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Place de la préservation ovarienne dans le traitement des carcinomes endométriaux de stades précoces


Bulletin du Cancer. Volume 99, Numéro 1, 61-8, Janvier 2012, Synthèse

DOI : 10.1684/bdc.2011.1521

Résumé   Summary  

Auteur(s) : Mathieu Poilblanc, Vanessa Samouelian, Denis Querleu, Hôpital Notre-Dame, service de gynécologie oncologique, centre hospitalier de l’université de Montréal, CHUM, 1560, rue Sherbrooke Est, H2L 4M1. Montréal, Québec, Institut Claudius-Regaud de Toulouse, département de chirurgie, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse, France, Institut du cancer de Montréal, centre de recherche du centre hospitalier de l’université de Montréal, CRCHUM, 1560, rue Sherbrooke Est, H2L 4M1. Montréal, Québec, Royal Victoria Hospital, service de gynécologie oncologique, centre de santé universitaire McGill, 687, avenue des Pins Ouest, H3A 1A1. Montréal, Québec.

Résumé : La stadification des cancers de l’endomètre repose sur une approche chirurgicale, incluant au minimum une hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale et ce quel que soit l’âge de la patiente. Décrit comme un cancer de la post-ménopause, le cancer de l’endomètre est diagnostiqué avant l’âge de 45 ans dans 20 à 25 % des cas. Chez la patiente jeune, bien que plusieurs séries soient contradictoires, il s’agit souvent de cancers de bas grade limités à l’utérus sans extension ovarienne et présentant un pronostic plus favorable en comparaison aux patientes plus âgées. L’impact d’une ménopause prématurée, tant sur la qualité de vie que sur les systèmes cardiovasculaire et osseux ne doit pas être négligé et se pose alors la question de la légitimité de l’ovariectomie bilatérale. L’analyse de la littérature actuelle permet de retenir comme critères d’éligibilité à la préservation ovarienne, les patientes jeunes présentant une tumeur endométrioïde de bas grade, limitée à l’utérus avec une absence totale de pathologie extra-utérine lors de l’exploration chirurgicale. Le risque de lésion ovarienne occulte, qu’elle soit synchrone ou métastatique serait alors, dans ces conditions, proche de 1 % et les effets d’une stimulation hormonale résiduelle considérés comme faibles. Cependant, même dans ces conditions, l’ovariectomie doit rester la règle et la préservation une exception, proposée dans le cadre du plan personnalisé de soins aux patientes répondant strictement aux critères d’éligibilité.

Mots-clés : cancer de l’endomètre, préservation ovarienne, syndrome de Lynch, ménopause

ARTICLE

bdc.2011.1521

Auteur(s) : Mathieu Poilblanc1,2 mpoilblanc@yahoo.fr, Vanessa Samouelian1,3, Denis Querleu2,4

1 Hôpital Notre-Dame, service de gynécologie oncologique, centre hospitalier de l’université de Montréal, CHUM, 1560, rue Sherbrooke Est, H2L 4M1. Montréal, Québec

2 Institut Claudius-Regaud de Toulouse, département de chirurgie, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse, France

3 Institut du cancer de Montréal, centre de recherche du centre hospitalier de l’université de Montréal, CRCHUM, 1560, rue Sherbrooke Est, H2L 4M1. Montréal, Québec

4 Royal Victoria Hospital, service de gynécologie oncologique, centre de santé universitaire McGill, 687, avenue des Pins Ouest, H3A 1A1. Montréal, Québec

Tirés à part : M. Poilblanc

Introduction

Qu’il s’agisse de l’ancienne ou de la récente classification FIGO 2009, la stadification des cancers de l’endomètre repose sur une approche chirurgicale, incluant au minimum une hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale, et ce quel que soit l’âge de la patiente.

Si ces dernières années, de nombreuses publications ont abordé la question très controversée des lymphadénectomies dans les cancers de l’endomètre, celle de la conservation ovarienne a également fait l’objet d’actualité. Classiquement décrit en Europe et en Amérique du Nord comme un cancer de la post-ménopause, le cancer de l’endomètre est cependant diagnostiqué avant l’âge de 45 ans dans 20 à 25 % des cas [1] et de récentes études sud-coréennes rapportent une incidence estimée avant 40 ans entre 4 et 10 % [2].

Chez la patiente jeune, bien que plusieurs séries soient contradictoires, il s’agit souvent de cancers de bas grade limités à l’utérus, présentant un pronostic plus favorable en comparaison aux patientes plus âgées [3]. À l’instar du faible risque d’envahissement lymphatique observé dans les stades précoces des cancers de l’endomètre, le risque d’extension ovarienne des tumeurs de bas grade avec faible envahissement myométrial semble très limité. Dans ce contexte, l’impact d’une ménopause prématurée, tant sur la qualité de vie que sur les systèmes cardiovasculaire et osseux ne doit pas être négligé et se pose alors la question de la légitimité de l’ovariectomie bilatérale.

