Fonctionnement cognitif et modifications comportementales dans une population d'épileptiques opérés

ARTICLE

La chirurgie est proposée depuis de nombreuses années maintenant comme traitement des épilepsies partielles pharmacorésistantes temporales ou extra-temporales. L'unique critère pris en considération pour déterminer son bénéfice a longtemps été la suppression ou la diminution des crises. Depuis quelques années, le retentissement sur le fonctionnement cognitif et sur l'ajustement psychosocial et le vécu des patients est également pris en considération.

La majorité des travaux ont porté sur les épilepsies temporales et plus récemment sur les épilepsies mésiales du lobe temporal. L'étude approfondie de ce dernier type d'épilepsie, se caractérisant par la présence d'une sclérose de l'hippocampe dans environ 70 % des cas (Spencer et al., 1993), est d'un intérêt indéniable, puisqu'il représente la majorité des épilepsies pharmacorésistantes d'origine temporale qui peuvent répondre à une intervention chirurgicale (French et al., 1993). De nombreuses études ont étudié les répercussions de l'existence d'une sclérose hippocampique sur le fonctionnement cognitif des patients en pré- et post-opératoire. La présence d'une sclérose hippocampique en pré-opératoire retentit sur l'efficience intellectuelle, mnésique et sur le fonctionnement exécutif des patients. Par ailleurs, les risques d'atteinte cognitive et notamment de dysfonctionnement mnésique à la suite de l'intervention sont également liés à ce facteur.

En ce qui concerne le fonctionnement cognitif des patients avant l'opération, les données de la littérature sont consensuelles quant à l'existence de troubles de mémoire verbale chez les patients ayant une épilepsie temporale gauche avec sclérose hippocampique associée (SH⁺). Hermann et al. (1997) montrent en effet que les patients SH⁺ gauches ont des scores inférieurs à ceux des patients SH^- gauches à deux épreuves de mémoire verbale : l'échelle Wechsler de mémoire (mémoire immédiate et différée ainsi que pourcentage de rétention de l'histoire) et le California verbal learning test (rappel libre immédiat et différé des mots). Cette étude met également en évidence, de manière symétrique, des difficultés plus importantes aux épreuves visuelles de l'échelle Wechsler de mémoire pour les patients SH⁺ droits que pour les patients SH^- droits. Toutefois, ce résultat n'est pas systématiquement retrouvé (Martin et al., 1999). Sur le plan de l'efficience intellectuelle, Hermann et al. (1997) ont mis en évidence un effet de l'existence d'une SH sur les facteurs de compréhension verbale et organisation perceptive de la Wais-R, cela quelle que soit la latéralisation hémisphérique. Les données sur les fonctions exécutives restent encore sujettes à discussion, puisqu'elles ont donné lieu à des résultats divergents. Dans le travail de Hermann et al. (1997) aucune différence n'est mise en évidence sur les fonctions exécutives, entre les patients SH⁺ et SH^- quel que soit l'hémisphère impliqué dans le départ des crises. En revanche, Giovagloni (2001) a montré que les performances des patients SH⁺ gauches étaient altérées par rapport à celles d'un groupe contrôle au Wisconsin card sorting test.

Si la présence d'une SH entraîne des déficits cognitifs en pré-opératoire, ce sont, à l'inverse, les patients SH^- qui sont les plus susceptibles d'être déficitaires à la suite de l'intervention, du moins sur le plan mnésique. En effet, les patients SH^- gauches ont une probabilité importante de présenter un déficit de mémoire verbale après lobectomie temporale de cet hémisphère. Les résultats de Seidenberg et al. (1998 ; 1996) vont dans ce sens, puisqu'un trouble du rappel d'informations verbales (liste de mots, histoire et paires associées) est mis en évidence à la suite d'une lobectomie temporale gauche chez des patients SH^- gauches. Les patients SH^- présentent un déclin de l'apprentissage d'une liste de mots de 30 % par rapport au niveau pré-opératoire alors que la chute est de moins de 5 % pour les patients SH⁺. Le lien entre une détérioration de la mémoire visuelle et la chirurgie des patients SH^- droits est moins systématiquement démontré. Ainsi, Gleifner et al. (1998) n'ont pas mis en évidence d'altération de la mémoire visuelle des patients SH⁺ et SH^- droits à la suite d'interventions chirurgicales alors que Seidenberg et al. (1998) retrouvent un déclin de la mémoire visuelle chez les patients SH^- droits en post-opératoire. Sur le plan des fonctions exécutives, la majorité des études ne retrouvent pas de déficits liés à l'intervention, quelles que soient sa latéralisation et l'intégrité de l'hippocampe réséqué. En ce qui concerne l'efficience intellectuelle, il est possible d'observer une augmentation du QI performance à la suite d'interventions chirurgicales des épilepsies temporales gauches.

