ARTICLE
bdc.2011.1309
Auteur(s) : Débora Leblond1,2, Anne Brédart1,2 anne.bredart@curie.net, Sylvie
Dolbeault1,3,4, Antoine De Pauw5, Dominique Stoppa Lyonnet5, Cécile Flahault1,2, Serge Sultan2
1 Institut Curie, unité de psycho-oncologie,
département interdisciplinaire de soins de support pour le patient
en oncologie, Paris, F-75248, France
2 Université Paris-Descartes, Institut de
psychologie, LPPS EA 4057, Boulogne-Billancourt, F-92 774,
France
3 Inserm, U669, Paris, F-75679, France
4 Université Paris-Sud, Université Paris-Descartes,
UMR-S0669, Paris, F-75005, France
5 Faculté de médecine, Université Paris-Descartes,
F-75270, France
Tirés à part : A. Brédart
Introduction
Problématique oncogénétique
La recherche en oncogénétique des deux dernières décennies a
permis d’identifier des mutations génétiques constitutionnelles
délétères prédisposant à certains types de cancer. Dans le contexte
de survenue des cancers du sein et de l’ovaire, deux gènes de
prédisposition ont été identifiés, les gènes BRCA1 et
BRCA2 (abréviation pour BReast CAncer),
respectivement localisés sur les chromosomes 17 [1] et 13 [2].
Chaque individu est porteur de ces deux gènes. Dans leur version
non mutée, ils ont un rôle majeur dans la réparation de certaines
altérations de l’ADN et, par-là, un effet antitumoral. En revanche,
lorsqu’ils sont mutés, ces gènes sont responsables d’une
augmentation majeure du risque tumoral chez la femme.
Selon les résultats d’une méta-analyse récente, la présence
d’une mutation délétère du gène BRCA1 confère un risque
cumulé à 70 ans de 55 % (50 à 59 %) de développer un
cancer du sein et de 39 % (34 à 45 %) de développer un
cancer de l’ovaire. En cas de mutation du gène BRCA2, le
risque de cancer du sein est de 47 % (42 à 51 %), le
risque de cancer de l’ovaire est de 17 % (13 à 21 %) [3].
Rappelons que les mutations BRCA1/2 expliquent moins de
5 % de tous les cas de cancer du sein et moins de 10 %
des cancers de l’ovaire [4]. On estime qu’environ une personne sur
500 dans la population générale est porteuse d’une mutation de l’un
de ces deux gènes ; mutation qui se transmet selon un mode
autosomique dominant, pouvant donner lieu à l’émergence d’une
culpabilité liée à la transmission : une mère ou un père
porteur a un risque de 50 % de la transmettre à chacun de ses
enfants. L’identification de ces altérations génétiques a mené au
développement de tests génétiques, permettant d’identifier des
familles dans lesquelles se transmettent des mutations des gènes
BRCA1 ou BRCA2 et ainsi de dissocier les individus
porteurs, à risque significativement plus élevé de cancer du sein
et de l’ovaire, des individus non porteurs du facteur de
prédisposition génétique. C’est dans ce contexte que des
consultations d’oncogénétique ont vu le jour dans un certain nombre
de centres de cancérologie. La rencontre avec l’équipe
d’oncogénétique est l’occasion de préciser l’indication à la
réalisation d’un test, d’en considérer les enjeux et les
conséquences. Cette consultation permet d’informer les consultantes
sur leur risque individuel et celui de leurs proches ;
d’aborder les différentes options existantes en termes de dépistage
ou de prévention ; et de les informer de leur rôle de
« messager » auprès des autres membres de la famille,
dans la transmission de l’information relative à la démarche
génétique [5]. Bien qu’il s’agisse d’une démarche initiée à la
demande du proposant, première personne de la famille qui se rend à
la consultation d’oncogénétique, les informations apportées seront
de nature personnelle aussi bien que familiale, puisqu’elles
concernent aussi les apparentés de la consultante (descendants,
collatéraux, ascendants).
L’analyse génétique est réalisée en premier lieu chez la
personne de la famille qui a la plus forte probabilité d’être
porteuse du facteur de prédisposition génétique, dénommée
« cas index ». Après avoir établi l’arbre généalogique et
recensé les différents cas de cancer dans la famille,
l’oncogénéticien détermine le cas index, chez qui l’exploration
génétique doit être initiée. Une première étude des gènes
BRCA1 et BRCA2 requiert plusieurs mois, sous-tendue
par l’analyse de l’ensemble des deux gènes. Le délai d’obtention
des résultats d’une « étude cas index » est lié à la
grande diversité des mutations réparties sur deux gènes de grande
taille, qui rend nécessaire leur analyse in extenso. Elle
est également liée à l’importance de la liste d’attente, variable
cependant d’un laboratoire à l’autre. Ainsi, les résultats sont
obtenus dans un délai de trois à neuf mois selon les
laboratoires.
Trois types de résultats peuvent être remis. Un résultat
positif, retrouvé dans plus de 10 % des cas testés, signe
l’identification d’une mutation sur l’un des gènes BRCA1 ou
BRCA2, qualifiée de causale ou délétère ; et permet
alors de proposer un test ciblé aux apparentés sur cette mutation
particulière. Mais deux autres situations sont possibles, qui
correspondent à la notion de résultat incertain. Il peut s’agir, en
outre, d’un résultat positif incertain, c’est-à-dire de
l’identification d’une variation génétique – ou « variant
de signification inconnue » – dont on ne connaît pas les
effets au niveau de la fonction protéique et par-là du risque de
développer un cancer. Un UV est identifié dans environ 10 %
des cas1. Il peut enfin s’agir d’un
résultat négatif incertain, dans ce cas dénommé « non
informatif » ou « non contributif », parce qu’aucune
anomalie ou variation du gène BRCA1 ou BRCA2 n’a été
identifiée. Le résultat négatif non contributif représente près de
80 % des résultats de test BRCA1/2 et ne permet pas
d’exclure l’hypothèse d’une prédisposition génétique dans la
famille, en particulier dans les formes familiales réunissant un
grand nombre de cas de cancer du sein et/ou de l’ovaire. Il peut
notamment s’agir d’une mutation sur un gène encore inconnu ou non
testé, ou encore d’une mutation BRCA1/2 restée non détectée
[6], les méthodes actuelles d’analyse génétique ne permettant pas
de détecter l’ensemble des mutations.