Le nombre potentiel de candidates à une chirurgie pour cancer de l’endomètre avec conservation ovarienne devrait augmenter ces prochaines années, ne serait-ce que par le biais de l’augmentation de l’obésité chez les femmes jeunes. À titre d’exemple, en Corée, les projections estiment, parmi les patientes âgées de moins de 40 ans atteintes d’un cancer de l’endomètre, à presque 31 % le taux potentiel de préservation ovarienne.

Devoir traiter, dans une optique oncologique, une patiente en âge de procréer soulève, entre autres, les concepts de préservation de la fertilité et plus particulièrement celui de la conservation ovarienne, retardant ainsi syndrome climatérique et effets à long terme d’une castration chirurgicale. Dans les cancers précoces du col utérin, où l’extension ovarienne est inférieure à 1 %, la trachélectomie est depuis plusieurs années une option acceptable en cas de désir de grossesse et conserver les ovaires ne semble pas influencer la survie.

Si dans les cancers de l’endomètre, les critères d’abstention chirurgicale en cas de désir de grossesse sont très stricts et limités, la question de la préservation ovarienne chez la femme jeune semble plus ouverte. Les référentiels de l’INCa, publiés en 2010, considèrent l’option de la conservation ovarienne, pour les patientes âgées de moins 40 ans présentant un adénocarcinome endométrioïde de grade 1, limité à l’endomètre [4].

L’objectif de cet article est de présenter les connaissances actuelles sur la préservation ovarienne dans les cancers de l’endomètre.

Argumentaire

La décision de réaliser une ovariectomie en cas de cancer de l’endomètre chez la femme pré-ménopausée repose sur quatre risques théoriques sous-jacents avec comme crainte principale un impact négatif de la conservation ovarienne sur la survie globale :

  • –. le risque d’atteinte métastatique ;
  • –. le risque de cancer ovarien synchrone ;
  • –. le risque de stimulation hormonale avec ovaire restant ;
  • –. le risque génétique.


Risque des lésions ovariennes associées

Le risque de métastases occultes laissées en place couplé à la possibilité de cancers ovariens synchrones microscopiques apparaissent comme les principaux arguments en faveur de l’ovariectomie bilatérale. Malgré les critères définis par Ulbright et Roth [5] dans les années 1980, différencier clairement une métastase ovarienne d’une tumeur de l’ovaire synchrone reste un exercice difficile et justifie leur appariement dans les études actuellement disponibles.

Deux modes d’apparition des métastases ovariennes sont classiquement retenues. La première consiste en une extension lymphatique et sanguine à partir de l’endomètre impliquant une infiltration des espaces lymphovasculaires et une seconde, plus simple, par migration tubaire vers la surface ovarienne. Ces deux modes peuvent aboutir à la formation de métastases micro- ou macroscopiques.

En cas de cancer a priori limité à l’utérus, l’atteinte tumorale ovarienne, métastatique ou synchrone, est difficile à estimer et varie dans la littérature actuelle entre 1 et 11 % [6, 7].

En 1998, Evans-Metcalf et al. [8] rapportaient parmi 263 patientes, présentant un cancer de l’endomètre tous stades confondus, traitées au minimum par hystérectomie non conservatrice, un taux de 9 % de lésions ovariennes, primaires ou métastatiques (24/263).

Dans cette série, 37 patientes étaient âgées de moins de 45 ans et cinq sur 37 présentaient une lésion ovarienne tumorale, soit 11 %. Cependant, considérant l’ensemble des 24 lésions ovariennes, toutes sauf une, soit 23 patientes, présentaient des ovaires anormaux, suspects ou macroscopiquement tumoraux. Le taux de lésions microscopiques parmi les patientes présentant une atteinte ovarienne était de 4,2 %. Le taux d’atteinte ovarienne microscopique en cas d’ovaire normal n’était pas précisé par les auteurs mais sur l’ensemble des patientes incluses, celui-ci devrait être très inférieur à 4,2 %.

A contrario, plusieurs études, dont celle de Walsh et al. [9], en 2005 rapportent des taux plus importants d’atteinte ovarienne parmi les jeunes patientes présentant un cancer de l’endomètre, tous stades confondus. Dans cette série de 102 cas de patientes âgées de moins de 45 ans, les auteurs notaient 26 lésions ovariennes malignes co-existantes, soit 25 %. Pour quatre de ces patientes, les ovaires paraissaient normaux en peropératoire, soit 15 % des cas (4/26). Cependant, les auteurs ne rapportaient pas le taux global d’atteinte ovarienne en cas de maladie strictement utérine, ce qui laisse en suspend la question de la fiabilité de l’analyse peropératoire. Les auteurs recommandaient une grande prudence concernant la préservation ovarienne chez les patientes jeunes présentant un cancer de l’endomètre. Dans cette étude, les stades I représentaient 78 % et les grades 1, 63 %. Vingt-trois des 26 patientes présentaient une lésion synchrone de l’ovaire selon les critères d’Ulbright et Roth [5]. Toutes étaient de type épithélial et aucune tumeur de la granulosa n’était notée. Pour dix-huit des 26 lésions ovariennes, la tumeur endométriale était de grade 1, soit 69 et 58 % présentaient une invasion myométriale inférieure à 50 %, soit 15 patientes sur 26.