Ainsi les travaux effectués ces dernières années sont consensuels sur le fait que les patients SH^- gauches ont une forte probabilité de présenter un dysfonctionnement mnésique touchant le matériel verbal. Ce constat doit conduire à être prudent lorsqu'une lobectomie standard est pratiquée chez un patient SH^- gauche, surtout s'il présente une bonne efficience mnésique au préalable. Afin de minimiser l'implication de la chirurgie sur les fonctions cognitives, les recherches s'orientent actuellement vers une comparaison des interventions pratiquées afin de déterminer s'il existe des corrélations entre l'étendue de la résection et la sévérité des déficits. Jones-Gotman et al. (1997) ont montré une atteinte similaire du fonctionnement mnésique des patients à la suite de l'intervention, et ce quelles que soient les structures temporales impliquées lors de la résection. Les auteurs ne disposaient toutefois pas de données pré-opératoires ce qui peut limiter la portée de ce résultat.

Il ne faut toutefois pas se limiter à l'étude du fonctionnement cognitif, mais également prendre en considération les plaintes des patients et leurs expériences subjectives. C'est ce vers quoi se sont orientées les études ces dernières années.

Il a ainsi été montré que les modifications de l'efficience mnésique à la suite de l'intervention ne font pas nécessairement l'objet d'une plainte des patients. Sawrie et al. (1999) ont montré que chez des patients présentant une épilepsie temporale, la prévalence d'une plainte concernant une éventuelle détérioration était de 3 à 7 % selon la latéralisation de l'exérèse, alors que la prévalence d'une détérioration mnésique réelle allait de 26 à 55 %. McGlone (1994) a montré que les plaintes mnésiques à la suite de la chirurgie restent stables voire même tendent à diminuer, alors que lorsque l'on s'intéresse aux performances, ces dernières ont fréquemment diminué. Il semble par conséquent que de nombreux patients aient une impression erronée d'amélioration de leurs fonctions mnésiques après lobectomie temporale, cette impression étant influencée par le résultat positif de la chirurgie sur les crises.

Sur le plan de l'ajustement psychosocial à la suite de l'intervention chirurgicale, Seidman et al. (1993) ont montré que les patients qui ne faisaient plus de crises en post-opératoire rapportent une amélioration très nette de leur bien-être, surtout pour les patients les plus jeunes. L'étude de Vickrey et al. (1995) révèle que les patients opérés ont un score de qualité de vie supérieur à celui de patients non opérés, sur la moitié des indicateurs de l'échelle ESI-55.

L'objectif de notre travail était de déterminer l'impact de l'intervention en comparant le fonctionnement cognitif, les plaintes subjectives et les modifications comportementales rapportées, de groupes de patients les plus homogènes possibles. Nous entendons par homogènes des groupes constitués de patients ayant une atteinte cérébrale sous-jacente similaire par sa nature, sa latéralisation et sa localisation. Nous souhaitions également prendre en compte le type d'intervention proposée. La pratique d'une déconnexion se substitue parfois à une cortectomie et pour certains patients les deux actes sont associés. Les résultats préliminaires que nous rapportons ici ne prendront toutefois pas en compte toutes ces variables, ils concerneront uniquement le fonctionnement cognitif, les plaintes subjectives et les modifications comportementales rapportées par les patients, en prenant en compte la latéralisation de l'hémisphère concerné par l'intervention et la présence ou non d'une sclérose hippocampique.

Patients et méthodes

Patients

Vingt-six patients épileptiques ont bénéficié ces deux dernières années d'un examen neuropsychologique complet pré et post-opératoire. Les patients inclus sont âgés de plus de 18 ans et présentent une épilepsie partielle pharmacorésistante évoluant depuis au moins 2 ans.

