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Curiethérapie vaginale postopératoire dans les cancers de l’endomètre


Bulletin du Cancer. Volume 99, Numéro 1, 69-77, Janvier 2012, Synthèse

DOI : 10.1684/bdc.2011.1519

Résumé   Summary  

Auteur(s) : Renaud Mazeron, Wassim Khodari, Jennifer Gilmore, Jérôme Champoudry, Isabelle Dumas, Philippe Morice, Catherine Lhommé, Christine Haie-Méder, Institut de cancérologie Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif Cedex, France.

Résumé : Plusieurs études randomisées publiées ces dernières années ont largement modifié la prise en charge postopératoire des cancers de l’endomètre, en particulier pour les lésions de pronostic intermédiaire. La curiethérapie vaginale est désormais le standard de traitement pour ces lésions, au détriment de la radiothérapie externe, qui malgré une amélioration du contrôle locorégional, n’a pas d’impact sur la survie globale. Cette mise au point a pour objectif de faire le point sur les nouvelles indications de curiethérapie vaginale en détaillant ces essais randomisés.

Mots-clés : cancer de l’endomètre, curiethérapie vaginale, radiothérapie, morbidité

Illustrations

ARTICLE

bdc.2011.1519

Auteur(s) : Renaud Mazeron renaud.mazeron@igr.fr, Wassim Khodari, Jennifer Gilmore, Jérôme Champoudry, Isabelle Dumas, Philippe Morice, Catherine Lhommé, Christine Haie-Méder

Institut de cancérologie Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif Cedex, France

Tirés à part : R. Mazeron

Introduction

Le cancer de l’endomètre est fréquent dans les pays occidentaux. On estime qu’il touche plus de 80 000 femmes dans l’Union européenne et son incidence est en cours d’augmentation [1]. Dans trois cas sur quatre, le diagnostic est réalisé à un stade précoce si bien que le taux de survie globale, tous stades confondus, est élevé de l’ordre de 80 % à cinq ans [2]. La prise en charge des cancers de l’endomètre repose sur la chirurgie, qui permet, outre le geste thérapeutique, d’identifier les facteurs pronostiques de la tumeur et de la classifier selon l’échelle de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO). La décision d’un traitement postopératoire est prise au regard des éléments ainsi obtenus. Ces dernières années, plusieurs essais randomisés ont modifié les habitudes de prise en charge adjuvante, notamment pour les cancers de pronostic intermédiaire. À ces changements, s’est ajoutée une modification de la classification FIGO (tableau 1) en 2009 sur laquelle les études ont été bâties et les cliniciens s’appuyaient depuis de nombreuses années pour décider de la prise en charge postopératoire des cancers de l’endomètre et la remise en question de la lymphadénectomie pelvienne dans la prise en charge des tumeurs de bon pronostic [3-5]. Cette revue de la littérature a pour objectif de faire le point sur la place de la radiothérapie en situation adjuvante et plus particulièrement de la curiethérapie vaginale dont les indications sont désormais plus fréquentes.

Tableau 1 Classification FIGO, révisée en 2009 [5].

Stades Ancienne classification FIGO 2009
I : limitée à l’utérus A Limitée à l’endomètre Limitée à l’endomètre ou infiltrant < 50 % de l’épaisseur du myomètre
B Infiltrant < 50 % de l’épaisseur du myomètre Infiltrant > 50 % de l’épaisseur du myomètre
C Infiltrant > 50 % de l’épaisseur du myomètre -
II : infiltration cervicale A Glandes endocervicales uniquement Infiltration du stroma cervical
B Invasion du stroma cervical
III : dissémination locale ou régionale A Séreuse / annexe / cytologie péritonéale positive Séreuse ou annexe
B Métastases vaginales Métastases vaginales ou atteinte des paramètres
C Métastases ganglionnaires pelviennes ou lomboaortiques C1 : adénopathie pelvienne
C2 adénopathie lomboaortique
IV : dissémination aux organes de voisinage ou à distance A Invasion de la vessie ou du rectum Invasion de la vessie ou du rectum
B Métastase à distance Métastase à distance

Radiothérapie externe et curiethérapie

En situation adjuvante, deux modalités d’irradiation sont discutées :

  • –. la radiothérapie externe, traitement locorégional permettant de couvrir le fond vaginal et les aires ganglionnaires pelviennes, voire pelviennes et lomboaortiques en cas de lésion très avancée ;
  • –. la curiethérapie vaginale, dont le volume de couverture est limité au fond vaginal.


