ARTICLE
Auteur(s) : J Bouquier, A Bricou, Y Delpech, L Tulpin, G
Akerman, E
Barranger
Service de gynécologie, hôpital Lariboisière (AP-HP), 2,
rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France
Article reçu le 8 Avril 2009, accepté le 3 Septembre 2009
Introduction
Le cancer de l’endomètre représente la première cause de cancer
gynécologique en France. Son incidence est de 13,6 cas pour
100 000 femmes. Il constitue après le cancer du sein et
le cancer colorectal la troisième cause de cancer chez la femme
[1].
Le statut ganglionnaire représente un facteur prédictif
fondamental dans la stratégie thérapeutique de la maladie.
La majorité des patientes ont une atteinte localisée à
l’utérus. Les recommandations de la Fédération internationale
des gynécologues obstétriciens (FIGO), datant de 1988, intègrent
systématiquement une exploration chirurgicale ganglionnaire
rétropéritonéale dans la stadification des cancers de l’endomètre
[2]. Le type et l’étendue de cette lymphadénectomie
rétropéritonéale ne sont pas clairement définis. Ce « flou »
est à l’origine d’attitudes non consensuelles et d’une grande
variabilité de prise en charge intercentres surtout au niveau de
l’étage lomboaortique. Les Standards options et
recommandations françaises (SOR), datant de 2002, proposent de
réaliser, dans la majorité des cas, une hystérectomie non
conservatrice plus ou moins élargie et des curages pelviens
bilatéraux, le curage lomboaortique n’étant pas systématique dans
les stades I et II peropératoires [3].
La présence de ganglions métastatiques constitue cependant un
élément pronostique péjoratif majeur dans le cancer de l’endomètre.
Il modifie à la fois le stade de la maladie (stade IIIC de la
classification FIGO) et la survie des patientes. L’atteinte
ganglionnaire lomboaortique majore ce caractère péjoratif [4].
Cette localisation métastatique est corrélée à une nette diminution
de la survie globale et de la survie sans récidive [5].
La survie à cinq ans sans récidive est d’environ 90 %
lorsqu’il n’existe pas d’atteintes ganglionnaires, de 75 %
lorsqu’il existe une atteinte ganglionnaire pelvienne et de 38 %
lorsqu’il existe une atteinte ganglionnaire lomboaortique [6].
La présence de plus de deux adénopathies métastatiques
lomboaortiques est statistiquement corrélée à une diminution de la
survie à cinq ans. Le nombre d’adénopathies lomboaortiques
apparaît donc être un facteur pronostique majeur dans le cancer de
l’endomètre [7]. Bien que de pronostic différent, la classification
usuelle FIGO ne distingue pas les atteintes ganglionnaires
pelviennes et lomboaortiques. Ces patientes sont classées en
stade IIIC.
Nous allons tenter à l’aide des données de la littérature de
déterminer les facteurs de risque d’atteinte ganglionnaire
lomboaortique et la place potentielle d’un curage lomboaortique
dans la prise en charge du cancer de l’endomètre. Pour cela, à
l’aide du moteur de recherche Medline nous avons recherché puis
sélectionné l’ensemble des articles de langue française ou anglaise
nous semblant les plus pertinents après lecture des résumés.
Facteurs de risque d’atteinte ganglionnaire
lomboaortique
Le pourcentage de patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre
avec métastases ganglionnaires lomboaortiques varie de 0 à 19 %
dans la littérature [8]. Cette disparité des résultats pourrait
être le fruit de la grande variabilité des techniques de
prélèvement ganglionnaire au niveau lomboaortique (lymphadénectomie
lomboaortique exhaustive, prélèvement partiel type picking, exérèse
uniquement des adénopathies suspectes), mais aussi du type d’étude
anatomopathologique utilisée (recherche ou non de micrométastases)
et de l’hétérogénéité des populations étudiées (stades et grades
très disparates). Un certain nombre de caractéristiques tumorales
sont déterminantes dans l’évaluation du risque d’atteinte
lymphatique ganglionnaire rétropéritonéale tant pelvienne que
lomboaortique. Nous allons tenter de déterminer si ces
caractéristiques sont suffisantes pour inciter le chirurgien à
étendre ou non la lymphadénectomie jusqu’à l’étage lomboaortique.
