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Voies d’abord chirurgicales pour le cancer de l’endomètre ?


Bulletin du Cancer. Volume 99, Numéro 1, 29-34, Janvier 2012, Synthèse

DOI : 10.1684/bdc.2011.1520

Résumé   Summary  

Auteur(s) : Fabrice Narducci, Mehdi Jean-Laurent, Éric Lambaudie, Nadège Coutty, Éric Leblanc, CLCC, centre Oscar-Lambret, département d’oncogynécologie, 3, rue F.-Combemale, BP 307, 59020 Lille Cedex, France, Institut Paoli-Calmettes, département de chirurgie, 232, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France, Clinique Lyon-Nord – Rillieux, 941, rue du Capitaine-Julien, 69140 Rillieux-la-Pape, France.

Résumé : Les recommandations de L’Institut national du cancer et de la Société francaise d’oncologie gynécologique pour le cancer de l’endomètre en 2010 ont rapporté que la cœlioscopie était la voie opératoire de référence dans les stades FIGO I apparents après un bilan préopératoire bien conduit incluant une IRM (www.e-cancer.fr). Pour les stades supérieurs au stade FIGO I, la laparotomie médiane reste la voie d’abord standard. En ce qui concerne les restadifications ganglionnaires et/ou péritonéales, la cœlioscopie peut être un atout chez ces patientes déjà opérées, notamment par voie extrapéritonéale.

Mots-clés : cancer endomètre, chirurgie, cœlioscopie, laparotomie, cœlioscopie robot-assistée

Illustrations

ARTICLE

bdc.2011.1520

Auteur(s) : Fabrice Narducci1 f-narducci@o-lambret.fr, Mehdi Jean-Laurent1, Éric Lambaudie2, Nadège Coutty3, Éric Leblanc1

1 CLCC, centre Oscar-Lambret, département d’oncogynécologie, 3, rue F.-Combemale, BP 307, 59020 Lille Cedex, France

2 Institut Paoli-Calmettes, département de chirurgie, 232, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France

3 Clinique Lyon-Nord – Rillieux, 941, rue du Capitaine-Julien, 69140 Rillieux-la-Pape, France

Tirés à part : F. Narducci

Le traitement du cancer de l’endomètre reste avant tout chirurgical. Les dernières recommandations de l’Institut national du cancer et de la Société française d’oncologie gynécologique pour le cancer de l’endomètre en 2010 ont cherché, d’une part, à limiter les effets secondaires du traitement par le choix premier de la voie d’abord mini-invasive et par des indications plus ciblées de lymphadénectomie pelvienne et de radiothérapie externe (au profit de la curiethérapie postopératoire du fond vaginal) et, d’autre part, d’être plus agressif dans les cas à haut risque de récidive (au moins 20 à 25 %) (stadification ganglionnaire aortique définissant le niveau supérieur d’une radiothérapie adjuvante) ( www.e-cancer.fr) [1]. Il est clair que tout chirurgien peut bien faire une hystérectomie totale plus ou moins associée à une lymphadénectomie pelvienne par laparotomie. Cependant, la chirurgie mini-invasive non seulement apporte à la patiente des cicatrices minimes, une hospitalisation plus courte et une reprise de l’activité plus précoce mais elle s’intègre complètement dans une prise en charge multidisciplinaire en diminuant les effets secondaires périopératoires et en préparant un éventuel traitement adjuvant.

La méta-analyse de Woong et al., comparant la cœlioscopie à la laparotomie dans le cancer de l’endomètre, a montré la supériorité de la voie d’abord cœlioscopique par rapport à la laparotomie avec une survie et un nombre de ganglions pelviens réséqués similaires mais un taux de complications moindre [2]. La cœlioscopie est donc logiquement devenue la voie d’abord de référence des stades 1 (figure 1), soit 80 à 85 % des cas.