La radiothérapie externe est fractionnée et délivre habituellement 45 à 50 Gy en 23 à 28 fractions selon les protocoles, soit environ cinq semaines de traitement. La curiethérapie est quant à elle limitée au fond vaginal et plus particulièrement à la cicatrice de colpectomie, un des principaux sites de récidives des cancers de l’endomètre. Son recours limite les volumes d’irradiation, notamment des organes à risque (rectum, vessie et intestin grêle) et est donc mieux toléré. Contrairement aux cancers du col localement avancés, sa mise en œuvre ne nécessite pas d’anesthésie générale, mais une simple prémédication voire l’utilisation de protoxyde d’azote. Elle peut être réalisée à bas débit de dose, nécessitant alors une hospitalisation de quelques jours, mais peut aussi être proposée à haut débit de dose, en ambulatoire, nécessitant de fractionner la dose en deux à quatre séances de quelques minutes, ce qui semble avantageux pour des patientes âgées, en situation postopératoire, et souvent atteintes de comorbidités cardiovasculaires. Il existe plusieurs types d’applicateurs, symétriques ou personnalisés, porteurs de un à trois vecteurs de source. La prescription se fait généralement à 5 ou 7 mm de profondeur, parfois à la surface de l’applicateur ou des muqueuses. La dose délivrée varie selon les équipes en conséquence de la profondeur de prescription choisie et de l’association ou non à une irradiation pelvienne. À titre d’exemple, nous délivrons 20 Gy en quatre séances de 5 Gy espacées d’une semaine, prescrits à 5 mm de profondeur en cas de curiethérapie exclusive ou 10 Gy en deux séances après une irradiation externe de 45 Gy.

Le choix de la technique d’irradiation, externe ou par curiethérapie, repose donc sur l’évaluation du risque de rechute ganglionnaire.

Facteurs de risque de récidive et groupes pronostiques

La connaissance des résultats anatomopathologiques de la pièce d’hystérectomie permet d’évaluer le pronostic. Elle fournit notamment le type histologique de tumeur, son grade et le stade FIGO. À partir de ces données, les tumeurs peuvent être réparties en trois groupes pronostiques (tableau 2) facilitant la prise de décision [6]. Deux facteurs de risque ne sont pas inclus dans cette classification mais doivent cependant être pris en compte dans la discussion de la prise en charge thérapeutique : la cytologie péritonéale, exclue de la nouvelle classification FIGO (anciennement stade IIIA) et la présence d’emboles tumoraux dans le myomètre. La valeur pronostique de la cytologie péritonéale est incertaine, d’où sa disparition de la classification par stade. Elle ne semble pas être un facteur indépendant et ne doit pas être prise en compte lorsqu’isolée [7]. La présence d’emboles lymphovasculaires est en revanche un facteur pronostique fort comme l’ont démontré plusieurs études [8-10]. Dans une série de 239 patientes opérées, Briet et al. ont rapporté des emboles chez 25,6 % des patientes opérées, se traduisant par un risque de rechute 2,6 fois supérieur en comparaison des patientes atteintes de tumeurs sans emboles et ce quel que soit le stade tumoral [11]. La présence d’emboles, bien que ne faisant pas partie des critères de classification en stades pronostiques, doit être prise en compte et discutée dans le choix d’un traitement postopératoire.

Tableau 2 Répartition des lésions de stade 1 en groupes pronostiques [6].

Groupes Stades Grades Histologie
Bas risque I A/B 1-2 Endométrioïde
Risque intermédiaire I C 1-2 Endométrioïde
I A/B 3 Endométrioïde
Haut risque IC 3 Endométrioïde
I A/B/C Papillaire séreux / cellules claires / indifférencié

Groupe à faible risque

Les lésions limitées à l’endomètre (1A de l’ancienne classification FIGO) sont d’excellent pronostic comme le montrent les séries des patientes traitées par chirurgie exclusive [12-14]. Pour les adénocarcinomes endométrioïdes de grade 1 ou 2, aucun traitement complémentaire n’est donc recommandé. Pour les lésions infiltrant la moitié interne du myomètre (1A de l’actuelle classification de la FIGO, anciennement 1B), de grade 1 ou 2, le risque de récidive vaginale postopératoire est faible, de l’ordre de 3 %, et une curiethérapie vaginale adjuvante peut être proposée, ramenant ce risque à 0-2 %, compte tenu du risque de complication très faible (tableau 3) [15-23].

Tableau 3 Résultats de curiethérapie postopératoire exclusive à haut débit de dose.