Type histologique
Le type cellulaire est un facteur prédictif important du «
comportement » agressif ou non du carcinome endométrial [9].
Les tumeurs peuvent être classées en deux catégories [10].
Le type I, qui représente 80 % des tumeurs, est appelé carcinome
endométrioïde. Il est fréquemment précédé par une hyperplasie
atypique et est associé à une stimulation estrogénique.
Ce type survient essentiellement en période de pré- ou
péri-ménopause chez des femmes avec typiquement un surpoids, une
dyslipidémie, une anovulation, une infertilité ou entre une
infertilité ou une ménopause. Dans la majorité des cas, ce
carcinome endométrioïde reste longtemps confiné à l’utérus.
Le type II est, quant à lui, un carcinome non endométrioïde et
représente 20 % des cancers de l’endomètre [9] Il correspond,
dans la majorité des cas, soit à un adénocarcinome à cellules
claires ou à cellules séropapillaires, soit à un sarcome.
Il se développe à partir de polypes ou de lésions
intra-utérines prénéoplasiques. Il n’est pas associé à une
stimulation estrogénique ou à une hyperplasie endométriale.
Il envahit plus rapidement le myomètre et les espaces
vasculaires que le type I [11-13]. Ce caractère agressif des
lésions de type II serait à l’origine d’un risque d’atteinte
lymphatique ganglionnaire (pelvien ou lomboaortique) plus élevé.
L’envahissement ganglionnaire dans le cancer non endométrioïde est
de 40 %, alors qu’il n’est que de 10 % dans les adénocarcinomes
endométrioïdes [14]. Ces types de tumeurs doivent être
considérés comme des tumeurs de haut grade [9]. Une attention toute
particulière doit être portée aux adénocarcinomes séreux qui
semblent présenter, par rapport aux autres types histologiques, un
risque accru d’atteinte ganglionnaire [15].
Grade histologique
La gradation histologique n’a d’intérêt que pour les carcinomes
endométrioïdes. Ce grade de différenciation est un facteur
histopronostique majeur [9]. La classification communément
utilisée est celle élaborée par la FIGO en 1988 [2]. Elle est basée
sur les caractéristiques anatomopathologiques de différenciation et
les anomalies nucléaires. Ainsi, les grades 1 correspondent à la
présence au sein de la tumeur de 5 % ou moins de formes non
squameuses ou non morulaires solides. Le grade 2 correspond à
la présence de 6 à 50 % de formes non squameuses ou non morulaires
solides. Et le grade 3 correspond à plus de 50 % de formes non
squameuses ou non morulaires solides. Les probabilités
d’atteinte ganglionnaire pelvienne dans les stades I en fonction du
grade sont respectivement de 2,8, 8,7, et 18,3 % pour les grades
1,2 et 3. En ce qui concerne le risque d’atteinte ganglionnaire
lomboaortique, il est respectivement de 1,6, 4,9 et 11,1 % pour les
grades 1, 2 et 3 [16]. Dans une étude comportant 214 patientes à
différents stades, le grade 3 constituerait un facteur de risque
d’atteinte lomboaortique [17]. Dans une autre étude regroupant 349
patientes, les atteintes ganglionnaires pelviennes et/ou
lomboaortiques sont respectivement de 15,8, 13,3 et 27,5 % chez les
patientes présentant un adénocarcinome endométrioïde de grades 1,2
et 3. Dans cette étude, le grade histologique ne semble pas
influencer le risque d’atteinte lomboaortique isolée.
Ce risque est respectivement de 2,6, 7,3, et 2,9 % pour les
grades 1, 2 et 3 [18].
