ARTICLE
Nous avons été « élevés » dans
l'adage : « On traite une épilepsie et non un EEG ».
En effet, de tout temps, et de façon sensée, les auteurs
ont souligné que le critère d'efficacité d'une thérapeutique
antiépileptique devant une épilepsie de l'enfant était
uniquement la diminution de la fréquence des crises (Ambrosotto
et al., 1987). La diminution des activités paroxystiques
(AP) électroencéphalographiques intercritiques n'était
en rien un objectif du traitement. Les épilepsies à paroxysmes
rolandiques (EPR), par exemple, en sont le témoin puisque les anomalies
EEG (pointes lentes intercritiques) sont un critère diagnostique,
n'ont aucun caractère inquiétant particulier, peuvent exister
sans aucune crise épileptique et persistent jusqu'à la puberté
même si les crises ont disparu, sans être modifiées
par les antiépileptiques usuels.
Récemment cet adage a été battu en brèche
avec trois arguments :
- les connaissances sur l'aphasie épilepsie de Landau-Kleffner
et sur ses liens avec l'épilepsie à pointes-ondes continues
du sommeil, qui en ont été le premier modèle ;
- la description des Transient Cognitive Impairment (TCI),
autre argument de déficits cognitifs concomitants des paroxysmes
intercritiques ;
- la notion récente de déficits neuropsychologiques
dans les épilepsies partielles idiopathiques, qui a remis en question
l'innocuité des paroxysmes intercritiques et la totale bénignité
des EPR.
Les conséquences cognitives possibles des anomalies paroxystiques
intercritiques sont actuellement reconsidérées, et ce travail
a pour objectif de faire le point sur l'état actuel des connaissances
sur les liens épilepsie-troubles des apprentissages, en particulier
du langage, et sur les conséquences pratiques.
Aphasies-épilepsies et épilepsies
à pointes-ondes continues du sommeil
Aphasies-épilepsies
L'aphasie-épilepsie ou syndrome de Landau-Kleffner (Landau et
Kleffner, 1957) est une aphasie acquise spécifique à l'enfant
associée à une épilepsie se traduisant essentiellement
par des paroxysmes intercritiques activés par le sommeil. Elle
a été le premier modèle des liens pouvant exister
entre les fonctions cognitives et les paroxysmes intercritiques chez l'enfant.
Il s'agit d'une affection relativement rare, mais elle constitue un modèle
théorique mieux compris depuis quelques années. Ses caractéristiques
principales dans la forme typique associent une aphasie particulière
à une épilepsie particulière, survenant chez un enfant
au développement du langage initialement normal, entre 2-3 ans
et 7-9 ans. La description princeps de Landau et Kleffner (Landau et Kleffner,
1957) fait état, dans un institut de sourds, de six enfants ayant
perdu brusquement ou progressivement la compréhension et l'expression
du langage avec, pour seule anomalie complémentaire, l'existence
constante de paroxysmes temporaux à l'EEG. Un regain d'intérêt
pathogénique et thérapeutique résulte de la mise
en évidence récente des liens entre l'aphasie et le dysfonctionnement
épileptique. L'épilepsie observée pendant la phase
active du syndrome, c'est-à-dire au moment où ces enfants
perdent leur langage et restent aphasiques, est particulière du
fait de la rareté, voire de l'absence de crises épileptiques
cliniques, contrastant avec la fréquence des paroxysmes EEG intercritiques.
Ceux-ci deviennent subintrants et se généralisent pendant
le sommeil, réalisant parfois des pointes-ondes continues dans
le sommeil (POCS) (Billard et al., 1991). La mise en évidence
de l'épilepsie peut donc nécessiter la réalisation
d'un enregistrement électroencéphalographique pendant le
sommeil. Or ceci est fondamental pour le programme thérapeutique.
Le lien de causalité entre épilepsie et aphasie est suggéré
par le parallélisme entre l'évolution du langage et l'évolution
de l'épilepsie mise en évidence dans plusieurs observations
bien documentées (Billard et al., 1990 ; Hirsch et al.,
1990). L'amélioration de l'aphasie y suit la normalisation ou la
limitation de la diffusion des paroxysmes à l'EEG, tandis que la
réapparition de ces paroxysmes subintrants et généralisés
peut être suivie d'une rechute de l'aphasie. Tout concourt à
considérer le syndrome de Landau-Kleffner comme une conséquence
sévère d'une épilepsie liée à l'âge.
Les conséquences thérapeutiques en sont la nécessité
absolue d'une thérapeutique antiépileptique fondée
sur les données électroencéphalographiques, ce qui
est très inhabituel dans les règles régissant le
traitement des épilepsies de l'enfant (Marescaux et al.,
1990).
Isabelle, à 3 ans, parle normalement. Lorsqu'elle entre en
maternelle en Guadeloupe, elle présente des absences caractéristiques
: brève suspension de la conscience et de l'activité à
l'emporte-pièce. Les absences et l'existence de bouffées
d'anomalies paroxystiques intercritiques à l'EEG entraînent
l'introduction de Gardénal® et Zarontin®.
Dans les semaines suivantes, Isabelle s'isole, semble ne plus réagir
au langage et perd sa production de mots et de phrases. La symptomatologie
est mise sur le compte de difficultés psychologiques et une tentative
de psychothérapie est mise en route. Devant l'absence d'amélioration,
Isabelle arrive sur le continent. Cliniquement, Isabelle est une enfant
hyperactive, parfois agressive, mais complètement dans la communication.
