Prise en charge thérapeutique des tumeurs de vessie n'envahissant pas le muscle vésical (TVNIM)

ARTICLE

Auteur(s) : H Wallerand

CHU Pellegrin-Tripode, Faculté de médecine Victor-Segalen, Département d'urologie et de transplantation rénale, place Amélie-Raba-Léon, 33074 Bordeaux Cedex, France

Introduction

Un changement de classification est intervenu courant 2008 afin de lever l'ambiguïté qui subsistait dans le terme « superficiel » entre les urologues (absence d'envahissement musculaire) et les anatomopathologistes (absence d'envahissement du chorion). Dorénavant, les tumeurs de vessie dites « superficielles » sont classées en tumeur de vessie n'infiltrant pas le muscle (TVNIM) en opposition avec celles infiltrant le muscle (TVIM) [1].

Environ 75 à 85 % des patients ayant un cancer de vessie initial ont une TVNIM confinée à la muqueuse (Ta, carcinome in situ [CIS]) ou à la sous-muqueuse (T1). Malgré ce terme de TVNIM, le potentiel hautement invasif des T1 et CIS est maintenant admis, tant au plan clinique qu'au plan moléculaire.

Prise en charge chirurgicale

Résection trans-urétrale des tumeurs de la vessie TVNIM Ta et T1

La résection se déroule se déroule sous vidéo-caméra permettant une magnificence de l'image et une amélioration du confort interventionnel. L'intervention se déroule sous anesthésie générale. Avant l'intervention, un toucher pelvien vérifie l'infiltration tumorale et la mobilité de la tumeur.

Le 1^er temps opératoire est une urétro-cystoscopie permettant de vérifier la filière urinaire basse, au mieux à l'aide d'une optique 30°. La résection utilise un courant de section et de coagulation et est toujours menée vers l'opérateur. Lors du remplissage, la paroi vésicale s'amincit rendant possible une perforation. Pour minimiser ce risque, on emploie un résecteur d'Iglesias (double courant) qui maintient un état de remplissage minimum. La perforation vésicale peut tout aussi bien survenir sur une paroi distendue par le remplissage mais aussi sur vessie vide du fait des replis de paroi.

La stratégie opératoire dépend de la taille de la tumeur. Une tumeur de moins de 1 cm de grand axe peut être réséquée en monobloc et contenir la tumeur plus du muscle vésical. Cela est possible dans le cas d'une implantation tumorale fine. L'ensemble est ensuite envoyé en anatomo-pathologie. Le pied du polype ainsi que la muqueuse saine péri-tumorale sont enfin coagulés. Si la tumeur est plus volumineuse, la résection est menée de la superficie (partie exophytique) vers la base (partie musculaire) et les fragments sont envoyés étiquetés et séparément en anatomo-pathologie.

Lorsque la tumeur a une base d'implantation sessile, elle est fortement suspecte d'être infiltrante. La résection doit se faire avec soin en évitant de creuser sous peine de perforer la paroi vésicale. La base d'implantation avec le muscle vésical doit être soigneusement prélevée.

Les régions érythémateuses suspectes de CIS doivent être réséquées ou biopsiées, coagulées.

Une résection complète et correcte est essentielle au pronostic du patient [2].

Biopsies vésicales et de l'urètre prostatique

Cependant, dans le cas de cytologies préopératoires positives ou de tumeurs de vessie d'aspect infiltrant (TVIM), les biopsies à la pince froide sont fortement recommandées. Enfin, si la muqueuse semble anormale, même dans le cadre des tumeurs TaT1, les biopsies ou la résection de ces zones suspectes sont là aussi recommandées. Ces fragments seront séparément envoyés en anatomo-pathologie.

Le risque d'une localisation prostatique dans le cadre de TVNIM TaT1 est élevé si la lésion tumorale est localisée sur le trigone ou le col de la vessie, si du CIS est retrouvé ou encore dans le cas de multifocalité tumorale [3, 4]. Dans ces cas de figures ou si l'aspect de l'urètre prostatique est suspect, des biopsies à la pince froide de l'urètre prostatique sont recommandées.

Apport de la fluorescence

En effet, si certaines études ont montré une amélioration [8-10], d'autres, malgré l'amélioration visuelle apportée par l'acide 5-amino lévulinique (5-ALA) n'ont pas mis en évidence un impact significatif sur la survie sans récidive [11]. Les résultats d'études supplémentaires sont en attente. D'autre part, le coût financier d'une telle technique devra probablement faire aussi l'objet d'une évaluation précise par rapport aux bénéfices attendus sur les taux de progression ou la survie des patients.