L’ensemble des données est basé sur le grade histologique
définitif sur la pièce opératoire d’hystérectomie. Or, il n’existe
pas une bonne corrélation entre le grade préopératoire (obtenu soit
par biopsie d’endomètre, soit par curetage de l’endomètre) et le
grade définitif postopératoire [19]. La sous-évaluation
préopératoire est globalement de 14 à 25 % pour les lésions de
grade 1 préopératoires [17, 19-22]. Dans une étude regroupant 181
patientes présentant un grade 1 préopératoire, on observe une
sous-évaluation du grade dans 19 % des cas. Quinze pour cent ont en
réalité un grade 2, 0,5 % a un grade 3, et 3,5 % ne sont plus
considérés comme des carcinomes endométrioïdes [19]. Seize pour
cent des grades 2 préopératoires sont en définitif des grades 3.
De par ce risque de sous-évaluation du grade en préopératoire,
il apparaît que le grade 2 diagnostiqué en préopératoire serait un
facteur de risque d’atteinte ganglionnaire [17]. Tout comme
l’évaluation du grade préopératoire, l’examen extemporané
sous-évalue le grade histologique dans 9,2 à 22 % des cas [22,
23].
Par ailleurs, le grade histologique préopératoire n’est pas
corrélé au stade de la maladie. Environ 15 à 26 % des patientes
présentant une lésion de grade 1 préopératoire présentent des
critères intra-utérins postopératoires laissant envisager un risque
métastatique (grade 3, une invasion endométriale supérieure à 50 %,
un adénocarcinome non endométrioïde, une atteinte cervicale, une
atteinte annexielle) [19, 20]. Dans une étude regroupant 181
patientes avec un cancer de l’endomètre de grade 1 diagnostiqué en
préopératoire, 10,5 % des patientes sont à un stade supérieur au
stade IIB, et 3,9 % sont à un stade IIIC (atteinte ganglionnaire).
Vingt-cinq pour cent des patientes avec un grade 1 préopératoire
présentent une infiltration myométriale profonde, et 15,5 %
présentent une atteinte myométriale supérieure à 50 % [19].
Vingt-six à 30 % des patientes opérables présentant d’emblée un
grade 1 histologique initial ont, à l’analyse anatomopathologique
définitive, des critères histologiques péjoratifs laissant supposer
un risque de maladie plus étendue nécessitant une stadification
chirurgicale complète, soit environ une patiente sur quatre [19,
24]. Des cas d’invasion ganglionnaire chez des patientes
présentant des lésions de grade 1 ou 2 sans facteur de risque
endo-utérin identifié sont également décrits [19].
Au vu de ces données, des limites de fiabilité du grade pré- et
peropératoire, il apparaît difficile de retenir ce critère comme
fondamental pour décider de la réalisation ou non d’une exploration
lymphatique lorsque la patiente semble opérable d’emblée. Ainsi,
certains préconisent, chez les patientes opérables et présentant
une tumeur de grade 1 en préopératoire, la réalisation
systématique, lorsque cela est possible, d’un curage pelvien et
lomboaortique afin d’être exhaustif dans la stadification [19].
Invasion myométriale
La profondeur de l’invasion tumorale au niveau du myomètre est
également corrélée à l’atteinte ganglionnaire, qu’elle soit
pelvienne ou lomboaortique. Ce risque se majore avec la
profondeur de l’invasion. Cette atteinte ganglionnaire apparaît
très faible lorsque la tumeur est localisée uniquement au niveau
endométrial et qu’il s’agit d’un grade 1 [18]. Le risque
d’envahissement ganglionnaire aortique pour une tumeur de bas grade
avec une invasion myométriale inférieure au tiers est évalué à
moins de 1 % [16]. Le risque d’extension extra-utérine pour
les tumeurs intraendométriales est seulement de 8 %, pour celles
qui envahissent plus d’un tiers du myomètre interne, il est de 12
%, et pour celles qui envahissent tout le myomètre, il est de 46 %
[25]. L’invasion myométriale supérieure à 50 % constitue un facteur
de risque d’atteinte ganglionnaire [23]. La valeur de
l’analyse extemporanée pour déterminer la profondeur de l’atteinte
myométriale dans les cancers de l’endomètre reste controversée [26,
27]. Il existe une corrélation entre l’examen extemporané et
l’étude anatomopathologique définitive uniquement dans 67 à 87 %
des cas [28, 29]. La sensibilité de l’examen extemporané est
inférieure à 20 % [29]. L’imagerie préopératoire n’est pas
suffisamment performante à l’heure actuelle pour permettre
d’évaluer cette infiltration myométriale. Ainsi, l’IRM ou le
scanner utilisé pour déterminer l’extension intramyométriale de la
lésion présente des faux-positifs dans environ 10 % des cas et des
faux-négatifs dans environ 35 % des cas [30]. La sensibilité
et la spécificité de l’IRM pour le diagnostic d’invasion profonde
sont comprises respectivement entre 64,7 et 100 %, et entre 60 et
100 % [31].