Auteurs Année n Prescription Stade Suivi médian Contrôle locorégional Rechutes vaginales (n) Complications tardives grades 3-4
Onsrud et al. [22] 2001 217 4 × 5,5 Gy à 3-5 mm 1 & 2b (1) & 3 (1) ≈ 63 - 1,8 % (4) 0
Chadha et al. [18] 1999 38 3 × 7 Gy à 5 mm 1b grades 3 & 1c 30 100 0 0
Atahan et al. [17] 2008 128 5 × 5,5 Gy à 5 mm 1b grades 2-3 & 1c 48 98,6 0,8 % (1) 0
MacLeod et al. [21] 1998 141 4 × 8,5 Gy à la surface 1 & 2b - 3a (6) 83 97,9 1,4 % (2) 0
Petereit et al. [23] 1999 191 2 × 16,2 Gy à la surface 1 38 100 0 1 fistule colovaginale
Horowitz et al. [20] 2002 164 3 × 7 Gy à 5 mm 1b/c & 2 65 97,6 1,2 % (2) 0
Anderson et al. [16] 2000 102 3 × 5 Gy à 5 mm 1b/c 49 97 1,0 % (1) 0
Chong et Hoskin [19] 2008 173 4 × 5,5 Gy à 5 mm 1-2a a 38 96 - -
Alektiar et al. [15] 2005 382 3 × 7 Gy à 5 mm 1b-2b 48 95 1,8 (7) 1 nécrose vaginale (grade 4)
Hématuries grade 4
Sténose urétrale grade 3

a 3,4 % d’adénocarcinome à cellules claires ou papillaires séreux.

Groupe de pronostic intermédiaire

Dans ce groupe, les lésions sont limitées à l’utérus, n’envahissent ni le col, ni les annexes ou les aires ganglionnaires de drainage. Il regroupe une grande partie des patientes et s’est finalement révélé hétérogène au fil des essais randomisés qui ont largement remodelé leur prise en charge.

Pendant des nombreuses années, le seul essai disponible était celui publié en 1980 par Aalders et al., randomisant 540 femmes atteintes de cancer de l’endomètre de stade 1 et traitées par hystérectomie puis curiethérapie vaginale (radium, 60 Gy) entre radiothérapie pelvienne à la dose de 40 Gy avec cache médian du lit de curiethérapie à partir de 20 Gy et observation [24]. Les investigateurs avaient rapporté une diminution du taux de récidive locale à cinq ans de 7 % dans le groupe « observation » à 2 % dans le bras « radiothérapie », sans toutefois observer d’impact sur la survie globale (respectivement 91 et 89 %). Des analyses de sous-groupes avaient révélé que les patientes atteintes de tumeurs de stade IC et de grade 3 bénéficiaient le plus de la radiothérapie postopératoire. Cette dernière constatation a servi de base pour poser les indications de radiothérapie externe pendant des nombreuses années.

Première série d’essais randomisés « modernes » : radiothérapie externe contre observation

Ces dernières années, trois essais regroupant plus de 2 500 patientes ont été publiés, auxquels s’ajoute un essai publié sous forme d’abstract par Soderini et al. (123 patientes) et une étude nord-américaine menée par Lukka et al. (NCT00002807, http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00002807) dont les données ont été exploitées dans l’essai ASTEC [25].

Essai PostOperative Radiotherapy Endometrial Cancer 1 (PORTEC)

L’objectif de cet essai, comme des suivants, était d’évaluer l’intérêt de la radiothérapie (46 Gy en 23 fractions) en postopératoire pour les patientes atteintes de tumeurs de pronostic intermédiaire, ici stade IA/B grades 2-3 ou IC grades 1-2. L’hypothèse testée était que la radiothérapie permettrait une réduction du taux de récidive locorégionale de 10 %. Afin d’obtenir une puissance de 98 %, 600 patientes devaient être incluses. Au final, 714 patientes ont participé à l’étude. Les résultats ont été publiés en 2000 montrant une diminution du taux de récidive locorégionale en cas d’irradiation postopératoire, de 14 à 5 % (p < 0,001), mais sans traduction en termes de survie globale [26]. La relecture centralisée des lames réalisée secondairement n’a pas modifié ces conclusions malgré un nombre conséquent de modifications a posteriori du grade tumoral initialement retenu [27]. Autre constatation qui guidera l’essai PORTEC 2, le site principal de rechute des patientes du bras « surveillance » était le vagin, dans trois cas sur quatre, et les récidives pelviennes ganglionnaires étaient finalement rares.

Récemment, les investigateurs ont publié une actualisation des résultats avec 15 ans de recul. Les taux de rechutes locorégionales étaient de 6 % en cas de radiothérapie pelvienne contre 15,5 % dans le bras « abstention » (p < 0,001), mais toujours sans traduction sur la survie globale (52 et 60 % respectivement, p = 0,14, tableau 4[28].