Ces résultats péjoratifs confirmaient les travaux de Gitsch et al. [10], datant de 1995 qui rapportaient, sur 17 patientes avec adénocarcinome de l’endomètre âgées de moins de 45 ans (groupe A), un taux de 47 % de lésions ovariennes associées. Les auteurs notaient trois métastases et cinq cancers synchrones. En comparaison, avec un groupe témoin de 237 patientes âgées de plus de 45 ans (groupe B), les auteurs rapportaient une différence significative en termes de cancer synchrones, estimé à 29,4 % pour le groupe A et à 4,6 % pour le groupe B.

Dans l’étude Gynecologic Oncologic Group (GOG) 33, rapportée par Creasman et al. en 1987 [11], le taux d’atteinte ovarienne des cancers de l’endomètre limité à l’utérus, était de 5 %. Toutefois, comme dans l’étude de Walsh et al. [9] le taux d’atteinte en cas d’ovaire macroscopiquement sain n’était pas mentionné. En 1998, Takeshima et al. rapportaient, dans une étude de 439 cas, un taux similaire d’atteinte ovarienne, soit 5 % [7]. Dans cette série évaluant les métastases ovariennes des cancers de l’endomètre, toutes les patientes présentaient une néoplasie de type endométrioïde, classée stade I selon l’ancienne classification de la FIGO 1971. Le taux de micrométastase ovarienne (taille lésionnelle inférieure à 2 mm) était de 1 %.

En 2007, évaluant la faisabilité de la conservation ovarienne pour les stades précoces des cancers de l’endomètre, Lee et al. rapportaient, sur 260 cas, un taux de 7,3 % de tumeurs ovariennes associées [12]. Dans leur série, comme dans la cohorte d’Evans-Metcalf et al. [8] le taux d’atteinte ovarienne microscopique sans maladie extra-utérine et avec ovaire normal était inférieur à 1 % (0,97 %).

Plus récemment en 2011, dans une large étude rétrospective incluant 976 patientes avec cancer de l’endomètre FIGO stade I, Pan et al. rapportaient un taux de lésions ovariennes associées proche des 2 % (20 cas sur 976) [6]. Dans cette étude, le stade I correspondait à un stade clinique préchirurgical, fondé sur l’imagerie et la pathologie préopératoire. Parmi ces 20 cas rapportés, la moitié correspondait à une atteinte microscopique avec ovaire normal, soit par extrapolation, un risque global de lésion ovarienne métastatique ou synchrone en cas d’ovaire cliniquement normal de 1 %. Sur ces 976 patientes, 160 étaient âgées de moins de 45 ans. Le taux de lésions ovariennes, pour ces patientes jeunes, était de 1,9 %, soit trois cas sur 160. Les facteurs de risque des lésions ovariennes associées à un cancer de l’utérus de stade I (pathologie secondairement classée stade IIIA) était dans cette étude, le type histologique, la profondeur d’envahissement du myomètre, l’extension cervicale, l’atteinte de la séreuse, l’envahissement des trompes, la présence des métastases ganglionnaires rétropéritonéales, des cytologies positives et une élévation du CA 125.

Les discordances observées dans les différentes séries publiées concernant l’association tumeur ovarienne-cancer de l’endomètre relèvent principalement d’un problème de terminologie et de confusion entre atteinte macroscopique et microscopique. La littérature rapporte effectivement un taux général de lésions ovariennes associées aux cancers de l’endomètre variant de 1 à 11 %, voire même de 25 %, mais celui-ci devient proche de 1 % lorsque l’on considère l’absence de lésion macroscopique ovarienne. Bien que le caractère suggestif et imprécis de l’examen macroscopique peropératoire soit indéniablement un obstacle à la conservation, la préservation ovarienne ne s’envisagerait cependant, qu’en l’absence de lésion macroscopique, considérant ainsi un risque estimé à 1 % de pathologie ovarienne sous-jacente.

Risque hormonal

L’exposition prolongée aux estrogènes et l’augmentation de leur taux circulant sont connues depuis de nombreuses années comme facteurs de risque des cancers de l’endomètre. Dans les adénocarcinomes de type I, les effets prolifératifs (mitotiques) des estrogènes sur la cellule endométriale normale induisent l’apparition de précurseurs tumoraux aboutissant au final au développement de lésions invasives.