Là encore, ce critère bien que fondamental ne peut être évalué
que de manière approximative en pré- et peropératoire. Il faut
intégrer cette incertitude dans la réflexion concernant le type de
lymphadénectomie rétropéritonéale à proposer.
Taille de la tumeur
Les patientes présentant un carcinome endométrioïde avec une
invasion du myomètre inférieure à 50 % et un grade histologique 1
ou 2, le risque d’atteinte ganglionnaire serait limité lorsque la
lésion est inférieure ou égale à 2 cm. Sur une série de 59
patientes présentant l’ensemble de ces critères histologiques et
une taille inférieure ou égale à 2 cm, il n’a pas été mis en
évidence d’atteintes ganglionnaires. Alors que ce taux est de 5 %
lorsque la tumeur dépasse 2 cm [32]. L’évaluation du volume
tumoral par IRM a été proposée. Cet index volumétrique tumoral est
défini par le produit du diamètre maximum longitudinal multiplié
par le diamètre antéropostérieur maximum multiplié par le diamètre
sagittal maximum. La valeur prédictive de l’atteinte
ganglionnaire lomboaortique se situerait aux alentours de 40.
Ce seuil de 40 apparaît comme un facteur de risque indépendant
d’atteinte ganglionnaire lomboaortique [17]. Cet index volumétrique
serait plus pertinent pour définir le risque d’atteinte
ganglionnaire que l’évaluation en IRM de l’infiltration myométriale
[17].
Invasion lymphovasculaire
Il est admis que la présence de cellules tumorales dans l’espace
lymphovasculaire est un élément prédictif fort d’atteintes
ganglionnaires [6, 16, 33-35] et de rechute lymphatique [36].
L’existence d’une invasion lymphovasculaire serait un facteur
indépendant prédictif de dissémination lomboaortique [8]. Cinquante
à 90 % des patientes présentant une atteinte lomboaortique ont une
invasion lymphovasculaire associée à la tumeur initiale [34, 35].
L’invasion lymphovasculaire est corrélée de façon significative à
des micrométastases identifiées grâce à un marquage
immunohistochimique chez les patientes déclarées sans atteinte
ganglionnaire pelvienne lors de l’examen histologique standard.
La non-identification de ces micrométastases pelviennes
pourrait expliquer une partie des atteintes ganglionnaires
lomboaortiques en apparence isolées.
Présence de métastases ganglionnaires pelviennes
Les métastases ganglionnaires pelviennes sont associées à un taux
d’atteinte ganglionnaire lomboaortique variant entre 32 et 80 % [6,
8, 16, 35, 37-41].
