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Sevrage tabagique, mise au point sur la prise en charge actuelle et ses résultats


Bulletin du Cancer. Volume 99, Numéro 11, 1007-15, Novembre 2012, Synthèse

DOI : 10.1684/bdc.2012.1656

Résumé   Summary  

Auteur(s) : Bertrand Dautzenberg, Groupe hospitalo-universitaire Pitié-Salpêtrière - Charles-Foix, service de pneumologie et réanimation, 47-85, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France, Université médicale Pierre-et-Marie-Curie, 75013 ParisFrance.

Résumé : La prévention du tabagisme est la prévention la plus efficace du cancer. La poursuite du tabagisme favorise la progression tumorale, augmente le risque de deuxième cancer et diminue la survie des cancers traités. Le diagnostic du tabagisme et la prise en charge de la dépendance tabagique est partie intégrante du traitement des cancers. Les fumeurs atteints de cancer ne fument pas par choix, mais parce qu’ils sont fortement addicts et atteints d’une maladie chronique récidivante. Le traitement comprendra toujours une éducation thérapeutique, une prise en charge psychologique et des médicaments. La combinaison de substituts nicotiniques en patchs et oraux ou la varénicline sont les deux traitements les plus efficaces qui peuvent être prescrits chez des fumeurs cancéreux, sans aucune motivation à l’arrêt. Après arrêt, le patient n’est pas guéri, mais reste un malade atteint de dépendance tabagique en rémission de son tabagisme. Le risque de récidive dans l’année étant de 50 %, le cancérologue en charge du patient utilisera chaque visite pour faire le point du tabagisme et prévenir les rechutes, seul ou avec une aide spécialisée.

Mots-clés : tabac, dépendance tabagique, cancer, substituts nicotiniques, varénicline

Illustrations

ARTICLE

bdc.2012.1656

Auteur(s) : Bertrand Dautzenberg1,,2 bdautz@gmail.com

1 Groupe hospitalo-universitaire Pitié-Salpêtrière - Charles-Foix, service de pneumologie et réanimation, 47-85, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France

2 Université médicale Pierre-et-Marie-Curie, 75013 ParisFrance

Tirés à part : B. Dautzenberg

Introduction

Le tabac n’est pas un produit de consommation courante comme les autres. Utilisé de la façon recommandée par le fabricant, il est source de maladies, de handicaps et de dépendances. Le tabac tue la moitié de ses fidèles consommateurs [1, 2]. Cette létalité de 50 % est la même que pour une personne atteinte d’un cancer [3, 4]. La fumée du tabac est la première cause de mort évitable. La fumée du tabac est un cancérogène classé C1 par l’IARC [5], il conduit à aggraver le pronostic, à altérer le traitement, doublant le risque de complication opératoire des opérés, rendant moins efficace la radiothérapie du fait de l’hypoxie provoquée dans la microcirculation et aggravant les complications des chimiothérapies [6, 7]. Quel cancérologue laisserait exposé à un cancérogène certain pour l’homme un malade cancéreux durant ou après son traitement ! Que ce soit en prévention primaire, secondaire ou tertiaire, les cancérologues sont (ou devraient ?) être en première ligne pour la prise en charge de tous les fumeurs qui ne fument pas par choix, mais qui sont atteints d’une maladie chronique récidivante les exposant fortement à un cancérogène : la dépendance tabagique.

La très grande majorité des 54 milliards de cigarettes achetées chaque année en France [8] ne sont pas fumées par choix, mais parce que les fumeurs sont atteints d’une maladie d’origine industrielle et commerciale, dénommée dépendance tabagique. Statistiquement, chaque million de cigarettes vendues provoque une mort prématurée. La fumée du tabac est ainsi la principale cause de morts évitables dans le monde ; elle a tué 100 millions de personnes au xxe siècle et va en tuer un milliard au xxie siècle si rien n’est fait, dont la moitié avant 65 ans [4]. Le tabac tue ainsi plus que toutes les autres causes évitables de décès réunies.

