Carcinomes canalaires in situ (CCIS). Caractéristiques histopathologiques et traitement : analyse de 1 289 cas

ARTICLE

Auteur(s) : B Cutuli¹, C Lemanski², A Fourquet³, B de Lafontan⁴, S Giard⁵, S Lancrenon⁶, A Meunier⁷, R Pioud-Martigny⁸, F Campana³, H Marsiglia⁹, E Mery⁴, F Penault-Llorca¹⁰, E Fondrinier¹¹, C Tunon de Lara¹²

¹Polyclinique Courlancy, Service de radiothérapie-oncologie, 38, rue Courlancy, 51100 Reims, France
²Centre Val-d’Aurelle, 34094 Montpellier cedex, France
³Institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75231 Paris, France
⁴Institut Claudius-Régaud, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse, France
⁵Centre Oscar-Lambret, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille, France
⁶Sylia Stat, 10, boulevard du Maréchal-Joffre, 92340 Bourg-la-Reine, France
⁷Centre Léon-Bérard, 28, avenue Laennec, 69373 Lyon, France
⁸Centre René-Gauducheau, boulevard Jacques-Monod, 44085 Nantes, France
⁹Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Demoulins, 94805 Villejuif, France; Université de Florence, Italie
¹⁰Centre Jean-Perrin, 58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France
¹¹Centre Paul-Papin, 2, rue Moll, 49036 Angers, France
¹²Institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux, France

Article reçu le 16 Septembre 2009, accepté le 7 Janvier 2010

Introduction

En France, les données des campagnes de dépistage recueillies par l’institut de veille sanitaire (InVS) retrouvent environ 14 % de CCIS parmi l’ensemble des cancers du sein (CS) dépistés [5, 6]. En 2004, le nombre de nouveaux CS diagnostiqués en France a été de 49 236 [7], mais le chiffre exact des CCIS n’est pas connu.

Le programme de dépistage par mammographie a été introduit dans six départements pilotes dans notre pays en 1989, puis étendu progressivement jusqu’en 2004 à l’ensemble du territoire [6-8]. Après la réalisation d’un premier observatoire national ayant permis l’analyse de 1 159 patientes traitées entre 2001 et 2002 pour un CS infiltrant [9], il a paru nécessaire de réaliser un second observatoire prospectif national afin d’évaluer les modalités de diagnostic, les caractéristiques anatomopathologiques et les traitements des CCIS en France. Cela a permis des comparaisons avec les données des États-Unis et de la Grande-Bretagne, où plusieurs études ont montré d’importantes différences régionales dans la prise en charge de ces lésions [10-13].

Ce travail est une version française complémentaire et modifiée d’un premier article descriptif publié en langue anglaise [14].

Matériel et méthodes

Schéma de l’étude et critères d’inclusion

Toutes les patientes de plus de 18 ans ayant un CCIS pur étaient éligibles. Celles ayant eu un cancer (sein ou autre) préalable ou synchrone étaient exclues, de même que celles présentant un carcinome micro-invasif après une biopsie initiale montrant un CCIS. Toutes les nouvelles patientes correspondant aux critères d’inclusion ont été collectées prospectivement. On remarque que sept centres ayant un recrutement important ont enregistré plus de 50 cas chacun.

Recueil des données

Il n’y a pas eu de relecture centralisée, mais pour chaque patiente, le compte rendu anatomopathologique détaillé était requis et vérifié dans son intégralité. En cas d’incohérence dans les données, l’avis des deux anatomopathologistes du groupe de travail (EM, FPL) était demandé.

