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Formation des jeunes chirurgiens inscrits en DESC de cancérologie option II – traitement chirurgical des tumeurs


Bulletin du Cancer. Volume 99, Numéro 2, 155-62, Février 2012, Article original

DOI : 10.1684/bdc.2011.1532

Résumé   Summary  

Auteur(s) : Sophie Deneuve, Caroline Rivera, Nicolas Carrabin, Antoine Douard, Laurent Plard, Mathieu Peyre, Pierre Mordant, Institut Gustave-Roussy, département de chirurgie ORL et cervicofaciale, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif Cedex, France, CHU de Bordeaux, hôpital Haut-Lévêque, service de chirurgie thoracique, avenue de Magellan, 33604 Pessac, France, Centre Léon-Bérard, département de chirurgie gynécologique, 8, rue Laennec, 69008 Lyon, France, CHU de Bordeaux, hôpital Pellegrin, service de chirurgie urologique, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France, CHU de Caen, département de chirurgie digestive, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen Cedex 9, France, Hôpital Beaujon, service de neurochirurgie, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France, Hôpital européen Georges-Pompidou, service de chirurgie thoracique, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.

Résumé : Introduction. La chirurgie oncologique n’est pas une spécialité en elle-même en France, mais une sur-spécialisation à laquelle certains jeunes chirurgiens décident de se former, notamment via le DESC de cancérologie de type II. Leurs motivations et formation sont actuellement mal décrites. Matériel et méthode. Nous avons réalisé une enquête en ligne spécifique, adressée aux 102 étudiants inscrits au DESC de cancérologie option II – traitement chirurgical des tumeurs. Résultats. Le taux de réponses était de 60 %. La population comprenait 61 % d’hommes, d’âge médian 31 ans, en majorité internes (33 %). La majorité d’entre eux ont choisi leur spécialité en début d’internat, leur sur-spécialisation à mi-parcours, après une rencontre avec un chirurgien titulaire. Concernant leur formation, 85 % ont bénéficié de vidéos chirurgicales, 62 % de simulateurs mécaniques, 60 % d’enseignement sur l’animal et 38 % de dissections sur cadavres. Concernant leurs aspirations, 62 % voudraient travailler dans un centre anticancéreux, 51 % dans un hôpital universitaire et 26 % dans le privé. Un intérêt pour la recherche et pour l’enseignement était noté respectivement chez 51 % et 65 % des personnes interrogées. Conclusion. Cette étude révèle le rôle important du compagnonnage dans l’orientation vers la chirurgie oncologique et le manque de formations pratiques en dehors du bloc opératoire.

Mots-clés : cancer, chirurgie oncologique, formation, internes

Illustrations

ARTICLE

bdc.2011.1532

Auteur(s) : Sophie Deneuve1 fdeneuve@club.fr, Caroline Rivera2, Nicolas Carrabin3, Antoine Douard4, Laurent Plard5, Mathieu Peyre6, Pierre Mordant7

pour l’Association des jeunes chirurgiens oncologues (AJCO)

1 Institut Gustave-Roussy, département de chirurgie ORL et cervicofaciale, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif Cedex, France

2 CHU de Bordeaux, hôpital Haut-Lévêque, service de chirurgie thoracique, avenue de Magellan, 33604 Pessac, France

3 Centre Léon-Bérard, département de chirurgie gynécologique, 8, rue Laennec, 69008 Lyon, France

4 CHU de Bordeaux, hôpital Pellegrin, service de chirurgie urologique, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France

5 CHU de Caen, département de chirurgie digestive, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen Cedex 9, France

6 Hôpital Beaujon, service de neurochirurgie, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France

7 Hôpital européen Georges-Pompidou, service de chirurgie thoracique, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France

Tirés à part : S. Deneuve

Introduction

Historiquement, la chirurgie a tenu une place prépondérante dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des tumeurs solides. Si la chirurgie diagnostique a vu son rôle diminuer grâce aux progrès techniques en imagerie et endoscopie [1], la chirurgie à visée curative garde une place centrale dans les stratégies thérapeutiques, parfois dans le cadre de stratégies multimodales lui associant la radiothérapie et/ou les traitements systémiques. À l’heure actuelle, la résection chirurgicale est le meilleur moyen d’offrir une survie prolongée aux patients atteints de cancers solides localisés [2].

