La chirurgie d’après… Le curage rétropéritonéal et la chirurgie des masses résiduelles après la chimiothérapie dans les cancers avancés du testicule

ARTICLE

bdc.2010.1288

Auteur(s) : François Guillemin f.guillemin@nancy.fnclcc.fr, Jean-François Betala Belinga, Frédéric Marchal, Philippe Rauch, Jean-Luc Verhaeghe

Département de chirurgie, Centre Alexis-Vautrin, 6, avenue de Bourgogne, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France

Tirés à part

Introduction

Les tumeurs du testicule représentent 1 % des cancers en France [1]. C’est le cancer le plus fréquent de l’homme jeune et on observe une augmentation de son incidence dans les pays développés [2-4]. Les facteurs pronostiques sont mieux identifiés [5]. La survie à cinq ans est supérieure à 90 % tous stades confondus [6, 7].

Leur prise en charge fait l’objet de recommandations précises [8-10]. Mis à part le curage lomboaortique indiqué à défaut d’une stricte surveillance chez des patients au stade I [9], la chirurgie est une ressource thérapeutique majeure vis-à-vis des masses résiduelles après chimiothérapie [8, 11, 12]. Le tissu retrouvé peut être de la tumeur vivace non chimiosensible dans 10 % des cas [13] ou du tératome dans 45 % des cas dont le potentiel évolutif local peut être à l’origine de complications potentiellement fatales [14-16].

La définition du stade avancé correspond à une extension extratesticulaire biologique (S1-3) et/ou anatomique (N1-3 et/ou M1). La classification par stade de l’AJCC recouvre essentiellement les stades III. On s’intéressera tout autant à la classification de l’International Germ Cell Cancer Consensus Group (IGCCCG) qui définit des groupes pronostiques en fonction de l’existence de métastases, en séparant les métastases pulmonaires des métastases viscérales, et selon le taux des marqueurs (AFP, HCG, LDH).

Certaines de ces tumeurs peuvent nécessiter une chimiothérapie en urgence, avant castration et dès l’obtention du dosage des marqueurs du fait d’un risque vital immédiat hépatique, rénal ou respiratoire lié au volume des métastases.

La chirurgie des tumeurs germinales du testicule à un stade avancé peut être lourde et complexe, s’inscrivant dans une démarche multidisciplinaire concertée [17].

Indications opératoires

Si les marqueurs sont négativés après chimiothérapie, l’impossibilité de déterminer avec certitude la nature des tissus résiduels justifie leur exérèse chirurgicale ; les données de la littérature confortent cette attitude [18, 19]. Pour les tumeurs réfractaires, une seconde ligne de chimiothérapie (essai thérapeutique) est indiquée ; la chirurgie ne sera indiquée qu’en sauvetage.

En principe, la chirurgie des lésions résiduelles de petite taille inférieures à 4 cm pose peu de problèmes techniques ; le curage par cœliochirurgie ou mieux par télé-cœliochirurgie (cinq cas dans notre expérience) est une bonne indication et la préservation des rameaux nerveux sympathiques issus du plexus L1-L4 est possible. Même pour les lésions centimétriques, le curage améliore la survie [20]. En revanche, la chirurgie des grosses et très grosses lésions est difficile tant pour les temps de dissection que par la nécessité de gestes élargis.

Séminome

Dans les séminomes purs (pT1 à pT4, N3, M1a ou b), après chimiothérapie (trois BEP ou quatre EP), si la réévaluation à quatre semaines montre des masses résiduelles de plus de 3 cm et si le TEP est positif, on retient l’indication du curage [21]. Techniquement, du fait de la fibrose majeure engainant les vaisseaux et malgré l’application du chirurgien, le risque est de n’obtenir qu’une résection R1 [22, 23]. La chirurgie des récidives est encore plus compliquée. L’option à considérer est une exérèse vasculaire monobloc ; l’aorte sous-rénale est réparée par un pontage, la veine cave inférieure sous-rénale peut être réséquée si l’interruption du flux sanguin est ancienne et bien tolérée. Le contrôle des vaisseaux lombaires est une des difficultés techniques.

Tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS)

Pour les TGNS (N1 à N3, ou M1) quand il y a des masses résiduelles on distingue deux situations différentes selon la normalisation des marqueurs.

Les tumeurs réfractaires représentent un groupe de mauvais pronostic du fait de la résistance à la chimiothérapie ; elles se caractérisent par la cinétique de décroissance trop lente des marqueurs au décours de la première cure de chimiothérapie, par la persistance d’un chiffre anormalement élevé en fin de chimiothérapie ou par leur réascension rapide à l’issue du protocole de chimiothérapie. Ces tumeurs à marqueurs non normalisés justifient une nouvelle ligne de chimiothérapie.

