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CoÛt de fonctionnement d’une unité de reconstitution des cytotoxiques : estimation des besoins en personnel et équipements et estimation du coÛt moyen d’une préparation selon le niveau de production et d’exigences


Bulletin du Cancer. Volume 98, Numéro 10, 1153-63, Octobre 2011, Article original

DOI : 10.1684/bdc.2011.1451

Résumé   Summary  

Auteur(s) : Guillaume Galy, Stéphanie Bauler, Marjolaine Buchi, Fabrice Pirot, Christine Pivot, Groupement hospitalier Édouard-Herriot, Hospices civils de Lyon, Service pharmacie, 5, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France, Auditeur financier, consultant, 67000 Strasbourg, France, Université Claude-Bernard - Lyon-I, Faculté de pharmacie, Laboratoire de pharmacie galénique industrielle EA 4169 « Fonctions physiologiques et pathologiques de la barrière cutanée », 8, avenue Rockefeller, F-69373 Lyon Cedex 08, France.

Résumé : L’intérêt d’une préparation centralisée des chimiothérapies anticancéreuses est justifié, en plus des données économiques, par la sécurisation du circuit du médicament. L’objectif de cette étude est d’estimer les besoins en personnel et en équipements de 11 niveaux théoriques de production allant de 1 000 à 50 000 préparations par an et d’en déterminer le coÛt théorique d’une préparation de chimiothérapie réalisée au sein de ces 11 niveaux. Le coÛt de fonctionnement d’une unité pharmaceutique centralisée des préparations (UPCP) a été réparti en quatre postes de dépenses dont le plus important est celui du personnel (66-78 %), des investissements (5-15 %), des entretiens et maintenance (3-15 %) et du consommable (4-16 %). Le coÛt théorique d’une préparation de chimiothérapie varie entre 27,4 € pour une unité préparant 50 000 chimiothérapies et 114,1 € pour une unité préparant 1 000 chimiothérapies par an. Cette étude montre l’importance de la mise en place d’une unité de préparation optimale en fonction de son activité et les grandes variations du coÛt d’une préparation en fonction de l’activité d’une UPCP.

Mots-clés : préparation centralisée, chimiothérapie, économie

Illustrations

ARTICLE

bdc.2011.1451

Auteur(s) : Guillaume Galy1 guillaume.galy@chu-lyon.fr, Stéphanie Bauler1, Marjolaine Buchi2, Fabrice Pirot1,3, Christine Pivot1

1 Groupement hospitalier Édouard-Herriot, Hospices civils de Lyon, Service pharmacie, 5, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France

2 Auditeur financier, consultant, 67000 Strasbourg, France

3 Université Claude-Bernard - Lyon-I, Faculté de pharmacie, Laboratoire de pharmacie galénique industrielle EA 4169 « Fonctions physiologiques et pathologiques de la barrière cutanée », 8, avenue Rockefeller, F-69373 Lyon Cedex 08, France

Tirés à part : G. Galy

Introduction

En France, le contrat de bon usage (CBU) des médicaments, des produits et prestations mentionnés à l’article L.162-22-7 du Code de la sécurité sociale, a pour objectifs d’améliorer et de sécuriser, au sein d’un établissement de santé, le circuit du médicament et de garantir son bon usage. Le contrat est conclu pour une période de trois à cinq ans entre l’agence régionale de santé (ARS) et les établissements de santé [1]. Il garantit le remboursement intégral des médicaments et produits cités pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie en contrepartie du respect des engagements signés [1, 2]. Dans le domaine de la cancérologie, de nombreuses études ont montré l’intérêt des unités de préparation centralisée pharmaceutique (UPCP) dans les établissements de santé en termes de sécurité [3, 4], de qualité [5, 6] et d’économie [7-14]. Cependant, le niveau d’exigence a changé ces dernières années avec la publication des bonnes pratiques de préparation (BPP) [15] parues fin 2007, ce qui a rendu la méthodologie des études antérieures obsolètes en termes de précautions et de sécurité.

Actuellement, le CBU exige des établissements de santé la centralisation des préparations des traitements anticancéreux sous la responsabilité d’un pharmacien [1, 16, 17], dans le respect des BPP et plus personne ne discute l’intérêt de mettre en place une préparation centralisée. Avec le regroupement des structures hospitalières, la question de l’intérêt et de la faisabilité de mutualiser cette activité est de plus en plus posée aux pharmaciens et aux dirigeants des hôpitaux.

En 2000, la Société française de pharmacie oncologique (SFPO) a publié des « Procédures opératoires standards » concernant la centralisation de la préparation des médicaments cytotoxiques. Ces recommandations portent, entre autres, sur le nombre de postes de sécurité microbiologique (PSM), la taille de zone à atmosphère contrôlée (ZAC) et les effectifs en personnel nécessaires en fonction du nombre de préparations de chimiothérapie reconstituées par année [18].