La dissémination ganglionnaire para-aortique est liée à
l’atteinte pelvienne avec un risque de saut ganglionnaire très
faible. L’atteinte de la chaîne ganglionnaire para-aortique se fait
via les ganglions iliaques communs lorsqu’il y a une invasion
cervicale, alors qu’elle semble se faire via les ganglions iliaques
externes et obturateurs quand la tumeur est limitée au corps de
l’utérus [42]. Le nombre de ganglions pelviens atteints serait
corrélé au risque d’atteinte lomboaortique. Ainsi, plus de 4,8 ±
3,4 ganglions pelviens positifs seraient prédictifs d’atteinte
ganglionnaire lomboaortique [43]. Le groupe ganglionnaire
pelvien prédictif d’une atteinte ganglionnaire lomboaortique n’est
pas formellement identifié. Pour certains, l’atteinte du groupe
iliaque commun et iliaque externe aurait une sensibilité de 90,9 %
et une spécificité de 96,7 % pour suspecter l’atteinte à l’étage
lomboaortique. La pertinence de l’atteinte du groupe
ganglionnaire obturateur serait moindre, avec respectivement une
sensibilité et une spécificité de 63,6 et de 96,7 % [44]. Pour
d’autres, l’atteinte du groupe obturateur serait associée de
manière significative à l’atteinte lomboaortique, surtout lorsque
la tumeur est localisée uniquement au corps utérin. Le statut
du groupe ganglionnaire iliaque commun n’apparaît pas comme un
facteur prédictif d’atteinte ou non de l’étage lomboaortique s’il
n’y a pas d’atteinte cervicale [42]. Une étude sur le ganglion
sentinelle avec injection sous-séreuse de bleu patenté a montré que
l’atteinte pelvienne ou para-aortique s’effectuait de façon
concomitante [45]. L’existence d’une atteinte ganglionnaire
pelvienne serait un facteur indépendant prédictif de dissémination
lomboaortique [8]. Au vu de ces résultats, il apparaît légitime de
proposer un curage lomboaortique lorsqu’il existe une atteinte
ganglionnaire pelvienne, surtout lorsqu’il existe plus de deux
ganglions pelviens positifs [41].
Malheureusement, l’absence d’atteinte ganglionnaire pelvienne
n’est pas synonyme d’absence d’atteinte ganglionnaire
lomboaortique. Il existe des atteintes lomboaortiques isolées
dans 0 à 6 % des patientes ayant un cancer de l’endomètre [6-8, 33,
35, 37-40]. On retrouve chez 16 à 29,3% des patientes présentant
une atteinte ganglionnaire, une localisation lomboaortique isolée
[14, 18, 46]. Pour certains, 45 % des atteintes lomboaortiques
seraient isolées [5].
Le territoire de drainage lymphatique de la moitié supérieure de
l’utérus est le même que celui de l’ovaire, soit préférentiellement
en lomboaortique sus-mésentérique [47]. Il existe une voie
directe entre le corps utérin et les relais ganglionnaires
lomboaortiques en passant par les chaînes ganglionnaires adjacentes
aux vaisseaux ovariens [44]. Les ganglions para-aortiques,
situés à l’origine des vaisseaux ovariens et autour des vaisseaux
rénaux, peuvent être le premier relais ganglionnaire dans les
cancers de l’endomètre (localisation sus-mésentérique inférieure
préférentielle). La réalisation uniquement d’un curage pelvien
peut donc ne pas intéresser le premier relais ganglionnaire
[14].
L’imagerie n’est pas suffisamment pertinente en préopératoire
pour le diagnostic direct de localisation secondaire ganglionnaire.
L’absence d’adénopathie suspecte en imagerie n’est pas synonyme
d’absence d’atteinte histologique. La sensibilité et la
spécificité de l’IRM ou du TDM, lorsque l’on s’attache à rechercher
les adénopathies, sont respectivement de 61,5 et de 90 % [23].
Le seuil communément retenu est de 1 cm. Or, on ne peut
pas distinguer par ce critère les simples ganglions réactionnels et
les réelles atteintes ganglionnaires. Sur une série comportant 154
ganglions métastatiques, 1,9 % avait un diamètre inférieur ou égal
à 3 mm, 54,6 % avaient un diamètre compris entre 4 et
10 mm, 39 % avaient un diamètre entre 11-20 mm, et enfin
4,5 % avaient un diamètre supérieur à 2 cm [38].
Autres facteurs de risque d’atteinte lomboaortique
D’autres critères faisant partie intégrante de la classification
FIGO constituent des facteurs de risque d’atteintes ganglionnaires
lomboaortiques. Ainsi, la présence d’une atteinte cervicale serait
associée à une atteinte ganglionnaire lomboaortique dans 14 % des
cas. L’atteinte extra-utérine et la cytologie péritonéale positive
seraient elles aussi associées à une atteinte ganglionnaire
lomboaortique plus fréquente, dans respectivement 23 et 19 % des
cas [16].