Des marqueurs normalisés signifient du tératome et/ou de la nécrose, avec cependant un risque de tissu malin actif résiduel en faible proportion. Le curage permettra d’identifier la nature des tissus. La présence de tumeur active nécessitera un complément de chimiothérapie. Le modèle proposé pour prédire la nécrose ne peut prédire la présence de résidus vivaces de cellules cancéreuses ni de tératome [24] et la TEP n’est pas informative pour modifier la prise en charge des masses résiduelles.

Matériel et méthode

Ce travail décrit une expérience monocentrique consécutive de prise en charge des masses résiduelles lomboaortiques post-chimiothérapie pour tumeurs germinales testiculaires, sur la base du registre hospitalier informatisé de l’établissement durant la décennie 2000-2009. Nous avons décrit les modalités de prise en charge, les circonstances diagnostiques des masses résiduelles, les indications opératoires et l’évolution après curage.

Ont été inclus les patients âgés de plus de 17 ans, porteurs d’une tumeur primitive testiculaire de type germinal, ayant bénéficié d’une chimiothérapie première, puis d’un curage lomboaortique pour masses résiduelles post-chimiothérapie.

Les curages lomboaortiques réalisés sans chimiothérapie préalable, les curages lomboaortiques d’emblée réalisés sans certitude du primitif ont été exclus.

Les données étudiées étaient de trois ordres :

• –les données sociodémographiques et cliniques : l’âge lors la chirurgie de la masse résiduelle, l’existence de comorbidités associées ;
• –les données de prise en charge initiale et complémentaire des tumeurs testiculaires :
  • •l’existence et la date d’une chirurgie de castration première,
  • •le stade de la tumeur au diagnostic initial (stade AJCC et UGCCCG),
  • •la nature séminomateuse ou non de la tumeur germinale première,
  • •le nombre de lignes de chimiothérapie préalables à la chirurgie de la masse résiduelle,
  • •le type de chimiothérapie,
  • •les caractéristiques de la chirurgie d’exérèse de la masse résiduelle (localisation des ganglions en sus- ou sous-rénal, métastasectomies extrapéritonéales concomitantes),
  • •le type de curage (complet ou adénectomie),
  • •les données histologiques de la masse résiduelle,
  • •l’utilisation de la téléchirurgie,
  • •le délai entre la fin de la chimiothérapie et la chirurgie d’exérèse de la masse résiduelle ;
• –les données de suivi comportant toutes les dates clés du parcours clinique du patient :
  • •dates et nombre des différentes interventions chirurgicales, date des dernières nouvelles du patient (dernière consultation dans l’établissement, dernière communication d’un élément de prise en charge pour les patients vivants, date du décès). Toute récidive (récidive biologique, récidive locale, récidive à distance métastatique) et sa date de découverte est enregistrée.

Analyse statistique

Il s’agit d’une étude descriptive. Les données quantitatives ont été présentées sous forme de moyenne et écart type, les durées de suivi ont été présentées en médiane de suivi et espace interquartiles, les données qualitatives ont été décrites en pourcentage des différentes modalités.

La date de récidive a été calculée à partir du curage lomboaortique, l’événement d’intérêt était toute récidive, qu’elle soit biologique, locale, régionale ganglionnaire ou métastatique à distance. La date de point était fixée au 31 décembre 2009. La survie globale est une description selon la méthode de Kaplan et Meier.

Résultats

La population est relativement hétérogène du fait des histoires cliniques. Les délais entre l’orchidectomie et le curage lomboaortique en témoignent (tableau 1) : la médiane de cinq mois amalgame trois situations différentes :

• –les cas classiques où le délai est celui de la réalisation de la chimiothérapie ;
• –les cas où la castration est simultanée au curage ;
• –les cas où le curage est indiqué tardivement.

Tableau 1 Âge des patients au diagnostic et âge au moment du curage.

aMédiane (premier et troisième quartiles).

bNeuf patients ont eu le curage post-chimiothérapie comme chirurgie première associée à l’orchidectomie.

Le critère de sélection des cas étant le curage lomboaortique à un moment donné de l’évolution de la maladie, il n’est pas étonnant d’observer une proportion de n ≥ 1 de 55,5 % (NX exclus) nécessitant un geste sans délai, l’autre groupe correspond à une évolution tardive. Dans plus du tiers des cas, il s’agissait d’une maladie métastatique d’emblée et si l’on rapporte au pronostic IGCCCG, c’est plus de la moitié des TGNS qui sont de pronostic intermédiaire (29 %) ou de mauvais pronostic (25,8 %) (tableau 2). Dans plus du quart des cas (n = 10), il s’agissait de tumeurs réfractaires nécessitant une deuxième, voire une troisième ligne de chimiothérapie (tableau 3). Le type de curage réalisé correspond à 44,5 % de curage bilatéral, 25 % de curage unilatéral et 30,5 % d’adénectomie isolée (tableau 3). Par ailleurs, dans 41,6 % des cas, le curage dépassait le niveau des vaisseaux rénaux.