Dans un tel contexte, la crainte d’une stimulation des cellules tumorales résiduelles par les estrogènes endogènes apparaît comme le troisième argument théorique justifiant l’ovariectomie dans les cancers de l’endomètre. Il s’agit cependant d’un risque non clairement défini et en contradiction avec la plupart des études jusqu’alors publiées.

D’anciennes études, publiées dans les années 1970, ont établi un lien entre l’utilisation d’estrogène exogène et l’augmentation du risque de cancer de l’endomètre. Ces cancers étaient de bon pronostic car majoritairement superficiels et bien différentiés [13-15]. Secondairement, il fut établi que l’ajout d’un progestatif annulait ce risque, justifiant le recours à une hormonothérapie substitutive combinée [16].

Les études actuellement disponibles sur l’hormonothérapie après traitement d’un cancer de l’endomètre n’ont pas démontré d’effet péjoratif sur le risque de décès ou de récurrence [3, 15, 17-19]. Les travaux de Creasman et al., en 1986, ont été confirmés à plusieurs reprises ces dernières années et concluaient en l’absence d’impact de l’hormonothérapie chez les patientes antérieurement traitées pour cancer de l’endomètre [17]. Plus récemment, en 1997, Chapman et al. ont comparé le taux de récurrence et de décès parmi 62 patientes substituées par hormonothérapie après chirurgie pour cancer de l’endomètre de stade I et II versus 61 patientes non substituées [19]. Aucune différence n’était notée entre les deux groupes.

Dans une étude randomisée, prospective, menée en double insu (GOG 137), Barakat et al. ont évalué l’influence de l’hormonothérapie substitutive sur la survie sans récidive et la survie globale après traitement d’un cancer de l’endomètre [15]. Bien que cette étude fut fermée prématurément suite à la publication des résultats de la Women's Health Initiative, les résultats partiels, incluant plus de 1 200 patientes, n’ont pas montré de différence significative en termes de récurrence entre le groupe placebo et le groupe traité.

Si plusieurs études in vitro ont démontré un impact de la stimulation estrogénique sur la croissance de cellules tumorales endométriales et sur la régulation de leurs récepteurs hormonaux, cela n’a jamais été réellement démontré in vivo [3]. Les effets des estrogènes seraient possiblement différents entre cellule endomètriale normale et tumorale, expliquant ainsi partiellement l’absence d’effet péjoratifs des THS après traitement d’un cancer de l’endomètre.

Ces résultats concernant les THS laisseraient supposer un faible impact des estrogènes endogènes sur d’éventuelles cellules tumorales résiduelles, autorisant ainsi la conservation ovarienne chez la femme non ménopausée.

Cependant, cet argument souvent avancé dans les études sur la conservation ovarienne dans les cancers de l’endomètre doit être utilisé avec prudence car non seulement la physiologie hormonale est différente entre la femme en âge de procréer et la femme ménopausée mais de plus la pharmacologie des estrogènes exogènes est différente des voies de synthèses endogènes, ne serait-ce qu’au niveau de l’impact de leur précurseurs sur la cellule tumorale.

Récemment, Audet-Walsh et al. ont étudié les taux d’hormones stéroïdes dans le sérum des patientes ménopausées, présentant un adénocarcinome de l’endomètre de type I ou II [20]. Parmi leurs résultats, qui globalement, montraient une forte association entre taux d’estrogène circulant et néoplasie, les auteurs rapportent une analyse détaillée des patientes présentant une récidive tumorale. Sur 126 patientes incluses, 11 ont récidivé durant une période moyenne de suivi de 2,3 années. Les taux circulants d’estrone-sulfate (E1-S), principale source endogène d’estradiol, étaient, en cas de récurrence, deux fois plus élevés par rapport au groupe sans récidive et 4,5 fois plus importants par rapport à la population témoin, sans antécédent de néoplasie. Audet-Walsh et al. considèrent cette augmentation comme support potentiel à la prolifération et à la dissémination des cellules tumorales avec comme finalité la promotion de métastases [20]. Dans cette étude, le type, le stade et le grade des patientes ayant récidivé n’étaient pas précisés. De plus, le nombre limité de patientes incluses rend difficile toute généralisation mais justifie, dans le futur, la réalisation d’étude de plus grande envergure.

En balance du risque oncologique de la préservation ovarienne, les effets de la ménopause prématurée ne doivent pas être sous-estimés. L’ovariectomie bilatérale chez la femme non ménopausée s’accompagne de comorbidités à long terme non négligeables avec en trame de fond une altération de la qualité de vie. Une récente publication de la Mayo Clinic rapporte, outre les syndromes climatériques et les troubles trophiques vulvovaginaux, une augmentation des risques cardiovasculaires, osseux et neurologiques parmi les patientes non ménopausées ayant subi une ovariectomie prophylactique [21]. Risques accrus se traduisant par une augmentation de décès prématurés, d’infarctus, de troubles des fonctions cognitives, de Parkinson, d’ostéoporose et de risque de fractures. Dans une méta-analyse datant de 2006, le risque relatif de maladie cardiovasculaire chez les patientes ovariectomisées était de 2,62 [22]. Le risque d’infarctus était augmenté de presque sept fois en cas d’ovariectomie avant 35 ans [22]. Suivant le modèle d’analyse de Markov, Parker et al. ont démontré, pour les patientes aux antécédents d’ovariectomie bilatérale avant 55 ans, une augmentation de la mortalité de 8,6 % au-delà de l’âge de 80 ans [23].

