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Imagerie des cancers de l’endomètre


Bulletin du Cancer. Volume 99, Numéro 1, 13-20, Janvier 2012, Synthèse

DOI : 10.1684/bdc.2011.1500

Résumé   Summary  

Auteur(s) : Sophie Taïeb, Nathalie Rocourt, Fabrice Narducci, Luc Ceugnart, Centre Oscar-Lambret, département d’imagerie, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille Cedex, France, Centre Oscar-Lambret, département d’oncologie gynécologique, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille Cedex, France.

Résumé : La stadification des cancers de l’endomètre est chirurgicale selon la classification FIGO. La simple évaluation clinique est inexacte dans plus de 20 % des cas. L’imagerie préopératoire qui permet d’optimiser la planification des traitements repose sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM). C’est actuellement la méthode la plus précise pour évaluer l’infiltration au myomètre, au stroma cervical et l’extension locorégionale. À ce titre, elle permet d’envisager en préopératoire la possibilité d’une chirurgie par voie basse, la nécessité d’une lymphadénectomie pelvienne et/ou lombo-aortique et est donc largement utilisée dans cette indication.

Mots-clés : IRM, cancer de l’endomètre, bilan préthérapeutique

Illustrations

ARTICLE

bdc.2011.1500

Auteur(s) : Sophie Taïeb1 s-taieb@o-lambret.fr, Nathalie Rocourt1, Fabrice Narducci2, Luc Ceugnart1

1 Centre Oscar-Lambret, département d’imagerie, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille Cedex, France

2 Centre Oscar-Lambret, département d’oncologie gynécologique, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille Cedex, France

Tirés à part : S. Taïeb

Introduction

La circonstance de découverte la plus fréquente des cancers de l’endomètre est la survenue de métrorragies, avec un pic de fréquence entre 55 et 65 ans [1]. Le diagnostic sera confirmé par une biopsie de l’endomètre qui permettra également de déterminer le type histologique et le grade tumoral. Compte tenu de la précocité des symptômes cliniques, 75 % des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués à un stade précoce et ont un pronostic favorable [2]. L’imagerie ne joue aucun rôle dans le diagnostic des cancers de l’endomètre ; elle est, en revanche, fondamentale pour planifier le traitement. En 1988, la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO) a recommandé la réalisation d’une stadification chirurgicale dans le cancer de l’endomètre ; stadification modifiée en 2009 [3] (tableau 1). Le passage d’une stadification clinique à une stadification chirurgicale était motivée par l’imprécision de l’évaluation clinique (sous-estimation dans 13 à 22 % des cas) et par l’absence d’évaluation ganglionnaire [4]. Le pronostic des cancers de l’endomètre est lié au stade, à la profondeur d’invasion du myomètre, au grade histologique et à la présence de ganglions métastatiques [5-7]. De plus, le risque de métastases ganglionnaires est corrélé au grade histologique et à la profondeur d’infiltration au myomètre [6].

Tableau 1 Stade FIGO (modifiée 2009) et correspondance IRM des cancers de l’endomètre [8].

Stade FIGO Lésions Aspect IRM
Stade I Lésion limitée au corps utérin Élargissement de l’endomètre
 I A Invasion du myomètre ≤ 50 % Extension signal tumoral < 50 %
 I B Invasion du myomètre > 50 % Extension signal tumoral > 50 %
Stade II Extension au col utérin
Infiltration du stroma cervical sans extension au-delà de l’utérus
Extension du signal tumoral dans le stroma cervical
Stade III Extension extra-utérine
 III A Atteinte séreuse, annexes Signal tumoral étendu à la séreuse
 III B Extension au vagin, aux paramètres Signal tumoral étendu au vagin, aux paramètres
 III C Métastases ganglionnaires :
IIIC1 : pelvis
IIIC2 : lombo-aortique
Ganglions : petit axe ≥ 1 cm
Stade IV Extension intra- et extrapelvienne
 IV A Atteinte vessie et rectum (muqueuses) Signal tumoral étendu à la vessie ou au rectum
 IV B Métastases, N+ inguinal Lésions à distance

Quelle imagerie ?