Reprenons en détail l’étude randomisée du GOG de Walker et al. qui fait référence dans le domaine [3]. Les critères d’inclusion concernaient des patientes avec un cancer de l’utérus au stade 1 dans la classification FIGO 2009 [4]. La chirurgie consistait en une hystérectomie totale, une lymphadénectomie pelvienne (jusqu’à la moitié de l’artère iliaque commune) et une lymphadénectomie aortique (du milieu de l’artère iliaque commune à l’artère mésentérique inférieure) (ce sont les recommandations nord-américaines). Au total, 2 516 patientes ont été incluses : 886 en laparotomie et 1 630 en cœlioscopie. Le taux de laparoconversion était de 26 % dont 57 % pour une exposition insuffisante, 16 % pour raison oncologique, 11 % pour hémorragie et 16 % pour raisons diverses. Le taux de laparoconversion peut paraître élevé mais il doit être proche de la réalité. Autrement dit, 74 % des patientes au stade 1 apparent en préopératoire ont eu au final une cœlioscopie. Rappelons qu’il s’agissait souvent de patientes obèses et que la chirurgie comprenait une lymphadénectomie aortique sous-mésentérique. Une étude multicentrique dans la région Nord entre 1995 et 2005 concernait 199 patientes avec un adénocarcinome endométrioïde de l’endomètre traité par chirurgie première. Le taux de cœlioscopie était de 50 %. Dans cette étude française seulement 50 % des patientes avaient eu à l’époque une IRM préopératoire (données non publiées – thèse Nadège Coutty Lille 2007) [5]. Dans notre centre, de 2005 à 2011, nous rapportons 156 patientes avec un cancer de l’endomètre dont 64,2 % de cœlioscopie au final. Ce taux de cœlioscopies s’est s’amélioré avec la sélection de patientes au stade 1 apparent notamment avec l’IRM préopératoire réalisé dans pratiquement tous les cas actuellement (données non publiées). Le taux de laparoconversion dans l’étude de Walker était corrélé à l’âge, au BMI et à la maladie métastatique (figure 2). Ce taux était de 34,7 % pour les patientes avec un BMI moyen de 31,9. Pour la durée opératoire, le temps médian en cœlioscopie était significativement plus long (204 minutes versus 130 minutes). Les complications peropératoires étaient similaires tandis que les complications postopératoires supérieures ou égales au grade 2 étaient significativement plus élevées dans le groupe laparotomie, 21 % versus 14 %. Quant à la durée d’hospitalisation de cette étude, la proportion de patientes nécessitant plus de deux jours postopératoires était significativement moins importante dans le groupe cœlioscopie versus laparotomie (52 % versus 94 %). Il n’y avait pas de différence de survie. L’étude randomisée de Zullo et al. complète les informations concernant la cœlioscopie dans les stades précoces du cancer de l’endomètre puisque la qualité de vie y est significativement meilleure par rapport à un traitement par laparotomie [6].

Si nous faisons l’état des lieux en France de l’importance de la chirurgie mini-invasive, nous restons très éloignés du traitement standard en oncogynécologie. En 2005, en France, (données CCAM), moins de 25 % des actes en oncogynécologie étaient réalisés par cœlioscopie (9 % pour l’hystérectomie élargie, 16 % pour la lymphadénectomie aortique et 25 % pour la lymphadénectomie pelvienne) [7].