Dans le cas où la première analyse génétique effectuée dans la
famille a permis d’identifier une mutation, il est ensuite possible
de proposer aux apparentés du sujet testé de réaliser un test ciblé
sur cette anomalie. Les résultats de ce test sont obtenus beaucoup
plus rapidement (en quelques semaines) et peuvent prendre deux
formes. Un résultat négatif du test ciblé indique clairement
l’absence du facteur de prédisposition précédemment identifié dans
la famille et permet de rassurer l’apparentée, dont le niveau de
risque de cancer du sein revient à celui de la population générale,
de l’ordre de 12 % sur la vie. À l’inverse, un résultat
positif indique la présence de la mutation familiale et fait alors
considérer la personne testée comme à très haut risque de cancer du
sein et de l’ovaire [4].
Les individus qui reçoivent un résultat de test génétique
positif (le cas index ou les apparentés testés), sont invités à
s’engager dans un programme de surveillance clinique et de
dépistage des cancers du sein et de l’ovaire, adapté à leur niveau
élevé de risque2. Il peut en être de
même dans de nombreux cas variants ou négatifs « non
contributifs » (chez le cas index), lorsque l’histoire
familiale est très évocatrice d’une prédisposition génétique. Ce
programme consiste en la réalisation d’examens à intervalles
réguliers, tels que la palpation mammaire, la mammographie,
l’échographie auxquels s’ajoute l’imagerie par résonance magnétique
(IRM). Pour les femmes porteuses d’une mutation et/ou les femmes
ayant une espérance de vie élevée et un risque important d’être
atteinte d’un cancer malgré un résultat négatif « non
contributifs » ou variant (supérieur à 20 % pour le
cancer du sein et à 2 à 3 % pour le cancer de l’ovaire),
l’option de la mammectomie et/ou de l’annexectomie prophylactique
(ovaires et trompes) pourra être présentée, voire recommandée pour
l’annexectomie (généralement à partir de 40 ans) [7]. Dans le
cas d’un résultat incertain, les recommandations de chirurgie
prophylactique seront principalement fonction de l’histoire
personnelle et familiale de cancer. De plus, on observe, face à la
préconisation du recours à ces gestes préventifs, une diversité
dans les attitudes adoptées par les oncogénéticiens confrontés à la
difficulté de l’estimation des risques tumoraux. Le type de
résultat génétique reçu apparaît néanmoins décisif en termes de
prise en charge médicale adoptée.
Impact psychologique
La mise à disposition de ces tests génétiques a suscité de
nombreuses interrogations quant aux enjeux psychologiques
susceptibles d’émerger. Un foisonnement de recherches empiriques
jalonne l’évolution des découvertes médicales dans ce domaine.
Cependant, leurs conclusions se cantonnent souvent à un cadre de
recherche et ne peuvent donc être appliquées directement à la
pratique clinique [8].
Or le fait d’appartenir à une famille dont l’histoire est
marquée par le cancer, ou encore d’avoir à demander ou à fournir
des informations de nature génétique à ses apparentés, peut avoir
des conséquences psychologiques, tant en termes de compréhension
des informations fournies que sur le versant du retentissement
émotionnel. Ce d’autant que la démarche de sollicitation d’un test
en oncogénétique apparaît comme principalement liée à des facteurs
psychologiques, tels que la peur du cancer [9].
Intéressons-nous d’abord à l’impact émotionnel de la démarche.
Celui-ci peut représenter un facteur déterminant de la modalité de
prise de décision, que ce soit dans le cadre de la demande d’une
consultation d’oncogénétique ou d’un test génétique, le choix d’une
surveillance médicale ou celui d’une chirurgie prophylactique. Un
certain nombre d’outils d’évaluation sont aujourd’hui à notre
disposition pour mesurer l’impact du recours au conseil génétique
[10]. La détresse émotionnelle est appréhendée à travers ses
manifestations, d’intensité variable, liées de manière spécifique
ou non au cancer. À cet effet, nous disposons d’outils standardisés
généraux portant sur l’observation d’éléments psychopathologiques
(Symptom Checklist-90 Revised [SCL-90] ; Derogatis,
1983) [42], de réactions de stress (Impact of Event Scale
[IES] ; Horowitz, 1979) [43], de symptômes anxieux (State
Trait Anxiety Inventory [STAI] ; Spielberger, 1979) [44],
ou anxiodépressifs spécifiques au contexte somatique (Hospital
Anxiety and Depression Scale [HADS] ; Zigmond et Snaith,
1983)[45]. De plus, certains outils d’évaluation de la détresse
spécifique au cancer (Distress Thermometer [DT] National
Comprehensive Cancer Network [NCCN] ; Holland, 1999) [46]
ou des préoccupations relatives au cancer (Cancer Worry
Scale ; Lerman et Schwartz, 1993) [47], permettent une
investigation plus précise de la population étudiée. Les outils
standardisés possèdent des scores seuils permettant de déterminer
un état de détresse clinique significative ou limite. Selon ces
outils et en fonction des scores seuils établis, des taux de
prévalence de détresse psychologiques allant de 27 [11] à 43 %
[12] ont été mis en évidence dans la population des femmes à
risque.
Diverses hypothèses cliniques peuvent être mises en avant pour
comprendre ce taux élevé de détresse. Les individus qui recourent à
une consultation d’oncogénétique sont souvent marqués par une
histoire familiale comportant de nombreux cas de cancer et/ou de
décès par cancer, susceptibles de produire des réactions de deuils
non résolus, voire d’évoluer vers des troubles post-traumatiques.
Ces éléments psychopathologiques pourraient contribuer à expliquer
l’intensité des réactions émotionnelles observées [13].