Le premier examen réalisé lors de métrorragies post-ménopausiques est une échographie-Doppler. Elle sera réalisée au mieux par voie sus-pubienne et par voie endovaginale [8]. Elle permettra de différencier les pathologies fonctionnelles de l’endomètre, notamment l’atrophie endométriale en post-ménopause non traitée qui peut être responsable de métrorragies, des pathologies organiques bénignes ou malignes. Cette différenciation se fait sur la mesure de l’épaisseur de l’endomètre : une épaisseur inférieure à 5 mm est considérée normale en post-ménopause et les patientes seront surveillées cliniquement, une épaisseur supérieure à 5 mm sera explorée par au minimum une biopsie de l’endomètre voire une hystéroscopie curetage. La précision de l’échographie pour la détection d’un épaississement endométrial est évaluée à plus de 95 % [9]. Quand le diagnostic de cancer de l’endomètre est posé, l’examen à réaliser pour le bilan préthérapeutique est une IRM [10]. En cas de contre-indication à cet examen, l’échographie et/ou le scanner peut apporter des informations avec néanmoins une précision inférieure.

Une méta-analyse [11] comparant l’échographie, la tomodensitométrie et l’IRM comprenant une étude en pondération T2 et une étude dynamique lors de l’injection de contraste a montré la supériorité de cette dernière pour l’évaluation préthérapeutique des cancers de l’endomètre. La précision de l’IRM varie de 83 à 92 % selon les études pour la stadification. C’est le seul examen qui évalue dans le même temps l’extension myométriale, cervicale et ganglionnaire locorégionale. L’IRM permet une bonne évaluation de la profondeur de l’infiltration au myomètre : sensibilité variant de 85 à 100 % et spécificité de 60 à 100 % pour la détection d’une infiltration et sensibilité variant de 63 à 90 % et spécificité de 88 à 100 % pour l’évaluation de la profondeur de l’infiltration [12-17]. L’évaluation de l’extension cervicale et aux paramètres est également fiable : valeur prédictive négative : 93 à 98 % ; précision 92 % [12, 17]. Concernant l’extension ganglionnaire, les performances de l’IRM sont supérieures à celles du scanner dans la méta-analyse de Selman et al. [18]. Néanmoins, la limite de ces deux examens est liée au critère de positivité basé sur la taille des ganglions. Or, l’augmentation de volume des ganglions peut être d’origine inflammatoire ou hyperplasique ; de même, des ganglions morphologiquement normaux peuvent contenir des micro-métastases.

Imagerie par résonance magnétique

Technique de réalisation des examens IRM [10, 12, 13, 17]

L’examen est réalisé en décubitus avec une antenne de surface (phased-array), vessie en semi-répletion. Le champs d’exploration doit couvrir le pelvis et l’abdomen jusqu’à la veine rénale gauche incluse. Il peut être utile de limiter les mouvements intestinaux par l’administration de 1 mg de glucagon avant l’examen s’il n’y a pas de diabète :

