ARTICLE
Auteur(s) : M
Housset1,2, C Durdux1,2, J
Thariat3, B Dufour2
1Hôpital Européen Georges-Pompidou, Service
d'onco-radiothérapie, AP-HP, 20, rue Leblanc, 75015 Paris,
France
2Faculté de médecine Paris-Descartes, Université
Paris-V, Paris, France
3Université Nice - Sophia-Antipolis, Centre
Antoine-Lacassagne, Département de radiothérapie, 33,
avenue Valombrose, 06189 Nice, France
Introduction
Les cancers de la vessie sont actuellement au deuxième rang des
cancers urologiques en France, avec environ 10 000 nouveaux
cas par an. Le diagnostic, porté sur les biopsies multiples
réalisées lors de la cystoscopie, permet de différencier les
tumeurs superficielles, respectant la musculeuse et les tumeurs
infiltrantes, atteignant le muscle, voire la graisse périvésicale.
Cette distinction anatomique est capitale dans la stratégie
thérapeutique. Le traitement de référence des tumeurs
infiltrantes de vessie localisées est la cystectomie totale
précédée d'un évidement ilio-obturateur. Depuis la fin des années
1980, une stratégie conservatrice par radiochimiothérapie
concomitante s'est peu à peu développée et peut constituer
actuellement une alternative au traitement chirurgical radical chez
des patients sélectionnés. Le but de cette revue est de
présenter les bases rationnelles de ces radiochimiothérapies, leur
historique et les données actuelles dont dispose le clinicien pour
guider ses choix thérapeutiques devant un patient porteur d'une
tumeur infiltrante de vessie localisée.
Bases rationnelles
Limites de la chirurgie vésicale
Le traitement curatif des tumeurs infiltrantes de vessie consiste
en une cystectomie totale, (en règle prostatocystectomie chez
l'homme et pelvectomie antérieure chez la femme). Malgré les
progrès de la réanimation chirurgicale, il s'agit d'une chirurgie
lourde, notamment chez le sujet âgé, volontiers polyvasculaire en
raison de l'exposition tabagique fréquemment associée. Bien que les
techniques de dérivation urinaire se soient considérablement
améliorées depuis une dizaine d'années avec le développement des
entérocystoplasties [1], celles-ci ne sont pas toujours possibles,
notamment en cas d'atteinte du col vésical. De plus, la
continence n'est obtenue que dans 75 % des cas, avec incontinence
d'effort et/ou nocturne chez un quart des patients [2]. Enfin,
l'impuissance est très fréquente en raison de la dissection du bloc
prostato-urétral ; elle est volontiers aggravée par le
retentissement psychologique des dérivations externes de type
Bricker. La cystectomie reste donc une chirurgie mutilante.
Ses résultats sur la survie dépendent principalement du stade
et de l'état ganglionnaire. Pour les séries les plus récentes, tous
stades confondus, incluant parfois des formes superficielles, elle
s'échelonne à cinq ans de 50 à 70 %, allant globalement de 70 %
pour le pT2, 50 % pour les pT3 à moins de 30 % pour les pT4a [3-9].
Le risque métastatique devient prédominant pour les patients
pT3b–pT4a ou s'il existe un envahissement ganglionnaire, même
minime.
Limites de la radiothérapie
Actuellement, la radiothérapie exclusive est de moins en moins
utilisée dans une optique curative, ses résultats étant décevants,
quoique difficiles à interpréter, les séries publiées étant
anciennes et composites. À stade égal, les résultats semblent
inférieurs à ceux des séries chirurgicales. L'analyse de dix séries
rétrospectives totalisant près de 3 000 patients traités entre
1960 et 1990 pour une tumeur classée T1 à T4 Nx montre un taux de
réponse complète de 44 à 73 % et un taux de survie globale à cinq
ans de 20 à 39 % selon le stade [10]. Une méta-analyse portant sur
trois essais randomisés et un total de 439 patients comparant
chirurgie et radiothérapie a montré des taux de survie globale à
cinq ans respectivement de 36 et 28 % [11]. Plusieurs études ont
évalué l'intérêt d'une radiothérapie exclusive préopératoire à un
niveau de dose voisin de 45 Gy. L'analyse anatomopathologique
des pièces de cystectomie montrait un taux de rémission complète
de 31 à 43 % [12, 13]. Ainsi, ces résultats témoignent de la
radiosensibilité des tumeurs urothéliales.