La cœlioscopie robot-assistée est apparue en France dans ce contexte. Nous n’allons pas revenir sur le coÛt qui n’est pas le propos de cet article. Cependant, la robotique pourrait être une solution pour le développement de la chirurgie mini-invasive. Aux États-Unis, où la cœlioscopie restait minoritaire, les interventions en cœlioscopie robot-assistée concernent actuellement la moitié des hystérectomies en oncologie. Pour ce qui est du cancer de l’endomètre, sur 1 591 patientes (rapportées dans une revue de la littérature) avec cancer de l’endomètre opérées par laparotomie, cœlioscopies conventionnelle et robot-assistée, le nombre de ganglions pelviens et aortiques était similaire dans les trois voies d’abord. Les pertes sanguines étaient moins importantes dans le groupe robot par rapport à la cœlioscopie et à la laparotomie. La durée opératoire des groupes cœlioscopies conventionnelle et robot-assistée était comparable mais significativement plus importante par rapport à la laparotomie. Le taux de conversion était plus faible dans le groupe robot (4,9 %) par rapport à la cœlioscopie (9,9 %) avec un p limite à 0,06. Les complications vasculaires, intestinales, vésicales, thromboemboliques et de désunion vaginale étaient similaires dans chaque groupe [8]. Retenons donc pour la cœlioscopie robot-assistée, un temps opératoire plus long mais comparable à celui de la cœlioscopie, des pertes sanguines les plus basses (en rapport probablement avec une meilleure vision et une coagulation monopolaire et bipolaire excellente) et un taux de conversion qui tend à être moins important que celui de la cœlioscopie conventionnelle. Paley et al. rapportent leur expérience sur les 1 000 premières patientes opérées pour cancer de l’endomètre et par cœlioscopie robot-assistée. Ils distinguent trois périodes entre 2006 et 2009 : T1 avec un BMI moyen à 26,2 et un taux de complications majeures à 8,7 % ; T2 avec un BMI à 29,5 et un taux à 4,3 % et T3 avec un BMI à 30,1 et un taux à 5,7 %. Le taux de complications reste stable malgré des patientes au BMI moyen plus important et cela pour un taux de conversion de 2,9 % qui est à comparer, je vous le rappelle, à celui de la série randomisée de Walker et al. pour la cœlioscopie conventionnelle à 26 % [3, 9]. Pourquoi le taux de laparoconversion semble-t-il nettement plus bas dans le groupe robot ? Rappelons que, dans l’étude de Walker et al., les raisons de laparoconversion étaient dues dans les deux tiers des cas à une mauvaise exposition et à des problèmes hémorragiques et pour le reste principalement à des raisons oncologiques qui ne sont pas modifiées, quelle que soit la voie d’abord. La cœlioscopie robot-assistée permet une meilleure vision (associée à un certain laparolift surtout profitable chez l’obèse) et les instruments de coagulation sont très efficaces. Par ailleurs, sur les systèmes Da Vinci S ou de génération plus récente, l’utilisation d’un troisième bras ancillaire (quatre bras en tout avec la caméra) permet d’améliorer l’exposition ce qui est particulièrement utile dans les cas difficiles. Concernant le taux de conversion en rapport avec le BMI, Seamon et al. ont confirmé que la cœlioscopie robot-assistée permettait de réduire le risque de laparoconversion par rapport à la cœlioscopie conventionnelle : 5 % versus 20 % pour un BMI à 30 et 10 % versus 40 % pour un BMI à 40 [3, 10] (figures 2 et 3).

Concernant l’expérience du chirurgien, il est estimé que 25 à 30 procédures (hystérectomie totale cœlioscopique avec annexectomie bilatérale, lymphadénectomie pelvienne) sont nécessaires afin d’avoir une durée opératoire constante et un nombre moyen constant de ganglions pelviens réséqués [11, 12].

Pour les stades supérieurs au stade 1, la laparotomie reste la voie d’abord de référence. Mais, la chirurgie mini-invasive peut intervenir dans certains cas bien ciblés, notamment pour restadification ganglionnaire aortique.

Choix de la voie d’abord en fonction du bilan preoperatoire [13]

Stade I apparent (type 1 histologique)