L’objectif de cette étude est d’estimer les besoins en personnel et en équipements de 11 UPCP avec des niveaux théoriques de production allant de 1 000 à 50 000 préparations par an et d’en calculer le coÛt théorique d’une préparation de chimiothérapie réalisée au sein de ces 11 niveaux.

Matériel et méthode

Calcul du coÛt de fonctionnement de l’unité de préparation centralisée pharmaceutique de l’hôpital Édouard-Herriot

L’UPCP de l’hôpital Édouard-Herriot (HEH) a été construite en 1990 puis rénovée en 2006 selon les normes définies par les BPP [15]. En 2009, 12 737 préparations de médicaments anticancéreux ont été reconstituées au sein de l’UPCP. Plus de la moitié (55 %) de ces préparations sont destinées aux services d’hématologie et 45 % destinées aux autres services de médecine (par exemple, oncologie digestive, rhumatologie, médecine interne, ORL). Les différents postes de dépense pour le fonctionnement de l’UPCP de l’HEH ont été établis à partir de la littérature [11, 19, 20] et sont résumés dans le tableau 1.

Tableau 1 Bilan qualitatif des différents postes de dépense de l’unité pharmaceutique centralisée des préparations de l’hôpital Édouard-Herriot.

CoÛts fixes
Personnel (charges sociales et patronales incluses)
 Pharmacien praticien hospitalier 0,2 équivalent temps plein (ETP)
 Pharmacien assistant 1,5 ETP
 Interne en pharmacie 1 ETP
 Préparateur 3,8 ETP
 Ouvrier professionnel 1 ETP
Investissements
 Installation ZAC classe C en 2006 45 m2 (3500€/m2) : amortie sur 10 ans
 PSM de type II classe A 3 PSM monopostes : amortis sur 8 ans
 Équipements Chaises, bureaux, vestiaires, chambre froide, armoires de rangement : amortis sur 8 ans
 Matériel informatique Ordinateurs, imprimante, fax : amortis sur 5 ans, abonnement téléphonique
 Logiciel de préparation Prix d’achat amorti sur 5 ans et coÛt de la maintenance annuelle d’Asclépios®
Entretiens et maintenances
 Électricité Relevé des consommations annuelles
 Contrôles particulaires Compteur à particules et prélèvements
 Contrôles microbiologiques Sous-traités au laboratoire d’hygiène (points de prélèvements et périodicité conformes aux BPP)
 Maintenance annuelle des PSM Sur facture, inclus changement filtre HEPA : prestataire extérieur
 Maintenance des centrales d’air Sur facture : prestataire extérieur
CoÛts variables
Consommables : seringue, poche, aiguille, prise d’air, champs, compresse, solutés massifs, habillage (masque, gants, sarrau) et produits d’entretien Moyenne des consommations 2008 et 2009 (prix du marché des Hospices civils de Lyon)
Élimination des déchets toxiques Sur facture : sous-traité par un prestataire

Estimation des besoins en personnel et équipements d’une unité de préparation centralisée pharmaceutique théorique en fonction de son niveau de production

Ces estimations ont été élaborées en tenant compte des nouvelles exigences des BPP et du CBU et en partant de données de la littérature, des expériences d’établissements de santé de la région Rhône-Alpes (centre hospitalo-universitaire, centre hospitalier général, centre anticancéreux et clinique privée) ainsi que les « procédures opératoires standards » publiées par la SFPO en 2000 [18].

Les procédures de la SFPO recommandent les besoins en personnel et en équipement d’une unité de reconstitution des anticancéreux en fonction de son nombre de préparations. Par exemple, concernant le personnel, elle recommande pour 5 000 préparations une équipe composée d’un pharmacien, d’un interne, d’un préparateur et d’un ouvrier professionnel à mi-temps. Concernant les équipements, elle recommande un PSM pour 5 000 préparations, installé dans une ZAC de 20 m2 comprenant une zone de préparation et un sas [18]. Comme ces recommandations ont été publiées, il y a plus de 10 ans, nous avons essayé de les mettre à jour en utilisant des données de la littérature et l’expérience de différents établissements de santé. Ainsi, nous avons pu définir 11 niveaux de production de chimiothérapies pour une unité donnée allant de 1 000 à 50 000 préparations par an [5, 7-9, 18].

À noter que dans l’estimation des besoins en personnel, nous avons tenu compte du temps de préparation rapporté dans la littérature [5, 7, 19], celui imparti à l’instauration d’un double contrôle, d’une libération pharmaceutique, de la prise en compte du bionettoyage de la ZAC et des contrôles microbiologiques effectués dans notre UPCP par les préparateurs et l’ouvrier professionnel. La plage horaire que nous avons définie est celle de l’UPCP d’HEH qui s’étend de 9 h à 17 h.