Sa compréhension et sa production de langage sont nulles : elle
ne désigne ni ne dénomme aucun des mots de la batterie d'évaluation
psycholinguistique (BEPL) (Chevrie Muller et al., 1994). Elle ne
peut pas non plus différencier les sons non verbaux (bruit d'animaux,
cloche, etc.). En revanche, elle peut dessiner un rond et ébaucher
un carré. L'IRM est normale et un EEG de sommeil montre des anomalies
paroxystiques à prédominance temporale gauche, diffusant
sur les deux régions temporales dès l'endormissement, synchrones
et subintrantes pendant tout le sommeil à ondes lentes (figure
1). Isabelle présente un tableau caractéristique
de syndrome de Landau-Kleffner. La mise sur le compte de difficultés
relationnelles de l'isolement, traduisant simplement la perte totale du
décodage et de l'encodage du langage, est malheureusement trop
fréquente dans cette situation, liée à la méconnaissance
de cette affection rare. Isabelle est une des premières enfants
chez laquelle l'évolution du langage et des paroxysmes du sommeil
va être mis en évidence.
L'association Gardénal®-Zarontin®,
qui n'est plus actuellement utilisée, est remplacée par
une monothérapie par Dépakine®. Isabelle
retrouve l'expression et la compréhension de quelques mots en quelques
mois. Et l'EEG de sommeil montre des paroxysmes beaucoup moins fréquents
et strictement hémisphériques gauches. Un essai, à
tort, d'adjonction de Tégrétol® à
la Dépakine® entraîne une perte des quelques
mots prononcés et une dégradation de l'EEG où les
anomalies sont de nouveau bilatérales, subintrantes pendant tout
le sommeil à ondes lentes. Une introduction de l'hydrocortisone,
après l'arrêt du Tégrétol®,
entraîne une normalisation de l'EEG et Isabelle, de semaine en semaine,
progresse au niveau de son langage. Un an plus tard, en Guadeloupe, Isabelle
a 5 ans. Elle garde des séquelles sur le plan de la compréhension
et de l'expression, mais elle est en constant progrès grâce
à la rééducation. Le dernier contrôle EEG objective
à nouveau, contrairement aux précédents, des paroxysmes
généralisés, subintrants, remplissant 100 % du temps
de sommeil à ondes lentes. Ce n'est que deux semaines plus tard
qu'Isabelle perd à nouveau et complètement son langage,
tant dans la compréhension que dans l'expression. L'adjonction
d'Urbanyl® va « nettoyer » l'EEG de sommeil et
le langage d'Isabelle revient rapidement à son niveau antérieur.
Il n'y aura plus de dégradation clinique ni électrique.
Isabelle, à l'adolescence, n'a plus de traitement antiépileptique
mais garde des séquelles modérées sur le plan du
langage oral et écrit. Même si les essais thérapeutiques
étaient inappropriés à l'époque (utilisation
du Gardénal®, du Tégrétol®,
non-utilisation du Zarontin® en monothérapie), cette
observation illustre les liens entre le langage et les paroxysmes intercritiques
dans cette affection et, par là même, la conduite thérapeutique.
L'aphasie du syndrome de Landau-Kleffner débute soit d'un jour
à l'autre, soit sur quelques semaines par une détérioration
d'abord de la compréhension du langage qui évoque en général
une surdité, puis de la production. Le trouble de compréhension
peut ne concerner que le langage, l'enfant entendant la voix mais ne pouvant
décoder les mots ou phrases entendus (agnosie verbale). Ailleurs,
le décodage des sons non verbaux qui sont pourtant entendus est
également déficitaire (agnosie auditive). L'intensité
du trouble est variable allant d'un déficit complet, l'enfant ne
décodant plus aucun mot, voire aucun son, à un déficit
plus incomplet, parfois plus intermittent. Il n'existe pas de données
très précises sur la relation dans le temps du déficit
de compréhension et de production mais, en général,
la perte de l'expression du langage semble suivre celle de la compréhension.
Là encore, elle peut être totale, réalisant un mutisme,
ou plus incomplète. Ce sont ces formes incomplètes, parfois
mineures, qui sont le plus souvent longtemps méconnues et non diagnostiquées.
L'évolution et le pronostic du trouble sont infiniment variables
en fonction de la rapidité du diagnostic et de la qualité
du traitement antiépileptique et rééducatif. Mais
tout paramètre comparable, ils sont également variables
d'un enfant à l'autre. Toutes les évolutions ont été
décrites, parfois rapidement favorables, ailleurs fluctuantes faites
de phases de récupérations et de rechutes, ailleurs enfin
évoluant de façon chronique sans aucune amélioration
pendant des années. In fine, les rares études du
pronostic au long cours décrivent toujours un certain degré
de récupération avec des séquelles très variables
en intensité. Il peut s'agir d'une récupération totale
ou d'une amélioration partielle ou de séquelles majeures
et définitives. L'amélioration récente de la prise
en charge thérapeutique a incontestablement diminué la fréquence
et la gravité des séquelles. La récupération
touche parallèlement la compréhension et la production avec
souvent, secondairement, une prédominance des troubles expressifs
(trouble de la programmation phonologique, de l'évocation lexicale
et de la structure syntaxique). Seuls les aspects sémantiques et
pragmatiques du langage sont toujours conservés. Les capacités
intellectuelles non verbales restent normales tout au long de l'évolution,
comme en témoignent la qualité des dessins et les cœfficients
intellectuels non verbaux. Le comportement est diversement altéré,
en fonction en partie de la reconnaissance du syndrome, de sa prise en
charge et des réactions de l'environnement, avec l'installation
fréquente d'une communication gestuelle très riche pour
pallier le déficit langagier.