Dans le système français, la chirurgie oncologique n’est actuellement pas reconnue comme une spécialité à part entière, contrairement à d’autre pays européens [3]. L’enseignement de cette chirurgie oncologique « spécifique d’organe » a été assumé avec succès par les chirurgiens spécialistes, toutes les spécialités chirurgicales ayant une part d’oncologie plus ou moins importante. Depuis le début des années 2000, un besoin d’uniformisation de l’enseignement est apparu suite au développement des connaissances fondamentales, des données cliniques, des prises en charge multidisciplinaires, des transferts de stratégies thérapeutiques d’un organe à l’autre et face à la nécessité impérieuse de participer à des essais cliniques.

Afin d’enseigner cette base commune de connaissances en chirurgie oncologique, une option II intitulée « traitement chirurgical des tumeurs » a été ouverte au sein du DESC de cancérologie en 2004 [4]. Elle comporte à la fois une formation théorique et clinique. La formation théorique comprend 150 heures d’enseignements transdisciplinaires. La formation pratique comprend trois semestres à valider dans des services de spécialités chirurgicales agréés pour le DESC de cancérologie, dont deux au maximum dans la discipline d’origine. Un semestre au moins doit être effectué en tant que chef de clinique, assistant ou à un poste équivalent. Enfin, un semestre doit être effectué dans un service d’oncologie médicale ou de radiothérapie validant. Les internes reçoivent ainsi un enseignement transdisciplinaire, favorisant les liens entre les différentes spécialités, au prix d’un investissement personnel important.

Les motivations, modalités de formations et aspirations des jeunes chirurgiens, qui choisissent de s’inscrire en DESC, n’ont pas encore été rapportées. Nous avons mené une étude en ligne pour connaître la démographie, les motivations, la formation et les aspirations des jeunes chirurgiens inscrits au DESC de cancérologie dans l’option II – traitement chirurgical des tumeurs.

Matériel et méthodes

Questionnaire

Un questionnaire spécifique, comprenant 20 questions fermées à choix multiples (figure 1), a été rédigé. Mis en ligne via le site professionnel survey-monkey.com, il a été proposé par message électronique à tous les étudiants inscrits au DESC de cancérologie option II – traitement chirurgical des tumeurs, en France, pour l’année universitaire 2008-2009.

Annexe 1. Questionnaire adressé aux jeunes chirurgiens inscrits au DESC d’oncologie option II – traitement chirurgical des tumeurs.

Groupe d’étude

Cent deux invitations ont été envoyées aux 102 inscrits au DESC option II – traitement chirurgical des tumeurs.

Méthodes statistiques

Les données continues ont été décrites par leur moyenne et écart-type en cas de distribution normale, médiane et extrêmes en cas de distribution non normale. Les données discontinues ont été décrites en nombre et proportion par rapport à la population concernée. Tous ces calculs ont été réalisés à partir des logiciels Xcel® (Microsoft corp, Redmond, États-Unis) et R (http://www.r-project.org, R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche).

Résultats

Groupe d’étude

Soixante réponses ont été reçues (taux de réponses égal à 59 %). Après l’exclusion de trois questionnaires incomplets, 57 ont finalement été inclus pour l’analyse des résultats (taux d’analyses égal à 56 %). Trente-cinq hommes (61 %) et 22 femmes (39 %) ont répondu à l’enquête, avec un âge médian de 31 ans (26 ans, 37 ans).

Démographie

Les répondeurs étaient internes (n = 19, 33 %), en année d’attente entre internat et post-internat (n = 5, 9 %), en post-internat (chef de clinique n = 14, 25 % ; assistants n = 16, 28 %), ou en année d’attente après un post-internat (n = 3, 5 %). Parmi les internes, 13 (68 %) avaient un post-internat planifié. Les raisons invoquées par les 18 (32 %) sans post-internat planifié étaient des problèmes de démographie locale (trop d’internes par rapport au nombre de postes de chef de clinique ou d’assistant, n = 7, 37 % du groupe) ; le souhait de prendre une année de césure (n = 6, 32 % du groupe) ; l’absence complète de poste (au sein de la spécialité dans la ville d’internat, n = 4, 21 %) ; la jeunesse dans le cursus (n = 1, 5 %) et le souhait de changer de ville (n = 1, 5 %).

Motivations

L’orientation vers la chirurgie oncologique est apparue avant les études de médecine dans trois cas (5 %), pendant l’externat dans 17 cas (30 %) et pendant l’internat dans 43 cas (75 %). Le choix définitif est le plus souvent fait en milieu d’internat (tableau 1).

Tableau 1 Date du choix de la spécialité et de la sur-spécialisation en chirurgie oncologique.