Nous avons également tenu compte de la récupération du temps de travail (RTT) et des congés annuels (CA) des agents. À titre d’exemple sur notre établissement hospitalier public, le ratio est de 1,23 équivalent temps plein (ETP) pour un poste occupé en continu.

Calcul du coÛt théorique d’une préparation de chimiothérapie pour 11 niveaux de production

À partir du calcul du coÛt des différents postes de dépense de l’UPCP d’HEH, nous avons estimé le coÛt théorique d’une préparation de chimiothérapie pour chacun des 11 niveaux de production. Cette estimation correspond à la somme des coÛts en personnel, en investissements, en consommables et en entretiens et maintenances et ne comprend pas le coÛt des médicaments ni celui du matériel de perfusion ni le transport des chimiothérapies. Nous n’avons pas pris en compte les surcoÛts liés à une activité de garde ou d’astreinte les week-ends et jours fériés.

Concernant le mode de calcul du coÛt théorique d’une préparation, nous avons réparti les dépenses en deux types :

  • –. les dépenses fixes au sein d’un niveau de production, définies par le coÛt du personnel, les équipements rapportés au nombre de PSM, la création et l’entretien de la ZAC rapportés à la surface (prix par m2) ;
  • –. les dépenses variables en fonction du nombre de préparations de chimiothérapies effectuées par an. Ces dépenses englobent le coÛt des consommables et du traitement des déchets liés à la préparation.


Comparaison de notre système de calcul à celui du logiciel « Aide à la valorisation des activités de préparation »

Nous avons utilisé un nouveau logiciel « Aide à la valorisation des activités de préparation » (AVAP) développé par le laboratoire Janssen-Cilag et qui permet d’évaluer le coÛt d’une préparation en fonction de l’unité dans laquelle elle est préparée. Ce logiciel d’utilisation didactique comporte différents paramètres à renseigner sur les différents postes de dépense d’une unité. Nous avons ainsi pu comparer nos résultats à ceux de ce logiciel pour les 11 niveaux de production.

Résultats

CoÛt de fonctionnement de l’unité de préparation centralisée pharmaceutique de l’hôpital Édouard-Herriot

Le coÛt de fonctionnement de notre UPCP pour l’année 2009 est estimé à 445 812 € pour 12 737 préparations. Ce coÛt de fonctionnement se repartit en quatre domaines (coÛt en personnel, coÛt des investissements, coÛt des consommables et coÛt des entretiens et maintenances) qui sont détaillés dans le tableau 2.

Tableau 2 Répartition des coÛts de fonctionnement de l’unité pharmaceutique centralisée des préparations de l’hôpital Édouard-Herriot.

CoÛts Annuel Par préparation(12 737 en 2009) Pourcentage (%)
CoÛts fixes
CoÛt en personnel (1 ETP, salaires annuels chargés)
 PH Assistant Interne Préparateurs Ouvrier professionnel  104 000 € 50 000 € 36 000 € 47 203 € 28 800 € 20 800 €75 000 €36 000 €179 371 €28 800 € 26,69 € 76
CoÛt des investissements ZAC : 3500 €/m2PSM monoposte : 9 728 € par unité 15 750 €3648 € 2,12 € 6
Autres (équipement, informatique, logiciel) 7660 €
CoÛt des entretiens et maintenances
 Électricité (0,08 € kw/h) PSM et centrales d’air Contrôles microbiologiques Consommation : 21,22 kw/h 14 867 €2320 €1311 € 1,46 € 5
CoÛts variables
CoÛt des consommables 55 533 € 4,36 € 12
CoÛt du traitement des déchets 2,7 tonnes/an 4752 € 0,37 € 1
Total 445 812 € 35,0 € 100

ZAC : zone à atmosphère contrôlée.

En rapportant le coÛt de fonctionnement total au nombre de préparations réalisées au cours de l’année 2009, le coÛt moyen d’une préparation de chimiothérapie dans notre UPCP est estimé à 35 €.

Estimation des besoins théoriques en personnels et équipements d’une unité de préparation centralisée pharmaceutique en fonction de son niveau de production

Pour les 11 niveaux de production, nous avons estimé les besoins théoriques en personnels et équipements (PSM et surface de la ZAC) nécessaires pour une unité de reconstitution de chimiothérapies en fonction du nombre annuel de préparations (tableau 3).

Tableau 3 Besoins en personnels, locaux et équipements définis pour 11 niveaux de production.