Les manifestations neuropsychologiques observées dans le syndrome
de Landau-Kleffner sont diverses : à côté de la forme
classique d'agnosie verbale pure décrite plus haut, il peut exister
également des troubles associés et des formes linguistiques
différentes. Les difficultés cognitives qui peuvent s'associer
au déficit langagier sont principalement l'hyperactivité
et le déficit attentionnel. Il est bien difficile de distinguer,
à leur origine, une répercussion psychologique du handicap
entraîné par la perte du langage d'un autre déficit
spécifique lié à l'épilepsie. Leur reconnaissance
est importante pour la réalisation du programme rééducatif.
Dans de plus rares cas, le déficit langagier reste au premier plan,
mais s'accompagne de difficultés visuo-spatiales ou des fonctions
exécutives à prendre en compte. L'hypothèse est que
le rôle de la région concernée par l'épilepsie
au moment où celle-ci débute ainsi que son extension expliquent
la nature des déficits observés, soit limités au
langage, soit plus étendus. Des études récentes en
imagerie fonctionnelle décrivent la variabilité des déficits
observés en fonction de la localisation du foyer épileptogène.
C'est peut-être la même hypothèse qui explique que
le trouble du langage puisse être isolé ou prédominant
sur la production du langage. Dans le même ordre d'idées,
peu de notions sont claires sur les apprentissages du langage écrit
dans le syndrome de Landau-Kleffner. La constatation clinique que certains
enfants encore complètement agnosiques peuvent apprendre à
lire, même si on observe chez eux des difficultés de compréhension,
amène à proposer cet apprentissage, sans pour autant donner
de règles sur les stratégies à développer.
Le traitement antiépileptique a pour objectif d'améliorer
l'aphasie, la considérant comme une manifestation clinique particulière
liée au dysfonctionnement d'origine épileptique des zones
cérébrales en cause dans le langage. Pour ce faire, la majorité
des spécialistes s'accordent comme règle de « normaliser
» l'électroencéphalogramme, ce qui est une exception
en épileptologie infantile. Les médicaments antiépileptiques
conventionnels sont en règle générale inefficaces
(comme la Dépakine®), voire peuvent aggraver l'aphasie
(comme le Tégrétol®, le Gardénal®,
etc.). L'Urbanyl®, le Rivotril® ainsi que
vraisemblablement les autres benzodiazépines, le Zarontin®,
et surtout les corticoïdes résument actuellement les principaux
médicaments susceptibles de supprimer les paroxysmes EEG, autant
qu'on puisse le dire compte tenu de l'absence d'études autres que
des descriptions ponctuelles. Les règles du traitement (posologie
de départ, durée du traitement, etc.) sont encore arbitraires.
L'efficacité des antiépileptiques de nouvelle génération
est soit discutée (comme le Sabril®), soit mal connue
(comme le Lamictal® ou l'Epitomax®). Lorsqu'un
déficit sévère persiste et n'a répondu à
aucun des traitements médicaux bien conduits, il a été
proposé une technique chirurgicale particulière avec des
résultats qui semblent prometteurs mais insuffisamment évalués.
La prise en charge médicale est donc toujours individuelle, sans
dogmatisme, en se fondant sur l'évolution neuropsychologique, les
données des EEG de sommeil, la tolérance des médicaments,
sans oublier la possibilité d'évolutions inattendues.
La rééducation est l'autre temps simultané indispensable
du programme thérapeutique. Il ne suffit pas que les zones cérébrales
mises en cause dans le trouble soient à nouveau fonctionnelles
après la stabilisation de l'épilepsie pour que les troubles
du langage s'effacent. Il faut que l'enfant « réapprenne »
à utiliser les modalités restées plus ou moins longtemps
inopérantes, ce qui est plus ou moins difficile et long selon l'âge
de survenue du trouble, sa sévérité, sa durée.
La rééducation doit être intensive, parfaitement adaptée
aux troubles linguistiques précisément évalués,
harmonisée à la pédagogie et... doit permettre néanmoins
à l'enfant et à sa famille de « vivre ». Dans
l'agnosie complète et pure, le premier temps va être de fournir
à l'enfant un code de substitution identique à celui des
enfants sourds (les signes du français signé...) pour lui
permettre de communiquer, de s'intégrer et d'être scolarisé.
La rapidité avec laquelle ces enfants s'adaptent à ces codes
et l'amélioration claire du comportement qui en résulte
sont remarquables. Le travail linguistique proprement dit va coller au
déficit observé au moment où l'enfant est vu. Il
concernera, sur le plan réceptif, un travail intensif sur la reconnaissance
des sons non verbaux lorsqu'elle est altérée, puis sur le
« ré-apprentissage » du lexique, de la structure syntaxique,
puis sur la discrimination auditive. L'utilisation de codes est toujours
indispensable à chaque stade de cette rééducation.
Le langage écrit, s'il est moins altéré que le langage
oral, est également utilisé comme canal supplémentaire.