Concept théorique de radiochimiothérapie concomitante
Le risque chirurgical et sa mutilation potentielle, la fréquence
importante des métastases, la radiosensibilité et la
chimiosensibilité [14] sont à l'origine du développement d'une
alternative thérapeutique à la cystectomie par radiochimiothérapie
concomitante (ARC) [15]. Il importe cependant de noter d'une
part, qu'il n'existe aucun essai randomisé comparant chirurgie
radicale et radiochimiothérapie exclusive et que d'autre part,
aucune étude médicoéconomique n'a évalué le coût des ARC.
Le bénéfice attendu des ARC repose sur deux hypothèses
théoriques :
- – la coopération temporelle et spatiale des deux
traitements permet de traiter dans le même temps tumeur primitive
et éventuelles métastases infracliniques ;
- – l'existence d'un effet supra-additif entre
chimiothérapie et radiothérapie. Les deux cytostatiques les
plus fréquemment utilisés sont le 5-fluoro-uracile (5-FU) et
surtout le cisplatine. Les mécanismes de radiosensibilisation
restent néanmoins mal élucidés. Le 5-FU inhibe la réparation
des lésions sublétales radio-induites. Les effets du
cisplatine seraient multiples et complexes : radiosensibilisation
des cellules hypoxiques, blocage cellulaire en G2M, inhibition des
capacités de réparation, déplétion en groupements thiols,
majoration de la production de radicaux libres [16].
Essais pilotes
Les premiers essais de radiochimiothérapie ont été conçus dans les
années 1960. Il s'agissait exclusivement de
radiochimiothérapie préopératoire avec le 5-FU [17] ou le
cisplatine. Stein et Kaufman retrouvent, en effet, une augmentation
significative du taux de rémission complète sur pièce de
cystectomie chez les patients traités par 5-FU-radiothérapie par
rapport à ceux traités par radiothérapie seule [18].
Schéma thérapeutique type
Pour la plupart des essais de phase II menés dans les années 1990,
les patients sélectionnés étaient porteurs d'une tumeur urothéliale
infiltrante T2 à T4 M0, sans envahissement ganglionnaire
radiologique. Une résection transurétrale la plus complète possible
était d'abord réalisée. La radiothérapie était administrée le
plus souvent en fractionnement classique jusqu'à un niveau de dose
de 40–50 Gy. De façon concomitante à l'irradiation, le
cisplatine (ou le carboplatine) était systématiquement utilisé,
selon des modalités très variées, associé ou non au 5-FU. Quatre à
six semaines plus tard, une nouvelle cystoscopie avec biopsies de
contrôle était effectuée. Les patients en rémission complète
histologique étaient considérés comme répondeurs et recevaient un
complément de radiochimiothérapie jusqu'à un niveau de dose totale
de 55–65 Gy, puis s'astreignaient à un suivi endoscopique
régulier. Les patients pour lesquels persistait un reliquat
tumoral étaient non répondeurs et une cystectomie leur était
proposée.
Conclusions essentielles des essais pilotes
Malgré des modalités diverses de la chimiothérapie concomitante,
plusieurs conclusions ont émergé de ces essais préliminaires :
- – la tolérance était acceptable même chez les patients
les plus âgés, sans décès toxiques ;
- – le taux de rémission complète histologique observé sur
l'évaluation endoscopique intermédiaire était de 60 à 90 % selon
les séries, soit plus du double de celui retrouvé après radio ou
chimiothérapie néoadjuvante, témoignant ainsi d'une réelle synergie
clinique ;
- – le taux de récidive locale variait de 5 à 25 % ;
- – le taux de survie à cinq ans ne semblait pas inférieur
à celui observé après cystectomie totale à stade T égal, le statut
ganglionnaire restant inconnu ;
- – le taux de conservation vésicale avec vessie
fonctionnelle était de plus de 40 % avec peu de complications
tardives.
