Caractéristiques cliniques étiologiques et thérapeutiques des crises épileptiques récentes chez 60 patients immunodéprimés

ARTICLE

Auteur(s) : Evelyne Aka-Anghui Diarra¹, Ange Eric Kouamé-Assouan¹, Mariam Doumbia³, André Tokpa², Berthe Assi¹, François Akani², Beugré Kouassi¹

¹Service de neurologie, CHU de Cocody, BP V 13 Abidjan 01, Côte-d’Ivoire
²Service de neurologie, CHU de Bouaké, Côte-d’Ivoire
³Service de neurologie, CHU de Yopougon, Côte-d’Ivoire

Les manifestations neurologiques sont fréquentes au cours de l’infection à VIH (virus de l’immunodéficience humaine), et elles sont associées à une morbidité et à une mortalité importantes. Trois à 17 % de personnes infectées par le virus du sida peuvent présenter des crises d’épilepsie à tous les stades de l’évolution de la maladie. Ces crises en sont parfois la seule manifestation clinique, et elles peuvent être révélatrices de cette affection (Modi et al., 2000). L’enquête étiologique permet dans environ 50 à 60 % des cas de mettre en cause : les affections opportunistes dominées par la toxoplasmose cérébrale, l’action directe du virus VIH, des désordres métaboliques, des causes toxiques, médicamenteuses. La forte proportion d’étiologies indéterminées prouve qu’un bilan étiologique complet doit être réalisé. Le traitement anti-épileptique (AE) associé au traitement étiologique permet de contrôler les crises. Dans certains cas, les crises épileptiques surviennent chez des patients régulièrement suivis et en cours de traitement antirétroviral. Nous rapportons une étude rétrospective dont l’objectif est d’analyser les aspects épidémiologiques, cliniques, étiologiques et thérapeutiques des crises d’épilepsie récentes sur terrain immunodéprimé.

Méthodologie

Les critères d’inclusion ont été les suivants :

• – tous les patients hospitalisés avec une séropositivité précédemment connue et ayant présenté au moins une crise d’épilepsie récente ;
• – des patients qui étaient naïfs pour leur état sérologique, hospitalisés pour une nouvelle crise, et dont les tests sérologiques ont été nouvellement réalisés en raison de la présence d’un facteur de risque d’une immunodépression ou d’une maladie opportuniste.

Ont été exclus de notre étude tous les patients ayant un antécédent de maladie épileptique et ceux ayant refusé le test sérologique de dépistage pour le VIH. Le diagnostic de l’infection à VIH est fait sur deux prélèvements ; chaque prélèvement est analysé selon le test Determine HIV1/2 pour confirmer le statut sérologique. Il s’agit d’un test immunochromatographique pour la détection qualitative des anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2. La détection du sérotype se fait à l’aide du test Genie II HIV1/HIV2 qui est un test immunoenzymatique de double reconnaissance qui utilise des antigènes recombinants et des peptides pour la détection qualitative des anticorps dirigés contre les virus VIH1 et 2 dans le sérum ou le plasma humain. Une fiche d’enquête a été réalisée, et les données ont été recueillies à partir des informations contenues dans les dossiers des patients ; ces données ont fait l’objet d’une analyse descriptive.