Sur ces 26 patients, quatre seulement ont eu une intervention n'intéressant pas le lobe temporal. Nous n'avons par conséquent pas retenu ces patients, leur nombre étant insuffisant pour pouvoir effectuer des analyses comparatives en fonction du lobe impliqué lors de la chirurgie. Les analyses ont donc été faites sur 22 patients, 10 hommes et 12 femmes, âgés de 19 à 50 ans. Pour 13 des 22 patients les crises admettaient une origine temporale droite. Chez 16 des 22 patients une sclérose hippocampique a été mise en évidence à partir des données IRM confirmées par l'étude anatomopathologique, lorsqu'elle a été pratiquée. L'IRM des six autres patients met également en évidence des anomalies, résumées dans le tableau I.

Méthode

L'examen neuropsychologique comportait une évaluation de l'efficience intellectuelle, du fonctionnement mnésique, des fonctions exécutives et visuo-spatiales. La passation des épreuves a été répartie sur deux demi-journées du fait de la longueur de l'examen. L'évaluation neuropsychologique pré-opératoire a eu lieu si possible alors que le patient était sous enregistrement EEG avec des électrodes de surface. Ainsi l'examen des tracés nous a permis de nous assurer de l'absence de crises infra-cliniques. L'évaluation neuropsychologique post-opératoire a été effectuée dans un délai de 6 à 8 mois après l'intervention.

L'efficience intellectuelle a été quantifiée par la Wechsler adult intelligence scale version révisée (WAIS-R, 1989). Cette échelle permet d'avoir une estimation du QI global, performance et verbal.

L'efficience mnésique des patients a été évaluée par la Batterie 144 ou BEM144 (Signoret, 1991). Cette échelle évalue la mémoire dans ses composantes verbales et visuelles et permet de tester à la fois le rappel immédiat, différé ainsi que la reconnaissance. Une épreuve d'empan a également été administrée afin d'évaluer la capacité de la mémoire à court terme.

Le Trail making test (TMT) versions A et B (Reitan, 1976), le Wisconsin card sorting test (WCST) version Nelson (1976), et le Stroop color test (Stroop, 1935) ont été utilisés afin d'évaluer les fonctions exécutives. Les deux premières épreuves mentionnées permettent respectivement de mesurer l'attention sélective, la rapidité d'exécution et la flexibilité mentale. Pour le WCST, nous avons retenu pour les analyses le nombre de classements effectués ainsi que le nombre d'erreurs persévératives, d'erreurs non persévératives et la proportion de réponses persévératives. Ces indicateurs permettent d'avoir des renseignements sur la capacité d'abstraction du patient, ainsi que sa capacité à maintenir une action et à changer de réponse lorsque celle ci n'est plus adaptée (flexibilité mentale). Le Stroop a permis de mesurer la sensibilité à l'interférence.

Enfin, les capacités de traitement visuo-perceptif des patients ont été évaluées à l'aide de deux épreuves ; le test de Hooper (Hooper, 1958) et le test des 15 objets de Pillon (Pillon, 1989). Ces épreuves évaluent respectivement les capacités de synthèse visuelle et de discrimination perceptive.

En complément de cette évaluation, deux questionnaires ont été complétés par les patients. Le premier questionnaire nous a permis de recueillir des informations sur les plaintes mnésiques subjectives. Ce questionnaire d'autoévaluation mnésique ou QAM (Van der Linden, 1989) permet en effet, d'estimer sur une échelle normalisée les éventuelles difficultés mnésiques rencontrées par les patients dans leur vie quotidienne.

Le second questionnaire, l'IOWA (Juillerat, 1999) est un questionnaire de changement de personnalité ou de comportement. Ce questionnaire a été complété lors de l'évaluation post-opératoire. Les informations obtenues par ce biais nous ont renseignés sur les éventuelles améliorations ou dégradations observées par le patient dans son comportement.

Analyse des données

Nous avons dans un premier temps effectué des analyses afin de déterminer l'effet de la latéralité sur (a) le fonctionnement cognitif pré-opératoire et (b) sur les éventuelles modifications post-opératoires.

Dans un deuxième temps, nous avons effectué des analyses afin de déterminer l'effet de la présence ou non d'une sclérose hippocampique sur (a) le fonctionnement cognitif pré-opératoire et (b) sur les modifications post-opératoires.

