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Recommandations professionnelles pour le cancer de l’endomètre 2010 : utilisation pratique et questions encore émergentes


Bulletin du Cancer. Volume 99, Numéro 1, 107-11, Janvier 2012, Synthèse

DOI : 10.1684/bdc.2011.1524

Résumé   Summary  

Auteur(s) : Catherine Uzan, Sébastien Gouy, Patricia Pautier, Catherine Lhommé, Pierre Duvillard, Christine Haie-Meder, Philippe Morice, Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, Villejuif, France.

Résumé : Une majorité des cancers de l’endomètre sont découverts à un stade précoce et une désescalade thérapeutique chez ces patientes est possible. Des nouvelles recommandations françaises pour la pratique clinique concernant le cancer de l’endomètre ont été publiées en 2010, qui intègrent cette volonté de limiter les morbidités pour les patientes ayant un bon pronostic. Cette revue reprend les principaux messages de ces recommandations (bilan préthérapeutique, nouvelle classification FIGO, évolution du traitement chirurgical de plus en plus limité pour les patientes à bas risque, attitude face aux histologies particulières, désescalade dans le traitement postopératoire, surveillance) et les difficultés que le praticien peut rencontrer dans l’application de ces recommandations. Ainsi, la prise en charge recommandée pour les cancers de l’endomètre actuellement est plus complexe mais l’objectif est de réaliser le traitement le plus adapté à chaque patiente.

Mots-clés : cancer de l’endomètre, stadification FIGO, chirurgie, restadification, curage, surveillance

ARTICLE

bdc.2011.1524

Auteur(s) : Catherine Uzan catherine.uzan@igr.fr, Sébastien Gouy, Patricia Pautier, Catherine Lhommé, Pierre Duvillard, Christine Haie-Meder, Philippe Morice

Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, Villejuif, France

Tirés à part : C. Uzan

Introduction

Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent en France, se situant au cinquième rang des cancers de la femme en termes d’incidence avec 6 560 nouveaux cas estimés en 2010 (projections de l’incidence et de la mortalité par cancer en France en 2010 [1]). La survie relative à cinq ans est globalement de 76 % [2] mais elle s’élève à 95 % pour les stades localisés qui représentent la majorité des patientes (près de 70 % des diagnostics). Il s’agit donc d’un cancer fréquent de bon pronostic globalement. Ces dernières années, de nombreuses études sont venues bousculer les « dogmes » qui paraissaient établis dans le traitement des cancers de l’endomètre. Ainsi, les objectifs actuels sont de limiter les morbidités pour les patientes qui pourraient relever d’un traitement limité et a contrario, savoir identifier les patientes ayant un moins bon pronostic et qui bénéficieraient d’un traitement plus étendu [3]. Les indications thérapeutiques ont donc évolué, complexifiant la prise en charge mais avec, en ligne de mire, deux des principaux engagements du Plan cancer 2009-2013, à savoir renforcer la qualité des prises en charge pour tous les malades atteints de cancer et personnaliser les traitements. L’Institut national du cancer a publié en novembre 2010 ses nouvelles recommandations destinées aux professionnels de santé sur le cancer de l’endomètre [4]. Ces recommandations ont pour objectif d’améliorer et d’homogénéiser les pratiques. Elles sont basées sur l’analyse critique des meilleurs données scientifiques disponibles (classées selon les niveaux de preuve A à D) et sur l’avis argumenté d’experts, représentant l’ensemble des disciplines concernées par la prise en charge de ces patientes.

Les principales évolutions de prise en charge récentes vont être ici rapportées ainsi que les difficultés dans la pratique quotidienne qu’elles peuvent entraîner. Nous détaillerons les questions qui demeurent en suspens et qui font que, certes, traiter une patiente atteinte d’un cancer de l’endomètre en 2011 fait se poser plus de questions mais avec pour objectif de mieux traiter et de façon plus mesurée.

Le bilan préthérapeutique

La classification FIGO a été modifiée en 2009 (tableau 1) [5] avec une redéfinition du stade IA (tumeur ne dépassant pas la moitié du myomètre, regroupant les anciens stades IA et IB), en séparant les atteintes ganglionnaires pelviennes (IIIC1) et lomboaortiques (IIIC2) et en ne faisant plus intervenir les cytologies péritonéales positives.

Tableau 1 Classification FIGO 2009.