Si l’on se penche à présent sur l’impact cognitif, on constate
que l’histoire familiale influence la manière dont l’individu
perçoit son risque de développer un cancer ou d’être porteur d’une
prédisposition génétique. Il s’avère qu’une majorité de femmes
surestiment leur risque de développer un cancer, en comparaison
avec l’estimation faite par les professionnels, et que cette
perception est difficilement modifiable par le conseil génétique
[13-15]. Or, cette perception du risque constitue un facteur
primordial de la démarche génétique puisqu’elle exprime le degré de
vulnérabilité perçue. La notion de risque se réfère, d’une part, au
risque objectif établi par l’expert en génétique ; d’autre
part, au risque subjectif estimé par l’individu concerné. Le risque
objectif est évalué soit de manière empirique à partir de l’arbre
généalogique et des antécédents de cancer, soit calculé à partir de
modèles mathématiques dérivés d’études épidémiologiques qui en
proposent une estimation chiffrée (Gail, BRCAPRO, IBIS ou BOADICEA,
par exemple) [16]. Le risque subjectif est estimé, voire chiffré
par la consultante en amont ou au décours du conseil génétique, et
semble intrinsèquement lié à la perception qu’il a de sa
vulnérabilité [17]. La perception du risque peut être mesurée de
manière absolue ou comparative, sous forme verbale ou numérique, en
termes de pourcentages ou de ratios [14]. La communication des
risques génétiques constitue un processus complexe basé sur des
informations probabilistes et sur la notion d’incertitude quant au
risque réel de développer un cancer et aux moyens à mettre en œuvre
pour s’en prémunir. Cette complexité est difficile à gérer, pour la
consultante comme pour les professionnels de santé [18]. De plus,
la détresse émotionnelle est susceptible de conditionner la manière
dont la consultante intègre les informations au niveau cognitif, en
venant compliquer à la fois sa compréhension des informations et le
processus de prise de décision [15].
D’une manière générale, la communication d’un résultat de test
positif ne semble pas engendrer de réaction psychopathologique
majeure. Néanmoins, ce résultat s’associe à une détresse
psychologique supérieure en cas d’identification d’une mutation
lorsque le sujet est confronté à une expérience personnelle récente
de cancer, comparée à ceux dont l’expérience du cancer est plus
lointaine [9]. L’évolution du niveau de détresse à long terme est
moins bien établie [8]. Une étude récente conclue à une
augmentation de l’anxiété et de la dépression au cours des cinq ans
qui suivent la remise du résultat ; mais ce résultat doit
probablement être mis en lien avec l’expérience du recours à une
chirurgie prophylactique durant cette période [19].
Une analyse de la littérature menée par van Oostrom et
al. [20] a identifié des profils de personnes vulnérables pour
lesquelles un accompagnement psychologique devait être conseillé.
Leurs caractéristiques sont les suivantes :
- – présence d’un niveau de détresse prétest élevé ;
- – présence d’un deuil compliqué ;
- – nombre élevé de proches du premier degré touchés par un
cancer ;
- – forte connotation émotionnelle des représentations de la
maladie, attitude de coping (ressources mises en œuvre pour
faire face à un événement stressant ;
- – modalités de « faire face ») passif ou évitant
(recherche de distractions) ;
- – âge inférieur à 13 ans au moment du diagnostic de cancer chez
un parent ;
- – mode de communication intrafamiliale moins ouvert au sujet du
cancer ;
- – relation moins différenciée à la mère ;
- – moindre soutien du conjoint.
Qu’en est-il de l’impact du résultat du test génétique sur la
prise en charge médicale ou chirurgicale ?
Le choix de recourir à une chirurgie prophylactique varie
significativement en fonction du système de soins de santé offert,
mais aussi selon l’existence d’un antécédent de cancer du sein, la
notion d’un âge plus jeune au diagnostic de cancer et la présence
d’une détresse spécifique au cancer plus élevée avant le test [8].
De plus, cette option doit résulter d’un choix éclairé, dans la
mesure où il a été montré qu’elle pouvait, au-delà du bénéfice lié
à la diminution du risque de cancer et de la peur de développer un
cancer, avoir une influence négative sur l’image du corps et la
sexualité [20]. Peu d’informations portent sur l’impact émotionnel
du test génétique et les prises de décision médicale, suite à un
diagnostic récent de cancer. Il semble néanmoins que cet impact
soit amplifié chez les femmes qui ont une histoire personnelle de
cancer [9], même si la proposition de consultation oncogénétique,
faite autour du diagnostic de cancer du sein, n’aggrave pas en
elle-même le retentissement psychologique lié au diagnostic
[21].
Historiquement, la recherche portant sur le retentissement
psychologique du test BRCA1/2 s’est d’abord intéressée aux
femmes qui s’avéraient porteuses de la mutation, puis plus
particulièrement aux femmes touchées par un cancer. C’est de façon
plus récente que l’attention s’est portée sur l’impact du résultat
de test incertain, négatif non informatif ou l’identification d’un
variant. Les premières données empiriques ne révèlent pas
d’aggravation du niveau de détresse suite à la communication d’un
résultat non informatif [22, 23]. En revanche, un certain
nombre d’études qualitatives suggèrent que ce résultat incertain
peut conduire à la persistance d’une incertitude quant au risque de
cancer, entraîner une forme de détresse émotionnelle, des
difficultés à expliquer ce résultat aux apparentés ou l’émergence
d’une confusion pour ce qui est des décisions de prise en charge
visant à réduire son risque [23-25].
L’objectif du présent article est de synthétiser les résultats
de la recherche actuelle portant sur l’impact psychologique d’un
résultat de test BRCA1/2 incertain (négatif non contributif
ou variant de signification inconnue) par comparaison aux réactions
manifestées à la remise de résultats positifs ou de tests ciblés
négatifs, dans les domaines suivants :
- – émotionnel (détresse, préoccupations relatives au cancer,
qualité de vie, sentiment de réassurance) ;
- – cognitif et représentationnel (perception du
risque) ;
- – comportemental (choix de prise en charge tels que la
surveillance médicale ou la chirurgie prophylactique).