Nous nous sommes en dernier lieu intéressés à l'analyse des questionnaires complétés par les patients.

Les données pré-opératoires ont été analysées au moyen de tests non paramétriques de Mann-Whitney.

Des tests de Student sur échantillons appariés ont été utilisés afin de vérifier s'il existait des modifications entre les données pré et post-opératoires.

Toute différence a été considérée comme statistiquement significative au seuil de 0,05.

Résultats

Épilepsie temporale droite (ETD) versus gauche (ETG)

Équivalence des deux groupes

Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les patients ETD et ETG concernant l'âge de début de l'épilepsie, l'âge lors de la chirurgie, et la durée de l'épilepsie. La proportion d'hommes et de femmes ainsi que la proportion de patients ayant le bac est identique dans chaque groupe.

Fonctionnement cognitif pré-opératoire

Aucune différence significative n'est retrouvée dans les analyses comparant les performances mnésiques, intellectuelles et attentionnelles des ETD et ETG en pré-opératoire. Les résultats des deux groupes de patients ne semblent par ailleurs globalement pas déficitaires.

Modifications post-opératoires

Les analyses comparatives effectuées sur les données pré- et post-opératoires en fonction de la latéralité de l'intervention ne mettent pas en évidence de modification significative de l'efficience mnésique à la batterie 144, ni d'ailleurs dans aucun des sous-tests de cette épreuve chez les patients ayant une ETD. En revanche, une augmentation statistiquement significative du QI et des capacités de mémoire à court terme est retrouvée dans ce même groupe de patients.

Les patients ayant une ETG voient leurs performances chuter de manière significative à deux sous-tests de mémoire verbale, l'apprentissage d'une liste de mots ainsi que la reconnaissance différée de phrases. Le score moyen de mémoire verbale chute également de 53 à 46. Cette différence n'est toutefois que tendancielle à l'analyse statistique (p = 0,08). En ce qui concerne les fonctions exécutives, l'analyse statistique retrouve une augmentation significative du pourcentage de réponses persévératives au Wisconsin. L'efficience intellectuelle, quant à elle, s'améliore puisque le QI performance augmente significativement dans ce groupe de patients.

Ainsi, à la suite d'une exérèse impliquant l'hémisphère gauche, une altération post-opératoire de la mémoire verbale est mise en évidence (tableau II).

Résection impliquant un hippocampe sclérosé (SH⁺) ou non (SH^-)

Équivalence des deux groupes

Il n'y a pas de différences entre les patients SH⁺ et SH^- concernant l'âge de début de l'épilepsie et l'âge lors de la chirurgie. En revanche nous retrouvons une différence significative sur la durée de l'épilepsie, celle-ci étant plus longue pour les patients SH⁺, 26 ans contre 16 ans pour les SH^-. Les deux groupes sont composés dans des proportions différentes d'hommes et de femmes. Par ailleurs, les patients ayant obtenu le bac sont moins nombreux dans le groupe SH⁺ que SH^-, constituant respectivement 31 % et 83 % des échantillons.

Fonctionnement cognitif

L'efficience intellectuelle évaluée par la Wais-R est plus élevée chez les patients SH^-. La différence de statut socio-culturel mentionnée ci-dessus peut en partie expliquer cet effet.

En ce qui concerne l'efficience mnésique, les patients SH⁺ ont des performances inférieures à celles des patients SH^-. Ce résultat ne signifie en aucune manière que les patients SH- aient des troubles de mémoire. En effet, nous savons que la performance mnésique et le QI sont liés. Les différences entre les patients SH⁺ et SH^- peuvent alors s'expliquer simplement comme le corollaire de leurs différences de statut socio-professionnel.

Nous avons décidé dans un premier temps de retenir pour les analyses uniquement les patients de même niveau socio-culturel. N'ont été inclus que les patients de niveau bac et plus. Nous avons ainsi pu comparer cinq patients SH⁺ à cinq patients SH^-, afin de déterminer si, à niveau équivalant, des différences pouvaient être mises en évidence.

Nous avons dans un deuxième temps vérifié pour les patients SH⁺ et SH^- si le score de mémoire était pathologique par rapport à un groupe de même niveau socio-culturel. Nous avons ainsi pu déterminer si les troubles mnésiques sont plus fréquents chez les patients SH^- ou SH⁺.

