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Staphylocoque aureus : retour vers le futur |
Hématologie. Volume 5, Numéro 2, 112-3, Mars - Avril 1999, ACTUALITES CLINIQUES : Sous la direction de Henri Rochant
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Auteur(s) : Florence Suzan |
Résumé : Staphylococcus aureus (SA) est un des germes les plus fréquemment rencontrés dans les infections nosocomiales et communautaires. Cinq ans après l'introduction de la pénicilline en 1940, 50 % des souches de SA étaient déjà résistantes [1]. En 1960, l'avènement de la méthicilline a permis de récupérer la sensibilité perdue de ces souches. Dès l'année suivante, les premières souches méthicilline-résistantes de SA (SAMR) sont détectées en Europe [2]. Depuis, leur incidence n'a cessé d'augmenter. Dans les années 80, SA acquiert un nouveau gène (mec) codant pour une protéine de liaison à la pénicilline 2A altérée, qui lui octroit une résistance non seulement à la méthicilline mais aussi à toutes les nouvelles pénicillines. C'est à cette période que la vancomycine, qui existe depuis 1958, prend toute sa place. En 1996, est publié le premier cas d'infection à SA de résistance intermédiaire à la vancomycine (SAIV) au Japon, celle-ci étant définie par une concentration minimale inhibitrice (CMI) de vancomycine comprise entre 8 et 16 mg/ml.
The Glycopeptide-intermediate staphylococcus aureus working group publie dans le New England Journal of Medicine du 18 février 1999, les deux premiers cas de SAIV aux États-Unis. En reprenant l'historique des 4 patients documentés à ce jour (1 au Japon et 3 aux États-Unis), quelques points communs ressortent : infection antérieure à SAMR traitée par vancomycine au long cours, mauvaise réponse à la vancomycine et dialyse. Ceci laisse penser que l'émergence de souches résistantes au glycopeptide est due à (ou favorisée par) une exposition prolongée à la vancomycine. D'autres arguments sont en faveur : les deux souches de SAMR et SAIV mises en évidence chez l'un des patients ont un profil identique sur le gel d'électrophorèse en champ pulsé, alors que les deux SAIV isolés chez les 2 patients sont différents. Ces deux souches ont aussi une CMI identique sur tous les antibiotiques testés, ce qui permet de supposer que le SAMR est le progéniteur du SAIV.
Le mécanisme de résistance est pour l'instant inconnu. Les gènes de résistance développés par les entérocoques (van A, van B, van C), transmissibles in vitro aux SA n'ont pas été retrouvés chez les SAIV. Les auteurs ont noté la présence d'un matériel extracellulaire qui épaissit la membrane externe du SAIV, de composition inconnue et qui avait été retrouvé sur des SAIV produits in vitro. Il a été montré que ce matériel extracellulaire séquestre la vancomycine, diminuant ainsi son activité. Enfin, parmi les 177 soignants ayant été en contact avec les deux patients, aucun n'était porteur de SAIV sur les mains ou au niveau des narines. L'ensemble de ces données suggère l'émergence naturelle d'un mutant résistant lors d'une exposition prolongée à la vancomycine.
Heureusement, tous les SAIV décrits jusqu'à présent restent sensibles à d'autres molécules. Toutefois, la prescription de plus en plus large de la vancomycine devrait favoriser l'émergence de ces nouvelles souches résistantes. Il est indispensable d'éduquer les médecins et d'établir des guidelines quant aux indications de la vancomycine et à la durée du traitement. Il faut aussi réduire les risques de transmission chez les patients porteurs de SAIV en respectant rigoureusement les mesures d'hygiène et d'isolement. Certains sont allés jusqu'à proposer qu'une infirmière soit préposée devant la chambre du malade afin de vérifier le respect de ces consignes [1] ! Les recommandations récentes du CDC au sujet du SAIV concernent les méthodes de laboratoire (utilisation préférentielle des CMI, méthode plus sensible que celle des disques), l'éducation de l'ensemble du personnel soignant et la surveillance régulière de l'émergence de SAIV chez les patients à haut risque, en particulier les dialysés. Bien sûr, l'isolement d'une telle souche doit conduire à l'information immédiate des services compétents pour mettre en route une enquête épidémiologique et les mesures indispensables. À l'aube du xxie siècle, si ces mesures ne sont pas prises en compte, s'annonce le retour à l'ère pré-antibiotiques. |
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