Modalités statistiques

Résultats

Caractéristiques démographiques

Antécédents gynécologiques

Modalités de découverte et caractéristiques mammographiques

Parmi les 1 156 cas évaluables selon la classification BI-RADS de l’ACR, on notait 9,2 % de lésions classées ACR3, 62,3 % ACR4 et 28,5 % ACR5. Des clichés agrandis ont été réalisés dans 53,6 % des 1 157 cas évaluables. Une biopsie a été réalisée avant la chirurgie dans 796 cas (61,8 %). Il s’agissait d’une macrobiopsie dans 66,4 % des cas et d’une microbiopsie pour 33,6 % des cas. Un repérage préopératoire a été réalisé dans 87 % des cas avant chirurgie conservatrice et dans 49,4 % avant M. Seulement 12 % des patientes présentaient des symptômes cliniques : tumeur, maladie de Paget, écoulement sérosanglant ou rétraction.

Caractéristiques anatomopathologiques

La taille lésionnelle médiane était de 14,5 mm pour les 1 062 patientes évaluables (82,4 %) et respectivement de 6, 11 et 35 mm dans les groupes CC, CC + RT et M (p < 0,0001). La taille lésionnelle était globalement inférieure ou égale à 10 mm, comprise entre 11 et 20 mm et supérieure à 20 mm dans 40,6, 27,4 et 32 % des cas respectivement.

Parmi les 1 273 cas évaluables, le grade nucléaire était considéré bas, intermédiaire ou élevé dans 21, 38,5 et 40,5 % des cas. La qualité de l’exérèse et la mesure des marges pour les groupes CC et CC + RT sont illustrées dans les tableaux 1 et 2. On remarque qu’en cas de traitement conservateur (avec ou sans RT), environ 11,5 % des lésions avaient une marge d’exérèse inférieure au millimètre, ce qui n’est pas considéré habituellement satisfaisant. Par ailleurs, une exérèse complète, avec marge de plus de 10 mm, n’a pu être réalisée que dans 16,7 et 10,4 % des groupes CC et CC + RT respectivement.

Globalement, parmi 1 123 cas évaluables, on observe 24,2 % de lésions de type comédocarcinome (isolé ou associé à d’autres sous types) et 75,8 % d’autres types. Les récepteurs aux estrogènes (RE) et à la progestérone (RP) ont été évalués dans 31 % des cas. Les taux de positivité sont de 70 et 59,5 %, respectivement, [[]]et sont significativement influencés par la taille tumorale, le grade nucléaire, le sous-type architectural mais pas par l’âge (tableau 3). Le THS n’a pas d’influence sur la taille lésionnelle ou la positivité des récepteurs, mais uniquement sur le grade : en effet, on retrouve nettement moins de lésions de haut grade chez les patientes traitées : 34,2 versus 47,6 % (p = 0,000 4).

Tableau 1 Qualité de l’exérèse (%) dans les groupes de chirurgie conservatrice sans (CC) et avec radiothérapie (CC + RT).

Traitements

Chirurgie

Globalement, 70 % des patientes ont eu une seule intervention, 27 % deux et 3 % trois. Parmi les patientes ayant eu une M, 60 % d’entre elles ont eu deux (50 %) ou trois (10 %) interventions. Le nombre d’interventions est inversement corrélé (et de façon très significative) [p < 0,000 1] à la réalisation préalable d’une microbiopsie et surtout d’une macrobiopsie (tableau 4). Cela est vrai tant parmi les patientes traitées par M que parmi celles ayant eu une chirurgie conservatrice (avec ou sans RT).

Le traitement est influencé de façon significative par la taille lésionnelle, le grade nucléaire, la présence éventuelle de nécrose et l’âge (tableau 5). Il est à noter que 63 % des lésions de plus de 20 mm ont été traitées par M, ainsi que 41 % des lésions de grade nucléaire élevé. A contrario, la chirurgie conservatrice exclusive a été le plus souvent utilisée chez des patientes ayant les lésions inférieures à 10 mm (70 %), de bas grade (71 %) et sans nécrose (61 %). Par ailleurs, 216 patientes (55 %) ont eu une reconstruction immédiate, avec des taux variables en fonction de l’âge. Un prélèvement du GAS a été réalisé chez 21 % des patientes (12 % en cas de chirurgie conservatrice et 42 % en cas de M). Un curage axillaire (nombre médian de ganglions prélevés = 6) a été réalisé chez 10,4 % des patientes (5 % en cas de chirurgie conservatrice et 23 % en cas de M). La réalisation d’un geste axillaire est significativement corrélée à la taille tumorale (p = 0,000 1), au grade nucléaire élevé (p < 0,001) (figure 3) et au type de traitement réalisé au niveau mammaire (p < 0,000 1).