L’élévation du taux préopératoire de CA125 serait également un
facteur de risque d’atteinte ganglionnaire [48-50].
La présence d’un CA125 sérique élevé apparaît comme un facteur
de risque indépendant d’atteinte ganglionnaire lomboaortique [17].
Cependant, la valeur seuil du CA125 retenue pour le risque
d’atteinte ganglionnaire lomboaortique est variable selon les
études. Pour certains, un taux supérieur à plus de 30 UI/L
pour les patientes de moins de 50 ans et à plus de
90 UI/L pour les patientes de ou plus de 50 ans
constituerait un facteur de risque d’atteinte lomboaortique [17].
Pour d’autres, les seuils retenus sont de 20 pour les patientes de
moins de 50 ans et plus, de 28 pour les patientes de plus de
50 ans [23]. La sensibilité et la spécificité de ce
dosage pour l’atteinte ganglionnaire sont aux alentours de 76,9 et
83,9 % avec un taux de faux-positifs de 64,3 % et un taux de
faux-négatifs de 3,1 % [23]. L’élévation du CA125 serait plus
pertinente que la profondeur d’invasion et le grade histologique
pour prédire l’atteinte ganglionnaire [17, 23]. L’élévation du
CA125 n’est pas corrélée à l’envahissement myométrial. En revanche,
il semblerait exister une corrélation entre l’évaluation IRM ou
scannographique et le taux de CA125 pour l’évaluation du statut
ganglionnaire [23].
Concernant le TEP scanner, il existe encore trop peu de données
sur son intérêt dans l’évaluation ganglionnaire du cancer de
l’endomètre. Les études regroupent de faibles effectifs ; la
sensibilité de cet examen varie entre 0 et 85 % et sa spécificité
entre 94 et 100 % [51-53]. Au vu de ces données, bien que la
spécificité soit correcte, la sensibilité du TEP scanner paraît
insuffisante. Il ne permet pas de se substituer, à l’heure
actuelle, à la lymphadénectomie lorsqu’il n’existe pas en
préopératoire d’atteinte ganglionnaire [51, 53]. Il peut être
utile lorsque la lymphadénectomie est techniquement impossible.
Dans une étude comparant la pertinence du TEP scanner par rapport à
l’IRM, il ne semble pas y avoir de différence entre les deux
examens [54].
Patientes à faible risque
Au vu de ces différents critères, plusieurs auteurs ont défini des
patientes à faible risque d’invasion ganglionnaire : celles qui ont
une tumeur limitée au corps utérin, de grade histologique 1, voire
2, de type endométrioïde, et une invasion myométriale inférieure à
50 % [6, 55]. Mais, même chez ces patientes, il a été retrouvé un
envahissement ganglionnaire dans 1 à 5 % des cas [16, 23, 56].
Ce pourcentage justifierait pour certains un curage
systématique [57]. Sur une série de 132 patientes de stade 1
préopératoire, 97 patientes n’avaient pas de facteurs de
risque de dissémination extra-utérine, et il est observé chez ces
patientes un taux de 3,1 % d’atteintes ganglionnaires pelviennes et
1,1 % d’atteintes lomboaortiques [23]. D’autres auteurs ont ajouté
le critère taille comme facteur de risque et recommandent de ne pas
réaliser de curage chez les patientes présentant un carcinome
endométrioïde de moins de 2 cm de grade 1 ou 2 envahissant
moins de 50 % du myomètre. En revanche, lorsque l’ensemble de ces
critères ne sont pas retenus, un curage complet pelvien et
lomboaortique doit être réalisé [32]. L’ensemble de ces données
histologiques est obtenu en examen extemporané avec les limites que
nous avons évoquées. Ainsi, sur 123 patientes remplissant ces
critères de bas risque, aucune n’avait d’invasion ou de récidive
ganglionnaire. Toutes les 123 patientes étaient indemnes de maladie
à cinq ans malgré l’absence de curage ou d’une radiothérapie
externe [32]. Cette attitude présente l’avantage d’alléger la
procédure chirurgicale initiale au risque de devoir proposer une
reprise chirurgicale pour complément de stadification (curage
pelvien et lomboaortique) si, lors de l’examen définitif,
l’ensemble des critères de faible risque d’atteinte extra-utérine
n’était pas retrouvé. La morbidité et les coûts de ce deuxième
temps chirurgical ne sont pas négligeables. Cette attitude est loin
d’être consensuelle [58]. Lorsqu’il n’y a pas d’invasion
lymphovasculaire ou d’atteinte ganglionnaire pelvienne, seulement
0,8 % des patientes ont une atteinte ganglionnaire lomboaortique
[8]. Malheureusement, il est difficile d’accéder en préopératoire
ou en peropératoire au statut ganglionnaire pelvien et de statuer
formellement et correctement sur l’existence d’une invasion
lymphovasculaire.