Résultats

L’analyse des crises convulsives a permis de retrouver : des crises généralisées tonicocloniques chez 29 cas dont un état de mal épileptique, des crises partielles dans 31 cas dont 12 crises partielles secondairement généralisées. Les crises épileptiques étaient associées à d’autres signes neurologiques dominés par : un syndrome pyramidal chez 49 patients (81,7 %), un syndrome méningé chez 17 patients (28,3 %), un syndrome d’hypertension intracrânienne chez 13 patients (21,7 %). Les autres manifestations neurologiques rencontrées sont : un syndrome frontal, un syndrome sensitif, un syndrome confusionnel, une atteinte des nerfs crâniens, un syndrome cérébelleux. Cinquante-huit patients sont classés au stade C de la classification du CDC d’Atlanta (Centers for Disease Control) dont 31 (51,7 %) au stade C3 de sida-maladie. Seize patients étaient séropositifs, diagnostiqués avant la survenue des crises convulsives, contre 44 patients dont le statut sérologique n’était pas connu avant leur hospitalisation. La répartition des sérotypes dans notre population d’étude est la suivante : 46 patients infectés par le VIH1 ; un patient infecté par le VIH2, 13 patients dont le type sérologique n’a pu être précisé. Cinquante-huit (96,7 %) patients ont été classés dans le stade C contre deux patients dans le stade B de la classification du CDC d’Atlanta (CMIT, 2006). La numération des lymphocytes CD4 mettait en évidence un nombre de lymphocytes CD4 inférieur à 200/mm³ chez 32 patients au moment de la survenue de la première crise. L’électroencéphalogramme a été réalisé chez quatre patients (7 % des cas) présentant un tableau de processus expansif intracrânien. Dans un cas, il a été retrouvé de manière sporadique des ondes lentes thêta à 6 cycles par seconde, localisées dans les régions centropariétales ; dans deux cas, le tracé montrait des bouffées généralisées d’ondes lentes thêta aiguës. Le tracé était normal chez un patient. Une tomodensitométrie (TDM) cranioencéphalique a été réalisée chez 56 patients. Cet examen s’est révélé anormal chez 50 patients (82,1 %). Les principales anomalies retrouvées sont : une image d’abcès chez 33 patients ; il s’agissait d’images arrondies, le plus souvent multiples et multifocales fortement rehaussées par l’injection de produit de contraste, entourées d’un œdème périlésionnel exerçant un effet de masse sur les ventricules latéraux, la faux du cerveau et le diencéphale (figure 1). Une prise de contraste des leptoméninges et des espaces périventriculaires chez cinq patients (figure 2), une hypodensité non rehaussée par le produit de contraste chez cinq patients, des plages de démyélinisation de la substance blanche périventriculaire (un patient), une atrophie corticale diffuse (trois patients), une hyperdensité spontanée dans l’espace sous-dural (un patient), une image hétérogène hyperdense (un patient), une ectasie ventriculaire sans lésion du parenchyme cérébral (un patient).

L’étiologie des crises épileptiques a été identifiée chez 40 patients. Chez 20 patients, la cause des crises convulsives n’a pu être authentifiée soit 32,3 % d’étiologies indéterminées. Les principales affections responsables de crises d’épilepsie sur terrain immunodéprimé sont : la toxoplasmose cérébrale (32 cas), la méningoencéphalite tuberculeuse (deux cas), la méningite à cryptocoque (deux cas), la méningite à pneumocoque (un cas), les hématomes sous-duraux (un cas) une leucoencéphalopathie multifocale (un cas), un processus tumoral (un cas).

Le traitement antiépileptique a été débuté en cours d’hospitalisation chez 56 patients : le phénobarbital (PB) chez 22 patients (39,3 %), la carbamazépine (CBZ) chez 21 patients, l’acide valproïque (VPA) chez huit patients et la phénytoïne (PHT) chez cinq patients. Le traitement étiologique était couplé au traitement AE. Parmi les 16 patients dont le statut sérologique était connu avant l’hospitalisation, dix étaient sous traitement antirétroviral avant la survenue de la crise d’épilepsie. Il s’agissait d’un protocole de première ligne associant deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcritptase inverse (INRT) et un inhibiteur non nucléosidique de la transcritpatase inverse (INNRT) : zidovudine + lamivudine + éfavirenz ou stavudine + lamivudine + névirapine.

Chez 56 patients, l’évolution de l’épilepsie a été satisfaisante en cours d’hospitalisation dès l’instauration du traitement AE. Le contrôle effectué chez 43 patients un mois après l’hospitalisation n’a pas retrouvé de récidives des crises. L’évolution de la pathologie sous-jacente a été marquée par 17 décès (28 %) : un cas de méningoencéphalite à BK, deux cas de cryptococcose neuroméningée, un cas de leucoencéphalopathie, 13 patients appartenaient au groupe des étiologies indéterminées.