Tableau 4 Corrélation entre le nombre d’interventions et la réalisation préalable d’une biopsie.

Radiothérapie

Hormonothérapie

Hétérogénéité des traitements

On constate donc que les pourcentages de M varient de 20 à 37 %, et que l’utilisation de la RT après traitement conservateur passe de 82 % dans le Sud-Est à 96 % en région parisienne.

D’importantes variations sont également observées en ce qui concerne les taux de reconstruction immédiate et les prélèvements ganglionnaires. Enfin, le dosage des récepteurs hormonaux n’est pratiqué que dans 12 % des cas dans le Nord-Ouest, mais dans 60 % dans le Nord-Est. Parallèlement, l’hormonothérapie dans ces deux régions est utilisée dans 6 et 34 % des cas respectivement (pour une moyenne nationale de 13 %). D’autres différences significativesdans les modalités de prise en charge ont été constatées en fonction du type d’établissement (tableau 7).

Le taux de M est plus élevé dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC) (37,4 %) que dans les centres privés (19,4 %), mais les tailles lésionnelles médianes sont différentes dans ces deux types d’établissements (respectivement 15 versus 11 mm, p = 0,005 4), alors qu’il n’y a pas de différence pour le grade nucléaire, et que pour le sous-type architectural, les formes comédocarcinomes (± autre) sont beaucoup plus fréquentes dans les centres privés par rapport aux CLCC et surtout au CHG-CHU (32,7 versus 21 et 18,2 % respectivement).

De même, après traitement conservateur, l’irradiation complémentaire est pratiquée dans 81,2, 87,3 et 94,2 % des cas dans les CHU-CHG, les CLCC et les établissements privés respectivement (figure 4).

Tableau 6 Variations « régionales » des traitements.

Discussion

Les 77 médecins impliqués dans cette étude sont issus de spécialités différentes et travaillent dans diverses structures publiques et privées. Ils sont représentatifs de l’activité sénologique en France. L’âge médian (56 ans) des patientes correspond à celui d’autres études. On note 64 % de femmes ménopausées, dont 51 % ont reçu un THS ; ce pourcentage était de 38 % dans la précédente étude réalisée chez 1 159 patientes présentant un carcinome infiltrant [9].

Le taux global de découverte mammographique est de 87,6 % mais avec d’importantes variations en fonction de l’âge. Dans une étude bordelaise, ayant inclus 909 patientes traitées pour un CCIS, ce taux était de 82 % [17]. Comme pour d’autres études, les anomalies mammographiques correspondent dans 93 % des cas à un ou plusieurs foyers de microcalcifications. Les clichés agrandis sont recommandés par les sociétés savantes françaises et européennes [18, 19], mais n’ont été réalisés dans notre étude que dans 54 % des cas. De même, la réalisation d’une biopsie préchirurgicale est préconisée par les sociétés savantes françaises [18, 19] et européennes [20]. Dans notre série, une micro- ou une macrobiopsie ont été réalisées chez 62 % des patientes (85 % en cas de traitement conservateur). Ce geste permet une réduction très significative du nombre total d’interventions chirurgicales (tableau 3) avec un impact considérable du point de vue psychologique pour les patientes et du point de vue économique pour le budget de la santé.