Longtemps considéré par les États comme une source de taxes, le tabac est maintenant reconnu comme un problème majeur de santé publique. Il est à l’origine du premier traité mondial à visée sanitaire : la Convention cadre de lutte antitabac (CCLAT), qui vise à aider à organiser la fin du tabac qui est attendue dans les pays développés à compter de 2040.

Maladie créée par l’homme, mais guérissable par l’homme, la prévention de la dépendance tabagique dépend plus des hommes politiques et des décideurs, que des professionnels de santé ; mais les professionnels ont un rôle majeur à jouer, en particulier dans le traitement des fumeurs.

Il est effarant de voir que de nombreux médecins, et même certains cancérologues, laissent encore aux fumeurs la responsabilité de traiter leur tabagisme alors que s’ils fument jusqu’à en avoir le cancer et c’est parce qu’ils sont dans l’incapacité d’arrêter seuls. Le médecin spécialiste doit organiser la prise en charge de cette maladie chronique qu’est la dépendance tabagique, comme il le ferait pour un diabétique ou un sidéen. Ces maladies comme la dépendance tabagique peuvent dans de nombreux cas être attribuées initialement à un comportement, mais une fois installées ce sont bien des maladies. La responsabilité du traitement du tabagisme revient bien au médecin et ne doit pas être laissée à la responsabilité du malade et à sa motivation. Tout cancérologue doit prendre en charge la dépendance tabagique des fumeurs, même de ceux qui n’ont aucune motivation pour arrêter. Comme ils trouvent les moyens de persuader les patients sur le bien-fondé de leur traitement de radiothérapie, chimiothérapie ou chirurgie, ils doivent trouver les ressources pour persuader du bien-fondé de la mise en route du traitement du tabagisme.

La fumée du tabac : une fumée polluante

Fumer est la cause de nombreux cancers, mais la fumée du tabac est responsable d’une augmentation importante des complications générales des cancers et des complications des traitements des cancers.

À côté de la nicotine, il existe plus de 4 000 composants identifiés dans la fumée du tabac, dont nombreux sont toxiques et 60 sont des cancérogènes reconnus. On peut citer [9] :

  • –. les goudrons : en particulier le benzopyrène, cancérogène prouvé pour l’homme, qui altère en particulier la capacité à corriger les erreurs de transcription de l’ADN lors de la division cellulaire, augmentant ainsi le risque de cancer [4] ;
  • –. le monoxyde de carbone (CO) : gaz toxique formé par la combustion d’une substance organique, en déficit d’oxygène. Il se fixe sur l’hémoglobine et la myoglobine, formant de la carboxyhémoglobine et de la carboxymyoglobine, créant l’hypoxie ;
  • –. les nitrosamines : substances cancérogènes présentes dans le tabac avant sa combustion tout comme dans sa fumée [4].


Les trois fumées du tabac

En brûlant, le tabac produit trois types de fumées :

  • –. le courant primaire est celui pris par le fumeur lorsqu’il tire sur la cigarette. Les particules de ce courant de fumée du tabac ont un diamètre médian aérodynamique de 0,3 μm ; elles pénètrent donc tout l’arbre respiratoire, créant de l’inflammation et peuvent même traverser les membranes pour atteindre la circulation sanguine ;
  • –. le courant secondaire est la fumée qui s’échappe de la cigarette par le bout incandescent entre deux bouffées. Cette fumée véhicule cinq millions de nanoparticules de 0,1 μm par cigarette. Plus chargée en imbrûlées, elle est plus toxique pour le fumeur et ceux qui l’entourent que le courant primaire ;
  • –. le courant tertiaire est celui rejeté par le fumeur.