Le risque hormonal d’une hypothétique stimulation tumorale semble donc relativement faible, même dans ce cas de tumeur classiquement décrite comme hormono-dépendante. L’ensemble de la littérature actuelle semble retenir une absence d’effet notoire de la préservation ovarienne, sous réserve de considérer ici les tumeurs de l’endomètre à bas risque selon la dernière classification de L’European Society of Medical Oncology [3].

Risque génétique

En 2009, Lee et al. ont proposé six critères permettant de retenir l’indication de préservation ovarienne : information éclairée et désir de la patiente, absence de pathologie extra-utérine, ovaires normaux, analyse extemporanée négative pour d’éventuels ganglions lymphatiques suspects et absence de prédisposition génétique pour un cancer de l’ovaire ou du sein [2].

Bien qu’il ne s’agisse là que d’une impression clinique, un cancer de l’endomètre, se développant chez une femme jeune sans surpoids doit éveiller les soupçons et faire considérer une anomalie génétique sous-jacente. Préserver les ovaires dans des telles circonstances peut s’avérer être un pari dangereux.

En 2005, Goodman [24], dans un éditorial en réponse à l’étude de Walsh et al., dont les résultats estimaient à 25 % le taux de lésions ovariennes associées aux adénocarcinomes de l’endomètre [9], recommandait la plus grande prudence concernant l’attitude conservatrice. La réflexion de Goodman était centrée sur l’étiologie même de ces cancers survenant chez la femme jeune dont l’origine génétique ne doit pas être sous-estimée et remplacée trop rapidement par l’argument d’un déséquilibre hormonal de quel nature que ce soit.

Un quatrième risque s’ajoute alors, le risque génétique, ici axé sur les défauts des systèmes de réparation d’ADN observés dans le syndrome de Lynch.

Les cancers de l’endomètre reliés au syndrome de Lynch comptent pour 2 à 5 % de l’ensemble des cancers de l’endomètre et pour environ 10 % des cancers endométriaux diagnostiqués avant 50 ans [25]. Le risque de cancer de l’ovaire est dans ces conditions, de 10 à 12 %. L’hystérectomie non conservatrice, plébiscitée par Schmeler et Lynch, dans une étude publiée en 2006, a démontré son efficacité en termes de prévention, chez ces patientes aux forts risques de lésions endométriales et ovariennes [26]. Selon Goodman, le risque de développer un cancer mullérien multifocal devra être pris en compte et la découverte d’un cancer de l’endomètre devrait être considéré comme un signe d’alerte, possiblement précurseur d’une future pathologie ovarienne, tubaire ou péritonéale [24]. Dans la série de Gitsch, sept des 17 patientes âgées de moins de 45 ans, présentaient un antécédent au premier degré, de cancer familial [10].

Approche conservatrice

Plusieurs auteurs ont étudié la survie globale et la survie sans récidive des patientes avec cancer de l’endomètre traitées selon une approche conservatrice, sans ovariectomie.

Les résultats globaux convergent tous vers une relative sécurité de l’hystérectomie inter-ovarienne en cas de lésion endométrioïde limitée à l’utérus, chez une patiente jeune et dont l’interrogatoire permet, de prime abord, d’éliminer une possible prédisposition génétique. Ce dernier point revêt une importance particulière, surtout dans ces situations de cancer survenant en préménopause.

En 2009, Lee et al. rapportaient les résultats d’une étude du Korean GOG portant sur 175 cas d’adénocarcinomes de l’endomètre traités par hystérectomie conservatrice [2]. Avec un suivi moyen de 55 mois, les auteurs notaient sept récidives, soit 4 %. Cette étude incluait tous les types histologiques de cancer de l’endomètre. Aucune de ces récidives ne concernait de patiente présentant une lésion endométrioïde de bas grade limitée à l’utérus. Toutes les patientes avec récidive présentaient au moins un des facteurs de mauvais pronostic suivant : histologie non endométrioïde, extension à l’annexe controlatérale (patiente avec conservation ovarienne unilatérale), envahissement cervical ou myométrial profond. La survie sans récidive et la survie globale à cinq ans étaient respectivement de 94,3 et 93,3 %.