Tableau 4 Résultats des études randomisées comparant radiothérapie postopératoire à observation.

Aalders et al. [24] PORTEC 1 [28] GOG 99 [29] ASTEC [34]
n 540 714 392 905
Année de publication 1980 2011 2004 2009
Critères d’inclusion Stade 1 1B G2-3
1C G1-2
1B/C 1A/B G3
1C/IIA G1-3
Suivi médian (mois) 160 69 58
Bras Chir + curie Chir + curie + RT Chir Chir + RT Chir Chir + RT Chir Chir + RT
Récidive locorégionale (%) 7 2 15,5 6 8,9 1,6 7 4
Vaginale - - 2,5 11 6,9 1,6 4,4 1,9
Pelvienne - - 3,4 4,5 2,5 0,5 3,3 2,7
Récidive à distance 10 5 9,3 7,1 6,4 5,3 6,8 7,5
Survie globale 91 89 60 52 86 92 84 84

Essai Gynecology Onclogy Group 99 (GOG)

L’essai nord-américain du GOG avait le même objectif que l’essai néerlandais du PORTEC. Les critères d’inclusions variaient légèrement cependant : stade IB/C et stade IIA/B, occultes. Parmi les patientes, 448 patientes ont été incluses et randomisées entre radiothérapie externe (50,4 Gy en 28 fractions) contre surveillance. Avec un recul médian de 69 mois, les auteurs ont rapporté une diminution significative du taux de rechute à deux ans de 12 à 3 % dans le bras « radiothérapie » (p = 0,007), à nouveau sans traduction sur les taux de survies globales (respectivement 86 et 92 %) [29].

Essai Medical Research Council, National Cancer Institute of Canada (MRC ASTEC/ NCIC EN.5)

Troisième essai « moderne », l’étude ASTEC proposait une double randomisation : premièrement lymphadénectomie pelvienne ou non au moment de l’hystérectomie et radiothérapie pelvienne ou non en adjuvant [3]. Neuf cent six patientes issues de deux études (ASTEC d’un côté et EN.5 de l’autre) ont été incluses dans les analyses du rôle de la radiothérapie adjuvante. Dans le bras radiothérapie, 40 à 46 Gy en 10-25 fractions étaient délivrés. Une curiethérapie vaginale pouvait aussi être réalisée, à la discrétion des investigateurs, dans un bras comme dans l’autre, mais seul l’ASTEC en définissait les modalités pratiques. Finalement, 54 % des patientes du bras « radiothérapie » et 53 % du bras « observation » en ont bénéficié, expliquant probablement le faible taux de récidive locale rapporté dans le bras « observation ». Second facteur de confusion, une observance médiocre du traitement alloué : seules 92 % des patientes ayant tiré le bras « radiothérapie » ont effectivement eu une irradiation, et pour seulement 82 % d’entre elles, 40 Gy ou plus. Avec ces limites, les auteurs ont rapporté une diminution du taux de rechute d’un facteur 2 : de 6,1 à 3,2 % en cas de radiothérapie externe avec un suivi médian de 58 mois. Là encore, les taux de survies globales n’étaient pas différents : 84 % dans les deux bras.

Conclusion des essais randomisés « radiothérapie contre observation »

Les trois essais randomisés publiés récemment arrivent, malgré des critères d’inclusion légèrement différents, à des conclusions similaires de celles de l’essai d’Aalders et al. : diminution significative du risque de rechute locorégionale avec la radiothérapie externe postopératoire, mais sans impact sur la survie globale (tableau 4). Cela a d’ailleurs été confirmé par une méta-analyse menée par le groupe Cochrane évaluant l’intérêt de la radiothérapie adjuvante dans les cancers de l’endomètre. Quatre essais avaient été inclus : Alders et al., PORTEC 1, GOG 99 (décrits ci-dessus) et l’étude de Soderini et al. Le taux de rechutes pelviennes était diminué par la radiothérapie de 72 %, soit un gain absolu de 6 %, sans impact sur le taux de survies globales [30]. Ainsi, en admettant que la radiothérapie ramène le taux de récidives locorégionales de 20 à 5 %, Creutzberg et al. ont estimé qu’il faudrait traiter six patientes pour éviter une rechute et ce sans impact sur la survie globale [31].