L’industrie du tabac : le vecteur qui inocule la dépendance tabagique

Comme le moustique est le vecteur du paludisme, l’industrie du tabac est le vecteur de la dépendance tabagique. Cette industrie organise la propagation de la dépendance tabagique, notamment par des manipulations diverses pour initier les jeunes au tabac, à l’âge où ils sont le plus réceptifs à l’installation de la dépendance nicotinique (14 à 17 ans) (figure 1).

En commençant à fumer à l’adolescence alors que le cerveau est encore en croissance, un véritable « tag » de récepteurs à la nicotine est placé dans le cerveau du fumeur, prenant les commandes de son comportement. Sa liberté de ne pas fumer est ainsi aliénée : il est conduit à fumer dès l’heure du lever. Toute sa vie, il va payer son obole à l’industrie du tabac qui l’a rendu dépendant à la nicotine, ruinant sa vie et sa santé sans aucun plaisir autre que celui de combler le manque de nicotine renforcé par la cigarette prise juste avant.

Si l’initiation du tabagisme est tardive après 20 ans, le risque de dépendance est beaucoup moins important. Certains de ces fumeurs à initiation tardive ne deviennent pas dépendants et restent libres de fumer ou de ne pas fumer. Ces fumeurs sont maintenant rares.

Contrairement aux moustiques, vecteur de maladies à l’intelligence limitée, l’industrie du tabac recrute les meilleurs pour étendre son emprise dans les pays en croissance et la maintenir le plus possible dans les pays développés.

La fumée du tabac : des dégâts à tous les niveaux

Le tabagisme actif est responsable de plus de 100 maladies. Tous les organes peuvent être touchés. Le tabagisme peut être à la fois la cause principale de la maladie, un facteur aggravant, un facteur d’évolution prolongée, de non-guérison ou de difficultés thérapeutiques. Une personne qui meurt du tabac perd en moyenne 20 années de vie en bonne santé.

La fumée du tabac est responsable de la survenue ou de l’aggravation de nombreuses maladies [4, 10] :

  • –. les cancers sont responsables de 40 % des décès attribuables au tabac :
    • •. le cancer du poumon (85 % liés au tabac),
    • •. le cancer du larynx, du pharynx et de la bouche,
    • •. le cancer de la vessie (40 % liés au tabac),
    • •. le cancer de l’œsophage (surtout en association avec le tabac et l’alcool),
    • •. les cancers du rein, du pancréas, du col de l’utérus et du sein sont également concernés ;
  • –. les maladies cardiovasculaires liées au tabac sont dues à une atteinte des vaisseaux (athérosclérose) d’installation et de régression lente, mais encore plus au spasme et à la thrombose d’installation rapide, responsable d’accidents aiguës (infarctus) ;
  • –. les maladies respiratoires liées au tabac sont dominées par les bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) et leurs complications. L’asthme est aggravé par la fumée du tabac ; la survenue des pneumonies à pneumocoques et à Legionella pneumophila, la mortalité pour tuberculose sont deux fois plus fréquentes ;
  • –. de nombreuses autres pathologies sont aggravées par le tabac :
    • •. le diabète de type 1 et de type 2,
    • •. la maladie VIH/sida,
    • •. les glomérulonéphrites et l’insuffisance rénale,
    • •. la dégénérescence maculaire responsable de cécité,
    • •. le retard à la consolidation osseuse après chirurgie,
    • •. les anomalies de cicatrisation, etc.,
    • •. les problèmes liés au tabagisme durant grossesse.


L’arrêt du tabac recommandé pour de nombreuses affections de longue durée

La Haute Autorité de santé (HAS) a édicté en France de nombreux guides concernant les modalités de prise en charge des patients atteints des 30 affections de longue durée (ALD). L’arrêt du tabac est recommandé pour la BPCO, l’asthme, les maladies cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux, les artériopathies périphériques, la fibrillation auriculaire, mais aussi pour les cirrhoses, les hépatites B et C, le diabète, la maladie de Crohn, les suites de greffe rénale, les néphropathies graves et les patients infectés par le VIH/sida.

