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Hématologie

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« Total therapy » : more is the best ? Volume 5, numéro 2, Mars - Avril 1999

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  • Page(s) : 108
  • Année de parution : 1999

Barlogie est à l'origine du concept de traitement très intensif du myélome multiple. Dès 1989, il instaure un protocole « radical » dénommé Total therapy, associant à toutes les étapes du traitement des stratégies ayant montré une efficacité thérapeutique [1]. Un cycle de cytoréduction avec alternance des drogues cytotoxiques afin d'éviter les résistances croisées selon un ordre rationnel, associe 2 à 3 cures de type VAD (permettant une réduction tumorale rapide et sensible sans altérer les cellules souches hématopoïétiques) puis cyclophosphamide à fortes doses (6 g/m2) et GMCSF assure mobilisation et collecte de cellules souches périphériques. Enfin une cure d'EDAP cible le contingent tumoral le plus immature. L'étape d'intensification thérapeutique comporte deux autogreffes de cellules souches périphériques avec conditionnement par Melphalan 200 mg/m2. (Si une réponse partielle n'a pas été obtenue, le conditionnement est modifié à la seconde autogreffe où une ICT de 850 à 1 125 cGy ou du cyclophosphamide 120 mg/kg sont associés au Melphalan.) Enfin le traitement d'entretien est effectué par interféron a 2b. L'effectif concerne 231 patients avec myélome multiple symptomatique (53 % ont un stade III dans la classification de Salmon-Durie), d'âge médian de 51 ans avec valeur médiane de b 2 microglobuline de 3,1 g/L et analyses cytogénétiques défavorables (anomalies 11 q ; - 13 ou del 13q) dans 21 % des cas. Malgré la complexité du protocole, les différentes phases du traitement sont effectuées à temps : 95 % des patients finissent la phase de cytoréduction dans les 6 mois, 84 % de tous les patients la première intensification dans les 8 mois et 71 % la seconde intensification dans les 15 mois. Les résultats montrent une survie médiane de 68 mois et une survie médiane sans événement de 43 mois avec une médiane de progression ou de rechute de 52 mois. L'analyse en intention de traitement montre une réponse au moins partielle dans 83 % des cas (avec rémission complète dans 41 % des cas) à la fin de la procédure complète [la mortalité toxique est faible (7 % au total à 2 ans)]. En analyses multivariées, b 2 microglobuline et cytogénétique défavorable (anomalies 11q; - 13 ou del 13) apparaissent comme facteurs défavorables indépendants sur la survie globale et la survie sans événement tandis que la réalisation d'une seconde intensification de même qu'un intervalle court entre début de traitement ou entre les deux intensifications influencent favorablement survie globale et survie sans événement. L'approche radicale de cet essai thérapeutique constitue une référence en matière de traitement intensif du myélome multiple, en particulier si l'on considère la date de sa conception. Les résultats (excellents), même s'il ne s'agit pas d'un essai randomisé, confirment la valeur de l'intensification thérapeutique (rappelons que la Total therapy a été comparée à un traitement conventionnel à partir d'une série historique [2]). Chacune des étapes nécessiterait un essai randomisé pour valider leur usage : Faut il alléger l'induction ? Quel traitement post-autogreffe ? À la question de la double intensification (apparaissant ici favorable tant sur survie globale que survie sans événement), l'IFM 94 devrait apporter une réponse. Mais cet essai vaut aussi pour la base de données qu'il constitue, en particulier quant aux facteurs pronostiques défavorables. Si la b 2 microglobuline a été rapportée à de nombreuses reprises [3], il n'existe pas d'équivalent quant aux analyses cytogénétiques dans le traitement intensif du myélome multiple. Aussi les anomalies en 11q, monosomie 13 ou délétion 13q, apparaissent en analyses multivariées comme un facteur pronostique défavorable indépendant, permettant d'isoler un sous-groupe de patients de mauvais pronostic.