En quelle année avez vous choisi votre spécialité ? (%) En quelle année vous êtes-vous orienté vers la chirurgie oncologique ? (%)
1re année d’internat 47 (82) 9 (16)
2e année d’internat 10 (18) 9 (16)
3e année d’internat - 18 (32)
4e année d’internat - 14 (25)
5e année d’internat - 4 (7)
Ne sait pas - 3 (5)

L’étude s’intéressait ensuite aux motifs ayant mené les jeunes chirurgiens à cette sur-spécialisation. La diversité d’activité, les relations avec les autres spécialités et la rencontre avec un chirurgien senior sont le plus souvent cités par les jeunes chirurgiens (tableau 2).

Tableau 2 Motifs ayant mené les étudiants à s’intéresser à la chirurgie du cancer (question fermée à choix multiples).

Concernant votre attrait pour la chirurgie du cancer, vous diriez qu’il est lié à : (plusieurs réponses possibles) (%)
La diversité d’activité 46 (81)
Les relations avec les autres spécialités 42 (74)
La rencontre avec un chirurgien senior 40 (70)
Votre intérêt pour la recherche 25 (44)
La diversité de carrière 21 (37)
La gratitude des patients 18 (32)
Votre histoire personnelle 13 (23)
La rencontre avec un patient 7 (12)
Au plan cancer 7 (12)
Au mode de vie après l’internat 6 (11)
Au mode de vie pendant l’internat 0 (0)

Formation

Le temps moyen passé à l’hôpital sur une semaine était de 65 ± 12 heures, dont 47 ± 21 heures consacrées à la formation pratique, 8 ± 7 heures consacrées à la formation théorique, le solde étant attribué à diverses tâches non formatrices. La formation pratique a été étudiée par l’accès à différents outils existants (tableau 3).

Tableau 3 Accès à différents outils validés dans la formation pratique au cours du cursus de chirurgie oncologique, présent et souhaité (questions à choix multiples).

Lors de votre formation, avez-vous pu utiliser les outils suivants ? (%) Si vous n’en avez pas eu l’occasion, lesquels auriez-vous souhaité utiliser ? (%)
Vidéos chirurgicales 48 (85) 47 (83)
Trainers (arthro / pelvi) 36 (63) 42 (74)
Chirurgie sur l’animal 34 (60) 53 (93)
Dissections orientées 23 (40) 53 (94)
Nerve integrity monitoring 7 (12) 33 (58)
Navigation assistée 5 (9) 40 (70)

Pour améliorer la formation en chirurgie cancérologique, un certain nombre de pistes étaient proposées aux jeunes chirurgiens interrogés, qui ont placé aux premiers rangs les enseignements pratiques et théoriques par un senior et le temps consacré aux séances de bibliographie (figure 1).

Perspectives

Une question à choix multiples interrogeait ensuite les étudiants sur le type de structure dans laquelle ils souhaiteraient exercer : le centre anticancéreux (n = 38, 67 %) devançait le centre hospitalier non universitaire (n = 35, 61 %), le centre hospitalo-universitaire (n = 30, 53 %) et le secteur privé (n = 15, 26 %). Enfin, l’étude s’intéressait aux facteurs ayant influencé les choix de carrière et les structures choisies pour l’exercice de leur activité chirurgicale (tableau 4).

Tableau 4 Motifs ayant influencé les choix de carrière (question fermée à choix multiples).

Quels facteurs peuvent ou ont influencé vos choix de carrière ? (plusieurs réponses possibles) (%)
Mode d’exercice clinique 54 (95)
Offre de soin locale 40 (70)
Qualité de vie 39 (68)
Intérêt pour l’enseignement 37 (65)
Indépendance au travail 31 (54)
Perspective du marché du travail 30 (53)
Intérêt pour la recherche 29 (51)
Temps de travail 23 (40)
Perspectives de revenu 16 (28)

Discussion

La chirurgie oncologique est devenue une spécialité complémentaire reconnue par un DESC depuis maintenant sept ans, intégrant l’idée que la formation spécifique en cancérologie est nécessaire pour assurer la qualité de notre système de santé et ce y compris pour les chirurgiens [5]. Selon notre étude, l’inscription à ce diplôme a lieu le plus souvent en fin de cursus, bien que l’attrait pour la chirurgie oncologique en elle-même apparaisse plus tôt. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer cette relative discordance : le caractère relativement récent de ce diplôme créé en 2004 [4] et un certain manque d’information des internes sur son existence, l’hésitation à un engagement plus formel dans la sur-spécialisation, la crainte de ne pas terminer la maquette du DESC tout en validant la maquette de sa spécialité initiale. De fait, les étudiants répondant au questionnaire étaient majoritairement en post-internat.