Prendre en charge les fumeurs : l’affaire de 100 % des professionnels de santé

Diagnostiquer le tabagisme

Le tabagisme n’est en général pas dissimulé, du moins aux professionnels de santé. Demander : « fumez-vous ? » conduit au diagnostic, mais constitue aussi un premier pas vers l’arrêt. Associée à un conseil de traitement, cette question constitue le « conseil minimum ».

L’intensité du tabagisme est appréciée par :

  • –. sa durée (facteur le plus lié au risque de cancer du poumon) ;
  • –. son intensité actuelle (le nombre de cigarettes fumées par jour est le plus lié au risque de thrombose) ;
  • –. le nombre de « paquets-années » (nombre d’années durant lesquelles a été fumé un paquet par jour ou de semestres au cours desquels ont été fumés deux paquets par jour). Ce nombre est le plus lié au risque de la BPCO et de l’athérosclérose.


Diagnostiquer la dépendance tabagique

La dépendance au tabac n’est pas univoque, elle est la résultante de composantes entremêlées :

  • –. la dépendance psychocomportementale : on fume pour être comme les autres, intégré au groupe, pour gérer ses émotions positives ou négatives, pour se mettre au travail, car on doit téléphoner, car on monte dans sa voiture ;
  • –. la dépendance gestuelle : j’allume ma cigarette, j’occupe mes mains, je réalise mon rituel ;
  • –. la dépendance pharmacologique à la nicotine : estimée par le test de dépendance de Fagerström, dont les deux principales questions portent sur le nombre de cigarettes fumées chaque jour et le délai entre le lever et la première cigarette.


La mesure du CO expiré1, effectuée dans les consultations de tabacologie, parfois en maternité ou en médecine du travail, permet de mesurer très simplement la pollution du corps par le CO, comme un alcootest mesure l’alcoolémie à partir de l’air expiré. Chez le fumeur, le taux de CO expiré est voisin de trois plus nombre de cigarettes fumées. Cet outil est aussi un outil de motivation.

Le trépied du traitement du fumeur dépendant

Le traitement de la dépendance tabagique est nécessaire comme celui de toute autre maladie chronique récidivante. En cas de comorbidité, ce traitement secondaire s’impose sans délai, et ce quel que soit le niveau de motivation du patient. Le traitement repose sur trois éléments :

  • –. l’éducation thérapeutique : qui apporte au fumeur des données factuelles sur le tabac, les maladies et les traitements ;
  • –. la prise en charge psychologique : thérapie cognitive et comportementale (TCC) ou une autre psychothérapie ;
  • –. les médicaments d’aide à l’arrêt : substituts nicotiniques ou médicaments de prescription (varénicline et bupropion).


Les médicaments d’arrêt du tabac : un rapport bénéfice-risque élevé

La substitution nicotinique

La substitution nicotinique permet de réduire le syndrome de manque des premières semaines de l’arrêt, d’une part, et d’augmenter le taux d’arrêt, d’autre part [11].

Ce double bénéfice est d’autant meilleur que la posologie initiale est adaptée aux besoins réels du fumeur ; l’utilisation conjointe de plusieurs formes galéniques est recommandée (tableau 1).

Tableau 1 Doses initiales de substituts nicotiniques conseillées pour l’arrêt (source : Inpes).

Fume < 10 cigarettes/j 11-20 cigarettes/j 21-30 cigarettes/j > 30 cigarettes/j
+ de 60′ après le lever Rien ou formes orales Formes orales et/ou timbre (moyen) Timbre (grand) et/ou formes orales Timbre (grand) ± formes orales
30 à 60′ après le lever Formes orales Timbre(s) (moyen ou grand) et/ou formes orales Timbre (grand) ± formes orales Timbre (grand) + formes orales
< 30′ après le lever Timbre (moyen) ou formes orales Timbre(s) (moyen ou grand) ± formes orales Timbre (grand) + formes orales Timbre(s) (grand ± moyen) + formes orales
< 5′ après le lever Timbre (moyen) ± formes orales Timbre (grand) + formes orales Timbre(s) (grand ± moyen) + formes orales Timbres (grand + moyen) + formes orales

On adaptera la posologie après 24 ou 48 heures si nécessaire, comme pour un traitement antalgique, en jouant sur les formes orales prises pour répondre aux besoins du fumeur et par l’adaptation de la surface ou du nombre de patchs pour le traitement de fond.