Au travers de cette revue de littérature, nous souhaitons
également identifier les principaux déterminants de l’impact
psychologique de cette information génétique dans le contexte de la
remise d’un résultat incertain de test BRCA1/2. Nos
hypothèses sont les suivantes :
- – la perception et les réactions émotionnelles ou
comportementales des femmes recevant un résultat négatif non
informatif sont proches de celles des femmes recevant un résultat
négatif du test ciblé compte tenu de l’absence de la mutation
familiale identifiée ;
- – au contraire, les réactions à la remise de résultats variant
de signification clinique inconnue sont similaires à celles liées à
l’identification d’une mutation délétère ;
- – l’histoire personnelle ou familiale joue un rôle majeur sur
les modalités de réaction au résultat du test BRCA1/2.
Méthodologie
Sélection des études
Une recherche systématique a été menée dans les bases de données
électroniques PubMed et PsycINFO, pour des études publiées depuis
1999. Les associations de mots-clés utilisés dans ces bases pour
identifier les études comprenaient : « breast* OR
BRCA* » AND « genetic* OR familial
OR mutation* OR heredit* » correspondant à une
base de données initiale de 11 214 références, croisée avec
différents termes liés à l’impact psychologique
(« psycho* » = 281,
« emot* » = 108,
« distress » = 150, « quality of
life » = 91, « risk perception » = 86
références) et au statut de mutation
(« test » = 243,
« inconclusive* » = 49). En plus de
l’identification par mots-clés, la recherche a également été
réalisée à partir des bibliographies d’articles ciblés, de
recherches manuelles dans la revue Psycho-Oncology et
d’échanges avec des experts du domaine.
L’ensemble des abstracts issus des croisements a été étudié et
53 articles ont été appréhendés afin de vérifier leur pertinence
vis-à-vis des objectifs de la revue de littérature, en fonction du
type d’étude, de la méthodologie utilisée, des variables analysées
et de la population cible.
L’objectif de cette revue de littérature étant de mettre en
évidence les réactions psychologiques des femmes recevant un
résultat de test BRCA1/2 incertain, comparées à celles
manifestées par les femmes recevant un résultat génétique positif
ou négatif du test ciblé, les études sélectionnées doivent répondre
aux critères suivants : étude quantitative, portant sur des
femmes à haut risque de cancer, étant les premières testées dans la
famille (cas index), comparant les femmes ayant reçu un résultat de
test génétique incertain à celles obtenant un résultat positif ou
négatif du test ciblé ou, éventuellement, ayant refusé le test et,
enfin, évaluant un critère psychologique d’au moins un des domaines
émotionnel, cognitif ou comportemental envisagés.
Les études non retenues correspondent à des dissertations3, des études qualitatives, portant
exclusivement sur les apparentés, sur un sous-groupe de femmes
ayant reçu un résultat négatif non contributif (ex. :
sélection sur la totalité de l’échantillon des femmes mariées
uniquement ou qui n’interprètent pas ce résultat comme une absence
de mutation) ou exclusivement sur un groupe ethnique particulier
(le plus couramment étudié dans les recherches sur BRCA
étant la communauté d’origine juive ashkénaze), sur un seul type de
résultat (même uniquement négatif non contributif) ou des résultats
autres que les résultats incertains ; celles qui étudient les
différentes variables au décours du résultat exclusivement (sans
mesure de comparaison en ligne de base) ou qui comparent la
population d’étude avec leurs apparentés (ex. : sœur,
partenaire…), par rapport à des normes ou aux résultats d’autres
formes de test génétique de prédisposition (comme pour le syndrome
de Lynch ou le syndrome de Li et Fraumeni).
Au total, nous avons retenu huit articles, mesurant l’impact
émotionnel, cognitif ou comportemental du test génétique en
fonction du résultat (plusieurs articles ont un premier auteur
commun, mais traitent d’études avec des échantillons, hypothèses ou
résultats distincts).
Résultats
Le tableau
1 présente les principales caractéristiques des études
retenues, ainsi que leurs résultats.
Impact émotionnel
Les critères émotionnels qui permettent d’évaluer l’impact de la
communication d’un résultat incertain comportent :
- – la détresse émotionnelle et ses manifestations (anxiété,
dépression, préoccupations relatives au cancer) ;
- – la qualité de vie ;
- – le sentiment de réassurance.
Les méthodes d’évaluation divergent d’une étude à l’autre. Cinq
études [26-30] utilisent des échelles standardisées portant sur la
détresse émotionnelle générale ou spécifique au cancer et sur la
qualité de vie (tableau 2).
Celle de Dorval et al. [31] n’utilise pas d’outil
standardisé, ni validé et mesure par exemple, le sentiment de
réassurance à l’aide de questions portant sur le degré de
soulagement ou de souffrance suscité par le résultat du test
génétique, et son impact sur la qualité de vie du sujet.
Parmi les huit études retenues, six rapportent une information
sur l’impact émotionnel de la transmission d’un résultat incertain
du test de prédisposition génétique BRCA1/2 [26-31]. De
manière générale, le test génétique ne semble pas altérer l’état
émotionnel des consultantes sur le long terme, malgré l’émergence
de troubles psychopathologiques dans certains cas particuliers.
Néanmoins, les différentes études suggèrent un impact émotionnel
différent selon que le résultat est avéré ou incertain.
En ce qui concerne la détresse générale, on relève deux études
qui ne montrent aucune différence selon que le résultat du test est
non contributif, variant ou positif [27, 28]. Une seule étude
fait état de scores significativement moins élevés chez les femmes
ayant reçu un résultat négatif non contributif par comparaison à
celles chez qui une mutation est identifiée. Il faut, par ailleurs,
noter qu’aux différents temps de l’évaluation (ligne de base, un,
six et 12 mois), 22, 20, 20 et 23 % respectivement, des femmes
recevant un résultat négatif non contributif ou un test ciblé
négatif, présentent des scores suggérant une dépression clinique
caractérisée [26]. Cinq études identifient une diminution ou une
stabilisation de la détresse spécifique au cancer chez les femmes
ayant un résultat incertain, par opposition à celles qui s’avèrent
porteuses de la mutation. Lorsque une diminution a été relevée,
elle reste cependant supérieure à celle observée à la suite d’un
test ciblé négatif [26-30]. Les résultats de deux études montrent
une diminution des préoccupations relatives au cancer chez les
femmes ayant reçu un résultat non contributif, qui expriment
néanmoins davantage de préoccupations que celles qui ont reçu un
résultat négatif du test ciblé, mais moins que celles dont le
résultat est positif [30, 31].