La même année, Wright et al. ont publié une étude rétrospective aux résultats similaires, rapportant une survie à cinq ans de 98 % pour les stades IA, avec ou sans ovariectomie et respectivement, 89 et 86 %, pour les stades IC avec et sans ovariectomie [3]. Dans cette étude incluant un total de 3 269 patientes provenant de la SEER database, seuls les stades I de type endométrioïde ou adénocarcinomes de type non spécifiés étaient inclus. L’âge maximum des patientes incluses était de 45 ans. Deux mille huit cent soixante-sept patientes (88 %) avaient été traitées par, au minimum, une hystérectomie non conservatrice et 402 (12 %) avaient eu une conservation ovarienne. Les auteurs ne notaient aucune différence entre les deux groupes et décrivaient comme seuls facteurs de risque le grade et le stade tumoral. Prenant en compte le biais de la radiothérapie complémentaire et son impact, dès 20 à 30 Gy, sur la perte de fonction ovarienne, Wright et al. ont rapporté une analyse complémentaire, excluant les patientes ayant reçu une radiothérapie postopératoire. Cette analyse complémentaire menait aux mêmes conclusions avec une absence d’effet de la conservation ovarienne sur la survie globale.

Richter et al. ont rapporté en 2009 une série de 251 patientes âgées de moins de 45 ans avec cancer de l’endomètre, tous types, tous grades et tous stades confondus [1]. La période d’inclusion s’étendait de 1960 à 2006. Les objectifs de cette étude étaient, d’une part, d’évaluer la différence entre le staging clinique (FIGO 1971) et le staging chirurgical (FIGO 1988) et, d’autre part, d’évaluer l’impact de la préservation ovarienne chez les jeunes patientes présentant un cancer de l’endomètre. La moyenne d’âge était de 41 ans et 26 patientes avaient eu une chirurgie avec préservation ovarienne. Le taux de récidive globale était de 2,8 %, soit sept patientes sur 251. Sur ces sept récidives, une seule concernait une patiente avec préservation ovarienne. Il s’agissait d’une lésion papillaire de stade II ayant récidivé au niveau de l’apex vaginal. Après analyse statistique, les auteurs ne notaient aucune différence, en termes de survie pour les stades I, entre les groupes préservation ovarienne versus ovariectomie. A contrario, il existait une tendance à l’augmentation de la survie sans récidive dans le groupe salpingo-ovariectomie lorsque l’ensemble des patientes étaient incluses. Les résultats de cette étude sont cependant d’inégale valeur étant donné le faible nombre de patientes incluses et leur répartition selon deux modes de classements différents.

Selon les conclusions des études de Lee et de Wright et considérant ici les tumeurs endométrioïdes de grade 1 limitées à l’utérus, le taux de récidive après chirurgie sans ovariectomie peut être considéré comme relativement faible et ne diffère pas des taux rapportés en cas de chirurgie complète. Ainsi, proposer une préservation ovarienne dans ces conditions ne semble pas grevé d’un risque oncologique élevé.

D’autres résultats, extraits d’études et des cas cliniques sur la conservation de la fertilité, invitent cependant à une plus grande prudence. En 2005, Yang et al. rapportaient dans une série de six cas de cancer de l’endomètre traités dans un premier temps médicalement, quatre cas de tumeurs synchrones endomètre-ovaire découverts lors d’une chirurgie secondaire [27]. A contrario, Gotlieb et al., en 2003, publiaient les résultats du suivi de 13 patientes âgées de 23 à 40 ans traitées médicalement. Les auteurs notaient cinq cas de récidives sur une période de suivi moyen de 82 mois et aucune tumeur ovarienne secondaire [28].

Zivanovic et al. rapportaient deux cas traités médicalement puis chirurgicalement. Ces deux patientes, âgées de 29 et 23 ans, présentaient initialement un adénocarcinome endométrioïde de grade 1 [29]. Chacune a présenté une tumeur ovarienne lors de la surveillance. En 2009, Morice et al. publiaient deux cas de patientes éligibles pour un traitement conservateur ayant au final choisi une approche classique [30]. Les auteurs notaient, après chirurgie, un cas de tumeur ovarienne associée et un cas de cytologie positive.

Conclusion - Attitude pratique

Depuis 1988, la stadification des cancers de l’endomètre requiert une approche chirurgicale complète avec notamment la réalisation d’une ovariectomie bilatérale.

Accepter de sursoir à ce staging complet en proposant une conservation ovarienne ne se justifiera que pour une patiente jeune avec comme objectif unique celui d’éviter les effets d’une ménopause précoce.

Gardons à l’esprit que l’apparition d’un cancer avant 40 ans est loin d’être anodine et que même s’il s’agit le plus souvent de stades précoces, plusieurs séries ont cependant démontré un taux élevé de lésions synchrones, laissant supposer une plus grande agressivité de ces situations avant 40 ans.