Les effets secondaires sont mineurs (irritation ou sècheresse de la bouche, maux de tête, hoquet, nausées), sans commune mesure avec les conséquences du tabagisme.

L’efficacité des traitements est prouvée par 111 essais chez plus de 40 000 participants ; les différents substituts nicotiniques (gomme, timbre transdermique, spray nasal, inhalateur et comprimés sublinguaux et à sucer) ont été comparés à un placebo ou à un groupe témoin sans substitut nicotinique (figure 2) ; toutes les formes de substitution nicotinique disponibles dans le commerce aident les fumeurs qui font une tentative d’arrêt et augmentent de 50 à 70 % leurs chances de réussir à arrêter de fumer, indépendamment du type et de la dose. Les patchs nicotiniques délivrent très progressivement une dose variable de nicotine :

  • –. 0,3 mg par heure pour les patchs (7 mg par 24 heures) ;
  • –. 0,6 mg par heure pour les patchs (14 mg par 24 heures et 10 mg par 16 heures) ;
  • –. 0,9 mg par heure pour les patchs (21 mg par 24 heures et 15 mg par 16 heures) ;
  • –. 1,5 mg par heure pour les patchs (25 mg par 16 heures).


Les formes orales libèrent de 1 à 4 mg de nicotine sur la muqueuse buccale.

La méta-analyse des essais ayant comparé divers substituts nicotiniques à un placebo [12] pour le guide des médecins aux États-Unis conclut à des taux d’arrêt à six mois nettement supérieurs à ceux du placebo (figure 2).

La varénicline (Champix®)

Ce médicament prescrit est un agoniste-antagoniste de la sous-classe α2 β4 des récepteurs nicotiniques. C’est le plus efficace des médicaments pris en monothérapie (figure 2). Il nécessite une montée progressive des doses durant une semaine, pour atteindre 1 mg matin et soir.

L’arrêt du tabac doit être obtenu si possible à une ou deux semaines, mais contrairement aux autres médicaments du sevrage, le maximum d’arrêts est observé à six semaines : il faut poursuivre le traitement même si le malade fume encore quelques cigarettes à quatre ou cinq semaines. Logiquement, ce traitement ne sera pas associé aux substituts nicotiniques car la varénicline inhibe leur action sur les récepteurs, comme elle le fait envers la nicotine des cigarettes.

Les effets secondaires les plus fréquents sont la nausée et les rêves étranges. Un risque de dépression et d’idées suicidaires lors du sevrage est décrit avec ce médicament, comme avec tous les médicaments efficaces de l’arrêt du tabac. Les effets secondaires psychiatriques mis en avant sont pour l’essentiel lié au déséquilibre d’état psychologique précaire à l’occasion de l’arrêt du tabac [13], mais il ne faut pas oublier que trois mois après l’arrêt du tabac, stress, humeur anxieuse et humeur dépressive sont statistiquement améliorés comparé à l’état des sujets quand ils fumaient. Tout médecin doit s’enquérir d’une dépression chez un fumeur qui veut arrêter de fumer ; le traitement de cette dépression est alors un préalable à l’arrêt du tabac. Il faut conseiller au malade de consulter s’il a des cauchemars, s’il pleure ou se sent seulement déprimé à l’arrêt, et ce quel que soit le traitement.

