Difficultés diagnostiques et thérapeutiques chez un enfant présentant un syndrome de pointes ondes continues au cours du sommeil

ARTICLE

Auteur(s) : Edouard Hirsch

Clinique neurologique, CHU de Strasbourg

Il n’a présenté aucun problème en période néonatale : Apgar à 9, poids de naissance 4 230 g, taille 52 cm. 

Le développement staturo-pondéral est normal dans la première année de vie (il tient assis à 7 mois). Les premiers signes de retard psychomoteur sont apparus à l’âge de 9 mois. Sa maman remarque qu’il ne gazouille quasiment jamais.

 À l’âge de 2 ans, sa maturité psychomotrice est nettement anormale. Il est noté une hyperlaxité musculo-ligamentaire et des pieds valgus. Une dysmorphie caractérisée par un aplatissement de la racine du nez, une rétrognathie, et des oreilles trop grandes. La qualité gestuelle est peu élaborée et le langage est absent. Un bilan comprenant scanner cérébral, caryotype et dosages des acides aminés plasmatiques et urinaires est réalisé à l’âge de 3 ans et ne montre pas d’anomalie. Par contre à l’EEG, il est rapporté des anomalies et un traitement par valproate de sodium est débuté, rapidement arrêté en raison d’une intolérance. 

Un suivi pédo-psychiatrique et une rééducation psychomotrice et orthophonique sont mises en place. Le diagnostic d’une dysharmonie évolutive sévère confinant à l’autisme est évoqué.

À l’âge de 5 ans, Gautier présente des chutes pluriquotidiennes (jusqu’à 100/jour) et l’enfant fait 3 crises nocturnes (fixité du regard, raidissement tonique, clonies de faible amplitude des extrémités). Une première IRM réalisée est normale. L’EEG met en évidence des anomalies bilatérales et un traitement par carbamazépine est débuté en raison de l’intolérance passée au valproate. Sous carbamazépine, les chutes persistent. Le clonazépam est introduit qui entraîne une disparition des chutes associée à un meilleur contact de l’enfant avec l’entourage.

À l’âge de 11 ans, Gautier est un enfant au contact difficile, sans langage, dysmorphique (figures 1A et 1B).

Il fait à nouveau des crises pluriquotidiennes (arrêt des activités en cours, clonies péribuccales, clonies palpébrales). À l’examen neurologique, l’enfant présente une hypersalivation, des troubles de la déglutition, une moins bonne utilisation du bras gauche, un syndrome pyramidal des membres inférieurs. L’enfant est hospitalisé. L’EEG met en évidence une activité de pointes ondes continues au cours du sommeil lent (POCS) (figure 2). L’IRM ne met pas en évidence d’anomalies (figure 3). La carbamazépine est arrêtée et le clonazépam est réintroduit.

À 19 ans, Gautier ne parle toujours pas, l’EEG de jour est normal, il persiste de rares anomalies hémisphériques droites au cours du sommeil.

Au total, Gautier présente une encéphalopathie fixée d’origine indéterminée associant une dysmorphie, une absence de langage, des chutes et un aspect EEG de POCS.

Quel examen complémentaire, réalisé à l’âge de 19 ans, a permis un diagnostic étiologique de cette encéphalopathie fixée associée à une activité EEG de POCS ?

Pr J. Motte, neuro-pédiatre, Reims

Gautier présente manifestement une encéphalopathie sur laquelle vient se greffer une épilepsie. Cette encéphalopathie ne semble pas progressive. Une malformation pourrait en être l’origine mais l’IRM est normale. Elle pourrait être d’origine vasculaire anté- ou prénatale mais la grossesse et l’accouchement se sont déroulés normalement et là encore l’IRM ne donne pas d’argument en sa faveur.

De plus, le retard de développement de cet enfant semble principalement résider en un retard mental. Le fait que ce retard ait toujours existé et qu’il ne se soit pas aggravé et qu’il n’y ait pas de régression, va contre la possibilité d’une maladie métabolique bien que cela soit très loin d’être formel.

Cette encéphalopathie peut être d’origine génétique d’autant plus que l’on a peut-être une dysmorphie sur les photos qui nous sont montrées mais cela reste difficile à voir et par ailleurs nous n’avons pas de photo de ses mains et du corps entier.

L’épilepsie qui se surajoute pourrait faire penser à un X fragile mais cela a dû être éliminé avec le premier caryotype. On pourrait aussi évoquer un syndrome d’Angelman mais il manque énormément de signes.

Néanmoins, cette association d’une encéphalopathie non évolutive doit nettement pousser les généticiens à revoir le caryotype et tout particulièrement les télomères.