Sur le plan expressif, le travail portera également sur la phonologie,
la connaissance et l'évocation lexicales, la structure de la syntaxe
avec des principes assez semblables à ceux utilisés dans
les dysphasies de développement. L'ordre des différents
points de cette rééducation est affaire d'individu. De la
même façon, la nécessité de recourir à
un enseignement spécialisé dépend de l'âge
de survenue, de la gravité du trouble, des possibilités
locales rééducatives et pédagogiques, des souhaits
de l'enfant et de sa famille, etc. En plus du travail purement linguistique,
la prise en compte des troubles psychoaffectifs secondaires et la guidance
parentale sont absolument indispensables. L'aphasie-épilepsie est
toujours un « drame » dans la vie de l'enfant et de sa famille.
La souffrance entraînée par les conséquences de l'aphasie
sur la communication, la situation d'échec que l'enfant peut vivre
dans son intégration sociale et dans sa scolarité, la «
double vie » liée parfois à la nécessité
d'une rééducation intensive en plus du temps scolaire, la
particularité des relations parents-enfants entraînées
par la persistance de la maladie et bien d'autres facteurs encore concourent
à mettre ces enfants en souffrance et peuvent amener à la
nécessité d'aides psychologiques. En dehors de cette prise
en charge comportementale, les déficits neuropsychologiques associés
vont nécessiter une attention tout aussi grande.
La question de l'efficacité des méthodes rééducatives
lorsque l'épilepsie s'avère intraitable est une question
non résolue. La possibilité qu'un tel travail rééducatif
intensif permette la plasticité et la réorganisation des
réseaux neuronaux et aide à développer des stratégies
de compensation amenant à un apprentissage, même s'il n'est
pas naturel, est un argument supplémentaire pour toujours être
énergique, actif et inventif dans la prise en charge de ces enfants,
aussi bien médicale que rééducative.
Épilepsies à pointes-ondes continues
du sommeil associées à d'autres
dégradations cognitives
Si les liens entre épilepsie et langage sont avant tout illustrés
par le syndrome de Landau-Kleffner, les liens entre épilepsie et
fonctions hémisphériques droites et/ou syndrome frontal
ont été évoqués récemment par la description
des épilepsies à pointes-ondes continues durant le sommeil
(POCS) (Billard et al., 1994 ; Roulet et al., 1991). Les
POCS se caractérisent par un syndrome épileptique spécifique
à l'enfant dont la description dans la classification est malheureusement
uniquement électroencéphalographique : c'est-à-dire
l'existence de paroxysmes intercritiques très activés par
le sommeil. Ce syndrome tire son intérêt des études
de cas qui décrivent l'association, aux manifestations critiques
et électroencéphalographiques, de déficits cognitifs
acquis différents selon la localisation prédominante des
paroxysmes. En particulier, plusieurs cas d'atteinte hémisphérique
droite de différents types ont été décrits
: apraxie de l'habillage et apraxie constructive ou bien association de
déficit visuo-spatial, apraxie constructive et trouble de la pragmatique
du langage. Dans certains cas, l'existence d'une détérioration
des compétences hémisphériques droites pendant la
phase active de POCS et d'une amélioration après disparition
des POCS évoque, comme dans le syndrome de Landau-Kleffner, une
conséquence neuropsychologique de l'épilepsie. Hirsch et
al. (1990) ainsi que Roulet et al. (1991) ont décrit
un tableau de démence, associé à des difficultés
de langage et à des troubles comportementaux, évoquant une
pathologie frontale, évoluant également parallèlement
aux paroxysmes intercritiques. La sémiologie neuropsychologique
y associait plusieurs types de troubles. Une hyperactivité et une
impulsivité avec des troubles massifs de l'attention, une forte
tendance aux persévérations, une perte du sens du danger
et des fluctuations d'humeurs fréquentes et imprévisibles
caractérisaient le comportement. Les difficultés de raisonnement
logique altéraient les apprentissages. Enfin le langage était
particulier : préservé sur le plan de la phonologie et la
syntaxe en expression, mais très altéré sur le plan
pragmatique et sémantique. Les « coq-à-l'âne
», la tendance aux questions répétitives gênaient
la poursuite d'une conversation et rendaient le langage peu informatif.
La fluence catégorielle était très réduite.
La réversibilité des troubles après l'évolution
favorable de l'épilepsie, c'est-à-dire la disparition des
paroxysmes intercritiques, est tout à fait comparable à
ce qui est observé dans les syndromes de Landau-Kleffner.
Loïc, droitier sans antécédent personnel ni familial,
présente entre 3 et 5 ans cinq crises fébriles unilatérales
et brèves malgré plusieurs essais thérapeutiques
(Dépakine®, Tégrétol®,
Gardénal®). Deux EEG de sieste objectivent alors
un foyer de pointes-ondes lentes occipital droit s'activant dans le sommeil
mais sans diffusion ni « état de mal électrique »
(moins de 30 % de paroxysmes). Loïc est normalement scolarisé
jusqu'à l'âge de 6 ans sans aucun trouble neuropsychologique
ou comportemental. À cet âge, son cours préparatoire
est marqué par des difficultés croissantes aboutissant à
un échec scolaire total, motivant une évaluation.
Sur un plan épileptologique, cinq enregistrements successifs
polygraphiques de sommeil nocturne effectués entre 6 et 8 ans objectivent
entre 85 et 100 % de pointes-ondes pendant toute la durée du sommeil
à ondes lentes, réalisant les critères classiques
de l'épilepsie à pointes-ondes continues dans le sommeil.