Besoins en personnel et équipement Nombre de chimiothérapies préparées par an par chaque unité de production
Estimation théorique Estimation réelle
1 000 2 500 5 000 7 500 10 000 UPCP HEH (13 000)
Pharmacien praticien hospitalier 0,5 0,5 0,5 1 1 0,2
Pharmacien assistant 0 0 0 0 0,5 1,5
Interne 0 0 1 1 1 1
Préparateur 0,5 1 1,5 2 2,5 3,8
Ouvrier professionnel qualifié 0 0 0,5 0,5 1 1
Nombre de PSM 1 1 1 2 2 3
Surface de la ZAC (m2) 25 25 25 35 35 45
15 000 20 000 25 000 30 000 40 000 50 000
Pharmacien praticien hospitalier 1 1 1 1 1,5 2
Pharmacien assistant 1,5 2 2,5 3 3 3,5
Interne 1 1 1 1 2 2
Préparateur 3,5 4,5 5,5 6,5 8,5 10,5
Ouvrier professionnel qualifié 1 1 1 2 2 3
Nombre de PSM 3 4 5 6 8 10
Surface de la ZAC (m2) 45 60 70 80 100 120

ZAC : zone à atmosphère contrôlée ; UPCP : unité pharmaceutique centralisée des préparations.

Le temps pharmacien se répartit entre l’équivalent temps plein (ETP) d’un praticien hospitalier, d’un pharmacien assistant et d’un interne. Pour nos estimations, l’interne a été considéré comme un demi-ETP pharmacien et nous a semblé utile pour sa formation dans les unités préparant plus de 5 000 préparations. L’estimation d’un demi-ETP pharmacien est indispensable dès la création d’une UPCP (pour les niveaux 1 000 et 2 500 préparations) puis un ETP pharmacien est nécessaire par tranche de 5 000 préparations jusqu’à 15 000. Au-delà de 15 000 préparations, un pharmacien supplémentaire s’avère nécessaire par tranche de 10 000 préparations. En outre, un préparateur est indispensable dès le niveau 2 500 puis un ETP supplémentaire toutes les 5 000 préparations. Enfin, un ETP ouvrier professionnel (OP) est nécessaire dès 10 000 préparations puis un ETP de plus, toutes les 20 000 préparations. On note qu’en dessous de 5 000 préparations, l’activité de l’OP peut être assurée par un préparateur.

Nous avons estimé les besoins en équipements à un PSM monoposte pour 5 000 préparations. Les besoins en surface de la ZAC ont été calculés de la manière suivante : 10 m2 par PSM, auxquels s’ajoutent 5 m2 par sas (un sas pour le matériel et un sas pour le personnel sont nécessaires par ZAC) et 5 m2 pour le rangement des unités préparant moins de 20 000 préparations et 10 m2 pour les autres. Ainsi les premiers niveaux de production (1 000 et 2 500) nécessitent au moins un PSM, ce qui implique une ZAC d’une surface minimale de 25 m2. L’ensemble des besoins sont résumés dans le tableau 3.

CoÛt théorique d’une préparation de chimiothérapie pour 11 niveaux de production

La variation du coÛt d’une préparation de chimiothérapie en fonction du niveau de production a été élaborée à partir du coÛt de fonctionnement de notre unité et extrapolée aux 11 niveaux de production de la manière suivante (tableau 4).

Tableau 4 Variation du coÛt d’une préparation de chimiothérapie et des différents postes de dépense en fonction du niveau de production.

Différents coÛts Nombre de chimiothérapies préparées par an
1 000 2 500 5 000 7 500 10 000 UPCP HEH
En personnel 75,60 € (66 %) 39,68€ (69 %) 34,64 € (75 %) 33,17€ (77 %) 31,18 € (78 %) 26,69 € (76 %)
En investissements 17,63 € (15 %) 7,05 € (12 %) 3,53 € (8 %) 2,98 € (7 %) 2,23 € (6 %) 2,12 € (6 %)
En entretiens et maintenances 16,52 € (15 %) 6,83 € (12 %) 3,60 € (8 %) 2,68 € (6 %) 2,11 € (5 %) 1,83 € (6 %)
En consommables 4,36 € (4 %) 4,36 € (7 %) 4,36 € (9 %) 4,36 € (10 %) 4,36 € (11 %) 4,36 € (12 %)
CoÛt théorique moyen d’une préparation 114,10 € 57,92 € 46,13 € 43,19 € 39,88 € 35,00 €
15 000 20 000 25 000 30 000 40 000 50 000
En personnel 27,27 € (78 %) 24,06 € (77 %) 22,14 € (75 %) 21,81 € (75 %) 20,92 € (75 %) 20,74 € (76 %)
En investissements 1,80 € (5 %) 1,68 € (5 %) 1,84 € (6 %) 1,69 € (6 %) 1,50 € (5 %) 1,39 € (5 %)
En entretiens et maintenances 1,61 € (5 %) 1,37 € (4 %) 1,22 € (4 %) 1,12 € (4 %) 0,99 € (4 %) 0,91 € (3 %)
En consommables 4,36 € (12 %) 4,36 € (14 %) 4,36 € (15 %) 4,36 € (15 %) 4,36 € (16 %) 4,36 € (16 %)
CoÛt théorique moyen d’une préparation 35,04 € 31,47 € 29,56 € 28,98 € 27,77 € 27,40 €

La subdivision de chacun des 11 niveaux de production a été effectuée en plusieurs sous-unités représentées chacune par un point sur la figure 1. Chaque subdivision a été calculée en faisant varier uniquement les coÛts de production, c’est-à-dire les coÛts de consommables et le traitement des déchets et gardant fixes les coÛts liés au personnel et aux investissements.