Pr B. Echenne, neuro-pédiatre, Montpellier

Cet enfant est manifestement atteint d'une affection anté-natale, fixée, non évolutive, malformative et donc très probablement génétiquement déterminée. Le décalage des acquisitions a été précoce, il existe une dysmorphie, une absence de langage, un syndrome dysharmonieux.

On aimerait avoir plus de précisions en ce qui concerne les EEG enregistrés à l'âge de 3 ans et les raisons pour lesquelles un traitement par valproate de sodium a été entrepris. On peut supposer qu'il existait déjà des anomalies. Il est essentiel de savoir lesquelles compte tenu de l'évolution ultérieure.

L'enfant a présenté par la suite une épilepsie polymorphe, pharmaco-résistante, symptomatique même si l'IRM s'est avérée normale. Il n'existe aucun argument en faveur d'une cause métabolique ; au contraire, il y a eu une amélioration avec le temps des perturbations de l'EEG et du nombre des crises et l'importance du recul permet d'écarter cette éventualité.

Le tableau clinique ne correspond pas à ce que l'on voit dans les POCS primitifs. Les anomalies de l'EEG au cours du sommeil semblent plus correspondre à une activation très marquée au cours du sommeil des décharges intercritiques chez un enfant encéphalopathe. À mon avis, c'est au niveau de la génétique et du caryotype que doit se faire l'essentiel de l'orientation étiologique. L'IRM est normale. La dysmorphie n'évoque pas une étiologie précise d'où une recherche ciblée sur le chromosome 20 en anneau, la recherche de délétions sous-télomériques.

E. Hirsch, MP. Valenti, G. Rudolf, E. Flori, Strasbourg

M. Gautier présente une encéphalopathie fixée associée à un syndrome dysmorphique et à une absence de langage.

L’aggravation clinique notée à partir de l’âge de 5 ans, chutes, hypersalivation, sous-utilisation de l’hémicorps gauche, est en rapport avec l’épilepsie (activation majeure des anomalies EEG transitoires au cours du sommeil). À partir de l’âge de 12 ans, cette activation des anomalies EEG au cours du sommeil réalisant un pattern EEG appelé POCS est liée à l’âge et va régresser soit spontanément, soit en relation avec le traitement corticoïde. Cette amélioration du tracé EEG va être concomitante d’une amélioration clinique des troubles moteurs acquis (chutes, hypersalivation, héminégligence). Les symptômes moteurs acquis sont en rapport avec l’épilepsie « syndrome POCS cryptogénique ». Les chutes sont en relation avec l’existence d’anomalies EEG bisynchrones de grande amplitude (pointes ondes symptomatiques). L’hypersalivation et l’héminégligence sont à interpréter comme un symptôme para-ictal en relation probablement avec l’activation majeure des anomalies au cours du sommeil.

À l’âge de 19 ans, Gautier présente néanmoins un important retard global, une absence de langage, un trouble permanent de la motricité oro-bucco-faciale et une dysmorphie. Quelle est l’étiologie de cette encéphalopathie fixée aggravée par un état épileptique (POCS) ?

Cette épilepsie est cryptogénique. Le terme cryptogénique signifie qu'une cause doit exister, mais qu'elle est cachée. Cette dénomination inclut toutes les épilepsies qui ne correspondent à aucune forme d'épilepsie idiopathique connue, et qui surviennent sans que les examens complémentaires puissent mettre en évidence une lésion causale. Cette catégorie d'attente rétrécit avec la précision des moyens d'investigation. Le terme cryptogénique regroupe des épilepsies probablement symptomatiques (pour exemple malformations subtiles du développement cortical), mais également des épilepsies probablement génétiques. Les épilepsies probablement génétiques sont représentées par des épilepsies pour lesquelles un facteur génétique causal est suspecté et ne peut être prouvé par l’analyse des antécédents familiaux ou un test génétique.

Plusieurs encéphalopathies fixées peuvent être associées à une épilepsie se caractérisant par une activation majeure des anomalies EEG transitoires à la veille (syndrome d’Angelmann) ou au cours du sommeil (retard mental lié à l’X, syndrome de l’X fragile). Ces deux étiologies génétiques ont pu être éliminées chez Gautier. Comme le suggèrent le Pr J. Motte et le Pr. B. Echenne, Gautier présente en fait une microdélétion en 22q13.3, mise en évidence par une technique d’hybrididation in situ (FISH). La généticienne E. Flori a évoqué ce diagnostic sur la base du tableau clinique associant une absence de langage, des traits autistiques, des crises atoniques fréquentes et une hypotonie. Ce syndrome a été décrit récemment chez l’enfant*. Ce type d’anomalie génétique pourrait être recherché chez d’autres patients présentant un tableau clinique proche.

* Goizet C. et al. Case with Autistic Syndrome and Chromosome 22q13.3 Deletion Detected by FISH. Am J Med Genet 2000 ; 96 : 839-44.