Complications de la RTUV

Le traitement de la perforation intrapéritonéale peut être soit conservateur (sondage vésical) si elle est petite, parfois au prix d'un drainage intrapéritonéal mis en place sous guidage échographique [13]. Un traitement chirurgical devient obligatoire si la perforation est large, si une hémorragie ou une lésion du tube digestif sont associées [14]. Cette réparation peut se faire par une courte laparotomie ou laparoscopie. Dans tous les cas, il faudra vérifier l'absence de lésion digestive, drainer l'extravasation et suturer la vessie.

La perforation intrapéritonéale pose le problème de la dissémination de cellules tumorales avec greffe extravésicale à la paroi abdominale, la cloison rectovésicale, la graisse périvésicale [15], le psoas [16]. Le délai court de l'apparition de ces greffes extravésicales (4 à 7,5 mois) implique une surveillance par tomodensitométrie tous les 3 mois, puis une tous les 6 mois [17] après ce genre d'incident.

Les facteurs de risque de perforations peuvent être liés à l'âge des patients (paroi vésicale plus fine), à la tumeur elle-même avec perforation par stimulation du nerf obturateur en cas de lésion de la face latérale (adduction brutale du membre inférieure) surtout si la vessie est distendue. Les autres localisations à risques de perforation sont les tumeurs du dôme vésical et les tumeurs intradiverticulaires (incidence 1-10 % des cas).

En pratique, il est conseillé de ne pas effectuer de résection profonde et agressive en cas de TVNIM connue récidivante, de tumeur d'aspect non infiltrant ou encore de TVIM évidente.

Intérêt d'une seconde résection

Les recommandations pour une seconde résection sont les suivantes : s'il s'agit d'une tumeur TVNIM de haut grade ou une tumeur classée T1, l'absence de muscle vésical sur l'examen anatomo-pathologique, en cas de multifocalité tumorale associée à du CIS, ou enfin lorsque le patient consulte pour un second avis.

Il a été montré qu'une seconde résection peut améliorer la survie sans récidive et sans progression [23].

Classification du risque de récidive et de progression tumorale

Ce score permet de classer la tumeur dans un groupe à risque de récidive et de progression tumorale (tableaux 1, 2) et de discuter avec le patient un traitement le plus adapté à sa tumeur. Cependant, cette classification a ses limites et ne prend pas en compte certaines données qui sont connues comme déterminantes comme la sous-stadification T1a et T1b selon que la muscularis mucosae est envahie ou pas [25]. De même, aucun marqueur moléculaire n'est inclus dans la décision actuellement alors que de multiples études ont montré leur intérêt.

Tableau 1 Critères pour le calcul de la récidive et de la progression des TVNIM [24].

Traitement adjuvant des TVNIM

Instillations postopératoires précoces (IPOP)

Une méta-analyse regroupant 1 476 patients avec un suivi moyen de 3,4 années a montré qu'une IPOP dans les 24 heures après la résection réduisait de 12 % le risque global de récidive (de 48,8 % à 36,7 %) en détruisant les cellules tumorales en suspension juste après la résection et/ou en ayant un effet abrasif des cellules tumorales résiduelles sur le site initial de résection [26]. Si l'IPOP n'est pas réalisée le jour de la résection, le risque relatif de récidive est multiplié par 2 [27].

Ainsi l'Association française d'urologie (AFU) et l'association européenne d'urologie (EAU) préconisent une IPOP de chimiothérapie chez tous les patients réséqués d'une TVNIM sauf s'il y a une suspicion de perforation vésicale ou si l'hémostase est mal contrôlée (passage systémique). L'effet de l'IPOP agit sur la récidive pendant environ 2 ans après l'instillation [28]. La suite du traitement dépend dans quel groupe à risque (bas, intermédiaire, ou élevé) la tumeur est classée.

L'optimisation de l'effet de la Mitomycine C en IPOP est un paramètre sur lequel les équipes soignantes doivent être sensibilisées. Il y a donc nécessité d'adapter le pH qui doit être alcalin, de diminuer la diurèse (restriction hydrique) pour ne pas diluer le produit. La concentration du produit est un facteur plus déterminant que la durée de l'instillation sur le résultat [29]. Il a d'ailleurs été montré qu'une IPOP administrée de façon optimale diminuait le taux de récidive tumorale [30].

Par la suite, le choix du traitement dans quel groupe à risque est classée la tumeur après analyse anatomo-pathologique. Dans le groupe des tumeurs à bas risque de récidive et de progression (tableaux 1, 2), l'IPOP est suffisante et le traitement adjuvant n'est pas obligatoire. Dans une méta-analyse comparant résection + chimiothérapie intravésicale vs résection seule, il a été montré que le traitement combiné avait un impact sur le risque de récidive mais pas de progression [31].