Ainsi, on observe une évolution en dents de scie des coÛts (figure 1), avec un décroché de la courbe correspondant au passage d’un nouveau niveau de production, ce qui entraîne une augmentation des coÛts liée à de nouveaux personnels et investissements. Ensuite, une diminution linéaire du coÛt d’une préparation est inversement corrélée au nombre de préparations fabriquées au sein de la même unité.

L’évolution des coÛts par niveau de production montre que le coÛt moyen d’une préparation est divisé par 4,2 entre le premier niveau (1 000 préparations par an ; 114,1 €) et le dernier niveau (50 000 préparations par an ; 27,4 €). Ce coÛt est divisé par deux entre les deux premiers niveaux (1 000 et 2 500 préparations par an) puis se stabilise autour de 40 € à partir de 5 000 préparations par an et diminue de façon progressive parallèlement à l’augmentation du niveau de production.

Concernant la répartition des différents coÛts, nous observons que la plus grande partie des coÛts est indiscutablement celle du personnel et ce quel que soit le niveau de production. Elle représente au moins les deux tiers des coÛts, variant entre 66 et 78 %. Elle diminue en valeur absolue parallèlement à l’augmentation du niveau de production passant de 75,6 € par préparation pour une unité fabriquant 1 000 préparations par an à 20,74 € pour une unité en fabriquant 50 000.

Les investissements représentent le deuxième poste de dépense. Leurs amortissements augmentent avec le niveau de production puisqu’ils représentent 15 % du coÛt d’une préparation dans une unité faisant 1 000 préparations par an et seulement 5 % dans une unité préparant 50 000 préparations par an (tableau 4).

Le troisième poste de dépense est celui des entretiens et maintenances. Il est élevé seulement pour les trois premiers niveaux (1 000, 2 500 et 5 000 préparations par an) représentant respectivement 15, 12 et 8 %, puis il se stabilise autour de 5 % pour les niveaux suivants (tableau 4).

Enfin, le coÛt des consommables est fixe quel que soit le niveau de production et il est égal à 4,36 € par préparation. Il représente 4 % seulement du coÛt d’une préparation pour le premier niveau (1 000 préparations par an), puis sa part augmente progressivement jusqu’à atteindre 16 % au dernier niveau.

La comparaison de notre méthode de calcul avec le logiciel AVAP nous a donné exactement les mêmes résultats concernant le coÛt d’une préparation quel que soit le niveau de production.

Discussion

L’intérêt économique d’une centralisation des préparations des anticancéreux n’est plus à discuter et a été étudié dans de nombreuses publications dans les années 1990 et 2000 [3-14]. Ces études ont montré l’intérêt économique d’une centralisation grâce aux économies effectuées sur la gestion des résidus des médicaments cytotoxiques, dite très onéreuse. Elles ont été pionnières puisqu’elles ont permis la mise en place précoce d’UPCP dans de nombreux hôpitaux en montrant ainsi la réduction des coÛts des préparations effectuées de manière centralisée par rapport à celles décentralisées et réparties dans les unités de soins. La nécessité actuelle de la centralisation des préparations des médicaments anticancéreux est justifiée en plus des données économiques, par la sécurisation du circuit du médicament et par l’obligation de manipuler ces produits dans des espaces protégés par des agents spécifiquement formés pour cette activité selon les BPP.

Notre travail nous a permis d’évaluer la variation du coÛt d’une préparation de cytotoxiques en fonction de l’activité d’une unité centralisée dans laquelle elle a été fabriquée à partir des coÛts réels de l’UPCP de l’hôpital Édouard-Herriot.

Il nous a semblé peu utile de tenir compte de la dépense en principes actifs (médicaments anticancéreux) dans le calcul des coÛts de notre étude car celle-ci dépend exclusivement de l’activité clinique des services de médecine associés. De plus, les coÛts des traitements sont imputés aux services de médecine et non à la pharmacie.