Données cliniques actuelles
Résultats des principales séries
de radiochimiothérapie concomitante
Actuellement, de nombreuses séries, plus conséquentes en nombre de
patients et en durée de suivi, corroborent les résultats de ces
essais pilotes. Les principales études sont présentées dans le
tableau 1 [19-29]. La conservation
vésicale par radiochimiothérapie astreint à une surveillance
cystoscopique au moins bi-annuelle pour dépister une éventuelle
récidive. Cet élément doit impérativement être expliqué au patient
avant le choix définitif de la stratégie thérapeutique, une
cystectomie s'imposant chez les patients non observants a priori.
Le risque de récidive locale (15 à 25 %) est supérieur au
risque de récidive pelvienne après chirurgie. Pour certains
auteurs, il existe une prédominance des récidives non infiltrantes,
probablement diagnostiquées précocement en raison du suivi
endoscopique rapproché. Cela dit, les taux de survie globale à cinq
ans sont comparables à ceux des séries chirurgicales excluant les
lésions superficielles et la fréquence des récidives locales ne
semble pas amoindrir le pronostic. En cas de récidives
superficielles, résection et thérapies intravésicales semblent
possibles, quoique la BCG-thérapie soit présentée par certains
auteurs comme une contre-indication en raison d'un risque
potentiellement accru de BCGite. En cas de récidive infiltrante, le
traitement est la cystectomie de rattrapage. Les possibilités
de néovessie iléale après irradiation pelvienne semblent très
variables selon les équipes, faisables pour certains, responsables
de complications inacceptables pour d'autres [30].
Globalement à cinq ans, un patient sur deux est en vie avec une
vessie conservée et fonctionnelle. Le taux de survie le plus
faible (36 %) a été rapporté dans l'étude de Chauvet et al.,
mais cette série n'incluait que des patients inopérables [20].
Les résultats des différentes séries sont homogènes en termes
de taux de réponse complète histologique, survie et conservation
vésicale, quelles que soient les modalités d'administration de la
chimiothérapie (type de sel de platine, association au 5-FU, schéma
mensuel ou hebdomadaire, etc.).
Certains auteurs se sont intéressés à l'administration
intra-artérielle du cisplatine. Dans la série d'Eapen et al.,
le taux de réponse complète histologique, la survie globale et le
taux de conservation vésicale à cinq ans étaient respectivement de
90, 65 et 74 %. Ces données ont été récemment confirmées sur
une plus large population (200 patients) et un recul de
15 ans, mais les complications étaient non négligeables (36 %
de neuropathie sacrée et deux décès toxiques) [31].
Des résultats similaires ont été obtenus par
Miyanaga et al., avec l'association
cisplatine–méthotrexate (respectivement 93, 84 et 84 % à trois ans)
[32], et par Ikushima et al. avec CDDP seul [33]. En revanche,
l'étude de Ganaha et al. montrait des résultats très
inférieurs, avec un taux de réponse complète de 54 %, et une
survie sans récidive à quatre ans de 28 % seulement. La dose
de radiothérapie était probablement suboptimale, car limitée à
30,6 Gy [34].
Tableau 1 Résultats des principales séries de
chimioradiothérapie dans les tumeurs infiltrantes de vessie
localisées (chimiothérapie intra-artérielle exclue).
|
Série [ref]
|
N
|
Stades
|
CT
|
RC (%)
|
(%) Survie à 5 ans
|
(%) CV à 5 ans
|
|
Tester [19]
|
91
|
T1–T4a
|
CDDP
|
75
|
62
|
44
|
|
Chauvet [20]
|
109
|
T2–T4a
|
CDDP
|
70
|
36
|
|
|
Rodel [21]
|
415
|
T1–T4a
|
CDDP/carbo ± 5-FU
|
72
|
51
|
42
|
|
Coppin [22]
|
51
|
T2–T4a
|
CDDP
|
47
|
|
|
|
Shipley [23]a
|
190
|
T2 T4a
|
CDDP
|
59-74
|
54
|
42
|
|
Dunst [24]
|
131
|
T1–T4
|
CDDP
|
76
|
47
|
75
|
|
Housset [25]b
|
173
|
T2–T4
|
5-FU CDDP
|
78
|
66
|
75
|
|
Kachnic [26]
|
106
|
T2–T4
|
CDDP
|
70
|
52
|
43
|
|
Sauer [27]
|
79
|
T1–T4
|
CDDP
|
76
|
41
|
41
|
|
Arias [28]
|
50
|
T2–T4
|
CDDP
|
68
|
48
|
|
|
Zapatero [29]
|
33
|
T2–T4
|
CDDP
|
NP
|
65
|
69
|
Toxicité des associations radiochimiothérapie
Le risque de décès toxique rapporté dans l'ensemble des études est
très faible (un seul décès dans l'étude de Rodel et al. [21]).