Sur un plan neuropsychologique, le comportement devient de plus en
plus difficile à canaliser avec une hyperactivité et un
déficit attentionnel massifs. Le QI de performance (WISC-R) chute
de 88 à 61 en raison d'un échec majeur aux subtests visuo-constructifs
(cubes et puzzles). Il ne peut ni lire ni écrire ni copier une
figure de Rey.
Sur un plan linguistique, le langage est particulier, non pas du
fait de sa structure qui est conservée mais du fait du comportement
langagier logorrhéique, hyperverbal et non informatif. La fréquence
des digressions, des « coq-à-l'âne », des commentaires
inappropriés et des expressions adultomorphes rendent son discours
spontané inintelligible et sans pragmatisme. En situation de tests,
la réalisation des épreuves de fluence est impossible. Lorsqu'on
lui demande de citer des noms d'animaux, il dit : « chat, vache,
la vache, elle mange l'herbe, l'herbe verte, vert, bleu, mer, les vacances...
». Il présente une anomie avec des approches sémantiques
et phonologiques et des difficultés syntaxiques dans le langage
élaboré. La coccinelle est dénommée «
abeille, crocodile... coccinelle », et le facteur défini comme
« l'homme qui vient, qui dépose, vient, en venant... pour
déposer une lettre ».
À l'âge de 8 ans, 2 mois après l'introduction
de Zarontin®, l'EEG de sommeil ne montre plus que 30 %
de pointes-ondes occipitales droites, confirmant la disparition des POCS.
Le comportement de Loïc change : il devient plus social, plus concentré.
Son QIP remonte à 85. Son discours s'améliore et devient
plus adapté au contexte.
L'interprétation usuelle de ces observations de la littérature
est celle d'un dysfonctionnement frontal expliquant l'apragmatisme et
le déficit des fonctions exécutives. L'observation de Loïc
ressemble aussi, en beaucoup de points à ce qui a été
décrit sous le nom de non verbal learning disability, c'est-à-dire
un déficit des fonctions visuo-spatiales et un comportement langagier
bien résumé par le terme de Cocktail Party Syndrome.
Rourke (1989) décrit cette symptomatologie neuropsychologique comme
liée à un dysfonctionnement hémisphérique
droit, et la rapproche de l'aspect apragmatique du langage des adultes
avec de telles lésions.
Ces observations de déficits neuropsychologiques acquis évoluant
parallèlement aux paroxysmes intercritiques ont été
le premier argument, formel dans ce cas, de la nécessité,
parfois, de prendre en compte l'EEG dans les indications thérapeutiques.
La possibilité d'épilepsie ayant tous les caractères
EEG des POCS et sans déficit neuropsychologique a été
décrite, en particulier dans les épilepsies à paroxysmes
rolandiques (Billard et al., 1990). L'épilepsie partielle
bénigne a été définie par une symptomatologie
évoquant initialement une épilepsie à paroxysmes
rolandiques, puis compliquée secondairement d'absences atypiques
et d'une diffusion importante des paroxysmes lors du sommeil mais sans,
pour autant, de déficit neuropsychologique. Récemment, une
observation personnelle (non publiée) d'une petite fille avec,
entre 3 ans et 12 ans, des pointes-ondes continues diffuses pendant la
veille et le sommeil sans discontinuer (en dehors d'une amélioration
de 3 mois sous Zarontin®) ne s'est accompagnée d'aucune
conséquence intellectuelle, comportementale ni scolaire. Ces observations
posent le problème de savoir s'il existe des critères de
distinction de l'épilepsie selon son association à un déficit
cognitif ou non.
Transient Cognitive Impairment
Plusieurs auteurs ont réalisé des examens neuropsychologiques
au cours d'enregistrement EEG et ont mis en évidence une baisse
des performances lors des paroxysmes intercritiques (pour revue : Metz-Lutz
et Massa, 1999). Ces déficits pouvaient se voir au moment des paroxysmes
généralisés. Ils pouvaient aussi être objectivés
pendant les paroxysmes focaux. Dans ce dernier cas, leur nature était
cohérente avec la localisation des paroxysmes : mémoire
verbale, taches verbales et lecture avec une focalisation hémisphérique
gauche ; ou bien mémoire visuelle et taches visuo-spatiales avec
des paroxysmes droits. La latéralisation d'un foyer épileptique
peut modifier la spécialisation hémisphérique, comme
Piccirell et al. (1988) l'ont montré dans les épilepsies
à paroxysmes rolandiques. Ces épilepsies à foyer
hémisphérique gauche n'avaient plus la spécialisation
hémisphérique gauche pour la production du langage qui existent
tant dans un groupe témoin que dans les épilepsies à
foyer droit. Malheureusement, en dehors des enfants de Piccirelli, ces
travaux ne concernent pas des syndromes épileptiques clairement
définis et les limites des conséquences des effets des anomalies
paroxystiques électroencéphalographiques sur le fonctionnement
cérébral sont totalement à préciser. Il est
clair que, en pratique, une aphasie-épilepsie ou une épilepsie
à pointes-ondes continues dans le sommeil associée à
une détérioration cognitive nécessite absolument
un traitement antiépileptique particulier dont le critère
sera la « normalisation » de l'EEG. En revanche, il est aujourd'hui
impossible de répondre à l'incidence des « TCI »
sur la prise en charge thérapeutique des épilepsies partielles.