Cependant, on note que 30 % des patientes ont eu au moins deux interventions successives, ce qui reflète les difficultés d’obtenir une résection complète, particulièrement pour les lésions de bas grade. Notre taux de M est de 30 %, tout à fait similaire a celui de deux récentes études américaines et anglaises [21]. Toutefois, ce taux passe à 50 % chez les femmes de moins de 40 ans, ce qui tient probablement compte de différentes études montrant des taux de rechute locale (RL) très élevés chez ces patientes [22], avec un pronostic assez péjoratif en cas de RL invasive. Il faut également noter que deux études néerlandaises ont rapporté récemment des taux de M beaucoup plus élevés pour l’ensemble des patientes [23, 24].

Théoriquement, les CCIS ne donnent pas d’atteinte ganglionnaire, mais les données de la littérature rapportent des taux d’envahissement axillaire de 1 à 1,5 % [2, 10]. En effet, pour les lésions étendues, il existe un risque de micro-invasion occulte et donc une possibilité d’envahissement axillaire, ce qui fait réaliser, par certains, un geste « préventif » à ce niveau. Dans notre série, 10,4 et 21 % des patientes ont eu un curage ganglionnaire ou un prélèvement du GAS. La réalisation des prélèvements ganglionnaires est corrélée à la taille lésionnelle, au haut grade nucléaire et au type de chirurgie. Dans plusieurs études américaines et françaises, on note une très nette régression de la pratique du curage axillaire au cours des dernières années [1-3, 25, 26]. Pour la majorité des auteurs, la pratique du GAS doit être réservée aux patients nécessitant une M ou avec une lésion de haut grade étendue [27].

La RT après chirurgie conservatrice a montré une réduction des RL (tant invasives qu’in situ) de l’ordre de 50 % (de 25-30 à 10-12 % à dix ans), dans les quatre essais randomisés publiés, à ce jour, et dans plusieurs études rétrospectives [28-32]. Pour la grande majorité des équipes, celle-ci est donc considérée comme un standard. Toutefois, pour certaines lésions « à faible risque », son utilité a été remise en question, en particulier par Silverstein [33]. Il faut cependant noter que dans les études de ce groupe, les patientes ayant reçu une RT avaient des facteurs de risque de RL significativement plus importants (taille, exérèse incomplète, haut grade) [34]. En effet, même pour des séries très sélectionnées, on retrouve des taux de RL à dix ans de 17 à 28 %, dont 40 à 50 % sous forme invasive [3, 4, 14]. Dans notre étude, on note une certaine hétérogénéité dans l’utilisation de la RT postopératoire (tableau 4), avec des taux qui varient de 82,4 % (Sud-Est) à 96 % (Île-de-France). Cette variabilité a été retrouvée dans plusieurs études américaines et également dans une grande étude anglaise, avec des variations de 0 à 100 % (57 % en moyenne) [11-13]. Pour les CCIS, l’utilisation de la surimpression n’a pas été définie avec précision. Si elle n’a pas été utilisée dans les essais randomisés, elle a été très souvent réalisée dans de grandes études rétrospectives. Une étude avec quelques limites méthodologiques a montré son intérêt chez les femmes de moins de 45 ans [26, 35-37]. Dans notre étude, elle a été proposée dans 50 % des cas, et surtout en cas de résection « limite ». Notre étude a été réalisée avant la publication des recommandations nationales [18, 19] qui définissent une « exérèse complète », celle ayant une marge optimale de 3 mm de tissu sain, et une exérèse incomplète, celle ayant des marges inférieures à 1 mm nécessitant donc une reprise chirurgicale, alors que les situations intermédiaires doivent être discutées en comité pluridisciplinaire. Selon ces critères, environ 12 % des patientes auraient dû avoir une reprise chirurgicale. Toutefois, la définition d’exérèse complète et de « marge minimale » reste débattue et n’a pas fait l’objet d’un consensus international [38-41], bien que ce paramètre soit le plus « prédictif » en termes de risque de RL associé au jeune âge des patientes [35, 42, 43]. Une récente revue de la littérature, combinant essais randomisés et études rétrospectives, a confirmé le rôle prédictif en termes de risque relatif (RR) de RL, des marges « positives » ou « limites » par rapport aux marges « saines », avec des valeurs de 2,77 et 1,59 respectivement [41]. Dans cette même étude, les taux de RL étaient de 10,4, 5,8 et 3,9 % pour des marges d’exérèse de 1, 2 et supérieure ou égal à 5 mm respectivement.