Il est plus important en cas de chimiothérapie néoadjuvante,
en raison de neutropénies fébriles supplémentaires, et en cas de
voie intra-artérielle [32]. La toxicité semble minime même
chez les patients âgés [35]. La toxicité aiguë ne semble pas
différer significativement de celle rapportée dans les séries de
radiothérapie exclusive (de l'ordre de 5 % de toxicité de grade 3
ou plus [36]), mais elle est assez peu étudiée. Il en est de
même de la toxicité tardive. La toxicité vésicale est la plus
détaillée. Pour Shipley et al., aucune cystectomie pour
toxicité SOMA-LENT de grade 4 n'a été effectuée sur
190 patients traités [23]. Dans l'étude de Rodel et al.,
incluant 415 patients, les taux de toxicité vésicale de grades 2, 3
et 4 sont respectivement de 10, 3 et 2 %. Un cas de grêle radique
est aussi mentionné [21]. Pour le Radiation Therapy Oncology Group
(RTOG), à partir des essais 89-03, 95-06, 97-06, 99-06, 7 % des
patients ont eu une toxicité tardive de grade 3 ou plus : 5,7 %
génito-urinaire et 1,9 % digestive. Il n'y avait pas de
toxicité de grade 4 ni de décès iatrogène. Aucun facteur clinique
ne permettait de prédire la survenue d'une toxicité tardive de
grade 3 ou plus.) [37].
À ce jour, les études portant sur la qualité de vie après
radiochimiothérapie sont très parcellaires. Housset et al. ont
présenté, lors de l'Astro 1998, une étude préliminaire portant sur
39 patients en rémission complète après radiochimiothérapie avec un
recul médian de 30 mois. Un questionnaire de 30 items a été
adressé aux patients. Quatre-vingt-dix pour cent ont répondu dans
un délai de trois mois. Tous les patients professionnellement
actifs ont maintenu sans changement leur activité. Soixante pour
cent des patients ne se plaignaient d'aucun trouble urinaire. Sur
les 82 % ayant une activité sexuelle avant traitement, 40 % ont
déploré un retentissement négatif sur leur vie sexuelle.
La surveillance endoscopique a été considérée comme acceptable
par 91 % des patients [38]. Zietman et al. se sont intéressés
plus précisément à la tolérance urodynamique après
radiochimiothérapie, à partir de la série de 221 patients traités
au Massachusetts General Hospital. Soixante et onze patients en
rémission complète ont reçu un questionnaire d'évaluation.
Soixante-neuf pour cent y ont répondu ; 6 % ont signalé une
incontinence, 15 % des mictions impérieuses et 14 % des troubles
digestifs mineurs [39].
Facteurs pronostiques des associations
radiochimiothérapie
Les facteurs communément retrouvés dans les séries chirurgicales
(stades T et N, présence ou non d'une urétérohydronéphrose, qualité
de la résection transurétrale, multifocalité) restent valides pour
les patients traités par radiochimiothérapie exclusive. En
revanche, s'y ajoute l'obtention ou non d'une rémission complète
histologique lors du bilan endoscopique intermédiaire à un niveau
de dose de 40–50 Gy, la persistance d'un reliquat tumoral
étant bien sûr péjoratif en termes de contrôle local et de survie.