Néanmoins, ils amènent à considérer, comme
la description du syndrome de Landau-Kleffner, que l'existence de paroxysmes
intercritiques n'est pas toujours aussi anodine que la littérature
le suggérait autrefois.
Épilepsies partielles idiopathiques et
fonctions cognitives
En plus des travaux de Piccirelli, plusieurs études récentes
de la littérature suggèrent la possibilité de conséquences
cognitives dans certaines épilepsies à paroxysmes rolandiques.
Certains travaux chez l'adulte guéri d'une épilepsie à
paroxysmes rolandiques montrent les particularités en termes de
compétences hémisphériques unilatérales :
en particulier, l'existence d'une perte de la supériorité
de l'oreille droite, donc de l'efficacité de l'hémisphère
gauche dans le traitement de l'information langagière en écoute
dichotique. Bien sûr, cela ne permet pas de trancher entre une incompétence
qui serait témoin de la maladie ou d'une conséquence des
paroxysmes intercritiques durant l'évolution de la maladie. L'étude
longitudinale d'une série d'enfants porteurs d'une épilepsie
à paroxysmes rolandiques montre la possibilité de dégradation
des fonctions cognitives chez une petite partie des enfants lorsque les
paroxysmes rolandiques sont particulièrement fréquents et
diffusés (Saint Martin et al., 2000). Cette dégradation
peut être mise en évidence par la pratique de tests fins
neuropsychologiques, mais ne constitue pas en général une
gène suffisante pour créer une plainte claire de l'enfant,
de ses enseignants ou de sa famille. Certes, ces études posent
plus de questions qu'elles n'en résolvent. Pour n'en citer que
quelques-unes : s'agit-il réellement d'épilepsies à
paroxysmes rolandiques ou d'un autre type d'épilepsie partielle
? Quel rôle joue, dans ces effets néfastes, un facteur non
contrôlé comme le type de médicament antiépileptique
ou sa posologie ? Quelles sont les conséquences pratiques sur la
vie sociale et scolaire de ces dysfonctionnements souvent minimes ? Si,
dans l'état actuel de nos connaissances, cela ne remet pas du tout
en cause la bénignité de cette épilepsie, cela suggère
seulement d'être attentif aux performances scolaires, en particulier
chez les enfants présentant des paroxysmes très abondants,
et de préférer les médicaments « neutres »
sur le plan électrique comme la Dépakine®
aux médicaments susceptibles d'aggraver la diffusion des paroxysmes
comme le Tégrétol®.
Paroxysmes intercritiques et troubles développementaux
des apprentissages : les dysphasies de développement
La remise en question de l'innocuité des paroxysmes intercritiques
a amené à se poser la question de la responsabilité
de tels paroxysmes lorsqu'ils étaient retrouvés chez des
enfants porteurs de troubles développementaux des apprentissages.
L'étude des liens entre paroxysmes intercritiques et troubles développementaux
des apprentissages n'a guère concerné que les dysphasies
de développement.
Echenne et al. (1992) ont les premiers évoqué le
problème à l'occasion de l'observation de jumelles, dont
l'une était porteuse d'une agnosie verbale congénitale et
l'autre, qui avait un développement normal de son langage, a présenté
une aphasie acquise avec épilepsie. Ils ont secondairement décrit
une série d'enregistrements EEG nocturnes chez des enfants porteurs
de dysphasie de développement. Des paroxysmes intercritiques du
sommeil, n'existant pas toujours lors d'un EEG de veille, ont été
retrouvés chez la majorité des enfants dysphasiques enregistrés
(80 % des cas). Les paroxysmes étaient parfois si nombreux qu'ils
réalisaient un aspect classique de POCS. Ils ont alors suggéré
qu'il existait un continuum entre troubles congénitaux du langage
avec épilepsie et syndrome de Landau, et que l'épilepsie
pouvait être responsable de certaines dysphasies, comme elle était
responsable de l'aphasie acquise dans le syndrome de Landau-Kleffner.
Duvelleroy-Hommet et al. (1995), dans une étude prospective
et contrôlée d'une série de dysphasies de développement
expressives, n'ont pas confirmé ces résultats. Les paroxysmes
intercritiques étaient plus fréquents dans la population
dysphasique (8 enfants sur 24) que dans la population contrôle d'enfants
sains, mais bien moins souvent que dans le travail d'Echenne et al.
(1992). Surtout, le plus souvent, ces paroxysmes étaient si peu
nombreux qu'ils n'étaient pas comptabilisables. Picard et al.
(1998) plus récemment, dans une étude également contrôlée,
ont retrouvé des résultats intermédiaires : les paroxysmes
étaient très nettement plus nombreux dans la population
dysphasique (entre 1/3 et la moitié des enfants dysphasiques) que
dans la population d'enfants ordinaires ; en revanche, la fréquence
de ces paroxysmes n'excédait pas 30 % du temps de sommeil à
ondes lentes.
