Un syndrome peut en cacher un autre…

ARTICLE

Auteur(s) : Constant K Adjien, Pierre Genton

Centre Saint-Paul-Henri Gastaut, Marseille

Examen clinique

Examens complémentaires

Les EEG

• – chez la mère ( (figure 1) ), à 62 ans, présence d’anomalies paroxystiques parfois asymétriques, photosensibilité dès les fréquences basses de 3Hz, sensibilité à l’hyperpnée (HPN) et aussi une certaine sensibilité à la fermeture des yeux ;
• – chez la patiente ( (figure 2) ), quelques images de pointes ondes (PO) isolées ou en bouffées bilatérales, un peu asymétriques et pouvant prédominer à droite, spontanées, augmentées par l’HPN. La stimulation lumineuse intermittente (SLI) favorise la survenue de ces activités paroxystiques qui sont aussi sensibilisées par la fermeture des yeux. Remarquez un foyer de petites pointes en fronto-central droit.

Le scanner crâniocérébral montre des calcifications pariéto-rolandiques droites.

L’IRM crânioencéphalique ( (figure 3) ) révèle une lésion, de signal assez irrégulier, affectant aussi bien le cortex que la substance blanche de la partie moyenne et haute de la région rolandique droite, au niveau de la frontale ascendante et également au niveau du versant antérieur du sillon précentral mais sans atrophie, ni effet de masse. Elle apparaît très vraisemblablement calcifiée dans sa portion médiane. Ces caractéristiques paraissent tout à fait compatibles avec le diagnostic de tumeur dysembryo-neuro-épithéliale (DNET). Une indication chirurgicale est récusée en raison de la localisation et de l’absence d’évolutivité.

Au total, cette jeune femme de 19 ans avec un antécédent familial de probable épilepsie généralisée idiopathique présente :

• – des crises généralisées et des crises focales aggravées par CBZ et OXC ;
• – un discret syndrome pyramidal hémicorporel gauche ;
• – une lésion cérébrale en zone fonctionnelle rolandique droite à l’IRM.
• Quel type d’épilepsie présente cette patiente ?
• Faut-il demander d’autres explorations ?
• Comment envisager le traitement d’une telle épilepsie ?

Commentaires

Département de Neurologie, Strasbourg

Cette patiente présente deux syndromes épileptiques, soit un « dual epileptic syndrome » :

• – une épilepsie généralisée idiopathique (EGI) correspondant à une épilepsie-absences de l’adolescent comme en témoignent l’existence d’un antécédent familial d’EGI chez sa mère, un âge de début à 14 ans des absences et des crises généralisées tonico-cloniques, une aggravation des crises par la carbamazépine et l’oxcarbazépine, une efficacité sur les crises généralisées des antiépileptiques à large spectre (VPA, LTG en monothérapie ou en association) ;
• – une épilepsie focale symptomatique d’une lésion de la région centrale droite en raison de crises focales somato-sensitives et motrices.

La réalisation d’examens complémentaires supplémentaires par rapport à ceux déjà réalisés dépendra de la décision d’envisager ou non une thérapeutique non pharmacologique. Un préalable avant de décider un bilan préchirurgical est de vérifier que l’épilepsie focale est réellement pharmaco-résistante. Sur le plan pharmacologique, le dernier traitement associant de faibles doses de valproate et de la lamotrigine permet un bon contrôle des crises généralisées mais a une efficacité partielle sur les crises focales. Cette association VPA plus LTG est bien tolérée mais pourrait poser des problèmes en cas de grossesse en raison de la tératogénicité potentielle de ces deux molécules. Si une trithérapie à faible dose est envisagée en raison d’une gêne liée aux crises focales résiduelles et à une absence de désir de grossesse à court terme, le choix de l’antiépileptique dépendra de son spectre d’activité et devra prendre en compte la notion de double syndrome. Il pourrait être proposé soit l’utilisation du lévétiracétam à une dose cible de 1 000 à 2 000 mg/j, soit du topiramate à une dose de 100 à 200 mg/j, soit du zonisamide à une dose 200 à 400 mg/j. En cas d’inefficacité d’une de ces trithérapies, la probabilité qu’une autre trithérapie entraîne une amélioration spectaculaire est faible.