FIGO (2009) TNM (2009) Description FIGO (1989)
Stades Ia T1 Tumeur limitée au corps utérin Stades I
IA TIa Tumeur limitée à l’endomètre ou ne dépassant pas la moitié du myomètre IA-B
IB TIb Tumeur envahissant la moitié du myomètre ou plus de la moitié du myomètre IC
Stades IIa T2 Tumeur envahissant le stroma cervical mais ne s’étendant pas au-delà de l’utérus Stades IIA-B
Stades IIIa T3 et/ou N1 Extensions locales et/ou régionales comme suit : Stades III
IIIA T3a Séreuse et/ou annexesb IIIA
IIIB T3b Envahissement vaginal et/ou paramétrialb IIIB
IIIC N1 Atteinte des ganglions lymphatiques régionauxb IIIC
IIIC1 Ganglions pelviens
IIIC2 Ganglions lomboaortiques ± ganglions pelviens
Stades IVa T4 et/ou M1 Extension à la muqueuse vésicale et/ou intestinale et/ou métastases à distance Stades IV
IVA T4 Extension à la muqueuse vésicale et/ou intestinale IVA
IVB M1 Métastases à distance incluant les métastases intra-abdominales et/ou ganglions inguinaux IVB

a Grades 1, 2 ou 3.

b Les résultats de la cytologie péritonéale doivent être rapportés séparément et ne modifient pas la classification (la classification FIGO de 1989 incluait les résultats d’une cytologie positive pour les stades IIIA).

Plusieurs critiques sont faites sur cette nouvelle classification. On peut regretter la disparition du stade IA antérieur (strictement intra-muqueux) qui permettait d’identifier les patientes potentiellement éligibles pour un traitement conservateur, bien qu’il s’agisse d’une problématique concernant peu de patientes. Par ailleurs, l’existence d’emboles n’est toujours pas prise en compte dans cette classification (tout comme pour le cancer du col d’ailleurs) alors que c’est un élément pronostique majeur dans de nombreuses études [6-9]. Ainsi, l’existence d’emboles fait classer, quel que soit le grade ou l’envahissement myométrial, la tumeur en risque élevé de récidive, ce qui modifie la prise en charge thérapeutique (tableau 2). Il est probable que ce facteur n’ait pas été pris en compte dans la nouvelle classification FIGO car il est extrêmement pathologiste-dépendant. De plus, en séparant un stade IIIC2 avec atteinte ganglionnaire lomboaortique, les auteurs ont voulu mettre en valeur ce facteur pronostique, mais connaissant le terrain des patientes atteintes de cancer de l’endomètre, on peut s’interroger sur le nombre de patientes qui ont réellement un curage lomboaortique actuellement dans leur prise en charge. Enfin, les critères d’inclusion des essais importants concernant le cancer de l’endomètre, passés et en cours (notamment le PORTEC 3, s’intéressant aux cancers de mauvais pronostic), sont basés sur l’ancienne classification FIGO, ce qui ne facilite pas les interprétations.

Tableau 2 Définition du risque de récidive selon le stade (classification FIGO 2009), le type histologique et le grade selon la classification de l’European Society For Medical Oncology (Esmo) publiée en 2009.

Risque bas Risque intermédiaire Risque élevé
Stade IA/T1a, grade 1 ou 2 (type 1 histologique) Stade IA/T1a, grade 3 (type 1 histologique) Stade IB/T1b, grade 3 (type 1 histologique)
Stade IB/T1b, grade 1 ou 2 (type 1 histologique) Stade IA-B/T1 (type 2 histologique)
Stade I/T1 présentant des emboles lymphatiquesa

Baekelandt MM, Castiglione M. Endometrial carcinoma: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009 ; 20 (Suppl. 4) : 29-31. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 2009 ; 105 (2) : 103-4.

a Ajout aux recommandations de l’Esmo dans les recommandations professionnelles 2010.

Toutefois, dans une étude récente, s’interrogeant sur la capacité de cette nouvelle classification à discriminer les patientes selon leur pronostic, Cooke et al. retrouvaient une plus grande pertinence de la nouvelle classification pour isoler les patientes selon leur pronostic [10].

La biopsie endométriale permet de confirmer la malignité, d’identifier le type histologique et d’évaluer le grade. Les types histologiques sont séparés en deux catégories pour définir les traitements :

  • –. le type 1, tumeurs endométrioïdes classées en trois grades définis par l’OMS [11] selon le pourcentage de contingent indifférencié ;
  • –. et le type 2 regroupant les carcinomes à cellules claires, les carcinomes papillaires/séreux et les carcinosarcomes.


La réalisation systématique d’une IRM pelvienne, associée à une exploration des aires ganglionnaires lomboaortiques, est recommandée. Pour homogénéiser la qualité de ces examens, le compte rendu doit s’appuyer sur le compte rendu recommandé par la Société française de radiologie (SFR) [12].

En cas de suspicion de stade avancé (stade III ou IV selon la classification FIGO), la réalisation d’une TEP-FDG/TDM peut être discutée pour la recherche de métastases à distance.