Commentaires

Sur le plan clinique, les crises les plus spectaculaires, les mieux reconnues par l’entourage sont les crises du grand mal, expliquant leur forte proportion dans certaines études : 65 % (Chadha et al., 2000), 71 % (Bartolomei et al., 1991), 70 % (Pascual-Sedano et al., 1999). Toutefois, notre travail a montré une discrète prépondérance des crises partielles. Les états de mal épileptiques peuvent survenir avec une incidence de 8 à 18 % des cas selon Garg (1999) et témoignent d’un mauvais pronostic, d’autant plus que leur prise en charge est rendue difficile en raison de nombreux désordres hydroélectrolytiques. La faible proportion d’états de mal épileptique dans notre série s’explique par une prise en charge initiale des patients dans les services d’urgence avant leur admission dans le service de neurologie. D’autres manifestations telles que les myoclonies (Pascual-Sedano et al., 1999), les épilepsies partielles continues symptomatiques d’une leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) (Ferrari et al., 1998), les crises partielles complexes (Garg 1999) ont été également décrites. Diverses manifestations neurologiques focales peuvent être associées aux crises d’épilepsie ; elles sont dominées par le syndrome pyramidal dans 81,7 % des cas dans notre travail. La classification de l’infection A, VIH du CDC d’Atlanta en 1993, est basée sur des critères cliniques et biologiques (CMIT, 2006). Ainsi sont identifiées des catégories A, B et C essentiellement cliniques, auxquelles on associe les stades 1, 2 et 3 correspondant au taux de lymphocytes CD4. Ainsi, le stade C détermine sur le plan clinique les affections opportunistes du sida-maladie, le stade C1 un taux de CD4 supérieur à 500 mm³, le stade C2 un taux de CD4 compris entre 200 et 500 mm³, le stade C3 un taux de CD4 inférieur à 200 mm³. Les crises épileptiques peuvent s’observer à tous les stades de l’évolution de l’infection à VIH. Mais elles surviennent surtout aux stades avancés de la maladie (stade C) et sont le reflet d’une immunodépression sévère. Dans notre étude, le taux moyen de lymphocytes CD4 était de 38/mm³, et 58 patients (96,7 %) ont été classés au stade C de la classification de CDC Atlanta au moment de la survenue de la première crise épileptique. Ce constat est également retrouvé dans la série de Pascual-Sedano et al. (1999) dans laquelle 82,3 % des patients étaient au stade de sida-maladie au moment de la survenue de la première crise épileptique : 76,5 % des patients étaient au stade C3, et 5,9 % des patients étaient au stade C2 de la classification du CDC Atlanta. Le taux moyen de CD4 au moment de la survenue de la première crise était de 115 ± 16 mm³. L’évolution des crises épileptiques a été favorable à court terme dans 93 % des cas. Dans l’étude de Chadha et al. (2000) dans laquelle le suivi à long terme a été possible, le taux de récurrences était important, de l’ordre de 70 %.

L’électroencéphalogramme a été réalisé chez quatre patients (7 % des cas). Le faible taux de réalisation de cet examen, qui est le prolongement de la clinique, s’explique par les difficultés financières des patients. En effet, la réalité du contexte impose au praticien de hiérarchiser les examens complémentaires. Ainsi, la TDM est privilégiée au détriment de l’électroencéphalogramme.