Certes, la prise de risque oncologique, à condition d’en respecter plusieurs impératifs, est faible et éthiquement acceptable, mais celle-ci n’est cependant pas nulle. De la même façon que l’omission des lymphadénectomies pelviennes pour les bas risques (IA, grade 1 ou 2) expose au risque, accepté, de manquer un éventuel stade IIIC1, omettre l’ovariectomie bilatérale induit la possibilité, non nulle, de sous-stadification et de sous-traitement, et expose potentiellement la patiente au risque de cancer ovarien secondaire, pathologie grevée d’un pronostic beaucoup plus sombre.

Dans tous les cas, conserver les ovaires reste une exception et l’ovariectomie la règle. Cependant, dans le cadre de la consultation d’annonce et du plan personnalisé de soins, certaines patientes doivent être informées de l’existence d’une option conservatrice. Toute la question est alors de définir un profil strict pour ces patientes éligibles, gardant à l’esprit l’ensemble des risques inhérents à la conservation.

L’analyse de la littérature actuelle permet de retenir comme critères d’éligibilité à la préservation ovarienne les patientes présentant une tumeur endométrioïde de bas grade, limitée à l’utérus avec une absence totale de pathologie extra-utérine lors de l’exploration chirurgicale (tableau 1). Le risque de lésion ovarienne occulte, qu’elle soit synchrone ou métastatique serait alors, dans ces conditions, proche de 1 % et les effets d’une stimulation hormonale résiduelle considérés comme faibles.

Tableau 1 Critères d’acceptabilité de la préservation ovarienne dans les cancers précoces de l’endomètre chez la femme non ménopausée. (d’après les recommandations de l’INCa, modifiées)–Attitude d’EXCEPTION.

Patiente non ménopausée, désirant une préservation ovarienne
Patiente âgée de moins de 40 ans, selon les recommandations de l’INCa.
Absence de signe d’appel pour prédisposition génétique, personnelle ou familiale. Considérer la préservation ovarienne avec prudence si patiente très jeune.
Pathologie de type endométrioïde, type 1.
Absence d’invasion du myomètre
Pathologie de grade 1, selon le système de gradation de la FIGO 2009
Aucune anomalie de surface des ovaires et taille normale
Absence de lésion extra-utérine, aucune lésion suspecte d’extension péritonéale ou à distance
Examen extemporané négatif de toute adénopathie suspecte (après Lee et al.)
Suivi régulier possible avec patiente fiable

Les référentiels français retiennent de plus l’absence d’envahissement myométrial, réduisant la possibilité de conservation ovarienne aux seules lésions endométriales pures, garantissant ainsi un plus faible risque carcinologique. On comprend alors toute la valeur des examens préopératoires avec notamment l’importance de la biopsie d’endomètre pour le grade et le type histologique et de l’IRM pour l’envahissement du myomètre et l’atteinte cervicale. Le dosage du CA 125, non recommandé en pratique courante, peut être utile dans ces situations où l’objectif est d’éliminer toute possibilité d’extension extra-utérine.

Compte tenu des récentes publications sur la physiopathologie et l’implication forte de l’épithélium tubaire dans la genèse des cancers épithéliaux de l’ovaire, il conviendra alors de réaliser une hystérectomie inter-ovarienne emportant les deux trompes.

En France, la recherche d’une instabilité des microsatellites, pour dépistage du syndrome de Lynch, est recommandée pour toutes les patientes de moins de 50 ans avec néoplasie de l’endomètre. Une chirurgie complémentaire serait justifiée en cas de positivité des tests génétiques.

De même, une modification des facteurs pronostiques en postopératoire, comme un envahissement tubaire ou une atteinte cervicale imposerait une reprise chirurgicale avec ovariectomie complémentaire.

Enfin, accéder à une demande de conservation ovarienne en cas de cancer de l’endomètre nécessitera d’appréhender au mieux les risques présentés par la patiente permettant, en respectant les critères définis, de formuler au final une réponse personnalisée et argumentée. Le suivi post-thérapeutique se devra d’être sérié et assidu afin de ne pas méconnaître une récidive tumorale ou un deuxième cancer ovarien sous-jacent.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

1. Richter CE, Qian B, Martel M, et al. Ovarian preservation and staging in reproductive-age endometrial cancer patients. Gynecol Oncol 2009 ; 114 : 99-104.

2. Lee TS, Kim JW, Kim TJ, et al. Ovarian preservation during the surgical treatment of early stage endometrial cancer: a nation-wide study conducted by the Korean Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol 2009 ; 115 : 26-31.

3. Wright JD, Buck AM, Shah M, Burke WM, Schiff PB, Herzog T.J. Safety of ovarian preservation in premenopausal women with endometrial cancer. J Clin Oncol 2009 ; 27 : 1214-1219.

4. Cancer de l’endomètre, Collection recommandations et référentiels, INCa, Boulogne-Billancourt. Novembre 2010.

5. Ulbright TM, Roth L.M. Metastatic and independent cancers of the endometrium and ovary: a clinicopathologic study of 34 cases. Hum Pathol 1985 ; 16 : 28-34.