Le bupropion (Zyban®)

Le bupropion (Zyban®) est aussi un médicament de prescription qui a un mode d’action plus complexe sur le cerveau. Il est donné à dose progressive à raison de 150 mg le matin pendant six jours, puis deux fois 150 mg en deux prises espacées d’au moins huit heures en raison des risques de convulsions. La durée du traitement est de deux mois. Les contre-indications absolues sont les antécédents d’épilepsie et l’utilisation d’IMAO dans les 14 jours précédant la prescription.

Les méthodes « placebo »

L’acupuncture, l’homéopathie, la phytothérapie, l’hypnose, l’auriculothérapie, les cigarettes éléctroniques et les autres n’ont pas d’autre intérêt que l’effet placebo, dont l’effet de suggestion peut cependant être une aide supplémentaire à l’arrêt du tabac. Ces méthodes ne doivent être ni recommandées, ni interdites si elles ne s’opposent pas aux méthodes efficaces.

Les thérapies cognitives et comportementales et autres psychothérapies

La prévention des rechutes

Chez tous les ex-fumeurs, il faut dire un mot du tabac à chaque contact de soins, les féliciter d’être abstinents, en soulignant les bénéfices, et donner éventuellement des conseils de prévention des rechutes.

La moitié des fumeurs qui ont arrêté de fumer rechutent dans l’année qui suit l’arrêt.

La prévention des rechutes peut faire appel aux TCC ; chaque médecin sans être spécialiste peut donner des conseils, en particulier reconnaître et anticiper les situations propices à la rechute.

Un traitement qui devrait être pris en charge comme celui de toute maladie chronique

Malheureusement aujourd’hui, tout est fait pour ne pas rembourser ces prescriptions [14]. Les arbitrages entre la santé et le budget sont, depuis 2007, trop souvent pris en faveur du budget. L’industrie du tabac emploie des lobbyistes auprès du Sénat et de l’Assemblée nationale. Le gouvernement utilise actuellement la santé des Français pour percevoir des taxes qui apportent un bénéfice immédiat, grâce à une politique organisée d’encouragement au tabagisme. Alors que les ventes de tabac s’étaient effondrées suite aux mesures prises dans le cadre du premier plan contre le cancer en 2003 à 2004 et dans le cadre du décret contre le tabagisme passif en 2006 à 2007. De 2007 à 2012, le gouvernement a pris des mesures incitatives au tabagisme qui ont eu un certain succès, notamment auprès des jeunes. Les lycéens, et surtout les collégiennes, sont particulièrement sensibles aux incitations du gouvernement et fument plus qu’il y a cinq ans.

Un bénéfice spectaculaire en périopératoire

Les données sur les effets du tabagisme périopératoire se sont accumulées : trois fois plus de complications du site opératoire, deux fois plus de passage en unité de réanimation, allongement du temps de séjour, multiplication par huit du risque d’absence de consolidation osseuse, alors que l’arrêt du tabac six à huit semaines avant l’intervention et poursuivit trois semaines à trois mois après l’intervention, fait disparaître le sur risque lié au tabagisme selon la conférence d’experts sur la prise en charge périopératoire du tabagisme [15-17].

Le premier message à délivrer aux futurs opérés, qu’il s’agisse d’un cancer ou d’une autre maladie est simple, il comporte quatre points :

  • –. les fumeurs ont trois fois plus de complications de cicatrices, restent en moyenne plus souvent hospitalisés, ont plus de risque de passer en réanimation que les non-fumeurs ;
  • –. arrêter de fumer six à huit semaines avant l’intervention et durant la phase de cicatrisation annule l’excès de risque dû au tabagisme ;
  • –. se faire aider augmente les chances d’arrêt ;
  • –. un arrêt plus tardif ou une simple réduction du tabagisme substitué réduit également le sur-risque mais ne l’annule pas.


La substitution nicotinique est la classe pharmacologique la plus facile à manier en période périopératoire. Les conseils d’adaptation de posologie et de prise des traitements sont les mêmes qu’en dehors de la période opératoire.