Les relations avec les autres spécialités et la diversité d’activité étaient les principales raisons rapportées ayant motivé le choix de la sur-spécialisation en chirurgie cancérologique dans notre étude. Néanmoins, le DESC de cancérologie option II – traitement chirurgical des tumeurs ayant principalement vocation à mettre l’accent sur l’enseignement transdisciplinaire en chirurgie oncologique, il est possible de voir un biais de sélection dans cette réponse. Si le chirurgien oncologue peut en effet être défini par sa capacité à opérer des patients de tumeurs solides, son rôle est également étendu au-delà du bloc opératoire par ses connaissances transdisciplinaires [6].

Immédiatement ensuite vient le rôle de la rencontre avec un chirurgien senior, soulignant l’importance du compagnonnage dans la création des vocations. Bien qu’actuellement la formation en chirurgie ait un peu évolué depuis sa conception initiale par Halsted au début du siècle dernier [7], le compagnonnage reste le principal mode d’enseignement en chirurgie. Dans une étude récente rapportée par McCord et al., sur 83 répondeurs, 75 % indiquaient également que l’influence d’un mentor avait été importante ou très importante dans leur choix de spécialisation chirurgicale [8]. La proportion est proche pour le choix de la sur-spécialisation en chirurgie oncologique.

Enfin, dans notre étude, la qualité de vie, qui est devenue un facteur important dans le choix de carrière et de spécialité des étudiants en médecine [9], n’apparaît pas dans les motivations principales des internes faisant le choix de la chirurgie oncologique, mais est bien présente dans leur choix de lieu ou de mode d’exercice.

L’attrait pour la recherche vient ensuite. Cet intérêt était également bien placé dans le choix de spécialité des internes inscrits au DES d’oncologie médicale [10] ou des internes inscrits dans les filières de chirurgie [11]. Ainsi, Robertson et al. rapportent que 36 % des internes de chirurgie interrompent leur internat pour se consacrer à plein temps à la recherche pendant une à deux années [11].

Concernant l’apprentissage de la chirurgie en général et de la chirurgie oncologique en particulier, l’apprentissage en salle d’opération n’est pas l’unique méthode. Cet apprentissage est également de plus en plus menacé par les restrictions de temps de travail et la pression des patients, limitant l’exposition des jeunes chirurgiens à des nouveaux cas chirurgicaux, puis retardant leur prise de responsabilité.

Afin de pallier à ces difficultés, de nouveaux outils ont été crées, incluant des vidéos chirurgicales, les simulateurs mécaniques simples ou « trainers », les systèmes de navigation, la chirurgie sur modèle animal et les dissections orientées sur sujet anatomique (cadavres). Les vidéos chirurgicales sont les outils dont les jeunes chirurgiens ont le plus bénéficié. L’avantage des vidéos est de revoir l’intervention plusieurs fois, avec l’aide d’un chirurgien senior ou d’un livre. L’autre avantage de cet outil est qu’il est peu coûteux. Les pelvi- ou arthro-« trainers », simulateurs des conditions en arthroscopie ou cœlioscopie [12], ont également été assez largement utilisés par de nombreux chirurgiens en formation. Les outils plus spécifiques à certaines spécialités, comme les systèmes de monitoring nerveux ou les systèmes de navigations, sont encore peu utilisés. Étonnamment, le nombre d’étudiants déclarant avoir bénéficié de dissections orientées est faible. Les dissections orientées sont pourtant une des techniques les plus reconnues pour l’enseignement de l’anatomie et des techniques chirurgicales sans risque d’erreur ou limite de temps [13]. L’aspect économique du problème est probablement un des facteurs limitant.

En effet, l’enseignement en chirurgie oncologique est coûteux, aussi bien du point de vue du temps d’occupation de salle que de celui de l’achat de « trainers » ou de sujets anatomiques [14]. Pourtant, cet aspect de l’enseignement apporte la meilleure réponse aux politiques de réduction du temps de travail et d’augmentation du numerus clausus et devient inévitable [15]. La partie théorique de l’enseignement nécessite le plus d’amélioration pour les jeunes chirurgiens interrogés dans cette étude, avec une demande claire pour une meilleure participation des seniors aux enseignements, pouvant être incluse dans le cursus du DESC de cancérologie option II – traitement chirurgical des tumeurs.

Conclusion

Cette étude sur la formation des jeunes chirurgiens inscrits au DESC d’oncologie démontre l’importance du compagnonnage dans la création des vocations, la satisfaction globale quant à l’enseignement reçu, mais une demande inassouvie d’accès à des enseignements pratiques (simulation et dissection) et d’enseignements théoriques par les chirurgiens seniors. L’articulation entre ces enseignements pratiques spécifiques d’organe et les enseignements théoriques transdisciplinaire sera la clé d’une amélioration de la formation des chirurgiens oncologues spécialistes d’organe.