6. Pan Z, Wang X, Zhang X, Chen X, Xie X. Retrospective analysis on coexisting ovarian cancer in 976 patients with clinical stage I endometrial carcinoma. J Obstet Gynaecol Res 2011 ; 37 : 352-358.

7. Takeshima N, Hirai Y, Yano K, Tanaka N, Yamauchi K, Hasumi K. Ovarian metastasis in endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1998 ; 70 : 183-187.

8. Evans-Metcalf ER, Brooks SE, Reale FR, Baker S.P. Profile of women 45 years of age and younger with endometrial cancer. Obstet Gynecol 1998 ; 91 : 349-354.

9. Walsh C, Holschneider C, Hoang Y, Tieu K, Karlan B, Cass I. Coexisting ovarian malignancy in young women with endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005 ; 106 : 693-699.

10. Gitsch G, Hanzal E, Jensen D, Hacker N.F. Endometrial cancer in premenopausal women 45 years and younger. Obstet Gynecol 1995 ; 85 : 504-508.

11. Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller P.B. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987 ; 60 : 8 Suppl.2035-2041.

12. Lee TS, Jung JY, Kim JW, et al. Feasibility of ovarian preservation in patients with early stage endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 2007 ; 104 : 52-57.

13. Smith DC, Prentice R, Thompson DJ, Herrmann W.L. Association of exogenous estrogen and endometrial carcinoma. N Engl J Med 1975 ; 293 : 1164-1167.

14. Ziel HK, Finkle W.D. Increased risk of endometrial carcinoma among users of conjugated estrogens. N Engl J Med 1975 ; 293 : 1167-1170.

15. Barakat RR, Bundy BN, Spirtos NM, Bell J, Mannel R.S. Randomized double-blind trial of estrogen replacement therapy versus placebo in stage I or II endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2006 ; 24 : 587-592.

16. Gambrell RD, Jr.Massey FM, Castaneda TA, Ugenas AJ, Ricci C.A. Reduced incidence of endometrial cancer among postmenopausal women treated with progestogens. J Am Geriatr Soc 1979 ; 27 : 389-394.

17. Creasman WT, Henderson D, Hinshaw W, Clarke-Pearson D.L. Estrogen replacement therapy in the patient treated for endometrial cancer. Obstet Gynecol 1986 ; 67 : 326-330.

18. Lee RB, Burke TW, Park R.C. Estrogen replacement therapy following treatment for stage I endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1990 ; 36 : 189-191.

19. Chapman JA, DiSaia PJ, Osann K, Roth PD, Gillotte DL, Berman M.L. Estrogen replacement in surgical stage I and II endometrial cancer survivors. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 175 : 1195-1200.

20. Audet-Walsh E, Lepine J, Gregoire J, et al. Profiling of endogenous estrogens, their precursors, and metabolites in endometrial cancer patients: association with risk and relationship to clinical characteristics. J Clin Endocrinol Metab 2011 ; 96 : E330-E339.

21. Shuster LT, Gostout BS, Grossardt BR, Rocca W.A. Prophylactic oophorectomy in premenopausal women and long-term health. Menopause Int 2008 ; 14 : 111-116.

22. Atsma F, Bartelink ML, Grobbee DE, van der Schouw Y.T. Postmenopausal status and early menopause as independent risk factors for cardiovascular disease: a meta-analysis. Menopause 2006 ; 13 : 265-279.

23. Parker WH, Broder MS, Liu Z, Shoupe D, Farquhar C, Berek J.S. Ovarian conservation at the time of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol 2005 ; 106 : 219-226.

24. Goodman A. Endometrial cancer with concurrent ovarian malignancy: assessing the risks. Obstet Gynecol 2005 ; 106 : 680-681.

25. Watson P, Lynch H.T. Extracolonic cancer in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Cancer 1993 ; 71 : 677-685.

26. Schmeler KM, Lynch HT, Chen LM, et al. Prophylactic surgery to reduce the risk of gynecologic cancers in the Lynch syndrome. N Engl J Med 2006 ; 354 : 261-269.

27. Yang YC, Wu CC, Chen CP, Chang CL, Wang K.L. Reevaluating the safety of fertility-sparing hormonal therapy for early endometrial cancer. Gynecol Oncol 2005 ; 99 : 287-293.

28. Gotlieb WH, Beiner ME, Shalmon B, et al. Outcome of fertility-sparing treatment with progestins in young patients with endometrial cancer. Obstet Gynecol 2003 ; 102 : 718-725.

29. Zivanovic O, Carter J, Kauff ND, Barakat R.R. A review of the challenges faced in the conservative treatment of young women with endometrial carcinoma and risk of ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009 ; 115 : 504-509.

30. Morice P, Fourchotte V, Sideris L, Gariel C, Duvillard P, Castaigne D. A need for laparoscopic evaluation of patients with endometrial carcinoma selected for conservative treatment. Gynecol Oncol 2005 ; 96 : 245-248.


 

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