En conclusion, toutes les études s'accordent à décrire
que des paroxysmes intercritiques sont anormalement fréquemment
retrouvés chez les enfants dysphasiques. En revanche, la signification
de ces paroxysmes est très discutée. Trois hypothèses
s'opposent :
- soit les paroxysmes sont à l'origine d'un dysfonctionnement
épileptique, lui-même à l'origine de la dysphasie,
comme une aphasie de Landau qui commencerait avant l'apprentissage du
langage oral et donc paraîtrait congénitale ;
- soit les paroxysmes sont secondaires aux hétérotopies
neuronales décrites par Galaburda et donc sont conséquence
et non cause ;
- soit le trouble de la maturation neuronale qui est à l'origine
de la dysphasie s'accompagne d'un trouble de la maturation épileptique
exprimé par les paroxysmes intercritiques. Le trouble de la maturation
cérébrale est responsable de la dysphasie et des paroxysmes.
On peut imaginer, de façon similaire aux épilepsies à
paroxysmes rolandiques, que, dans certains cas, les paroxysmes intercritiques
sont si nombreux et si diffus qu'ils aggravent le déficit du langage.
Dans ces cas, et seulement dans ces cas, un traitement ayant pour objectif
la normalisation de l'EEG se justifierait, et l'on sait la difficulté
d'un traitement réalisant cet objectif.
Les résultats des deux dernières études et le fait
qu'aucune observation n'ait été rapportée dans laquelle
le traitement des paroxysmes intercritiques serait suivi d'une amélioration
spectaculaire du langage, contrairement au syndrome de Landau, témoignent
que ces paroxysmes, le plus souvent, sont probablement le témoin
de la maladie dysphasique et non la cause et que la troisième hypothèse
est l'hypothèse la plus vraisemblable.
Il reste à effectuer des études prospectives très
détaillées pour éclaircir les points suivants :
- décrire précisément la sémiologie
des dysphasies qui peuvent s'accompagner de tels paroxysmes. Actuellement,
on sait seulement que les formes avec atteinte de la compréhension
sont plus concernées ;
- réfléchir à un essai thérapeutique
randomisé avec pour objectif la normalisation de l'EEG dans les
cas avec paroxysmes intercritiques et vérifier si le traitement
améliore significativement le déficit du langage par rapport
à l'évolution du groupe non traité.
Ceci est indispensable pour définir les indications des EEG de
sommeil dans ces pathologies et les indications des traitements. Dans
l'état actuel des connaissances, l'EEG de sieste peut se discuter,
surtout si la dysphasie s'accompagne de troubles de la compréhension,
mais le traitement antiépileptique ne se justifie que chez les
enfants ayant des paroxysmes intercritiques subintrants et diffus. Il
doit alors se concevoir avec pour objectif la normalisation de l'EEG.
Il doit être accompagné d'un suivi neuropsychologique très
soigneux, afin de se donner les moyens d'apprécier son effet sur
le langage, et doit être présenté à la famille
comme un « essai » et non comme une nécessité
absolue.
CONCLUSION
Traiter les paroxysmes intercritiques, quels médicaments, quelles
indications ?
Aucun essai thérapeutique ne permet d'étayer scientifiquement
cette question, de sorte que ces données sont celles de l'expérience
personnelle et de l'étude de la littérature. Peu d'observations
sont exploitables soit parce que insuffisamment documentées sur
le plan EEG ou neuropsychologique ou sur la relation temporelle des deux
critères, soit parce que l'association de plusieurs médicaments,
les modifications (arrêt ou mise en route) touchant plusieurs médicaments
ou bien les fluctuations naturelles bien connues dans ces pathologies
gênent l'appréciation de leur effet.
Malgré cela, tout le monde s'accorde sur plusieurs points.
Certains médicaments sont en règle délétères
sur les paroxysmes intercritiques, et leur simple suppression peut
améliorer la situation. C'est le cas du Tégrétol®
et du Gardénal®. À l'exclusion d'une observation
personnelle d'aphasie acquise expressive qui s'est améliorée
parallèlement à l'introduction d'une monothérapie
par le Tégrétol®, posant le problème
d'une coïncidence plus que d'une conséquence, toutes les observations
soit se sont aggravées sous ces traitements, soit se sont améliorées
après leur arrêt. Les situations d'arrêt de ces deux
médicaments étant souvent associées à l'introduction
d'une monothérapie par la Dépakine®, l'effet
délétère du Tégrétol®
et du Gardénal® est difficile à différencier
d'un effet bénéfique de la Dépakine®.
Le Dihydan® a été moins souvent utilisé,
mais a aussi été suivi d'aggravation.
Cet effet négatif paradoxal des médicaments utilisés
en première intention dans les épilepsies partielles suggère
une physiopathogénie radicalement différente de ces syndromes
épileptiques particuliers associés à des POCS par
rapport aux épilepsies partielles.
À l'inverse, certains médicaments peuvent avoir une
action bénéfique sur les paroxysmes intercritiques.
Le Zarontin® utilisé en monothérapie ou en
bithérapie avec la Dépakine®, une benzodiazépine
ou le Diacomit® ont eu un effet spectaculaire avec une
normalisation de l'EEG et une amélioration clinique franche. Dans
la famille des benzodiazépines, l'Urbanyl® a été
décrit comme pouvant réduire les paroxysmes intercritiques
et, de fait, plusieurs observations de la littérature décrivent
des améliorations EEG et cliniques spectaculaires dans des aphasies-épilepsies
ou des épilepsies avec POCS avec l'Urbanyl®. Les
posologies proposées sont variables mais certaines améliorations
n'ont été obtenues qu'avec des posologies de 1 mg/kg/j.