La cœlioscopie en tant que voie d’abord de référence est donc choisie d’emblée. Le bilan préopératoire va nous renseigner sur les éventuelles difficultés à prévoir et les solutions à apporter. L’examen clinique chez ces patientes généralement « bien portantes » apporte peu d’informations en pratique (hormis l’aspect tumoral ou non du col utérin, l’existence éventuelle des métastases vaginales ou des nodules dans le cul-de-sac de Douglas…). L’IRM préopératoire est l’examen essentiel qui va guider notre conduite à tenir. Si l’IRM montre une image annexielle suspecte ou une adénopathie pelvienne ou bien encore une suspicion d’atteinte tumorale au-delà de la séreuse, cela nous permet de prévenir d’emblée la patiente du fort risque de laparoconversion (laparotomie médiane) si cela est confirmé lors de la cœlioscopie première. En cas d’adénopathie suspecte pelvienne, l’adénectomie première pour examen extemporané va guider la suite de l’intervention : en cas de positivité, un curage aortique sera réalisé jusqu’aux veines rénales. En effet, le curage aortique lorsqu’il est positif l’est de façon isolée en supra-mésentérique dans 58,3 %. Et le curage aortique, associé à la radiothérapie lombopelvienne en cas de positivité, améliore la survie des patientes avec un envahissement ganglionnaire pelvien [14-17]. En cas d’adénopathie pelvienne positive à l’examen extemporané, le curage ganglionnaire aortique complémentaire pourra être réalisé par cœlioscopie transpéritonéale ou par laparotomie médiane si les conditions techniques sont défavorables. Si l’envahissement myométrial est fort proche de la séreuse, ou si le volume utérin est important à l’IRM, le risque de dissémination est important et il vaut mieux prévoir l’extraction de la pièce opératoire dans un sac solide (LapSac®, Cook Medical), permettant le cas échéant de réaliser une hémisection utérine par voie vaginale en toute sécurité puisque les parois du sac isolent le vagin de la tumeur. Quant le volume utérin est important avec un diamètre transverse de 8 cm voire plus, la laparotomie médiane peut être discutée d’emblée d’autant plus s’il existe d’autres facteurs associés, par exemple de suspicion d’extension tumorale (masse annexielle, adénopathies suspectes…) ou de difficulté comme les adhérences intestinales dues aux antécédents chirurgicaux.

Nous utilisons un repère vaginal pour toutes les cœlioscopies conventionnelle ou robot-assistée mais pas de présentateur intra-utérin car un risque de dissémination n’est pas écarté et le principe de précaution est donc de mise [3, 18].

L’âge n’est plus une contre-indication pour la cœlioscopie bien au contraire. Mais, certaines pathologies restent incompatibles avec un Trendelenburg (hypertension intracrânienne, glaucome à angle fermé, cardiopathie congestive décompensée…). Les personnes âgées ont tout à gagner d’avoir une cœlioscopie par rapport à une laparotomie mais la prudence est de mise chez ces patientes aux artères très sinueuses alors que les veines restent rectilignes. Le risque hémorragique est réel chez ces patientes au terrain fragile.

En cas d’obésité, nous l’avons vu plus haut, le risque de laparoconversion est diminué lors de l’assistance robotisée. Si seule la cœlioscopie conventionnelle est accessible, il faut veiller à utiliser plusieurs artifices pour mener à bien l’intervention. Il est possible de rajouter un ou deux trocarts de 12 mm pour des instruments ancillaires de type « main de justice » (en plus des quatre trocarts habituels : trocart caméra sus-ombilical, trocart de 12 mm 3 cm au-dessus du pubis, un trocart de 5 mm dans chaque fosse iliaque) afin de refouler les intestins si le Trendelenburg est insuffisant. Les trocarts de 12 mm peuvent également avantageusement remplacer les trocarts de 5 mm des fosses iliaques afin de déplacer la caméra si besoin pour améliorer la vision. Il faudra veiller à refermer l’aponévrose des orifices de trocart de 12 mm car le risque d’incarcération d’anses n’est pas négligeable et cela risque de ruiner tout le bénéfice de la cœlioscopie sur ce terrain fragile. Les artifices de suspension à l’aide de fil de suture peuvent aider à l’exposition, notamment pour le sigmoïde et la vessie. L’utilisation d’instruments combinés est particulièrement utile puisqu’ils permettent dans un même instrument la coagulation et la section (Ligasure Covidien™ - Harmonic Ethicon®). Sinon, afin de diminuer le risque hémorragique tout en permettant de situer les repères en début d’intervention (artère utérine, uretère), il semble utile de clipper ou coaguler les artères utérines à leur origine.