Tableau 2 pTNM initial et pronostic International Germ Cell Cancer Consensus Group (IGCCCG).

IGCCCG : International Germ Cell Cancer Consensus Group ; TGNS : tumeur germinale non séminomateuse.

Tableau 3 Fréquence des caractéristiques de prise en charge.

TGNS : tumeurs germinales non séminomateuses.

Les résultats anatomopathologiques décrivent des lésions nécrotiques dans 53 % des cas, du tératome mature ou immature dans 35 % des cas et de la tumeur vivace dans 11 % des cas (trois TGNS et un séminome) (tableau 3). Le descriptif des gestes chirurgicaux montre la complexité de la prise en charge chirurgicale y compris parfois lors de la première intervention réalisée dans l’établissement puisqu’un patient sur cinq a eu d’emblée un geste inhabituel (orchidectomie et curage, curage et métastasectomie ou métastasectomie) (tableau 4). Le relevé des ganglions étudiés à partir des comptes rendus anatomopathologiques montre l’élargissement du curage au-delà de la description anatomique classique. L’importance de l’atteinte ganglionnaire au niveau du pédicule rénal a imposé une néphrectomie de nécessité dans 14 % des cas (n = 5) (tableau 5). Dans cette série, un seul cas a justifié un remplacement prothétique aortique pour une récidive de séminome.

Tableau 4 Descriptif et nombre des interventions chirurgicales réalisées dans l’établissement pour lésions résiduelles.

Tableau 5 Type de ganglions individualisés lors du CLA-PC*.

* : curage lomboaortique post-chimiothérapie.

Après curage, la récidive locale est liée à un geste initial incomplet, celui-ci ayant été particulièrement difficile. La maladie étant métastatique d’emblée dans 36 % des cas (n = 13), il n’est pas étonnant d’observer un nouvel événement évolutif ou un geste chirurgical complémentaire hors de l’espace rétropéritonéal dans 16,7 % des cas (tableau 6).

Tableau 6 Données de suivi à long terme des patients ayant bénéficié d’un CLA-PC.

aPrésence d’un contingent histologique de tumeur bénigne (tératome) ou maligne (choriocarcinome, rhabdomyosarcome, tératome malin, etc.).

Au-delà de la première année, malgré la fréquence des événements évolutifs, la survie globale reste stable à 93,6 % (figure 1). Le risque cumulé d’observer un événement évolutif est de l’ordre de 20 % à cinq ans ; l’effectif de la population étudiée devient trop faible (censures) au-delà de cette échéance pour avancer un chiffre ayant une signification utile même si des événements ont été observés ultérieurement (figure 2). On déplore deux décès dans la série, l’un est dÛ à une métastase cérébrale, l’autre à un accident vasculaire cérébral sans métastase.

Commentaires

La chirurgie des masses résiduelles ganglionnaires rétropéritonéales après une chimiothérapie efficace (normalité des marqueurs) est diagnostique, mais acquiert une valeur thérapeutique s’il persiste de la tumeur vivace ou s’il s’agit de tératome.

Pour des lésions de taille limitée et latéralisées, le curage rétropéritonéal radical modifié correspond à un curage homolatéral au testicule pathologique, respectant les fibres nerveuses sympathiques afin de limiter les séquelles sexuelles. La surveillance controlatérale sera assurée par scanner trimestriel au cours de la première année. Un très gros volume de la masse ganglionnaire et l’englobement des vaisseaux vont poser de difficiles problèmes techniques. Cette situation nécessite au minimum une libération de l’aorte et/ou des artères rénales, une phlébolyse, voire une résection de la veine cave inférieure sous-rénale. Elle peut aboutir au sacrifice d’un rein, à un remplacement aortique, à une résection colique segmentaire (un cas dans la série étudiée)… Le risque de récidive de tératome dépend du volume de la masse résiduelle [25, 26]. Il existe une concordance entre l’histologie des tissus rétropéritonéaux et les lésions sus-diaphragmatiques [27, 28]. Cette donnée va argumenter les indications d’exérèse des métastases pulmonaires, mais pas celles des métastases hépatiques.