Deux études s’intéressent à la qualité de vie des consultantes
et ne mettent pas en évidence de différence sur ce plan, en
fonction du résultat du test, sur l’ensemble du groupe
[28, 31]. Cependant, les femmes ayant reçu un résultat non
contributif (14 %) ou positif (10 %) sont moins
nombreuses à percevoir une amélioration de leur qualité de vie à
l’issue du résultat du test, comparées à celles qui ont reçu un
résultat négatif du test ciblé (22 %) [31]. Par ailleurs, une
étude conclue à l’émergence d’un sentiment de réassurance, mesuré
par la diminution des préoccupations et de la détresse spécifiques
au cancer du sein, suite à la remise d’un résultat négatif non
contributif, mais qui reste à un moindre niveau que chez les
apparentées ayant reçu un résultat négatif du test ciblé [30].
Toutefois, les résultats tirés d’une autre étude vont à l’encontre
de l’hypothèse d’une forme de fausse réassurance, lorsque l’on
compare les femmes ayant reçu un résultat négatif non contributif à
celles recevant un résultat de test ciblé négatif ; les
premières restent plus préoccupées au sujet du cancer et moins
soulagées à la suite du résultat du test que les secondes [31].
Les réactions émotionnelles consécutives à la découverte d’une
mutation variante de signification clinique inconnue sont proches
de celles correspondant au résultat négatif non contributif
[29].
Outre le résultat du test lui-même, plusieurs variables ont été
considérées comme ayant une influence en termes d’impact émotionnel
du test de prédisposition génétique au cancer du sein ou de
l’ovaire : le niveau de détresse préexistant, l’évolution
temporelle faisant suite à la remise du résultat de test génétique,
et l’existence d’une histoire personnelle ou familiale de cancer
(tableau
3). Ainsi, chez les femmes qui ont reçu un résultat
négatif (incluant en majeure partie des résultats non informatifs)
la détresse diminue au cours du temps alors qu’elle augmente dans
les six premiers mois chez les femmes recevant un résultat positif,
pour retourner au niveau prétest à un an [26]. Un lien positif
entre le niveau de détresse préexistant et le niveau de détresse
subséquente a pu être établi dans une autre étude : les femmes
ayant un niveau de détresse élevé préalablement au test présentent
significativement plus de détresse au décours de celui-ci [28].
Enfin, ce sont les caractéristiques cliniques, telles qu’une
histoire personnelle ou familiale de cancer chargée, qui prédisent
des niveaux élevés de préoccupations et de détresse à l’issue d’un
résultat génétique incertain [30]. Selon cette dernière étude, il
apparaît qu’un quart des femmes atteintes de cancer qui reçoivent
un résultat de test incertain présentent des niveaux de détresse
suggérant un état traumatique clinique.
Ainsi, les études actuelles reflètent globalement une absence de
perturbation émotionnelle ou d’altération de la qualité de vie chez
les femmes, cas index, recevant un résultat de test génétique
incertain, comparées à celles qui s’avèrent porteuses d’une
mutation délétère ou celles dont le test ciblé est négatif. Ces
femmes manifestent néanmoins des niveaux de préoccupations
relatives au cancer plus élevés et une moindre réassurance,
comparées à celles recevant un résultat négatif du test ciblé. Par
ailleurs, un groupe à risque semble émerger : celui des femmes
atteintes par un cancer qui se voient restituer un résultat de test
incertain.
Toutefois, ces résultats restent difficiles à généraliser compte
tenu du nombre limité d’études et de leurs objectifs spécifiques
différents.
Impact cognitif
L’impact cognitif est évalué au niveau de la perception du
risque d’être porteuse d’une mutation causale héréditaire, d’une
part ; et de celle de développer un cancer du sein et/ou de
l’ovaire, d’autre part.
Parmi les huit études retenues, cinq rendent compte de cet
aspect de la remise d’un résultat BRCA1/2 incertain
[27-29, 31-32]. L’une d’elles porte sur la perception du
risque d’avoir hérité d’une mutation génétique [32], évaluée à
l’aide d’une échelle de probabilité en sept points allant de
« très faible » à « très élevée ». Les quatre
autres études mesurent la perception du risque de cancer du sein,
de l’ovaire ou de récidive de cancer. Cette perception est évaluée
en termes de risque absolu (pourcentage de risque de développer un
cancer sur toute la vie) sur des échelles en cinq ou sept points
allant de « très faible » à « très élevé »
[28, 31] ; de risque comparatif (par rapport aux femmes
du même âge), sur une échelle en cinq points allant de
« beaucoup plus faible » à « beaucoup plus
élevé » [27] ; ou exprimant un « nombre de fois plus
élevé par rapport à la population de référence », en sept
points allant de « beaucoup plus faible » à
« beaucoup plus élevé » [29].
Classiquement, il a été établi que le test génétique pouvait
avoir un impact bénéfique au regard de la perception du risque,
permettant de réduire l’incertitude liée au fait de ne pas
connaître son statut. L’impact en termes de perception du risque a
été évalué en fonction du type de risque étudié (risque de
prédisposition génétique ou risque de cancer) et du type de
résultat reçu suite au test génétique.
Une diminution de la perception du risque d’être porteuse d’une
mutation délétère a été mesurée chez des femmes ayant reçu un
résultat non informatif, certaines allant jusqu’à interpréter ce
résultat comme un test ciblé négatif, c’est-à-dire comme une
absence de facteur de risque génétique [32]. Les auteurs concluent
ainsi à l’existence d’un sentiment de réassurance, mesuré
indirectement par une diminution de la perception du risque,
faisant suite à un résultat négatif non contributif.