Si la radiothérapie externe n’a pas d’impact sur la survie globale, elle est en revanche clairement responsable d’effets indésirables. En situation adjuvante, la cavité pelvienne est « remplie » par l’intestin grêle qui prend la place anciennement occupée par l’utérus et les aires ganglionnaires iliaques « encadrent » la vessie et le rectum. Une dose non négligeable est dès lors délivrée à ces organes, responsable d’effets aigus de la radiothérapie et parfois des séquelles invalidantes. Dans l’étude PORTEC 1, les investigateurs ont observé une augmentation du taux d’effets secondaires évalués à 60 mois de 4 % dans le bras « observation » contre 26 % dans le bras « radiothérapie ». Par ailleurs, tous les événements de grades 3-4 concernaient des patientes du bras radiothérapie [32]. De même, les scores des questionnaires de qualité de vie retournés par les patientes irradiées étaient significativement plus bas que ceux des patientes du bras contrôle. Une actualisation des données de morbidité publiée l’été dernier rapporte avec près de 15 ans de recul un recours à des protections urinaires significativement plus fréquent chez les patientes du bras radiothérapie : 42,9 % versus 15,2 %, p < 0,001 [33].

De la même manière, toutes les toxicités de grade 4 (n = 9) ainsi que la majorité des toxicités de grade 3 (18 événements versus 11 événements) observées dans l’essai du GOG concernaient des patientes du bras radiothérapie. Dans ce même essai, la différence entre les deux bras était significative pour les toxicités gastro-intestinale, génito-urinaire, hématologique et cutanée [29]. Dans l’étude ASTEC, 61 % des patientes ont rapporté des effets indésirables tardifs après radiothérapie contre 45 % dans l’autre bras [34].

Cette différence de morbidités entre les patientes des bras « radiothérapie » et « observation » aurait cependant été estompée par le recours aux techniques d’irradiation modernes. Il faut rappeler que la majorité des patientes incluses ont été traitées dans les années 1990 et n’ont pas toutes reçu une irradiation conformationnelle. Un tiers des patientes du bras radiothérapie de l’étude PORTEC 1 a ainsi été traité avec des champs antéropostérieurs, balistique ne correspondant plus aux standards actuels d’irradiation externe. Les investigateurs du PORTEC ont d’ailleurs montré que ces patientes avaient un risque accru de complications digestives en comparaison de celles traitées avec une technique à quatre champs. La tolérance à la radiothérapie pelvienne devrait être encore améliorée par l’utilisation de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI), qui permet une meilleure épargne des organes à risque (rectum, vessie et intestin grêle) [35, 36]. Des études dosimétriques comparant radiothérapie conformationnelle avec ou sans modulation d’intensité ont montré un avantage clair de la RCMI sur la conformationnelle et les premières études cliniques sont encourageantes [37].

Il est aussi apparu que les patientes ne bénéficiaient pas toutes de la radiothérapie. En se basant sur des études de sous-groupes et, afin de tenter de sélectionner au mieux les patientes les plus à risque de rechute, les investigateurs du PORTEC 1 ont dégagé un groupe de patientes ayant un taux de risque de récidive locorégionale supérieur ou égal à 15 % : âge supérieur à 60 ans et stade 1C grades 1-2 ou stade IB grade 3 [26]. Dans l’étude du GOG, trois facteurs de risque ont été retenus : une infiltration tumorale dépassant le 1/3 externe du myomètre, grade 3, et présence d’emboles vasculaires. Les auteurs ont recommandé de maintenir l’indication de radiothérapie en fonction de l’âge et la présence de ces facteurs : âge supérieur à 70 ans et un facteur présent, âge supérieur à 50 ans et deux facteurs ou quel que soit l’âge en présence des trois facteurs [29].

Essai PostOperative Radiotherapy Endometrial Cancer 2 : curiethérapie vaginale contre radiothérapie pelvienne

En se basant sur les analyses de leur premier essai, le groupe PORTEC a mené une seconde étude randomisée, PORTEC 2, comparant radiothérapie pelvienne et curiethérapie vaginale en situation adjuvante. Le rationnel de cette étude reposait sur les conclusions du PORTEC 1 : d’une part, la majorité des récidives est vaginale et, d’autre part, la radiothérapie n’a pas d’impact sur la survie globale mais engendre des toxicités. Il s’agissait donc de démontrer que la curiethérapie, habituellement bien tolérée, pouvait assurer un contrôle local « équivalent » à la radiothérapie externe, avec une tolérance supérieure. Les investigateurs ont donc mené une étude de non-infériorité. Estimant le risque de récidive vaginale à trois ans à 2 % en cas de radiothérapie pelvienne et assumant qu’une majoration de ce risque de 6 % serait acceptable, 400 patientes devaient être recrutées pour garantir une puissance de 85 % à l’essai.

