvent faire coexister deux systèmes sans faire courir un risque de transmission au sein des laboratoires toujours imprévisible. Il était un peu étrange, qu'au moment où les règles sécuritaires rendent la transfusion à peu près sûre, la médecine se méfie à ce point de la transfusion, qu'elle fasse de l'autotransfusion une de ses techniques les plus fréquentes. Les prescripteurs sont-ils conscients des contraintes excessives pour les receveurs, dans un tel contexte de peur ? Des sujets âgés donnent ainsi leur sang pendant plusieurs semaines et arrivent épuisés pour leur intervention ; des propositions banalisées de stimulation par l'érythropoïétine pour corriger ces anémies iatrogènes en viennent à être considérées comme « normales » au nom de l'existence d'un risque virtuel. Où est l'éthique dans l'autotransfusion ? Dans le respect de la crainte du receveur d'être contaminé ? Dans le respect de l'angoisse du prescripteur d'être accusé d'avoir transfusé un produit contaminé ? Dans la rupture du concept de transfusion sanguine comme geste de solidarité ? Dans la recherche d'une économie de moyens ? À chacun d'en juger !

L'information aux receveurs

Qu'il est étrange d'être passé de la transfusion comme paradigme de l'éthique médicale à la transfusion comme paradigme du risque médical ! Autant, il est légitime qu'un malade puisse être informé à l'avance des risques qu'il subit lors d'une exploration ou d'un traitement, autant le stress administratif et médical subi depuis 1985 a-t-il encouragé une information exhaustive et bien souvent angoissante. Le sommet a été atteint probablement avec le risque évoqué de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Bien qu'aucun cas de transmission de prions dans l'histoire de la transfusion ne soit jamais survenu, par le don du sang, produits labiles ou produits stables, l'information concernant la transfusion en fait désormais état. Certes, elle rappelle que ce risque n'a pas été démontré mais quand on sait l'angoisse d'un malade vis-à-vis de cette maladie et vis-à-vis d'un don du sang, on mesure l'inquiétude suscitée. Cette angoisse n'est pas uniquement d'ailleurs celle du receveur, elle est aussi celle des cliniciens. Combien de malades depuis 1985 ont bénéficié de transfusions, quel que soit leur âge, avec l'idée que ce geste était porteur d'un risque de transmission de l'hépatite ou de l'infection VIH alors que le risque était effectivement voisin de zéro ! Combien de malades anémiés et légitimement en état de besoin n'ont-ils pas pu recevoir de transfusion par crainte d'une contamination illusoire ? Au laxisme des années 1980, fait place un rationnement excessif, d'autant plus que les prix des produits sanguins ont fini par atteindre des sommets impressionnants au nom des coûts engendrés par la sécurité technique.

L'éthique dans ce domaine, où est-elle ? Dans la protection de l'institution, dans la protection du malade, ou dans l'affrontement partagé des incertitudes ?

Les mesures sécuritaires

S'assurer de la négativité répétable des sérologies VIH, hépatite B, hépatite C, ne suffit plus. Il faut la preuve de l'inexistence même du virus. La France a récemment introduit la nécessité des recherches par PCR des virus VIH et hépatite C sur l'ensemble des dons, produits labiles et produits stables. Ces mesures excessives pourtant non recommandées par la communauté scientifique ont deux inconvénients : le premier est de considérer que l'interrogatoire n'est pas le plus important car une sérologie faussement négative serait de toute façon rattrapée par une technique PCR... Le deuxième est de transférer de plus en plus sur la technique, ce qui devrait appartenir à la réflexion psychosociale collective. Comme si l'histoire ne nous avait justement pas enseigné que le drame du sang contaminé n'était pas lié uniquement au problème de tel ou tel laboratoire mais à des facteurs collectifs relevant plus des sciences humaines que des sciences dites « dures ».

L'éthique est-elle dans l'acharnement sécuritaire à un coût déraisonnable ou dans la mise à disposition d'un produit sûr à un coût raisonnable ?

Ainsi si l'on veut faire de l'éthique une protection contre le danger du futur, cela suppose que ses valeurs soient sans cesse interrogées. Une éthique qui privilégie un acte, une situation à l'excès, et n'envisage pas simultanément de mettre parfois en cause les références et les conséquences éventuelles, privilégie les convictions au détriment des responsabilités et de ce fait se renie ou se dénie elle-même. La transfusion n'échappe pas à cette dimension et cette méconnaissance doit requérir d'exiger comme pour d'autres domaines de la médecine pour tous, cliniciens et prescripteurs une vigilance accrue.

La transfusion qui repose toujours sur la solidarité d'une société devra de plus en plus accepter la notion de solidarité « responsable » qui reste seule porteuse d'un grand avenir dans la mesure où chacun saura continuer à tous les niveaux à engager sa responsabilité d'homme, de femme, de soignant ou de malade.

Notes :

¹ Ce n'est en aucune façon porter un jugement négatif bien injuste sur les associations de donneurs de sang bénévoles, dont il faut rappeler que sans elles les possibilités transfusionnelles auraient été compromises et qui méritent la plus grande reconnaissance ; c'est surtout rappeler la force de l'image qui pouvait attirer des donneurs moins scrupuleux ou simplement ignorants des conséquences de leur geste. Les scientifiques ont, dans ce domaine, joué un rôle amplificateur, plus préoccupés des questions immunologiques que de transmission de maladies infectieuses.

² Cette triste histoire est la conséquence de quatre principales causes :

- la trop grande négligence du risque infectieux par la communauté médicale des prescripteurs et transfuseurs ;

- la méconnaissance trop longtemps partagée du fait que la présence d'anticorps traduisait une infection virale et non une protection comme c'est le cas pour la plupart des maladies infectieuses virales ;

- l'obsession de trouver du sang, quel que soit le lieu, pour répondre aux besoins ;

- l'incapacité encore actuelle (en dehors du plasma viro-inactivé) d'une inactivation virale des produits labiles.

La France a enregistré près de quatre fois plus de contaminations transfusionnelles que les autres pays européens mais deux fois moins de contaminations d'hémophiles que les autres pays... [3].

CONCLUSION

Remerciements

Je remercie le Professeur Bernard Genetet de son aide bibliographique et de m'avoir fait part de son immense expérience ; le respect des donneurs et la défense de leur mouvement généreux, si fondamental, dont il apporte témoignage, nuance les propos du praticien que je suis, qui n'a jamais appartenu au monde professionnel de la transfusion.

REFERENCES

1. Keown J. The gift of blood in Europe: an ethical defence of EC directive 89/381. J Med Ethics 1997 ; 23 : 96-100.

2. McLachlan HV. The unpaid donation of blood and altruism: a comment on Keown. J Med Ethics 1998 ; 24 : 252-4.

3. Keown J. A reply to McLachlan. J Med Ethics 1998 ; 24 : 255-6.

4. McLachlan HV. Altruism, blood donation and public policy: a reply to Keown. J Med Ethics 1999 ; 25 : 532-6.

5. Grémy F. Savoir, connaissance et communication en santé publique. Évolution du savoir scientifique au moment du drame du sang contaminé. Débats concernant l'origine et la nature de la maladie sida. Santé Publique 2000 ; 12 : 91-108.

6. Grémy F. Savoir, connaissance et communication en santé publique. Évolution du savoir scientifique au moment du drame du sang contaminé. Débats concernant les décisions face aux options nouvelles. Santé Publique 2000 ; 12 : 229-44.

7. Grémy F. Réflexions sur les causes systémiques des drames du sang contaminé : le système transfusionnel. Rev Fr Aff Soc 2000 ; 3-4.