La répartition des différents postes de dépense (personnel, investissement, consommables et entretien et maintenance) a été élaborée à partir des données de la littérature [8, 19, 20]. Les résultats similaires retrouvés avec le logiciel AVAP nous confortent dans notre méthode de calcul. En effet, ce logiciel reste un outil ludique et simple pour calculer le coÛt d’une préparation en fonction des dépenses mises en œuvre dans l’unité, mais il ne renseigne pas sur les besoins en personnels et en équipements nécessaires pour une unité, avec un niveau de production donné.

L’objectif de ce travail a été d’évaluer les variations du coÛt d’une préparation de cytotoxiques en fonction de l’activité annuelle d’une UPCP. En effet avec l’instauration du CBU, dès lors que l’on souhaite préparer une chimiothérapie anticancéreuse, il est actuellement obligatoire de le réaliser au sein d’une UPCP avec un équipement spécifique et sous la contrainte des BPP [15, 16]. Il nous a donc semblé important d’évaluer les coÛts théoriques d’une préparation en fonction de l’activité annuelle d’une UPCP. Dans notre méthode de calcul, nous avons estimé des coÛts fixes qui correspondent en fait à des coÛts incompressibles ou minimaux quelle que soit l’activité de l’UPCP. Ces coÛts correspondent au minimum de personnel, d’investissement et de dépenses de maintenance nécessaires au fonctionnement d’une unité. Parallèlement, nous avons fait varier les coÛts des consommables et des déchets qui eux sont directement liés à l’activité. Onze structures théoriques ont été ainsi établies. Ce mode de calcul justifie le coÛt théorique élevé d’une préparation si l’activité est faible puisqu’il est nécessaire d’embaucher un minimum de personnel, de créer une ZAC avec au moins un PSM si on veut être conforme au CBU. On obtient ainsi un coÛt théorique estimé à 114,10 € pour une UPCP fabriquant 1 000 préparations par an et 57,92 € pour 2 500 préparations par an. Ce n’est qu’à partir de 5 000 préparations par an que le coÛt théorique se stabilise au alentour de 40 € et diminue progressivement par vagues, le sommet de chaque vague correspondant à l’embauche de nouveaux employés. Puis le coÛt d’une préparation diminue de façon progressive parallèlement à l’augmentation de la production dans une UPCP à personnels et investissements constants.

Le coÛt du personnel est le principal poste de dépense et varie entre 66 et 78 % des coÛts totaux. Ces résultats sont comparables à ceux des études de Legat et al. [7] et de Rohrbach et al. [8] (respectivement 64 et 69 %) qui ont été également réalisées au sein d’un centre hospitalier universitaire (CHU). À l’inverse, les études de Husson et al. [9] et Chauvin et al. [19] ont trouvé un taux beaucoup plus faible avec 30 et 36 %, mais les auteurs de ces études ont utilisé une méthodologie différente de la nôtre. En effet, pour calculer le coÛt du personnel, ils ont estimé uniquement le temps consacré par chaque employé (pharmacien, préparateur, ouvrier professionnel…) aux différents postes liés à la préparation des anticancéreux (validation pharmaceutique de l’ordonnance, préparation des plateaux et préparation). Puis, ils ont appliqué le tarif horaire aux durées de travail estimées. Cette vision du travail est très optimiste car elle ne prend pas en compte la contrainte de la continuité de service ni des activités associées hors actes de préparation et donc ne correspond pas à la réalité de l’activité dans l’UPCP d’un hôpital. En prenant comme exemple notre unité, les agents sont affectés à temps complet dans l’unité quelle que soit l’activité journalière qui peut varier du simple au double et auxquels il faut également tenir compte des pics d’activité très bien expliqués par Geary et Small [21]. Par ailleurs, les activités pharmaceutiques ont beaucoup évolué ces dernières années, avec notamment, d’une part, la publication des BPP [15] définissant de nouvelles exigences réglementaires importantes concernant la préparation des cytotoxiques et, d’autre part, l’engagement de notre hôpital avec la signature du CBU [1, 16] qui nous contraint à la centralisation de la reconstitution des anticancéreux sous responsabilité pharmaceutique, à l’informatisation, à la garantie du bien-fondé des prescriptions des médicaments en sus des groupes homogènes de séjour (GHS), à la rédaction des fiches de bon usage pour ces molécules onéreuses, à la sécurisation du circuit des médicaments avec notamment une analyse pharmaceutique des prescriptions, à la réalisation d’audits de pratique et l’engagement des établissements d’adhérer à une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins [1, 16].

Les besoins en personnel médical dans notre étude ont donc été estimés en fonction de ces contraintes et des activités effectuées en sus au sein d’un CHU (participation aux réunions de concertation pluridisciplinaire [RCP], validation des ordonnances, formations des préparateurs et des étudiants en pharmacie ainsi que du personnel paramédical de l’établissement).