Il persiste une controverse concernant la fréquence des instillations et la durée du traitement. Le choix entre la chimiothérapie et l'immunothérapie adjuvante se fera selon le risque le plus important à réduire : la récidive ou la progression (tableau 2).

Immunothérapie intravésicale par BCG

D'autre part, il a été montré l'efficacité d'un traitement d'entretien du BCG dans plusieurs méta-analyses concernant le risque de progression [33-35]. Rien n'a pu être conclu concernant la durée du traitement d'entretien mais une durée minimum de 1 an semble se dégager [34, 35].

Le schéma d'induction reste le même, à savoir 6 instillations hebdomadaires. Le nombre optimal, la fréquence des instillations ainsi que la durée du traitement d'entretien ne sont à l'heure actuelle toujours pas protocolisés.

Moins de 5 % des patients présentent des effets secondaires sérieux lors des instillations tout à fait gérables à l'aide de traitements médicaux [36]. La majorité de ces effets sont dus à une absorption systémique du BCG. Afin de les éviter, il ne faut pas réaliser l'instillation dans les 2 semaines après l'instillation, si le patient présente une hématurie macroscopique ou après un cathétérisme urétral traumatique.

Le consensus existe pour les indications du BCG. Ainsi, le BCG n'influence aucunement l'évolution des tumeurs de la vessie à bas risque de récidive et de progression et serait considéré comme un « sur-traitement » dans ce genre de tumeur. En revanche, il est tout fait indiqué en traitement d'induction associé au traitement d'entretien comme thérapie adjuvante des tumeurs de vessie à haut risque. Concernant les tumeurs de risque intermédiaire, il n'a pas été remarqué de supériorité de l'immunothérapie par rapport à la chimiothérapie intravésicale. Ainsi, la BCG-thérapie est proposée dans ce groupe de tumeurs si la chimiothérapie est mal tolérée ou si le patient récidive. Dans ce cas de figure, le traitement d'entretien pendant une durée minimale de 1 an est indiqué.

Traitement des échecs de la thérapie intravésicale

Les échecs de la BCG-thérapie sont les suivants :

• – apparition d'une TVIM pendant le suivi ;
• – présence d'une TVNIM de haut grade à 3 et 6 mois du suivi [37]. Un 2e cycle de BCG, si une TVNIM et ou un CIS sont présents à 3 mois, est efficace dans >50 % des cas [37, 38] ;
• – aggravation de la pathologie (stade, grade, récidives, apparition de CIS) malgré la réponse initiale.

Le passage de la BCG-thérapie à la chimiothérapie n'est pas validé et le haut risque de progression de ces TVNIM fait préférer la réalisation d'une cystectomie totale dans le cas d'un échec à la BCG-thérapie.

Indications des cystectomies de TVNIM

Les recommandations de l'European Association of Urology plaident en faveur d'un traitement premier par BCG pour les TVNIM à haut risque [19]. En effet, les résultats des différentes études concernant la cystectomie immédiate vs BCG-Thérapie sont contradictoires [40-43]. Cependant, il a été montré que 41 % des patients cystectomisés pour TVNIM de haut grade étaient en fait porteur de TVIM [44].

Les arguments pour une cystectomie immédiate sont à la fois cliniques (compliance du patient dans le suivi, multifocalité des lésions vésicales, présence de CIS, tumeur dans l'urètre prostatique, taille de la tumeur, tumeur intra-diverticulaire), histologiques (invasion du chorion profond [pT1b], présence d'emboles vasculaires) et moléculaires (p53, p21, MIB-1, Survivine, HSP, E-Cadhérine…) mais ne sont pas validés pour la prise de décision thérapeutique.

Les cystectomies post-échec au BCG sont admises dans des cas de figure bien précis. En effet, l'hétérogénéité des tumeurs, la variabilité des protocoles de BCG dans les différents centres, les différences dans la définition de l'échec à la BCG-thérapie font que l'indication de cystectomie reste complexe à poser. La présence de TVNIM au 3^e mois semble être un délai unanime pour commencer à parler de cystectomie même si un second cycle d'instillations de BCG peut apporter encore une réponse complète [45]. Il faut cependant garder à l'esprit que la sous-stadification initiale des tumeurs rend ces résultats difficilement interprés. En effet, 27 % de TVNIM traitées par BCG avec échec de ce traitement sont en fait des TVIM (≥ T2) [46]. Sur une autre série de 125 TVNIM de haut grade traitées par cystectomie totale après échec du traitement conservateur, >20 % étaient des tumeurs ≥ T3 et/ou pN+ [47]. Le traitement radical permet un contrôle de la maladie à 5 ans dans 80 à 90 % [47] s'il est réalisé sans délai.

Conclusion

Conflits d'intérêts

Références

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