Les patients de niveau bac et plus : fonctionnement cognitif pré-opératoire

Il existe des différences d'efficience mnésique entre les patients SH⁺ et SH^-, avec un score total, un score verbal et de reconnaissance de dessins et de phrases inférieurs chez les patients SH⁺, sans pour autant que leurs résultats soient pathologiques.

Aucune différence significative n'a été mise en évidence lors de l'analyse de l'efficience intellectuelle, du fonctionnement exécutif et du traitement visuo-perceptif.

Ainsi seule une différence concernant l'efficience mnésique a été observée entre ces patients SH⁺ et SH^- de niveau socio-culturel supérieur.

Modifications post-opératoires

En ce qui concerne les modifications post-opératoires, l'analyse ne montre aucun changement significatif chez les patients SH^-.

Pour les patients SH⁺ l'analyse met en évidence une chute des résultats à deux sous-tests de mémoire visuelle, l'apprentissage de paires associées ainsi que le rappel différé de la liste de dessins. En revanche, une augmentation du QI est observée. Par ailleurs, la part des erreurs persévératives augmente au Wisconsin alors que le nombre d'erreurs diminue. L'empan augmente également et le temps nécessaire à la résolution du TMT B diminue. Ces données suggèrent une amélioration de la capacité de maintien en mémoire à court terme, associée à une diminution du coût attentionnel dans une tâche d'attention partagée. En revanche, la capacité de flexibilité mentale semble s'altérer au WCST.

La mémoire : analyse par sujet

Afin d'analyser plus précisément l'influence de la chirurgie sur le fonctionnement mnésique des patients, nous avons pris en considération les résultats des 22 patients à la batterie 144. Cette échelle de mémoire disposant de normes, ces dernières ont servi de référence pour déterminer si les résultats des patients étaient pathologiques. Nous avons considéré comme pathologique, tout score inférieur ou égal à deux écarts types de la moyenne du groupe contrôle.

Fonctionnement pré-opératoire

Cette approche qualitative révèle qu'un seul des six patients SH^- présente des performances mnésiques pathologiques à trois sous-tests (rappel immédiat et différé de la figure et apprentissage de paires associées visuelles) de la batterie 144. Nous retrouvons ainsi un déficit de mémoire visuelle chez un patient qui a une épilepsie temporale droite sans sclérose hippocampique.

Lorsque nous nous intéressons aux résultats des patients SH⁺ nous retrouvons des performances pathologiques à au moins un sous-test de la batterie 144 chez 12 des 16 patients. Pour 5 des 12 patients les troubles intéressent à la fois la mémoire verbale et visuelle, l'atteinte étant moins massive pour les autres patients.

Modifications post-opératoires

Lorsque nous nous intéressons aux modifications de l'efficience mnésique à la suite de l'intervention, nous retrouvons une atteinte de la mémoire verbale pour un des trois patients SH^- gauche. Ce patient a en effet des performances post-opératoires pathologiques à l'échelle verbale, ainsi qu'aux sous-tests d'apprentissage de paires associées et lors de la reconnaissance différée de phrases, et ses performances sont limites (1,9 écart-type) pour le rappel immédiat et différé de l'histoire. Les deux autres patients n'ont pas présenté de modifications mnésiques. Par ailleurs, aucun des patients SH^- droit n'a présenté de déficit mnésique post-opératoire.

En ce qui concerne les patients SH⁺, les modifications de l'efficience mnésique sont très variables. Certains patients ont des résultats superposables à ceux obtenus en pré-opératoire, alors que d'autres voient leurs performances chuter ou s'améliorer. Trois patients sur 16 ont vu leurs performances diminuer de manière marquée. Ainsi, après chirurgie gauche, les troubles de mémoire verbale se sont aggravés pour deux patients, et un patient a présenté un trouble de mémoire visuelle après chirurgie droite, alors qu'il n'y avait pas d'atteinte au préalable.

Questionnaires : plaintes et modifications rapportées

Les patients ETG se plaignent plus de troubles mnésiques que les patients ETD, notamment pour se souvenir des informations de l'actualité et de certaines connaissances générales, ainsi que des événements personnellement vécus.