Nos préparateurs effectuent également des tâches dans la gestion et l’approvisionnement des médicaments et du matériel nécessaire à la préparation ainsi que le bionettoyage et les contrôles d’hygiène de la ZAC et nous sommes également en cours de certification ISO 9001 avec une activité d’assurance qualité croissante.

Cette activité est devenue d’ailleurs grandissante dans le but de cibler les non-conformités et d’améliorer le circuit du médicament. Un système de contrôle a été mis en place afin d’éviter les non-conformités et d’assurer une haute qualité de préparation [22].

Concernant les investissements, ils ont représenté entre 5 et 15 % du total des coÛts selon le niveau de production. Ils varient de 0,33 à 33,9 % dans la littérature [7, 8, 19]. Ces différences peuvent s’expliquer par des conditions différentes de préparation. En effet, la ZAC de Chauvin et al. [19] contient des isolateurs qui sont généralement plus onéreux que les PSM, utilisés dans notre ZAC. Le coÛt d’un isolateur est estimé à 14 950 € dans l’étude Arth et al. [23] alors que celui d’un PSM monoposte est estimé en moyenne à 9 728 € dans notre étude. De plus, les coÛts de maintenance sont plus importants pour un isolateur que pour un PSM [23].

Le coÛt des consommables a varié entre 4 et 16 % dans notre étude. Il ne comprend pas le coÛt des médicaments, ni du matériel de perfusion. En effet, ils sont directement imputés aux services de soins et donc ne font pas partie des coÛts de fonctionnement de l’UPCP. De plus, certains matériels de perfusion comme les cassettes ou les infuseurs sont fournis par les prestataires de santé. Pour ces raisons, nous ne les avons pas inclus dans nos calculs des coÛts.

Le coÛt des entretiens et maintenances a été estimé entre 3 et 15 % du coÛt total de fonctionnement. La comparaison avec la littérature n’est pas adaptée, les études de Chauvin et al. [19] et de Legat et al. [7] ayant été faits avec des isolateurs.

C’est en se basant sur ces données que nous avons établi la facturation des préparations de cytotoxiques aux établissements extérieurs dans le cadre d’une sous-traitance. Le coÛt d’une préparation effectuée dans notre UPCP est comparable aux prix appliqués pour les préparations de chimiothérapie dans les hospitalisations à domicile [24] ainsi que dans les cas de sous-traitance [25, 26].

Notre étude a plusieurs limites. Les besoins en personnels et équipements que nous avons estimés sont majorés par rapport aux recommandations de la SFPO. Cependant, il est à noter que ces recommandations ont été rédigées en 2000 et ne tenaient pas compte des exigences actuelles (CBU [16], BPP [15]). Notre étude est une estimation théorique des coÛts et il serait intéressant de confronter nos résultats avec des données issues de structures hospitalières réelles à l’instar d’une étude multicentrique réalisée aux États-Unis qui a comparé les coÛts d’une préparation dans quatre hôpitaux de nature et de niveaux d’activité différents [27]. Il s’agissait d’un CHU, d’un centre anticancéreux (CAC), d’un centre hospitalier général (CHG) et d’un CAC universitaire. Les coÛts d’une préparation variaient de 32,8 $ dans le plus grand centre avec 32 636 préparations par an à 41,23 $ pour 6 958 préparations par an dans le plus petit centre. Ces observations vont dans le même sens que les coÛts théoriques que nous avons calculés.

Au total, cette étude montre l’importance de la mise en place d’une unité de préparation optimale en fonction de son activité et permet de distinguer les variations importantes des coÛts engendrés pour la préparation d’une chimiothérapie en fonction de l’activité de l’unité dans laquelle elle est préparée. Dans le contexte actuel d’optimisation des dépenses de santé, nous pensons que ce travail apporte des informations concernant l’intérêt de regrouper des unités de préparations des UPCP à faible activité. Ce travail pourrait également servir de base pour la facturation d’une préparation faite dans le cadre d’une sous-traitance entre deux établissements de santé.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

1. Décret n° 2005-1023 du 24 aoÛt 2005 et Décret n° 2008-1121 du 31 octobre 2008 relatif au Contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionné à l’article L. 162-22-7 du Code de la sécurité sociale.

2. Circulaire DPHM/DH n° 678 du 3 mars 1987.

3. Cazin JL, Favier B, Ferrari S, Latour JF, Merlin C. Alors, hotte ou isolateur ? Compte rendu de l’atelier du congrès de la SFPC du 13 septembre 2000. J Pharm Clin 2001 ; 20 : 88-92.

4. Martin F, Legat C, Coutet J, et al. Maîtrise des erreurs de préparation des médicaments anticancéreux en unité centralisée : de l’épidémiologie à l’assurance-qualité. Bull Cancer 2004 ; 91 : 972-976.