L’une des difficultés cruciales dans la prise en charge est que le traitement dépend de deux informations préopératoires : l’estimation de l’invasion myométriale à l’IRM et le grade histologique défini sur la biopsie endométriale. En effet, l’indication de lymphadénectomie dépend, entre autres, de ces deux éléments. Or, leur interprétation peut être difficile et modifiée par l’histologie définitive.

L’IRM dynamique est le meilleur examen pour évaluer l’envahissement myométrial surtout en cas d’envahissement profond (comparé à l’échographie endovaginale et le scanner) mais ses performances sont hétérogènes selon les études [13]. De plus, on constate une différence entre les performances observées dans les études et celles dans la pratique quotidienne, ce qui conduit à de fréquentes divergences entre l’IRM et l’histologie définitive modifiant la prise en charge.

De même, pour le grade histologique, l’évaluation sur la biopsie peut être difficile. Ainsi, Frumovitz et al. rapportent que sur 153 patientes atteintes de cancer de l’endomètre, le grade a été modifié dans 38 % des cas, le plus souvent avec un grade plus élevé définitif (26 % des cas) [14].

Comment, dès lors, décider de la prise en charge à partir de ces deux éléments qui sont déterminants dans la définition du risque de récidive (tableau 2) ?

Traitement chirurgical : de la difficulté de définir des groupes à faible, moyen et haut risque…

La prise en charge thérapeutique est définie a priori sur le risque de récidive (tableau 2) à partir des données de l’examen clinique, de la biopsie et de l’IRM.

Ce stade peut être réévalué sur l’histologie de la pièce opératoire et peut donc amener à une réintervention. Certains proposent un examen extemporané peropératoire sur la pièce pour adapter le geste en peropératoire. Toutefois, cette analyse demande une expertise particulière du pathologiste et cela est extrêmement débattu.

Pour les patientes à bas risque, une hystérectomie extrafaciale avec annexectomie bilatérale (HEAB) seule est recommandée sans lymphadénectomie pelvienne. Pour les patientes à risque intermédiaire, une HEAB est recommandée, la lymphadénectomie pelvienne ne semble pertinente qu’en cas de IB grade 2 ou IA grade 3. Pour les patientes à risque élevé, une lymphadénectomie lomboaortique plus ou moins pelvienne est recommandée en association à HEAB, idéalement par cœlioscopie car c’est patientes relèveront d’une radiothérapie.

Comme on peut le voir, le risque est donc de sur- ou sous-traiter, lors de la première chirurgie, ces patientes en se basant sur les éléments du bilan préthérapeutique, le sur-traitement étant une source claire de morbidité surajoutée chez des patientes dont l’état général peut être déjà altéré. Pour adapter au mieux le geste au stade exact de la patiente, on pourrait donc proposer une HEAB première par voie cœliovaginale de « stadification ». En cas de risque élevé sur les données de l’histologie définitive, on peut alors réopérer la patiente si l’état général le permet pour une lymphadénectomie lomboaortique par voie rétropéritonéale (afin de limiter les adhérences) pour définir au mieux les champs d’irradiation pour la radiothérapie externe ultérieure qui sera nécessaire. Si les comorbidités de la patiente ne permettent pas d’envisager ce geste, on pourra se baser sur un TEP/FDG/TDM seul.

Cette attitude implique des reprises chirurgicales. La mise en pratique de ces recommandations dans la pratique clinique est donc délicate et doit être expliquée au mieux dès le départ à la patiente.

Les histologies particulières

Elles sont regroupées dans le type 2 histologique et comportent les carcinomes à cellules claires ou papillaires séreux et les carcinosarcomes.

Elles impliquent une chirurgie étendue avec HEAB, lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique, cytologie et biopsies péritonéales (avec omentectomie infracolique pour les cellules claires et les papillaires séreux). Un traitement complémentaire par radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) postopératoire est recommandé. Chimiothérapie et curiethérapie vaginale peuvent être discutées. Ces patientes sont actuellement étudiées dans le cadre de l’essai PORTEC 3 qui compare radiothérapie versus radiochimiothérapie pour évaluer si une intensification du traitement peut améliorer le pronostic actuellement plus sombre de ces patientes.

Comme on le voit, l’histologie initiale est donc déterminante pour ces patientes et une relecture des lames peut être indiquée aux vues des conséquences thérapeutiques. Si la découverte d’une histologie de type 2 est faite sur la pièce opératoire, une reprise chirurgicale doit être discutée pour stadifier complètement ces patientes, en mettant toujours en balance bénéfices et risques chez les patientes les plus fragiles.