Au total, ce sont 427 patientes opérées de lésions IB grade 3, IC grade 1 et 2 ou IIA grade 1 à 3 mais dont l’infiltration myométriale était limitée à 50 %, qui ont été randomisées, entre radiothérapie (46 Gy en 23 fractions dans le pelvis) et curiethérapie (21 Gy en trois fractions à 5 mm de profondeur à haut débit de dose ou 30 Gy en bas débit de dose).

Ces résultats sont parus au mois de mars 2010 dans The Lancet, confirmant les résultats préliminaires présentés à l’ASCO quelques mois auparavant [38]. Avec un recul de 45 mois, trois rechutes vaginales ont été rapportées dans le bras curiethérapie et quatre dans le bras radiothérapie. Le risque estimé de rechute vaginale à cinq ans était de 1,8 % en cas de curiethérapie et 1,6 % en cas de radiothérapie (p = 0,74). Le taux de récidives locorégionales était logiquement plus élevé dans le bras curiethérapie, mais sans différence significative : 5,1 % (2,8-9,6) contre 2,1 % (0,8-5,8) (HR = 2,08 [0,71-6,09], p = 0,17). Aucune différence en termes de taux de survies globales ou sans progression ou de taux de risque de survenue de métastases à distance n’a été observée (figure 1). En revanche, la toxicité digestive aiguë de grades 1-2 était moindre dans le bras curiethérapie : 12,6 % contre 53,8 %. Cette différence s’amenuisait avec le temps et n’était plus significative à deux ans. Des toxicités digestives tardives de grade 3 ont été rapportées pour 2 % des patientes du groupe radiothérapie et inférieures à 1 % du bras curiethérapie. À noter qu’une relecture centralisée des lames et une correction du grade tumoral montraient que 24 % des patientes incluses n’étaient rétrospectivement pas éligibles pour l’essai, mais sans impact sur les résultats.

Les données de qualité de vie des patientes traitées dans l’essai ont été publiées séparément. Les patientes devaient remplir des questionnaires de qualité de vie avant la chirurgie et le traitement adjuvant puis dans le mois suivant le traitement adjuvant et enfin à six, 12, 18, 24, 36, 48 et 60 mois. Après deux ans de suivi, 86 % des participantes avaient rempli et retourné le questionnaire avant traitement et au moins un questionnaire de réévaluation. Les analyses réalisées après deux ans de suivi montraient elles aussi un avantage significatif de la curiethérapie exclusive sur l’irradiation pelvienne, notamment pour la qualité de vie digestive [39]. Il n’y avait pas de différence en ce qui concerne les séquelles sexuelles.

Groupe à haut risque de récidive

Pour ces patientes, les indications de radiothérapie externe sont maintenues. La curiethérapie vaginale est habituellement proposée à doses moindres en complément de l’irradiation pelvienne afin d’augmenter la dose délivrée au fond vaginal tout en limitant la dose délivrée à la vessie, au rectum ou à l’intestin grêle. Cette attitude est fortement conseillée en cas d’infiltration cervicale initiale.

Par ailleurs, les résultats décevants rapportés poussent à intensifier le traitement. À titre d’exemple, les patientes atteintes de lésion de stade IC grade 3 n’étaient pas incluses dans PORTEC 1 randomisant l’irradiation adjuvante, mais ont fait l’objet d’un enregistrement prospectif. Les résultats de 99 patientes ont ainsi été rapportés séparément en 2004. Malgré une irradiation pelvienne postopératoire systématique, le taux de récidives locorégionales observées à cinq ans était largement supérieur à celui du bras radiothérapie du PORTEC 1 : 14 % contre 3 % et la survie globale n’était que de 58 % contre 81 % à cinq ans, incitant à maintenir l’indication de radiothérapie adjuvante [40]. Le taux de rechutes métastatiques rapporté était de 31 % à cinq ans, soulevant la question d’un traitement systémique.

Ces résultats ont amené les membres du PORTEC à mener une nouvelle étude randomisée, PORTEC 3, actuellement en cours. Elle inclue les stades IB grade 3 avec emboles, IC et II grade 3, IIIA/IIIC et les adénocarcinomes à cellules claires ou papillaires séreux de stade 1B à III. Le bras expérimental comporte une irradiation pelvienne (48,6 Gy en fractions de 1,8 Gy) potentialisée par deux injections de cisplatine 50 mg/m2 (j1-j22) suivie de quatre cycles adjuvants de carboplatine AUC 5 et paclitaxel 175 mg/m2 et est comparé à la même radiothérapie, exclusive. Une curiethérapie complémentaire est proposée en cas d’infiltration cervicale.