L’alternance de substituts nicotiniques et de cigarettes en vue de la réduction du tabagisme est une alternative à l’arrêt complet si celui-ci ne peut être obtenu, mais l’arrêt complet est toujours préférable et la réduction du tabagisme ne supprime pas complètement le sur-risque opératoire. Le médecin essayera régulièrement de transformer cette réduction du tabagisme en arrêt complet.

La varénicline peut être utilisée en période périopératoire, en particulier quand le fumeur est diagnostiqué huit semaines avant une intervention programmée. Elle ne permet d’obtenir un arrêt qu’au mieux dix jours après le début du traitement et est donc peu adaptée à une initiation tardive de l’arrêt. Le maintien en postopératoire de l’abstinence tabagique durant toute la phase de cicatrisation est particulièrement important.

Pour les fumeurs, qui ignoraient qu’ils allaient subir une intervention avant d’être hospitalisé en chirurgie avec un délai de huit semaines, une prise en charge du tabagisme est quand même justifiée en préopératoire et doit être poursuivie durant toute la phase de cicatrisation [18].

La substitution nicotinique à dose adaptée associée à la demande ferme d’une abstinence tabagique durant la période opératoire et toute la période de cicatrisation est efficace.

Prise en charge des fumeurs avant et pendant radiothérapie

Il est particulièrement important que les malades ne fument pas durant la radiothérapie qui perd en efficacité et augmente en toxicité chez les fumeurs [19]. La substitution nicotinique donnée par patch à dose croissante permet de réduire le tabagisme des fumeurs non prêts à l’arrêt. Avec ou sans aide d’un tabacologue, l’explication donnée au patient de l’importance de l’arrêt durant la période des rayons de quelques semaines permet, chez des patients cancéreux bien substitués depuis quelques jours ou semaines, un arrêt temporaire complet. Un tel objectif à court terme, sous forte substitution, est atteignable par la quasi-totalité de ces patients. On essayera toujours de transformer cet arrêt en arrêt définitif.

Bénéfice de l’arrêt du tabac chez le patient cancéreux

Il n’est jamais trop tard pour arrêter de fumer, même le diagnostic de cancer posé. Des études montrent le meilleur rapport efficacité-effets secondaires de la radiothérapie, de la chirurgie et de la chimiothérapie avec l’arrêt du tabac. Une étude montre que la fatigue des sujets cancéreux est plus importante chez ceux qui continuent à fumer [6]. Des études montrent un doublement de la survie des patients cancéreux traités lorsqu’ils arrêtent de fumer par rapport à la survie observée quand ils continuent à fumer [3, 5, 7]. Ce doublement de survie avec prise en charge du tabagisme explique que tous les cancérologues intègrent maintenant l’arrêt du tabac au sein du traitement du cancer. Ne pas le faire serait une erreur médicale. L’association de patchs et de substituts oraux ou la varénicline accompagnés d’une information et d’une éducation thérapeutique et d’une prise en charge psychologique optimisent les chances d’arrêts. Cet arrêt peut être obtenu d’un coup ou progressivement aussi bien chez les malades cancéreux motivés que non motivés pour arrêter de fumer.

Conflits d’intérêts

participation à des colloques, congrès, études avec tous les laboratoires agissant dans la prise en charge du tabagisme (Pfizer, GSK, Pierre Fabre Santé, Novartis, Johnson & Johnson).