Traitements postopératoires

Les indications de curiethérapie, radiothérapie externe ont été modifiées ces dernières années, notamment avec les résultats des essais PORTEC 1 et 2. Celles de la chimiothérapie pourront évoluer avec l’étude en cours PORTEC 3, qui évalue l’intérêt d’une intensification des traitements avec une association de la chimiothérapie à la radiothérapie chez les patientes présentant de mauvais facteurs pronostiques. Ces évolutions sont détaillées dans les chapitres qui suivent.

Quelle surveillance en 2011 ?

La surveillance est indispensable car 13 % des patientes (tous risques confondus) récidiveront, principalement dans les trois premières années [15] et qu’une large partie de ces récidives sont rattrapables. Ces récidives sont le plus souvent symptomatiques. Ainsi, la surveillance repose sur l’examen clinique, aucun examen systématique (imagerie, biologie ou frottis) n’est recommandé en l’absence de symptomatologie. La cytologie vaginale et la radiographie pulmonaire ne semblent pas efficaces pour la détection des récidives asymptomatiques (niveau de preuve C). L’apport diagnostique du CA125 et de la TEP-FDG/TDM semble intéressant mais doit être évalué dans le cadre d’étude.

Conclusion

Comme on a pu le constater, ces recommandations professionnelles peuvent poser des problèmes dans la pratique quotidienne, notamment dans la définition préopératoire du risque de récidive qui détermine le type de chirurgie. Une hystérectomie de « stadification » pourrait permettre, lorsqu’elle est réalisée par voie cœlioscopique, de décider au mieux du geste le plus adapté. Toutefois, malgré une complexification des conduites à tenir, il faut garder à l’esprit que l’objectif principal de ces recommandations est d’avoir des traitements plus adaptés avec, en particulier, une désescalade pour les patientes ayant un stade limité (qui sont les plus nombreuses) et un traitement plus agressif pour certaines patientes ciblées ayant encore actuellement un pronostic défavorable.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

1. http://www.invs.sante.fr/applications/cancers/projections2010/default.htm.

2. http://www.e-cancer.fr/toutes-les-actualites/360/4211-survie-des-patients-atteints-de-cancers-en-france-lincadresse-un-etat-des-lieux.

3. Chan JK, Sherman AE, Kapp DS, et al. Influence of gynecologic oncologists on the survival of patients with endometrial cancer. J Clin Oncol 2011 ; 29 : 832-838.

4. http://www.e-cancer.fr/toutes-les-actualites/360/4731-publication-de-recommandations-professionnelles-sur-le-cancer-de-lendometre.

5. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 2009 ; 105 : 103-104.

6. Gemer O, Arie AB, Levy T, et al. Lymphvascular space involvement compromises the survival of patients with stage I endometrial cancer: results of a multicenter study. Eur J Surg Oncol 2007 ; 33 : 644-647.

7. Kwon JS, Carey MS, Cook EF, Qiu F, Paszat L. Patterns of practice and outcomes in intermediate- and high-risk stage I and II endometrial cancer: a population-based study. Int J Gynecol Cancer 2007 ; 17 : 433-440.

8. Watari H, Todo Y, Takeda M, Ebina Y, Yamamoto R, Sakuragi N. Lymph-vascular space invasion and number of positive para-aortic node groups predict survival in node-positive patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol 2005 ; 96 : 651-657.

9. Fujimoto T, Nanjyo H, Fukuda J, et al. Endometrioid uterine cancer: histopathological risk factors of local and distant recurrence. Gynecol Oncol 2009 ; 112 : 342-347.

10. Cooke EW, Pappas L, Gaffney D.K. Does the revised international federation of gynecology and obstetrics staging system for endometrial cancer lead to increased discrimination in patient outcomes?. Cancer 2011 ; 117 : 4231-4237.

11. Tavassoli FA, Devilee P. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. IARC WHO Classification of Tumours. IARC Press, 4th ed. 2003.

12. http://www.sfrnet.org/data/upload/files/a7e7222e420ac736c1256b6c0044cb07/compte%20rendu%20normalis%c3%a9%20cancer%20endom%c3%a8tre.doc.

13. Frei KA, Kinkel K, Bonél HM, Lu Y, Zaloudek C, Hricak H. Prediction of deep myometrial invasion in patients with endometrial cancer: clinical utility of contrast-enhanced MR imaging-a meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology 2000 ; 216 : 444-449.

14. Frumovitz M, Singh DK, Meyer L, et al. Predictors of final histology in patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol 2004 ; 95 : 463-468.

15. Fung-Kee-Fung M, Dodge J, Elit L, et al. Follow-up after primary therapy for endometrial cancer: a systematic review. Gynecol Oncol 2006 ; 101 : 520-529.


 

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