Conclusion

Plusieurs essais randomisés ont modifié la prise en charge postopératoire des cancers de l’endomètre. Pour les tumeurs de pronostic intermédiaire, tous vont dans le sens d’une désescalade thérapeutique, faisant de la curiethérapie vaginale le standard de traitement pour ce groupe de patientes, au détriment de la radiothérapie externe, plus toxique [41]. La présence d’emboles tumoraux sur la pièce d’hystérectomie, exclue de la classification par le groupe pronostique, doit cependant amener à nuancer cette attitude. Pour les lésions plus avancées ou les types histologiques plus agressifs, la radiothérapie suivie d’une curiethérapie reste le standard de traitement. Des essais thérapeutiques, comme le PORTEC 3, sont actuellement ouverts, proposant une intensification des traitements avec l’adjonction d’une chimiothérapie concomitante.

L’Institut du cancer (INCa) a publié des recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge des cancers de l’endomètres, librement accessible sur son site internet [42].

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

1. Cancer Research UK. CancerStats: Corpus uteri cancer http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/uterus/incidence/index.htm#geog (accessed 13 aug 2010).

2. Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Van Limbergen E, Vergote I. Endometrial cancer. Lancet 2005 ; 366 : 491-505.

3. Kitchener H, Swart A, Qian W, Amos C, Parmar MK ASTEC Study groupEfficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet 2009 ; 373 : 125-136.

4. Benedetti Panici P, Basile S, Maneschi F, et al. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2008 ; 100 : 1007-1016.

5. FIGO Committee on Gynecologic Oncology Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynecol Obst 2009 ; 105 : 103-104.

6. Baekelandt MM, Castiglione M. Endometrial carcinoma: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2008 ; 19 : Suppl. 2ii19-ii20.

7. Konski A, Poulter C, Keys H, Rubin P, Beecham J, Doane K. Absence of prognostic significance, peritoneal dissemination and treatment advantage in endometrial cancer patients with positive peritoneal cytology. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988 ; 14 : 49-55.

8. Cohn DE, Horowitz NS, Mutch DG, Kim SM, Manolitsas T, Fowler J.M. Should the presence of lymphvascular space involvement be used to assign patients to adjuvant therapy following hysterectomy for unstaged endometrial cancer?. Gynecol Oncol 2002 ; 87 : 243-246.

9. Croog VJ, Abu-Rustum NR, Barakat RR, Alektiar K.M. Adjuvant radiation for early stage endometrial cancer with lymphovascular invasion. Gynecol Oncol 2008 ; 111 : 49-54.

10. Tsuruchi N, Kaku T, Kamura T, et al. The prognostic significance of lymphovascular space invasion in endometrial cancer when conventional hemotoxylin and eosin staining is compared to immunohistochemical staining. Gynecol Oncol 1995 ; 57 : 307-312.

11. Briet JM, Hollema H, Reesink N, et al. Lymphvascular space involvement: an independent prognostic factor in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2005 ; 96 : 799-804.

12. Eifel PJ, Ross J, Hendrickson M, Cox RS, Kempson R, Martinez A. Adenocarcinoma of the endometrium. Analysis of 256 cases with disease limited to the uterine corpus: treatment comparisons. Cancer 1983 ; 52 : 1026-1031.

13. Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991 ; 40 : 55-65.

14. Rose P.G. Endometrial carcinoma. N Engl J Med 1996 ; 335 : 640-649.

15. Alektiar KM, Venkatraman E, Chi DS, Barakat R.R. Intravaginal brachytherapy alone for intermediate-risk endometrial cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 ; 62 : 111-117.

16. Anderson JM, Stea B, Hallum AV, Rogoff E, Childers J. High-dose-rate postoperative vaginal cuff irradiation alone for stage IB and IC endometrial cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 46 : 417-425.

17. Atahan IL, Ozyar E, Yildiz F, et al. Vaginal high dose rate brachytherapy alone in patients with intermediate- to high-risk stage I endometrial carcinoma after radical surgery. Int J Gynecol Cancer 2008 ; 18 : 1294-1299.

18. Chadha M, Nanavati PJ, Liu P, Fanning J, Jacobs A. Patterns of failure in endometrial carcinoma stage IB grade 3 and IC patients treated with postoperative vaginal vault brachytherapy. Gynecol Oncol 1999 ; 75 : 103-107.

19. Chong I, Hoskin P.J. Vaginal vault brachytherapy as sole postoperative treatment for low-risk endometrial cancer. Brachytherapy 2008 ; 7 : 195-199.