S’agissant des risques de cancer du sein et de l’ovaire, deux
études identifient une diminution, modérée, dans un cas, importante
dans l’autre, des niveaux de perception du risque à l’issue d’un
résultat génétique incertain [28, 29]. La perception du risque
est alors inférieure chez ces dernières par rapport à celle des
femmes porteuses d’une mutation BRCA1/2 [28, 29], ou
qui choisissent de ne pas être testées [28] mais néanmoins plus
élevée qu’après un résultat négatif du test ciblé [27-29]. Une
autre étude, menée par Schwartz et al. [27], n’établit pas
de différence de perception du risque entre les femmes qui ont reçu
un résultat positif et celles qui ont reçu un résultat négatif non
contributif. Celle de Dorval et al. [31] rapporte que
24 % de femmes recevant un résultat de test incertain
perçoivent alors un risque de cancer bas ou très bas, laissant
craindre une mauvaise interprétation de ce résultat pour ce
sous-groupe de femmes.
À distance de la remise du résultat du test (un et six mois),
deux études concluent à une stabilité, voire à une légère
diminution de la perception du risque de cancer pour les femmes qui
ont reçu un résultat non contributif, tout comme pour les porteuses
de la mutation ; alors qu’elle diminue très significativement
suite à un test ciblé négatif [27-31]. Ainsi, indépendamment du
type de résultat reçu, la perception du risque semble diminuer à
l’issue de la remise du résultat du test génétique. Cependant,
l’importance de la diminution dépend du résultat, avec globalement
une diminution faible suite à un résultat positif, modérée suite à
un résultat négatif non contributif ou variant, et forte suite à un
test ciblé négatif.
Une étude observe l’absence d’effet de l’histoire personnelle de
cancer sur l’impact du résultat du test au niveau de la perception
du risque, soulignant l’effet majeur du résultat du test [28].
Comme pour l’impact émotionnel, ces conclusions doivent
également être considérées avec réserve étant donné le nombre
limité d’études, la diversité des échelles mesurant la perception
du risque et l’hétérogénéité des populations étudiées, eu égard à
leurs caractéristiques socioculturelles notamment (populations de
niveau d’éducation élevé).
Impact comportemental
L’impact comportemental du résultat du test de prédisposition
génétique BRCA1/2 est mesuré en termes de choix entre différentes
options de prise en charge, compte tenu du risque de cancer.
Rappelons que des alternatives très distinctes sont en effet
proposées aux femmes concernées, allant de la surveillance médicale
intensive à l’option de chirurgie prophylactique. Ces différentes
propositions dépendent principalement de l’histoire personnelle et
familiale des femmes testées. Parmi les huit études sélectionnées,
deux se sont intéressées à l’effet de la remise d’un résultat
incertain sur les choix de prise en charge adoptés [32, 33].
Les comportements de surveillance sont mesurés à travers les
intentions déclarées de mammographie : « Pensez-vous que
vous effectuerez une mammographie (au moins) une fois par
an ? » [32]. Les actes de prévention sont évalués en
fonction des intentions déclarées de mastectomie
prophylactique : « Êtes-vous décidée à réaliser une
chirurgie préventive sur votre/vos sein(s) ? »
[32] ; ou en fonction des décisions définitives de mastectomie
bilatérale, unilatérale ; ou bien de recours aux traitements
conservateurs [33]. Le test génétique est proposé pour faciliter la
prise de décision quant à la prise en charge médicale du risque de
cancer, dans la mesure où la connaissance du statut génétique
diminue l’incertitude lorsque le résultat est clairement établi
(résultat positif ou test ciblé négatif). Qu’en est-il lorsque le
résultat est incertain, négatif non contributif ou
variant ?
Concernant le recours à la mammographie, le maintien des
intentions des femmes interrogées suite à la remise d’un résultat
de test négatif non contributif a pu être démontré : en effet,
87 % d’entre elles maintiennent leurs intentions de poursuivre
la surveillance par mammographie, comparé à 88 % de celles
dont le résultat est positif [32].
En ce qui concerne la chirurgie prophylactique controlatérale,
évoquée auprès de femmes récemment diagnostiquées pour un cancer du
sein et qui reçoivent un résultat négatif non contributif, seule
une étude révèle que 24 % d’entre elles optent pour cette
option par rapport à 48 % de celles dont le résultat de test
génétique s’avère positif et 4 % de celles qui n’ont pas
souhaité réaliser le test [33]. Aucune des études retenues ne
traite de l’impact du résultat incertain sur les intentions
d’annexectomie prophylactique.
En résumé, les intentions de surveillance médicale ne sont pas
modifiées par le type de résultat de test BRCA1/2. À
l’inverse, s’agissant des décisions de chirurgie prophylactique, le
type de résultat reçu apparaît déterminant : un résultat de
test génétique incertain conduit à une moindre fréquence
d’intentions de chirurgie prophylactique qu’un résultat
positif.
En ce qui concerne les facteurs susceptibles d’influencer les
intentions de surveillance médicale, il semble qu’une diminution de
la perception du risque d’être porteuse d’une mutation délétère
suite au résultat génétique incertain, ne modifie pas l’intention
de mammographie [32]. Pour ce qui est des décisions de chirurgie
prophylactique faisant suite à un résultat de test incertain, deux
facteurs apparaissent comme les principaux prédicteurs du souhait
de mastectomie : le souvenir qu’ont les consultantes des
recommandations médicales de réalisation du test BRCA1/2 et
de mastectomie qui leurs ont été faites ; ainsi que le nombre
de leurs proches au premier degré touchés par un cancer [33]. Il
faut souligner que la sévérité de l’histoire familiale laisse
supposer des risques résiduels justifiant ce type
d’intervention.
À nouveau, le groupe des femmes recevant un résultat de test
incertain est cliniquement hétérogène et des réactions
psychologiques différentes peuvent s’expliquer.