La prise en charge adéquate des crises épileptiques chez le patient VIH positif nécessite un bilan étiologique le plus exhaustif possible (neuro-imagerie et analyse microbiologique parfois de pointe). Parfois, l’examen anatomopathologique ante- ou post-mortem est utile et permet de redresser des diagnostics ou de confirmer une étiologie suspectée par la concordance de faisceaux d’arguments (Moulignier et al., 2005). Pendant la période de l’étude, la TDM a été le seul examen de neuro-imagerie disponible ; elle a été réalisée, dans 93 % des cas, avec les limites qui lui sont reconnues et un résultat normal chez dix patients. Dans les pays en voie de développement, la toxoplasmose cérébrale est la principale cause de crises d’épilepsie sur terrain immunodéprimé (53 % dans notre étude, 65 % pour Millogo et al. (2004), 30 % pour Chadha et al. (2000)), suivies des méningoencéphalites tuberculeuses (13 % pour Chadha et al. (2000), 7 % pour Millogo et al. (2004)), les cryptococcoses neuroméningées (17 % pour Chadha et al. (2000), 16 % pour Millogo et al. (2004)). L’analyse du liquide cérébrospinal a permis de mettre en évidence une méningite chez huit patients. Chiffre qui nous paraît sous-estimé et pourrait s’expliquer par les longs délais de réalisation de la ponction lombaire par l’usage systématique des antibiotiques dans les services d’urgences, responsables de méningites décapitées. Les étiologies virales des méningites sont rarement retrouvées en raison des difficultés diagnostiques : PCR (polymerase chain reaction) coûteuse et peu accessible, tests sérologiques spécifiques non vulgarisés. En Occident, la proportion de pathologies virales est importante. Le virus VIH est mis en cause dans 35 % des cas selon Wong et Labar (1990), 41 % selon Van Panscheen et al. (1995), 24 % dans l’étude de Holtzman et al. (1989). Sont également retrouvées des leucoencéphalopathies multifocales progressives (Moulignier et al., 1995 ; Ferrari et al., 1998), des encéphalites à cytomégalovirus (Bhigjee, 2005). Les processus tumoraux sont également mis en cause (Bhigjee, 2005 ; Corti et al., 2004). Les désordres hyroélectrolytiques et métaboliques fréquents sur ce terrain ont été également incriminés : l’hypomagnésémie, l’hypocalcémie (Van Paesschen et al., 1995 ; Holtzman et al., 1989) et l’insuffisance rénale (Inelman et al., 2005). L’équipe de Pascual-Sedano et al. (1999) attribue 47 % des crises épileptiques survenues chez des sujets immunodéprimés par le VIH à une toxicité iatrogène. Les médicaments incriminés sont largement utilisés pour la prise en charge des affections opportunistes : la ciprofloxacine et le forscanet (Fan-Harvard et al., 1994), l’amphotérécine B (Aruna et al., 2001), le cotrimoxazole (Patey et al., 1998). Parfois, malgré les investigations les plus exhaustives, de nombreuses inconnues persistent. La forte proportion de causes indéterminées retrouvées dans notre étude (32,3 %) et par la plupart des auteurs en est le reflet : 30,4 % pour Chadha et al. (2000), 45,7 % pour Bartolomei et al. (1991), 41 % pour Van Panscheen et al. (1995), 42 % pour Dore et al. (1996).

Sur le plan thérapeutique, les molécules AE de première et deuxième génération ont été les seules prescrites au cours de notre étude au détriment des nouvelles molécules, disponibles sur le marché mais à des prix prohibitifs. Environ neuf patients sur dix ont été mis sous traitement antiépileptique dès leur admission. Le PB est le médicament le plus utilisé en raison de son faible coût. L’absence de prescription des benzodiazépines s’explique par le fait que nous n’avons pas tenu compte des données des registres des urgences. En effet, la plupart des patients hospitalisés dans notre service transitent par le service des urgences médicales qui instaure un traitement avant l’admission dans notre service. Dans la littérature, plusieurs propositions quant au choix de la molécule ont été faites. Pour Chadha et al. (2000) et Garg (1999), la phénytoïne (PHT) est la molécule de première génération la plus prescrite. Mais ils soulignent toutefois la survenue fréquente d’effets indésirables cutanés, hématologiques, hépatiques. Dans ces circonstances, leur alternative a été le PB ou le VPA. En Chine, Bhigjee (2005) préconise l’utilisation des nouveaux AE en raison de leur plus grande tolérance et de leur pharmacocinétique. Romanelli et al. (2000) argumentent dans le même sens avec les bons résultats obtenus avec la gabapentine, le topiramate et la tiagabine. Les anciennes molécules gardent tout de même leur place soit en première intention, soit comme alternative comme le montrent les prescriptions faites dans l’étude de Kellinghaus et al., 2008 : gabapentine 51,9 %, CBZ 33,3 %, VPA 7,4 %, PHT 3,7 %, lamotrigine 3,7 %. Malgré le traitement antirétroviral, dix patients ont présenté des crises convulsives, ce qui suggère la nécessité d’associer aux ARV un traitement antiépileptique combiné dans la mesure du possible au traitement étiologique.

Conclusion

Références

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