Outre ces éléments cliniques et anatomopathologiques, d'autres
facteurs ayant trait à l'expression d'oncogènes et/ou de gènes
suppresseurs de tumeurs semblent intéressants pour juger a priori
la radiosensibilité tumorale. Les facteurs les plus étudiés
sont les capacités d'apoptose radio-induite, l'expression de p53,
de bcl2 et du gène du rétinoblastome (RB). Pour Rodel et al.,
les tumeurs ayant un index d'apoptose et un Ki67 élevés avant tout
traitement sont plus chimioradiosensibles, avec des taux de
contrôle local et de survie sans récidive significativement
meilleurs que celles dont les index apoptotiques et le Ki67 sont
bas [40]. À l'inverse, l'expression de bcl2 et de RB serait
délétère en termes de radiosensibilité [41]. L'intérêt de
l'expression de la p53 est très controversé avec des résultats
contradictoires selon les études. L'expression de HER 2 (3+ ou
FISH positif) n'est retrouvée que dans un faible nombre de tumeurs
(# 5 %), corrélée à un risque ganglionnaire et métastatique accru.
Pour l'instant, aucune donnée concernant sa relation éventuelle
avec la radiosensibilité n'est disponible.
Perspectives
Les résultats reproductibles des séries de radiochimiothérapie
faisant appel à une irradiation et à des cytostatiques « classiques
» représentent des encouragements tangibles pour l'étude d'autres
modalités de chimiothérapie et/ou de radiothérapie.
Nouvelles substances
Dans les formes métastatiques, deux molécules ont montré leur
efficacité : la gemcitabine et les taxanes [42]. Elles représentent
donc des candidats potentiels pour de nouveaux schémas
d'association. L'essai RTOG 9 906 (80 patients) comportant une
radiothérapie bifractionnée avec paclitaxel et CDPP concomitant,
suivie d'une chimiothérapie adjuvante par CDDP conclut à un taux de
rémission complète histologique postthérapeutique de 81 % [43].
Pour la gemcitabine, les doses maximales tolérées et les doses
recommandées sont très variables d'une étude à l'autre : jusqu'à
400 mg/m2 hebdomadaire en association avec le CDDP
pour Caffo et al. [44], limitées à 150 mg/m2
hebdomadaire pour Sangar et al. [45], de l'ordre de
30 mg/m2 bihebdomadaire pour Kent et al. [46]
et Oh et al. [47]. Dans tous ces essais, les taux de réponse
sont supérieurs à 80 %. L'essai RTOG 0712 actuellement en cours,
comparant CDDP-5-FU et CDDP-gemcitabine associés à une RT
bifractionnée, permettra de déterminer la place de la gemcitabine
concomitante à l'irradiation.
Progrès de la radiothérapie
Les innovations des techniques d'irradiation [48], comme
l'utilisation systématique des scanners en position de traitement
devraient conduire à des améliorations dosimétriques notables [49].
Concernant la radiothérapie avec modulation d'intensité, seules des
données techniques parcellaires sont pour l'instant disponibles
sans recul clinique [50, 51]. Les modifications du
fractionnement sont aussi à l'étude [48]. Le RTOG a déjà
rapporté un essai de phase I-II combinant une irradiation
bifractionnée accélérée associée à l'administration concomitante de
cisplatine et adjuvante de trois cycles de CMV. Le taux
de réponse complète et de survie avec vessie conservée à trois ans
est de 74 et 48 % respectivement [52].
Conclusion
Chez les patients porteurs d'une tumeur infiltrante de vessie
localisée, la radiochimiothérapie utilisant un sel de platine est
une alternative à la cystectomie chez des patients sélectionnés
(lésion préférentiellement unique, ne siégeant pas dans un
diverticule, obtention d'une réponse histologique complète à un
niveau de dose de 45–50 Gy) et s'astreignant à un suivi
endoscopique régulier. À terme, l'étude en routine des
caractéristiques biologiques permettra peut-être d'affiner la
sélection des patients opérables pouvant bénéficier de cette
conservation. Chez les patients inopérables en raison d'une
comorbidité importante ou d'un envahissement ganglionnaire pelvien,
la radiochimiothérapie devient le traitement de référence,
supplantant la radiothérapie exclusive. Dans tous les cas, les
progrès techniques d'irradiation et le développement de nouvelles
substances sont des outils prometteurs pour l'amélioration des
résultats déjà obtenus. À noter que le lecteur pourra aussi lire
dans ce numéro [53] la prise en charge des CUVIM (carcinomes
urothéliaux de vessie infiltrant le muscle).
Conflits d'intérêts
aucuns.
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