Conflits d’intérêts: aucun.

Annexe A . Annexe 1. Questionnaire envoyé aux inscrits au DESC d’oncologie option II – traitement chirurgical des tumeurs

Démographie
- Age :
- Sexe : Femme / Homme
- Statut : Interne / Post internat / CCA / Assistant / Praticien Hospitalier
- Année d’internat : 1ère année / 2ème année / 3 ème année / 4ème année / 5 ème année / plus
- Post internat : 1ère année / 2ème année / 3 ème année / 4ème année / plus
- Si vous êtes interne, avez vous déjà un post internat organisé de façon solide ? Oui / non
- Si non, pourquoi ?
 - trop jeune : oui / non
 - problème d’opportunité locale : oui / non
 - problème de démographie locale : oui / non
 - envie de changer de ville : oui / non
 - envie de prendre une année de césure : oui / non
 - autre :…………………………
Choix de la spécialité chirurgicale
- Année du choix du DES :
1ère année / 2ème année / 3 ème année / 4ème année / 5 ème année
- Année du choix du DESC de chirurgie spécialisée :
1ère année / 2ème année / 3 ème année / 4ème année / 5 ème année
- Année de l’orientation vers la chirurgie du cancer :
1ère année / 2ème année / 3 ème année / 4ème année / 5 ème année
- Facteurs influençant le choix de la spécialité de chirurgie du cancer :
1. Intérêt pour la chirurgie oncologique
 - histoire personnelle : oui / non
 - Intérêt développé avant l’entrée en médecine : oui / non
 - Intérêt développé au cours de l’externat : oui / non
 - Intérêt développé au cours de l’internat : oui / non
 - rencontre avec un patient : oui / non
 - rencontre avec un praticien : oui / non
2. Exercice
 - intérêt pour la recherche: oui / non
 - diversité d’activité : oui / non
 - diversité de carrière : oui / non
 - rapport avec les autres spécialités : oui / non
 - gratitude des patients : oui / non
 - mode de vie pendant l’internat : oui / non
 - rôle du plan cancer : oui / non
3. Perspectives
 - mode de vie après l’internat : oui / non
 - possibilité d’exercer dans le privé : oui / non
 - possibilité d’exercer en centre hospitalier général : oui / non
 - possibilité d’exercer en centre hospitalo-universitaire : oui / non
 - possibilité d’exercer en centre anti cancéreux : oui / non
Evaluation de la formation
- Note globale, de 1 à 10 :…………………/10
- Evaluation de la formation théorique : ……………………/10
- Evaluation de la formation pratique : …………………/10
- Chaque semaine, combien de temps passez vous à l’hôpital? ………………… heures
 - dont combien de temps consacré à votre formation pratique ? ……………… heures
 - dont combien de temps consacré à votre formation théorique ?……………… heures
- Chaque semaine, combien de temps consacrez vous à votre travail personnel ?………………… heures
- Quels changements d’emploi du temps pourraient améliorer votre formation ?
 - temps d’activité clinique ? …………………………………………… moins / identique / plus
 - temps pour des lectures personnelles ? ……………………… moins / identique / plus
 - temps pour des bibliographies d’internes ? ………………… moins / identique / plus
 - temps d’enseignements théoriques par des seniors ? …… moins / identique / plus
 - temps d’enseignements pratiques par des seniors ? …… moins / identique / plus
 - temps en staff ? ………………………………………………………… moins / identique / plus
 - temps en congrès et conférence ? ……………………………… moins / identique / plus
Perspectives de carrière
- Souhaitez vous acquérir une compétence spécifique en recherche ? Oui / non
- Souhaitez vous être impliqué dans des projets de recherche clinique ? Oui / non
- Souhaitez vous être impliqué dans des projets de recherche fondamentale ? Oui / non
- Quelle perspective de carrière souhaitez-vous ?
 - exercice dans le privé : oui / non
 - exercice en centre hospitalier général : oui / non
 - exercice en centre hospitalo-universitaire : oui / non
 - exercice en centre anti cancéreux : oui / non
- Quel(s) facteur(s) influence(nt) votre choix de carrière ?
 - mode d’exercice clinique : oui / non
 - qualité de vie : oui / non
 - offre de soin locale : oui / non
 - perspective du marché du travail : oui / non
 - temps de travail : oui / non
 - indépendance au travail : oui / non
 - intérêt pour l’enseignement : oui / non
 - intérêt pour la recherche : oui / non
 - perspective de revenus : oui / non


Références

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