  • –. trois séquences en haute résolution en spin écho pondérées en T2 sont réalisées dans les plans axial, coronal et sagittal strict du bassin permettant un bilan global locorégional et le repérage de la totalité de la zone jonctionnelle. L’épaisseur de coupe est de 4 à 5 mm, les dimensions des pixels acquis de l’ordre du millimètre. Sur les séquences en pondération T2, l’endomètre normal est hypersignal, la zone jonctionnelle hyposignal et le signal du myomètre est lui aussi intermédiaire plus ou moins homogène. Une quatrième séquence perpendiculaire à l’axe de l’endomètre peut être réalisée si besoin dans un plan axial ou coronal oblique ;
  • –. l’injection de contraste est obligatoire : deux protocoles d’injection sont validés [12–17] :
    • •. étude dynamique après injection de gadolinium (écho de gradient, matrice 256) réalisée dans un plan perpendiculaire à l’endomètre et aux zones de mauvaise délimitation de l’interface myomètre-endomètre sur les séquences en T2. Six séquences de 20 secondes toutes les 30 secondes sont acquises, l’injection (3-4 cc/s) étant réalisée entre la première et la deuxième séquence,
    • •. réalisation d’une séquence graisse saturée deux minutes 30 après injection. Dans les deux cas, la prise de contraste de la tumeur reste inférieure à celle du myomètre. Le plan de coupe choisi est celui qui permet l’analyse de la totalité de l’interface myomètre-endomètre en étant perpendiculaire à cet interface afin de visualiser les dimensions de l’extension myométriale ;
  • –. étude des aires ganglionnaires jusqu’à la veine rénale gauche.


Aspect des lésions

L’aspect des lésions en IRM est maintenant bien codifié (tableau 1). En pondération T2, elles présentent un signal intermédiaire entre l’hypersignal de l’endomètre et l’hyposignal de la zone jonctionnelle. En pondération T1, elles ne sont pas visualisées. Lors de l’injection dynamique, la prise de contraste est inférieure à celle du myomètre normal permettant une meilleure visualisation des petites infiltrations myométriales sur la séquence réalisée à 90 secondes après injection sur les séquences dynamiques ou à deux minutes 30 si une seule séquence graisse saturée est acquise.

Les lésions in situ ne sont pas visualisées en IRM : l’endomètre apparaît normal.

Les lésions limitées à la cavité endométriale (anciennement IA) ne font plus l’objet d’un stade spécifique dans la classification FIGO. La nouvelle version de celle-ci regroupe les lésions superficielles (figure 1) et les lésions infiltrant moins de 50 % du myomètre (figure 2).

Les lésions infiltrant plus de 50 % du myomètre : stade IB (figure 3) sont détectées sur la présence du signal tumoral étendu dans le myomètre, mais respectant la séreuse. La détection de cette extension peut être plus difficile s’il existe des fibromes, des lésions d’adénomyose, au niveau des cornes utérines ou si les lésions compriment le myomètre sans l’infiltrer.

Au stade II, la tumeur est étendue au col utérin. Cette extension est mieux visualisée lors de l’injection dynamique : la présence de signal tumoral (hypointense) infiltrant le stroma cervical (hyperintense) signe un stade II (figure 4).

Au stade III, l’extension tumorale dépasse l’utérus.

Les extensions vésicales ou rectales (stade IVA) sont bien visualisées sur les coupes sagittales. Des lésions péritonéales peuvent être vues à l’étage pelvien dans les stades IVB, mais l’extension thoracique et hépatique sera réalisée au mieux par tomodensitométrie.

Suivi post-thérapeutique

On ne réalise pas d’imagerie systématique chez les patientes traitées, en rémission clinique et non symptomatique. Dés qu’il existe une symptomatologie, l’IRM est le meilleur examen permettant de différencier les anomalies post-thérapeutiques d’une reprise évolutive tumorale à l’étage pelvien. Lorsqu’une option chirurgicale paraît réalisable, un examen TEP est réalisé de manière systématique pour éliminer une lésion extrapelvienne [19].

Conclusion

Si l’IRM permet de dépister les stades localement avancés non soupçonnés par l’examen clinique et de réaliser le bilan d’extension chez les rares patientes non opérables, on peut légitimement s’interroger sur l’utilité du bilan d’imagerie préthérapeutique lorsque l’indication thérapeutique est chirurgicale. L’évaluation préopératoire des facteurs dont dépendent les indications thérapeutiques : choix de la voie d’abord chirurgicale (haute ou basse selon l’atteinte du myomètre), exploration ganglionnaire pelvienne ou lombo-aortique, radiothérapie première en cas d’extension paramétriale rendent cette évaluation indispensable. L’IRM comprenant des séquences en pondération T2 et une étude après injection de contraste en est la meilleure modalité.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

1. Institut de veille sanitaire : projections de l’incidence et de la mortalité par cancer en France en 2010. http://www.invs.sante.fr/estimations_cancer/index.htm.