Dix points essentiels

  • 1. Si chez les jeunes adolescents le tabagisme est un comportement, rapidement, il devient une dépendance. C’est la dépendance tabagique, maladie chronique qui persistera toute la vie qui est la principale initiatrice de la prise de chaque cigarette chez l’adulte.
  • 2. La fumée du tabac est la cause de plus de 30 000 cancers par an, elle rend les traitements chirurgicaux, radiothérapiques et chimiothérapiques moins efficaces et aggrave la iatrogénie, elle favorise la progression des cancers, la récidive et la survenue de deuxième cancer.
  • 3. La traitement du tabagisme est partie intégrante du traitement du cancer et non un traitement optionnel.
  • 4. L’arrêt complet et immédiat est toujours préféré, mais un arrêt progressif ou une réduction du tabagisme pour un temps sont des options possibles quand l’arrêt complet et immédiat ne peut être obtenu.
  • 5. Le professionnel de santé prenant en charge les cancers peut lui-même gérer le tabagisme ou coordonner cette prise en charge avec le médecin généraliste ou spécialiste en charge du patient, avec une des 643 consultations de tabacologie (ofta-asso.fr), ou avec la ligne Tabac Info Service (3989).
  • 6. Le sevrage du fumeur touché par la dépendance tabagique repose sur l’association d’une éducation thérapeutique, d’une prise en charge psychologique et de médicaments.
  • 7. L’association de substituts nicotiniques (patch + formes orales) et l’utilisation en monothérapie de la varénicline sont les deux traitements médicamenteux les plus efficaces et recommandés.
  • 8. Il n’existe aucune contre-indication à la substitution nicotinique chez le fumeur à l’exception de l’allergie à un des excipients, alors que le tabac tue la moitié des fumeurs réguliers. Il faut craindre le tabac, pas l’arrêt du tabac et ses médicaments.
  • 9. Le prise en charge des ex-fumeurs doit se poursuivre après l’arrêt, en particulier ceux qui présentent un fort craving.
  • 10. Les rechutes sont fréquentes, en particulier les premières semaines et la première année, justifiant un suivi prolongé pour identifier les situations à risque de rechute et à les prévenir.


Cinq QCM

  • 1. Que dire à une femme de 45 ans qui a un cancer du sein qui fume un paquet par jour et qui a déjà essayé deux fois d’arrêter sans succès ?
    • A. Elle fume c’est son problème, je n’y peux rien, c’est sa liberté !
    • B. Je lui conseille de prendre la décision d’arrêter de fumer.
    • C. Je lui propose un traitement pour arrêter de fumer si elle est motivée.
    • D. Je prends en charge systématiquement son tabagisme, même si elle n’est absolument pas motivée.
    • E. Le tabagisme ce n’est pas le problème du cancérologue et je ne m’en occupe pas.
Réponse : D
  • 2. La dépendance tabagique :
    • A. Est liée au manque de volonté du fumeur pour arrêter.
    • B. Est un comportement qui conduit à fumer quand on en a envie.
    • C. Est reconnue comme maladie par l’OMS.
    • D. Survient généralement après 35 ans.
    • E. Peut disparaître et revenir au cours des années.
Réponse : C
  • 3. Quel est le critère qui évoque le plus une dépendance à la nicotine ?
    • A. Fumer des cigarettes roulées.
    • B. Fumer plus de dix cigarettes par jour.
    • C. Fumer plus le week-end que la semaine.
    • D. Fumer dans les cinq minutes du lever chaque jour.
    • E. Fumer certains soirs cinq cigarettes en moins d’une heure.
Réponse : D
  • 4. Parmi les produits suivants présents dans la fumée du tabac, le produit le moins toxique est :
    • A. Le monoxyde du carbone (CO).
    • B. Le benzopyrène (goudron).
    • C. Les nitrosamines.
    • D. La nicotine.
    • E. Le cadmium.
Réponse : D
  • 5. Les substituts nicotiniques :
    • A. Ne doivent pas être utilisés chez la femme enceinte.
    • B. Ne doivent pas être utilisés chez les cardiaques dans les trois mois suivant un infarctus
    • C. Doivent être aussitôt arrêtés si une cigarette est fumée.
    • D. Doivent être arrêtés 24 heures avant une chimiothérapie.
    • E. N’ont aucune contre-indication chez le fumeur (en dehors de l’allergie à l’un des constituants).
Réponse : E

Références

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1 La mesure du CO expiré est exprimée en parties par million (ppm). Chez le non-fumeur, le taux de CO expiré est inférieur à 5 ppm.


 

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