Discussion
L’analyse des huit études sélectionnées dans l’objectif
d’évaluer le retentissement psychologique du résultat de test
génétique BRCA1/2 incertain par rapport aux résultats
positifs ou négatifs du test ciblé, amène à dégager les
observations générales suivantes.
Une diminution des niveaux de détresse et de préoccupations
relatives au cancer peut être constatée chez les femmes ayant reçu
un résultat incertain, comparées à celles qui ont reçu un résultat
positif. Une amélioration de la qualité de vie est observée suite à
la remise d’un résultat négatif du test ciblé et parfois d’un
résultat négatif non contributif, mais en revanche pas si le
résultat est positif. Quant à l’hypothèse d’une fausse réassurance
qui ferait suite à un résultat négatif non contributif, il semble
que les femmes soient soulagées suite au rendu de ce résultat, mais
dans une moindre mesure comparativement à la remise d’un résultat
négatif ciblé. Notons néanmoins l’émergence d’une détresse clinique
rapportée chez un nombre significatif de femmes recevant un
résultat de test incertain, notamment lorsqu’elles sont confrontées
à une histoire personnelle de cancer.
La perception du risque de prédisposition génétique diminue à la
remise d’un résultat incertain. Quant à la perception du risque de
développer un cancer du sein ou de l’ovaire, elle semblerait moins
élevée chez les femmes qui reçoivent un résultat incertain,
comparées à celles qui reçoivent un résultat positif ou celles qui
choisissent de ne pas être testées. Néanmoins, la perception du
risque serait sous-estimée par un sous-groupe de femmes recevant un
résultat de test incertain.
La notification d’un résultat négatif non contributif ne semble
pas modifier le niveau élevé d’intentions de surveillance. Elle
diminue, en revanche, les intentions de recours à la chirurgie
mammaire prophylactique par rapport à celles des femmes dont le
résultat est positif, tout en restant plus élevée que chez les
femmes qui refusent le test. Cette attitude est en lien avec
l’histoire personnelle ou familiale de cancer et avec la
remémoration par les consultantes d’éventuelles recommandations
médicales.
Ces conclusions sont globalement rassurantes car elles
témoignent d’un maintien du bien-être et de comportements
favorables à la santé. Elles correspondent à ce que l’on pouvait
attendre compte tenu de la signification clinique de ce résultat de
test génétique BRCA1/2 incertain.
Cependant, elles doivent être nuancées par le fait que les
informations spécifiques apportées par chacune des études analysées
s’avèrent parfois hétérogènes. En effet, les réactions consécutives
aux rendus de résultats non contributifs ou variants peuvent être
rapprochées de celles consécutives aux résultats positifs dans une
étude [27] ou négatifs ciblés selon une autre [26]. Les réactions
consécutives à la remise de résultats non contributifs ou de
résultats variants peuvent également être rapprochées [26] ou
différenciées d’un auteur à l’autre [29, 30, 32].
Il était à craindre que les femmes ayant reçu un résultat
incertain présentent des réactions similaires à celles ayant reçu
un résultat négatif du test ciblé, caractérisées par une
réassurance inadaptée, une diminution de la perception de leur
risque et dès lors un comportement de surveillance inapproprié. En
effet, les études initiales suggéraient que les femmes puissent
interpréter de façon erronée un résultat négatif non contributif
comme un résultat négatif du test ciblé, et donc comme une
« bonne nouvelle » [22, 23, 34].
Plusieurs hypothèses peuvent être soulevées pour expliquer cette
hétérogénéité.
Hypothèse 1
Il est possible que cette attitude ait été induite par la
manière de présenter ce résultat de test par les professionnels
[22]. Ainsi, les informations fournies par les oncogénéticiens sur
ce résultat ont pu varier au cours de ces dernières années du fait
de l’évolution des connaissances. Lors de la remise d’un résultat
incertain (que celui-ci soit non contributif ou variant), les
oncogénéticiens semblent aujourd’hui plus prudents, mais également
moins rassurants que par le passé. De plus, ils précisent
régulièrement aux consultantes la possibilité ultérieure qu’elles
soient à nouveau sollicitées, en fonction des avancées réalisées
dans le domaine génétique (notamment quant à la signification d’un
résultat variant).
Hypothèse 2
Il apparaît aujourd’hui également que la modalité même de remise
de ces informations varie d’un centre à l’autre, certaines équipes
interprétant ce résultat comme un retour au risque de la population
générale tandis que d’autres évoquent d’emblée l’existence possible
d’une mutation encore inconnue ou non identifiée, conférant ainsi
un risque basé sur l’histoire familiale. En cas de résultat
incertain, ces disparités se retrouvent également en ce qui
concerne les recommandations de chirurgie prophylactique, puisqu’il
ne semble pas exister de consensus entre les oncogénéticiens.
Hypothèse 3
Par ailleurs, il semble que les consultantes se basent surtout
sur leur histoire personnelle et familiale pour interpréter un
résultat incertain et que les différences de réactions dépendent
essentiellement de leurs attentes par rapport au test.
Finalement, notre revue de littérature démontre que ces femmes
manifestent des réactions intermédiaires entre celles des femmes
qui reçoivent un résultat positif et celles des femmes qui
reçoivent un résultat génétique négatif du test ciblé : une
moindre réassurance, une diminution des actes de surveillance ou
une amélioration perçue de la qualité de vie.
Pour autant, certaines caractéristiques prédisposent les femmes
recevant un résultat de test incertain à l’émergence de réactions
psychopathologiques, tout comme pour les femmes porteuses d’une
mutation BRCA1/2. Ainsi, des taux de 20 à 23 % de
dépression clinique ont été relevés parmi les femmes recevant un
résultat incertain ou un test ciblé négatif au cours de l’année
suivant la remise de ce résultat. De plus, un taux de 25 % de
réactions traumatiques a été mis en évidence parmi les femmes
atteintes de cancer, plusieurs mois après la remise d’un résultat
de test incertain. Un profil de femmes plus vulnérables sur le plan
psychologique a pu être dégagé, disposant des caractéristiques
suivantes : un niveau de détresse préalable élevé et une
histoire personnelle et familiale de cancer chargée.