Nous n'avons pas obtenu de différences significatives entre les plaintes exprimées par les patients SH⁺ et SH^- en pré-opératoire.

Par ailleurs, quel que soit le groupe de patients, nous n'avons pas retrouvé de modifications significatives des plaintes en post-opératoire.

En revanche, à l'échelle Iowa, les patients rapportent de nombreuses modifications allant toutes dans le sens d'une amélioration. Tous les groupes de patients considérés dans les analyses précédentes rapportent des modifications similaires. Ainsi les patients se disent moins anxieux, moins dépendants de leur entourage, moins en retrait social et prenant plus d'initiatives, avec une humeur moins fluctuante et une meilleure capacité à s'organiser.

Ainsi les patients ne rapportent pas de détérioration ou d'amélioration de leur efficience mnésique à 6 mois de l'intervention. En revanche, ils évoquent tous une amélioration significative de leur comportement.

Discussion

Les analyses effectuées sur les données de l'examen neuropsychologique pré-opératoire n'ont pas mis en évidence de différences selon la latéralité de l'épilepsie. L'évaluation des fonctions exécutives n'a pas donné lieux a des différences entre ETG et ETD, ce qui rejoint les résultats obtenus par Martin et al. (2000) et Hermann et al. (1997). Nous n'avons pas retrouvé de différences en ce qui concerne l'efficience intellectuelle et mnésique des patients ayant une ETD et une ETG. Ainsi, les effets de latéralité mis en évidence dans la littérature ne sont pas retrouvés ici. En revanche, nos résultats confirment l'existence d'un lien entre la présence d'une sclérose hippocampique et l'efficience mnésique des patients. En effet, la présence d'une sclérose hippocampique qu'elle soit droite ou gauche est associée à un déficit mnésique modéré à majeur dans 75 % des cas. Ce déficit mnésique n'est toutefois pas spécifique de la latéralité de l'atteinte.

En ce qui concerne l'évolution des fonctions cognitives à la suite de l'intervention, l'efficience intellectuelle a tendance à s'améliorer pour les patients ETD et ETG. La diminution des crises, voire leur disparition pour la majorité de nos patients, peut également rendre compte de cette amélioration. Jokeit et al. (1999) ont en effet mis en évidence une légère amélioration du QI chez des patients ne faisant plus de crises à la suite de l'intervention. Un effet de pratique peut également en partie expliquer cette amélioration, l'augmentation du QI allant de paire avec une augmentation du QI performance dont la cotation prend en compte le temps de réalisation. Sur le plan de l'efficience mnésique, nous n'avons pas mis en évidence de modifications significatives pour les patients ETD. En revanche, les patients ETG présentent une diminution marquée, même si elle n'est pas significative, du score de l'échelle verbale ainsi qu'une chute de performances statistiquement significative dans certains sous-tests verbaux. Une altération des performances de mémoire verbale à la suite de résections temporales gauches a conduit à considérer ces interventions comme les plus risquées sur le plan mnésique. Plus spécifiquement, si l'on prend en considération la présence d'une sclérose hippocampique, un des patients SH^- gauche sur trois a vu ses performances chuter à la suite de l'intervention alors qu'aucune modification n'a été mise en évidence pour des SH^- droits. Pour le seul patient SH^- gauche qui a présenté un trouble, l'hippocampe avait été impliqué lors de l'exérèse, alors que ce n'était pas le cas pour les autres patients. Or, ce type d'intervention chez un patient qui n'a par ailleurs pas de déficit pré-opératoire, a de grandes chances de provoquer un dysfonctionnement de la mémoire verbale. Ainsi, ces données confirment l'intérêt de prendre en compte les données neuropsychologiques dans le choix de l'intervention à pratiquer. Chez ces patients, il est préférable de réaliser une exérèse qui épargne l'hippocampe, dans la mesure où ce type d'intervention reste efficace en termes de suppression des crises, ce qui reste la demande principale des patients.