Dans notre étude, on retrouve également les « incertitudes » concernant le dosage des RH et de l’hormonothérapie, avec d’importantes différences régionales. Ces variations ont été confirmées dans une grande étude comparative sur les pratiques en Amérique du Nord et en Europe [11]. Cela est très vraisemblablement en rapport avec les résultats contradictoires des deux essais randomisés concernant l’utilisation du tamoxifène, le NSABP B-24 et l’UK DCIS Trial [28, 30]. Les taux de positivité des RE (70 %) et des RP (60 %) sont similaires à ceux retrouvés par Baxter et al. dans une large revue de la littérature [1].

Au total, cette étude a permis une analyse très détaillée des modalités de découverte, des caractéristiques histopathologiques et des options thérapeutiques en France pour une large cohorte de patientes présentant un CCIS pur, sans critères de sélection particulier. Avec le support de l’Institut national du cancer (INCa), une actualisation à cinq ans des données de ce travail est programmée avec, en particulier, une évaluation des taux de rechute locale (in situ et invasive), des cancers controlatéraux et des seconds cancers en fonction des différents facteurs histopathologiques et des modalités thérapeutiques.

Liste complémentaire des médecins enquêteurs :

Achard J.-L., Clermont-Ferrand

Amalric F., Marseille

Antoine E.C., Neuilly

Audrin O., Toulon

Avigdor S., Orléans

Bobin J.-Y., Pierre-Bénite

Body G., Tours

Bonnier P., Marseille

Bons-Rosset F., Nîmes

Botton A., Pontoise

Bouteille C., Saint-Étienne

Brandone J.M., Marseille

Bremond A., Lyon

Brunaud-Charra C., Vandœuvre-lès-Nancy

Cailleux P.-E., Tours

Campana F., Paris

Caquot L.M., Reims

Cellier P., Angers

Charvolin J.-Y., Lille

Chevelle C., Toulouse

Chirat E., Meudon-la-Forêt

Cohen M., Aubagne

Cohen-Solal C., Saint-Cloud

Cretin J., Alès

Cuisenier J., Dijon

Cuvier C., Paris

Dauce J.-P., Rouen

Dohollou N., Bordeaux

Doudi-Gaci Z., Nantes

Fayolle M., Fontainebleau

Fourneret P., Grenoble

Fric D., Grenoble

Jaubert D., Bordeaux

Jonveaux E., Charleville

Kamioner D., Trappes

Ladonne J.-M., Rouen

Lavie M., Montpellier

Leduc B., Brive-la-Gaillarde

Lefranc J.-P., Paris

Levy C., Caen

Lucas B., Brest

Mandet J., Lille

Marie G., Cherbourg

Mathevet P., Lyon

Mermet J., Chambéry

Methlin A., Metz

Michaux J.-P., Cucq

Mongodin B., Montélimar

Namer M., Mougins

Orfoeuvre H., Bourg-en-Bresse

Pariente F., Niort

Payan R., Grenoble

Quetin P., Strasbourg

Remuzon P., Dax

Resbeut M., Toulon

Rohart-De Cordoue S., Lille

Romieu G., Montpellier

Routiot T., Nancy

Rozec C., Thiais

Salmon R., Paris

Sautiere J.-L., Besançon

Serin D., Avignon

Touboul E., Paris

Travade A., Clermont-Ferrand

Vaini V., Aix-en-Provence

Vilcoq J., Paris

Conflits d’intérêts : aucuns.Remerciements

Références

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