Pour les très grosses masses et pour les récidives dans le territoire rétropéritonéal déjà opéré certaines limites anatomiques ne sont plus guère repérables et les plans de dissection très théoriques… Le chirurgien doit savoir arrêter une chirurgie qui devient déraisonnable et induit des risques excessifs.

Si le curage suit une seconde ligne de chimiothérapie, le taux de présence de tumeur maligne vivace résiduelle est notoirement plus élevé, de l’ordre de 50 % [29].

Une masse médiastinale antérosupérieure et/ou en arrière est une évolution ganglionnaire (M1). Il existe alors souvent des adénopathies résiduelles rétrocrurales, rétropéritonéales sus-rénales dont l’accès et la dissection nécessitent une tactique chirurgicale réfléchie, parfois en plusieurs temps. L’atteinte ganglionnaire médiastinale supérieure ou sus-claviculaire gauche peut imposer une voie d’abord combinée cervicotomie et sternotomie partielle pour contrôler les axes vasculaires majeurs.

La chirurgie des métastases se trouvera indiquée avec la même chronologie et le même objectif que le curage ganglionnaire rétropéritonéal [30]. La prédiction de la nature des métastases à partir des données de l’analyse des ganglions rétropéritonéaux n’est pas fiable [31]. Le geste peut aller d’une métastasectomie isolée, à l’exérèse de plusieurs foyers, voire à une résection viscérale réglée.

De multiples foyers résiduels dans un poumon vont nécessiter des résections multiples atypiques en évitant au maximum le sacrifice du parenchyme pulmonaire sain. L’utilisation de la bléomycine peut entraîner une fibrose pulmonaire délétère dans les suites opératoires. Un abord par sternotomie ne donne pas un accès optimal aux lésions très postérieures. On privilégie un abord par thoracotomie bilatérale dont on sépare les deux temps de quelques semaines. Il est préférable de gérer complètement un côté, sans laisser de résidu macroscopique. S’il s’agit de tératome, on n’opérera l’autre côté que si les lésions s’accroissent. S’il s’agit de nécrose, on engagera une surveillance.

Pour les métastases hépatiques, la chirurgie est économe et réfléchie, ce d’autant que ces patients sont multimétastatiques et doivent subir plusieurs interventions. Les indications sont discutées au cas par cas selon la distribution anatomique des lésions. Les petites lésions suspectes de tératome peuvent n’être réséquées que si elles augmentent de volume au cours de la surveillance.

Les métastases cérébrales sont d’un très mauvais pronostic (un décès dans notre série). La chirurgie a une place après la chimiothérapie. Elle doit être pratiquée en urgence pour une hypertension intracrânienne non contrôlée médicalement avec menace d’engagement.

Les récidives post-curages rétropéritonéales sont d’autant plus fréquentes que le stade est élevé. Les sites sont le thorax (30 %), l’abdomen (15 %), les ganglions sus-claviculaires (8 %), le cerveau (5 %) [32]. La récidive peut être en relation avec un résidu tumoral malin actif marqué par une élévation des marqueurs et nécessitant une reprise de la chimiothérapie éventuellement dans le cadre d’un essai thérapeutique (figures 3, 4 et 5). Cette situation concerne 20 à 30 % des patients [33, 34]. La chirurgie est indiquée dans un second temps. Si les marqueurs restent bas, il s’agit d’un tératome croissant qui justifie une exérèse d’emblée. Quoiqu’il en soit, la chirurgie reste indiquée pour réaliser l’exérèse des masses tumorales où qu’elles se situent. Au niveau lomboaortique, l’intervention est réalisée dans un tissu cicatriciel, conséquence d’un curage incomplet malgré une technique correcte. Le geste est difficilement réglé compte tenu de la fibrose et des risques de plaies vasculaires [35]. Un remplacement aortique peut être envisagé de principe surtout quand le primitif est un séminome. Une localisation basse sur l’iliaque primitive ou sur l’iliaque externe justifie un curage réglé, un remplacement vasculaire est une éventualité à prévoir.

Les complications sont celles de toute chirurgie lourde et longue. L’altération de la fertilité, les complications respiratoires et l’ascite chyleuse sont à souligner. L’altération de la fertilité associant éjaculation rétrograde et oligospermie aggravée par la chimiothérapie est une préoccupation chez ces adultes jeunes et impose un prélèvement de sperme avant le traitement. Les complications respiratoires peuvent être particulièrement graves en lien avec la fibrose induite par la bléomycine. La survenue d’une ascite chyleuse dont le diagnostic est habituellement retardé nécessite un drainage percutané et une alimentation parentérale. Quand le liquide devient clair et que son débit diminue, la reprise de l’alimentation orale est progressive en privilégiant un régime avec des triglycérides à chaîne moyenne [36].

Conflits d’intérêts

aucun.

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