Le caractère transitoire de cet effet bénéfique est
malheureusement de règle et rien n'est connu des effets secondaires,
comme les troubles de l'attention. Le Rivotril® a été
utilisé dans plusieurs observations avec la description d'un effet
positif, sans qu'il s'agisse jamais de monothérapie. Les renseignements
concernant les autres benzodiazépines comme le Mogadon®
ou le Valium® sont encore plus limités.
Les corticoïdes sont en fait la thérapeutique utilisée
en monothérapie, le plus souvent suivie d'amélioration spectaculaire
et durable, clinique comme électroencéphalographique. Le
type de corticoïde utilisé dépend des auteurs, sans
qu'il soit possible de définir une supériorité nette
de l'hydrocortisone, de la prednisone ou de l'ACTH. Les posologies sont
également variables et ne sont fondées sur aucun travail
scientifique. Pour limiter les effets secondaires, il paraît raisonnable
de proposer dans un premier temps 10 mg/kg/j d'hydrocortisone ou 2 mg/kg/j
de prednisone pour un enfant de moins de 20 kilos et une demi-dose au-delà
de 20 kilos. La durée du traitement est d'autant plus difficile
à déterminer que l'évolution naturelle des observations
est infiniment variable. Une diminution progressive est à proposer,
en suivant attentivement avant tout les symptômes cognitifs, de
façon à trouver la posologie minimale efficace.
Les corticoïdes n'ont pas une efficacité constante, et des
améliorations dissociées ont été observées
(le plus souvent amélioration EEG sans amélioration clinique).
Il est difficile de donner des notions précises sur les autres
médicaments. La Dépakine® n'a probablement
pas, en monothérapie, l'effet spectaculaire électroencéphalographique
et clinique de l'Urbanyl® ou du Zarontin®
ou surtout des corticoïdes. Rien ne peut être raisonnablement
conclu de l'éventuel effet du Sabril® (décrit
par certains comme bénéfique, mais clairement associé
dans certaines observations à une aggravation), et il peut être
actuellement proscrit dans cette utilisation du fait de ses effets secondaires
sur le champ visuel. L'efficacité du Lamictal® (qui
paraît peu efficace dans cette indication), du Trileptal®
ou du Diacomit®, et de l'Epitomax® (une
étude récente sur l'effet de ce dernier est en cours), exceptionnellement
utilisés en monothérapie, doit être précisée.
Le Sulthiame®, inconnu en France, a été décrit
comme un médicament réduisant la fréquence des AP
intercritiques sans méthodologie controlée. Des utilisations
ponctuelles, sans réel protocole de médicaments amphétaminiques
(Ritalin®), ne semblent agir que modérément
et par l'intermédiaire d'une réduction du temps de sommeil
ou par un effet symptomatique non négligeable sur les troubles
de l'attention.
Les conséquences sociales de certaines aphasies-épilepsies
sont telles, les thérapeutiques antiépileptiques efficaces
étant limitées et non sans effets indésirables, que
des interventions chirurgicales particulières, destinées
à limiter l'extension du processus épileptogène,
ont été proposées, avec un succès discuté.
En pratique le schéma thérapeutique raisonnable
que l'on peut proposer serait le suivant :
1) l'Urbanyl®,
2) le Zarontin®,
3) les corticoïdes.
L'attitude raisonnable impose de tenter de coordonner les différentes
thérapeutiques (médicamenteuses mais aussi rééducatives
ou symptomatiques), de faire d'abord des monothérapies avec des
paliers suffisamment longs pour donner le temps au déficit cognitif
de s'améliorer, d'apprécier les effets sur des investigations
couplées EEG (sommeil de sieste au moins) et neuropsychologiques.
Un changement de thérapeutique doit être décidé
au bout d'un mois s'il n'y a aucune amélioration clinique ni électroencéphalographique,
ou peut-être au bout de plusieurs mois, si l'amélioration
électroencéphalographique ne s'est pas accompagnée
d'une amélioration clinique nette.
Les indications raisonnables que l'on peut garder sont les suivantes.
- Sans aucun doute, les aphasies acquises avec épilepsie
sont une indication formelle à tenter de supprimer les paroxysmes
EEG intercritiques, en se fondant évidemment sur l'amélioration
du langage et en sachant qu'elle peut être d'autant plus retardée
(plusieurs semaines) et d'autant plus lente que l'aphasie est ancienne
chez un enfant jeune.
- Les épilepsies avec POCS qui s'accompagnent de désordres
cognitifs, quels qu'ils soient, s'ils sont acquis.
- L'indication doit être beaucoup plus discutée lorsque
l'épilepsie avec POCS s'accompagne de désordres neuropsychologiques
développementaux sans régression comme une dysphasie de
développement ou une dyslexie de développement. Seules les
POCS stables et durables dans le temps semblent raisonnables à
considérer comme peut-être en cause. Si un essai thérapeutique
est tenté, il doit être précédé d'une
mise en place stable d'un programme rééducatif, éducatif
et pédagogique, comporter des évaluations rigoureuses couplées
EEG et neuropsychologiques répétées avec deux évaluations
baseline en situation de rééducation sans traitement
puis sous traitement pour tenter d'évaluer le bénéfice
obtenu.
- Il n'existe avec les données actuelles aucune indication
à traiter de cette façon une épilepsie avec POCS
sans détérioration cognitive ou une EPR classique. En revanche,
une appréciation précise de la qualité du comportement
et de la scolarité s'impose dans ces conditions.
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