20. Horowitz NS, Peters WA, 3rdSmith MR, Drescher CW, Atwood M, Mate T.P. Adjuvant high dose rate vaginal brachytherapy as treatment of stage I and II endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 2002 ; 99 : 235-240.

21. MacLeod C, Fowler A, Duval P, et al. High-dose-rate brachytherapy alone post-hysterectomy for endometrial cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 ; 42 : 1033-1039.

22. Onsrud M, Strickert T, Marthinsen A.B. Late reactions after postoperative high-dose-rate intravaginal brachytherapy for endometrial cancer: a comparison of standardized and individualized target volumes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 ; 49 : 749-755.

23. Petereit DG, Tannehill SP, Grosen EA, Hartenbach EM, Schink J.C. Outpatient vaginal cuff brachytherapy for endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 1999 ; 9 : 456-462.

24. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980 ; 56 : 419-427.

25. Soderini A, Anchezar J, Sardi J. Role of adjuvant radiotherapy (RT) in intermediate risk (Ib G2-3-1c) endometrioid carcinoma (EC) after extended staging surgery (ESS). Premilinary reports of a randomized study. Int J Gynecol Cancer 2003 ; 13 : 78.

26. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al. PORTEC Study GroupSurgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. Postoperative radiation therapy in endometrial carcinoma. Lancet 2000 ; 355 : 1404-1411.

27. Scholten AN, van Putten WL, Beerman H, et al. Postoperative radiotherapy for Stage 1 endometrial carcinoma: long-term outcome of the randomized PORTEC trial with central pathology review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 ; 63 : 834-838.

28. Creutzberg CL, Nout RA, Lybeert ML, et al. Fifteen-year radiotherapy outcomes of the randomized PORTEC-1 trial for endometrial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011.

29. Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2004 ; 92 : 744-751.

30. Kong A, Simera I, Collingwood M, Williams C, Kitchener H. Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer: systematic review and meta-analysis. Ann Oncol 2007 ; 18 : 1595-1604.

31. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al. Survival after relapse in patients with endometrial cancer: results from a randomized trial. Gynecol Oncol 2003 ; 89 : 201-209.

32. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al. The morbidity of treatment for patients with Stage I endometrial cancer: results from a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 ; 51 : 1246-1255.

33. Nout RA, van de Poll-Franse LV, Lybeert ML, et al. Long-term outcome and quality of life of patients with endometrial carcinoma treated with or without pelvic radiotherapy in the postoperative radiation therapy in endometrial carcinoma 1 (PORTEC-1) trial. J Clin Oncol 2011 ; 29 : 1692-1700.

34. Blake P, Swart AM, Orton J, et al. Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis. Lancet 2009 ; 373 : 137-146.

35. Kreps S, Barillot I, Peignaux K, et al. Irradiation avec modulation d’intensité (RCMI) postopératoire des cancers de l’endomètre : résultats de la procédure d’assurance de qualité « dummy run » de l’essai français multicentrique de phase 2 RTCMIENDOMETRE. Cancer Radiother 2010 ; 14 : 604-605.

36. Mazeron R, Monnier L, Belaid A, et al. Adjuvant radiotherapy in patients with endometrial cancers. Cancer Radiother 2011 ; 15 : 323-329.

37. Beriwal S, Jain SK, Heron DE, et al. Clinical outcome with adjuvant treatment of endometrial carcinoma using intensity-modulated radiation therapy. Gynecol Oncol 2006 ; 102 : 195-199.

38. Nout RA, Smit VT, Putter H, et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2010 ; 375 : 816-823.

39. Nout RA, Putter H, Jurgenliemk-Schulz IM, et al. Quality of life after pelvic radiotherapy or vaginal brachytherapy for endometrial cancer: first results of the randomized PORTEC-2 trial. J Clin Oncol 2009 ; 27 : 3547-3556.

40. Creutzberg CL, van Putten WL, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Outcome of high-risk stage IC, grade 3, compared with stage I endometrial carcinoma patients: the postoperative radiation therapy in endometrial carcinoma trial. J Clin Oncol 2004 ; 22 : 1234-1241.

41. Nout RA, Creutzberg C.L. Point: vaginal brachytherapy should be a standard adjuvant treatment for intermediate-risk endometrial cancer. Brachytherapy 2011 ; 10 : 1-3.

42. Institut National du Cancer. Cancer de l’endomètre. Recommendations & Référentiels. http://wwwe-cancerfr/soins/recommandations/cancers-gynecologiques 2010.


 

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