Deux approches non pharmacologiques pourraient être alors discutées :

• – mise en place d’un stimulateur du vague dans la mesure où la patiente a été récusée une première fois par une équipe de chirurgie de l’épilepsie. La probabilité que la stimulation du vague entraîne une amélioration significative de la qualité de vie est néanmoins à mon avis modérée ;
• – chirurgie de la zone épileptogène : probablement à juste titre une chirurgie classique de résection a été récusée chez cette patiente en raison du caractère non évolutif de la lésion (DNET probable) et du risque important d’aggraver le déficit moteur par un geste chirurgical. Néanmoins, une chirurgie en région fonctionnelle a été réalisée chez certains patients et pourrait être discutée après enregistrement EEG-vidéo des crises ayant pour but de définir le délai temporel entre la zone d’initiation des crises potentielles (région pariétale ?) et la zone de propagation (régions motrices). La réalisation d’un IRM fonctionnelle (IRMf) motrice peut être envisagée aussi, afin de définir la relation entre la lésion et les régions motrices et de rechercher une réorganisation fonctionnelle de la motricité en dehors de la lésion ou de la zone épileptogène présumée. S’il existe des arguments paracliniques suggérant que les crises prennent leur origine au niveau de la région pariétale droite et l’IRMf suggère une réorganisation de la motricité, une exploration SEEG ou lésionnectomie avec stimulation corticale peropératoire pourrait être rediscutée avec l’équipe médicochirurgicale prenant en charge la patiente.

Commentaire des auteurs

Il est assez classique de constater qu’une épilepsie idiopathique peut survenir chez un patient présentant une pathologie cérébrale, comme le rappelait un cas clinique d’épilepsie myoclonique juvénile (EMJ) typique chez un patient présentant un important handicap mental congénital, avec atrophie cérébrale diffuse (Gélisse et al., 2000a). Il est tout aussi classique de constater que des patients avec épilepsie idiopathique peuvent présenter une lésion cérébrale « coïncidente » : dans l’EMJ, l’existence d’une telle lésion ne semble changer ni la présentation clinique, ni le pronostic (Gélisse et al., 2000b).

Mais deux épilepsies différentes, l’une idiopathique, l’autre symptomatique d’une lésion focale, peuvent coexister ou se succéder. Ce phénomène ne serait pas exceptionnel, mais resterait méconnu, ou au moins sous-estimé (Jehal et al., 2006). C’est ainsi que l’on peut expliquer les observations d’EGI « émergeant » après le traitement chirurgical, couronné de succès, d’une épilepsie temporale (Koutroumanidis et al., 1999), ou la transformation d’une EGI bien contrôlée en une épilepsie focale et rebelle aux traitements en raison de la croissance d’une tumeur cérébrale. Dans de telles observations, il apparaît souvent qu’une épilepsie est masquée par l’autre. Chez notre patiente, les deux épilepsies coexistaient depuis de nombreuses années, l’épilepsie focale symptomatique se manifestant sur un mode assez mineur, l’EGI pouvant rester parfaitement contrôlée sous traitement adapté.

Notre observation se distingue cependant par ses particularités pharmacologiques : elle montre en effet que les crises focales comme les crises généralisées ont été aggravées par CBZ et OXC, jusqu’à la production d’un état de mal convulsif. Dans ce cas, la sensibilité pharmacologique de type « EGI » dominait très clairement. Dans d’autres cas, par exemple dans ceux qui ont bénéficié –avec succès- d’un traitement chirurgical pour une épilepsie temporale, la sensibilité semble être inverse, puisque l’EGI ne se manifestait pratiquement pas (au point d’avoir échappé au clinicien comme à l’électroencéphalographiste !) avant la période post-chirurgicale de diminution du traitement.

Nous avons limité notre présentation clinique aux éléments de traitement médical. En effet, notre patiente avait été reçue par des neurochirurgiens compétents dans le traitement chirurgical des épilepsies, et l’indication d’un geste de résection avait été écartée : en effet, pour garantir un succès postopératoire, l’intervention aurait dû emporter la totalité de la lésion, volumineuse et située en pleine zone fonctionnelle « rolandique », et le tissu avoisinant… Le risque chirurgical n’est pas ici motivé par une épilepsie extrêmement sévère, les crises focales « simples » permettant à la patiente de mener une vie professionnelle pratiquement normale, et le déficit moteur (discret syndrome pyramidal gauche) étant minime, imperceptible en dehors de l’examen neurologique. Les pistes pharmacologiques proposées par E. Hirsch nous permettront peut-être, en revanche, de trouver pour cette patiente un compromis « médical » meilleur. Et l’avenir réservera peut-être d’autres possibilités, comme les stimulations intra- ou périlésionnelles…

Références

Gélisse et al, 2000b Gélisse P, Genton P, Raybaud C, Thomas P, Dravet C. Structural brain lesions influence do not influence the prognosis of juvenile myoclonic epilepsy. Acta Neurol Scan 2000 ; 102 : 188-91.

Jehal et al, 2006 Jehal LE, Morris HH, Burgess RC. Coexistence of focal and idiopathic generalized epilepsy in same patient population. Seizure 2006 ; 15 : 28-34.

Koutroumanidis et al, 1999 Koutroumanidis M, Hennessy MJ, Elwes RD, Binnie CD, Polkey CE. Coexistence of temporal lobe and idiopathic generalized epilepsies. Neurology 1999 ; 53 : 490-5.