Stade apparent supérieur au stade I (type 1 histologique)

En cas d’extension extra-utérine confirmée à la cœlioscopie (envahissement annexiel ou séreux ou extra-utérin autre) ou en cas d’adénopathies multiples, la laparotomie médiane s’impose pour effectuer la résection complète des lésions tumorales, ce qui impacte sur la survie [1].

La cœlioscopie première permet de confirmer le stade supérieur au stade 1 mais également de montrer le cas échéant une carcinose péritonéale inopérable d’emblée imposant des biopsies, la mise en place d’une chambre à cathéter implantable et une chimiothérapie néoadjuvante avant effort chirurgical secondaire.

En cas d’adénopathie suspecte unique pelvienne ou aortique, l’adénectomie par cœlioscopie transpéritonéale pelvienne ou extrapéritonéale aortique avec examen extemporané peut, dans certains cas, aider et guider la suite du traitement chirurgical.

En cas d’adénopathie volumineuse fixée, le risque hémorragique et l’importance d’une résection macroscopique complète imposent une fois encore la laparotomie médiane ou extrapéritonéale. Rappelons qu’une exérèse extrapéritonéale d’un ganglion manifestement envahi permet de diminuer le risque d’adhérences intestinales postopératoires et donc de complications radio-induites [19, 20].

Dans certains cas de patientes obèses, l’IRM peut suspecter une invasion stromale du col utérin et donc un stade II. Si cliniquement le col utérin reste sain avec des paramètres libres et que l’invasion stromale n’est pas franche et massive sur l’IRM, une hystérectomie totale simple par cœlioscopie peut être discutée. Il s’agit en fait d’évaluer la balance bénéfices-risques entre une invasion vraie du stroma, pas toujours confirmée en histologie définitive dans ce cas là, avec les risques d’une hystérectomie élargie chez la patiente obèse versus une hystérectomie totale simple par cœlioscopie mieux supportée et suffisante surtout en cas de non-confirmation d’invasion stromale au définitif.

Type 2 histologique (non endométrioïdes comme carcinomes séreux, à cellules claires ou carcinosarcomes)

Dans les recommandations, le traitement chirurgical non seulement comporte une hystérectomie totale simple mais également une évaluation ganglionnaire complète pelvienne et aortique et une stadification péritonéale qu’il faudra bien sÛr confronter à l’âge de la patiente.

Chez les patientes avec un stade I apparent, il est tout à fait licite de réaliser l’ensemble de ces gestes par cœlioscopie. Pour le curage aortique, l’abord peut être transpéritonéal ou extrapéritonéal. Dans ce dernier cas, il faut songer à débuter par le curage aortique puis repasser en transpéritonéal afin d’éviter les fuites péritonéales.

Pour les stades supérieurs au stade I, la laparotomie médiane reste la voie de référence.

Restadification

S’il s’agit de réintervenir pour réaliser une stadification ganglionnaire et péritonéale, la cœlioscopie est la voie de référence. Le curage pelvien et la stadification péritonéale se font par voie transpéritonéale. On peut discuter pour le curage aortique une voie extrapéritonéale première. Elle est préférable chez les patientes déjà opérées et/ou obèses [21]. Et puis, si la voie extrapéritonéale première échoue, il peut toujours être tenté un curage aortique par voie transpéritonéale. On notera par ailleurs qu’une première série a été décrite par voie extrapéritonéale et single port [22]. Afin de diminuer le risque de fuite péritonéale après première intervention, il convient d’attendre quatre semaines pour que l’ouverture péritonéale réalisée lors de la première intervention ait cicatrisé. En cas de fuite péritonéale, lors de l’abord extrapéritonéal et si la solution de continuité est vue par voie transpéritonéale, il peut être utile d’utiliser des clips de type Hémolock® pour colmater la fuite.

En cas de blindage pelvien après première intervention, il est possible de faire le curage aortique par voie extrapéritonéale puis de réaliser une laparotomie minime transverse ou médiane sous-ombilicale.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

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