Pour les patients SH⁺, les modifications du fonctionnement mnésique entraînées par l'intervention sont très variables. L'efficience mnésique a été altérée chez trois patients sur 16. Deux patients avec SH⁺ gauche ont vu leurs troubles s'aggraver à la suite de l'intervention, et un patient SH⁺ droit a présenté des troubles qu'il n'avait pas auparavant. Ces chutes de performances sont généralement expliquées par l'exérèse des structures parahippocampiques impliquées dans le processus de mémorisation. Il paraît toutefois pertinent de multiplier les études prenant en considération les structures impliquées lors de l'exérèse et de considérer conjointement les données en IRMf afin de définir précisément l'implication des structures réséquées dans le fonctionnement mnésique si l'on souhaite avoir une réelle idée des conséquences de l'intervention ; et ne pas se limiter à un simple entretien.

Par ailleurs, il est nécessaire d'utiliser des épreuves neuropsychologiques sensibles à un dysfonctionnement et qui fournissent des informations sur la nature des troubles. Nous avons utilisé la batterie 144 dans le but d'évaluer de manière similaire la mémoire verbale et visuelle. Toutefois un inconvénient majeur de cette batterie est que certains items visuels peuvent donner lieu à des verbalisations. Ces biais, intrinsèques au matériel utilisé, ne permettent ainsi pas une évaluation optimale de la mémoire visuelle. Ils gênent la mise en évidence de troubles spécifiques, des stratégies annexes de mémorisation pouvant être adoptées par les patients. Ceci peut expliquer l'absence de différences observées entre les patients ETD et ETG ; et la non-spécificité des troubles des patients SH⁺. De même pour l'évaluation de l'efficience intellectuelle, la Wais-R est très fréquemment employée avec comme hypothèse que les patients ETD ont un QI performance inférieur, alors que les patients ETG auraient un QI verbal déficitaire. Or la sensibilité de cette échelle à la latéralisation du dysfonctionnement, est remise en question (Hermann et al., 1995). L'utilisation de nouveaux indicateurs, les facteurs compréhension verbale et organisation perceptive, provenant des analyses factorielles réalisées sur les sous-tests de la Wais-R est proposée. Ces facteurs sont sensés refléter de manière plus pure un dysfonctionnement hémisphérique gauche pour le premier et droit pour le deuxième. Toutefois, la pertinence de leur utilisation est actuellement également remise en cause lorsque leur utilisation a pour objectif de déterminer la latéralité d'un dysfonctionnement cérébral. En effet, Hermann et al. (1997) ont mis en évidence, un effet de l'existence d'une sclérose hippocampique sur les facteurs compréhension verbale et organisation perceptive de la Wais-R, mais pas d'effet de la latéralisation de la zone épileptogène.

Les analyses des questionnaires complétés par les patients n'ont pas mis en évidence de modifications des plaintes concernant la mémoire, même pour les patients dont les performances ont chuté à la suite de l'intervention. Ces données sont compatibles avec le fait que la plainte subjective ne reflète pas nécessairement la réalité du fonctionnement cognitif. La plainte subjective est liée à des facteurs tels que la réduction des crises ou l'humeur du patient (McGlone, 1994) qui devront être pris en considération pour les analyses. Il est par conséquent nécessaire d'avoir recours à des évaluations directes du fonctionnement mnésique si l'on souhaite avoir une réelle idée des conséquences de l'intervention ; et ne pas se limiter à un simple entretien.

Par ailleurs, les changements évoqués dans les questionnaires par les patients vont dans le sens d'une amélioration de leur comportement ou de leur humeur. Il semble nécessaire de déterminer si cette attitude positive est uniquement retrouvée chez les patients ne faisant plus de crises, ce que nous ne pouvons étudier ici, très peu de patients ayant recommencé à faire des crises dans les délais post-opératoires pris en considération.

À l'avenir, il sera également nécessaire de mettre en lien les données neuropsychologiques avec le vécu des patients face à l'intervention et les changements comportementaux et thymiques rapportés. Pour ce faire, il faudra, sur des échantillons plus importants de patients, essayer de voir s'il est possible de mettre en évidence des corrélations entre l'expérience subjective des patients et des modifications particulières du fonctionnement cognitif et thymique. La modification de l'humeur a une incidence sur la perception qu'ont les patients de leur vie ainsi que sur leurs plaintes, et ce facteur doit tout particulièrement être pris en considération. Ce travail est en cours de réalisation mais nécessite d'évaluer encore un grand nombre de patients afin qu'une analyse des données puisse être effectuée.

CONCLUSION

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