Mais on ne doit pas omettre le fait que le résultat du test,
quel qu’il soit, peut aussi avoir des conséquences psychologiques
bénéfiques, compte tenu du niveau élevé de détresse retrouvé chez
les femmes qui refusent de recevoir le résultat de leur test [28].
Cette détresse intense pourrait s’expliquer par une répercussion
psychologique négative liée à la persistance de l’incertitude quant
à son statut génétique [35]. Il semblerait donc important de
s’intéresser à ces individus qui déclinent la proposition de
réalisation du test.
Si leur perception du risque n’est pas toujours en adéquation
avec le risque objectif lié au résultat du test ou aux antécédents
personnels et familiaux, la plupart de ces femmes n’en comprennent
pas moins leur risque personnel élevé, dans la mesure où elles se
sentent plus à risque que les femmes du même âge issues de la
population générale. En revanche, un nombre significatif de
consultantes interprètent leur résultat de manière
inadéquate ; celles-ci présenteraient des difficultés à
intégrer ou à accepter l’information reçue, en particulier
lorsqu’elles ont été atteintes de cancer [29, 32]. Un certain
nombre d’études qualitatives ont investigué de manière spécifique
l’interprétation du résultat incertain [24, 36]. De fait,
trois types de réaction ont été décrits concernant l’interprétation
d’un résultat négatif non contributif remis aux cas index :
certains sujets interprètent ce résultat comme la certitude d’être
non-porteur d’une mutation génétique ; d’autres à l’inverse
comme la certitude d’être porteur. Mais pour la majorité d’entre
eux, ce résultat génère une incertitude quant à leur statut
génétique et donc à leur risque. Il s’agit de l’interprétation la
plus adaptée, mais aussi de celle qui suscite le plus de
difficultés à communiquer l’information dans la famille, et donc
davantage de détresse. Cependant, les femmes qui reçoivent un
résultat négatif non contributif sont informées que leur risque
n’est a priori pas accru au même niveau que lors de
l’identification d’une mutation délétère, mais qu’elles restent
néanmoins à risque élevé de cancer ou de récidive, du fait de leur
histoire personnelle, familiale, ou de l’existence d’une éventuelle
mutation inconnue. S’ensuit alors une augmentation de
l’incertitude, étroitement liée à l’émanation de détresse dans le
contexte de la démarche génétique [28]. Cette détresse peut
perdurer dans la mesure où l’incertitude n’est pas réduite par le
test génétique [37], et ce d’autant plus que la réduction de
l’incertitude apparaît comme un des principaux motifs de
réalisation du test [38]. Cette détresse peut également s’expliquer
par les difficultés de communication entre l’oncogénéticien et la
consultante, compte tenu de la complexité des informations
échangées [39, 40] et de la tendance de certains praticiens à
présenter de façon prégnante la possibilité résiduelle d’une
mutation restée non identifiée [41]. Même si certains résultats
vont dans le sens d’une absence de modification des comportements
de surveillance ou de prévention [22, 32], d’autres font état
d’une fréquence diminuée du souhait de chirurgie prophylactique en
l’absence de mutation avérée [33].
Cette revue de la littérature présente un certain nombre de
limites, inhérentes au domaine et qui représentent des pistes de
progrès pour les études à venir. Premièrement, le nombre d’études
retenues pour cette revue de littérature est restreint,
principalement parce que peu d’études se sont intéressées à
l’impact d’un résultat incertain, au profit des résultats avérés.
Ainsi les conclusions qui ressortent de cette revue de littérature
sont quelquefois les aboutissements d’une seule recherche ;
elles ne peuvent de ce fait, être généralisées. Deuxièmement, les
populations étudiées ne sont pas strictement comparables du fait de
leurs aspects méthodologiques variés (cas index seuls ou associés
aux apparentés). Elles présentent des spécificités en termes de
nombres de sujets recrutés, d’origine ethnique et géographique, de
niveau d’éducation et de participation à des programmes de
recherche bien cadrés. Enfin, la définition des variables, tout
comme celle des outils, méthodes de recueil et traitement des
données utilisées, divergent parfois. Par exemple, la notion de
« sentiment de réassurance » peut être estimée de manière
indirecte en termes de diminution de la perception du risque [32]
ou mesurée de manière non standardisée [31].
Conclusion
Si les réactions des consultantes face à un résultat positif ou
négatif du test ciblé sont bien renseignées dans la littérature
actuelle, on ne peut en dire autant du résultat incertain, encore
peu étudié alors même qu’il représente la grande majorité des
rendus de résultats [31]. Cette revue de huit études sélectionnées
dans l’objectif de dégager les réactions psychologiques spécifiques
issues de la remise d’un résultat de test génétique BRCA1/2
incertain, par comparaison au résultat positif ou négatif ciblé,
suggère, à ce stade de la recherche, des réactions différentes.
Globalement, la remise du résultat de test incertain entraîne une
diminution de la détresse, de la perception du risque et du souhait
de mastectomie prophylactique mais le maintien d’un comportement de
surveillance approprié.
Des niveaux élevés de détresse préalable et une histoire
personnelle ou familiale de cancer chargée peuvent être associés à
une détresse persistante à l’issue du résultat. Pour autant, la
consultation oncogénétique, au moyen des informations fournies et
des recommandations émises par les praticiens, de l’écoute des
valeurs et des besoins des consultantes, constitue un lieu
privilégié d’aide à la décision de prise en charge du risque de
cancer [32]. Dans ces cas particuliers, il serait tout indiqué
d’associer à la consultation génétique une prise en charge
psycho-oncologique permettant l’élaboration des réactions
émotionnelles aux événements médicaux familiaux. Par ailleurs, un
certain nombre de femmes semblent interpréter de manière inadéquate
le résultat de test génétique incertain. À cet égard, il
conviendrait de mieux comprendre les facteurs personnels ou liés à
la communication durant la consultation oncogénétique, susceptibles
d’expliquer ces manifestations.
Conflits d’intérêts: aucun.
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