2. INCa. Survie attendue des patients atteints de cancers en France : état des lieux 2010.

3. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix and endométrium. Int J Gynaecol Obstet 2009 ; 105 : 103-104.

4. Barakat RR, Grigsby PW, Sabbatini P, Zaino RJ. Corpus: epithelial tumors. In : Hoskins WJ, Perez CA, Young RC, eds. Principles and practice of gynecologic oncology, 3rd ed. Philadelphia, PA : Lippincott, 2000 : 920-59.

5. Larson DM, Connor GP, Broste SK, Krawisz BR, Johnson K.K. Prognostic significance of gross myometrial invasion with endometrial cancer. Obstet Gynecol 1996 ; 88 : 394-398.

6. Kodama S, Kase H, Tanaka K, Matsui K. Multivariate analysis of prognostic factors in patients with endometrial cancer. Int J Gynaecol Obstet 1996 ; 53 : 23-30.

7. The writing committee on behalf of the ASTEC study group Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet 2009 ; 373 : 125-136.

8. Robert Y, Bazot M. Imagerie des méno-métrorragies. J Radiol 2008 ; 89 (1 Pt2) : 115-133.

9. Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound replace dilatation and curettage? A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2003 ; 188 : 401-408.

10. Kinkel K, Forstner R, Danza FM, et al. European Society of Urogenital Imaging. Staging of endometrial cancer with MRI: guidelines of the European Society of Urogenital Imaging. Eur Radiol 2009 ; 19 : 1565-1574.

11. Kinkel K, Kaji Y, Kyle K, et al. Radiologic staging in patients with endometrial cancer: a meta-analysis 1. Radiology 1999 ; 212 : 711-718.

12. Taïeb S, Ceugnart L, Leblanc E, Chevalier A, Cabaret V, Querleu D. MR imaging of endometrial carcinoma: role and limits. Bull Cancer 2002 ; 89 : 963-968.

13. Manfredi R, Mirk P, Maresca G, et al. Local-regional staging of endometrial carcinoma: role of MR imaging in surgical planning. Radiology 2004 ; 231 : 372-378.

14. Rieck GC, Bulman J, Whitaker R, Leeson S.C. A retrospective review of magnetic resonance imaging in assessing the extent of myometrial infiltration for patients with endometrial carcinoma. J Obstet Gynecol 2005 ; 25 : 765-768.

15. Nasi F, Fiocchi F, Pecchi A, Rivasi F, Torricelli P. MRI evaluation of myometrial invasion by endometrial carcinoma. Comparison between fast-spin-echo T2w and coronal-FMPSPGR Gadolinium-Dota-enhanced sequences. Radiol Med (Torino) 2005 ; 110 : 199-210.

16. Utsunomiya D, Notsute S, Hayashida Y, et al. Endometrial carcinoma in adenomyosis: assessment of myometrial invasion on T2-weighted spin-echo and gadolinium-enhanced T1-weighted images. Am J Roentgenol 2004 ; 182 : 399-404.

17. Sala E, Crawford R, Senior E, et al. Added value of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging in predicting advanced stage disease in patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2009 ; 19 : 141-146.

18. Selman TJ, Mann CH, Zamora J, Khan KS. A systematic review of tests for lymph node status in primary endometrial cancer. BMC Womens Health 2008 ; 5 : 8-18.

19. Sohaib SA, Verma H, Attygalle AD, Ind T.E. Imaging of uterine malignancies. Semin Ultrasound CT MR 2010 ; 31 : 377-387.


 

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