5. Pelus E, Talmon P, Dellanegra M, Charlety D, Meylan I. Étude de la charge de travail dans une unité de préparation centralisée des cytotoxiques. J Pharm Clin 1998 ; 17 : 113-116.

6. Pelus E, Dellanegra M, Charlety D, Meylan I. Unité de préparation centralisée des cytotoxiques : de la mise en place à l’assurance-qualité. J Pharm Clin 1998 ; 2 : 97-102.

7. Legat C, Limat S, Coutet J, D’Attoma F, Jaquet M, Woronoff-Lemski M.C. Impact économique de la préparation centralisée des médicaments anticancéreux. J Pharm Clin 2003 ; 22 : 181-185.

8. Rohrbach P, Collinot JP, Arth A, Dehove M. Reconstitution centralisée des cytotoxiques en isolateur : incidence économique. J Pharm Clin 1999 ; 18 : 273-276.

9. Husson C, Karnycheff F, Becker A. Centralisation des préparations de médicaments anticancéreux injectables: mise en place et bilan dans le service pharmaceutique d’un hôpital parisien. J Pharm Clin 1989 ; 8 : 153-160.

10. Kinoo J, Becker A. Incidence économique des préparations des cytostatiques. La pharmacie hospitalière française 2003 ; 103 : 5-14.

11. Favier M, Fliche E, Bressolle F. Economic benefit of a centralized reconstitution unit of cytotoxic drugs in isolator. J Oncol Pharm Practice 1996 ; 2 : 182-185.

12. Richard D, Paoletti Edward W, Casey Reducing costs through centralization and standardization of an IV admixture program. Am J Health-Syst Pharm 2000 ; 57 : 1147-1149.

13. Pinguet F, Canal P, Favre G, Verdier A, Soula G, Carton M. Expérience de préparation centralisée des anticancéreux : conséquences économiques. J Pharm Clin 1989 ; 9 : 55-60.

14. Augry F, Iltis A, Letellier D, Lopez I, Hazebroucq G. Évaluation de l’économie réalisée au sein d’une unité centralisée de fabrication des médicaments cytotoxiques destinés à la voie parentérale. J Pharm Clin 1996 ; 15 : 12-14.

15. Bonnes pratiques de préparation, Bulletin officiel n° 2007-7 bis. Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

16. Circulaire n° DHOS/E2/DSS/1C/2006/30 du 16 janvier 2006 relative à la mise en œuvre du contrat de bon usage des médicaments et produits et prestations mentionnés à l’article L. 162-22-7 du Code de la sécurité sociale.

17. Articles L.5126-5, R.5126-14 du Code de la santé publique.

18. Procédures opératoires standard : société française de pharmacie oncologique (SFPO) 2000 http://sfpo.com/cms/index.php?option=com_content&view=article&id=3&Itemid=3 consulté le 5 janvier 2011.

19. Chauvin B, Camus M, Phung-Nguyen Q, Rieutord A, Brion F. Standardisation du coÛt des préparations injectables de médicaments cytotoxiques et antiviraux injectables en unité centralisée. Pharm Hosp 2007 ; 42 : 127-133.

20. Low J, Macintyre J, McIver L, Lannigan N. The development of a capacity planning model for pharmaceutical services to cancer patients. Pharma J 2003 ; 270 : 239-240.

21. Geary D, Small M. Effective capacity planning in chemotherapy. Oncology news 2009 ; 4 : 158-159.

22. Bonan B, Martelli N, Berhoune M, Maestroni ML, Havard L, Prognon P. The application of hazard analysis and critical control points and risk management in the preparation of anti-cancer drugs. Int J Qual Health Care 2009 ; 21 : 44-45.

23. Arth A, Rohrbach P, Dehove M, Collinot J.P. Centralisation de la fabrication des cassettes de morphine pour pompe PCA (analgésie contrôlée par le patient) en isolateur : incidence économique. J Pharm Clin 2004 ; 23 : 37-41.

24. Haute Autorité de santé. Analyse comparée de la chimiothérapie anticancéreuse administrée à l’hôpital ou prise en charge à domicile : aspects économiques et organisationnels, 2005.

25. Lewden-Bernadac B, Courant-Menanteau M, Perrocheau G, Barbarot V, Thomare P. Chimiothérapie à domicile et réseau ville-hôpital : expérience du réseau Onco Pays-de-la-Loire. Bull Cancer 2008 ; 95 : 543-549.

26. Launois R, Perrocheau G. Chimiothérapie ambulatoire : les enjeux économiques. Bull Cancer 1996 ; 83 : 974-976.

27. Brixner DI, Oderda GM, Nickman NA, Beveridge R, Jorgenson J.A. Documentation of chemotherapy infusion preparation costs in academic-and community-based oncology practices. J Natl Compr Canc Netw 2006 ; 4 : 197-208.


 

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