Certains auteurs sont en faveur d’une stadification chirurgicale
systématique quand les conditions techniques le permettent [59-61],
car il existe une faible correspondance entre l’histologie
préopératoire et l’atteinte extra-utérine [20, 21, 62-64].
Il en est de même pour l’examen extemporané et l’analyse
histologique définitive [65].
Intérêt de la procédure ganglion sentinelle
Le ganglion sentinelle est toujours en cours d’évaluation dans le
cancer de l’endomètre. La mise en place de cette procédure se
heurte à certaines contraintes techniques limitant sa diffusion. En
effet, le siège de la tumeur qui devrait être le site préférentiel
de l’injection est difficile d’accès. Pour pallier cette
difficulté, il a été proposé de réaliser l’injection en
intracervical. Certains proposent de réaliser l’injection en
péritumoral lors d’une hystéroscopie ou en sous-séreux lors de
l’intervention. De par ces difficultés d’accessibilité au site
lésionnel, l’utilisation de la double détection par méthode
colorimétrique et radioactive est plus difficile à mettre en place,
rendant ainsi la procédure ganglion sentinelle moins performante et
peu pertinente. La localisation du ganglion sentinelle semble
en rapport avec le site d’injection. Lorsque l’injection est
réalisée en intracervical, il n’existe pas de localisations
sentinelles au niveau lomboaortique. En revanche, lorsque le site
d’injection se situe au niveau de la tumeur ou au niveau du
myomètre, on retrouve une proportion non négligeable (19,7 à 38 %)
de ganglions sentinelles au niveau lomboaortique [66]. L’existence
de ganglions sentinelles lomboaortiques confirme la possibilité
d’un drainage direct de l’utérus vers cette région lomboaortique.
Ce drainage pourrait être à l’origine de métastases
ganglionnaires lomboaortiques sans atteinte ganglionnaire
pelvienne. La réalisation d’une procédure sentinelle avec
injection par voie hystéroscopique pourrait permettre de
sélectionner les patientes nécessitant une exploration
lomboaortique. Lorsqu’un ganglion sentinelle lomboaortique est mis
en évidence, un curage lomboaortique devrait être entrepris.
Intérêt thérapeutique du curage lomboaortique
Actuellement, le rôle thérapeutique des curages est largement
décrié dans le cancer de l’endomètre. La majeure partie des
données disponibles dans la littérature sont rétrospectives et
hétérogènes au niveau des populations étudiées et au niveau des
thérapeutiques adjuvantes proposées.
Deux études récentes prospectives multicentriques randomisées
tendent à montrer l’absence de bénéfice dans les cancers de
l’endomètre de stade I [67, 68]. Dans ces deux études, la
réalisation du curage lomboaortique n’était pas systématique.
Il s’agit donc, dans la majorité des cas, d’une exploration
ganglionnaire rétropéritonéale incomplète. Or, il semble exister
une relation entre le nombre de ganglions réséqués et la survie des
patientes présentant un risque intermédiaire ou élevé. Plus ce
nombre est élevé, plus la survie est améliorée [69].
La fréquence de récidive lomboaortique varie entre 0 et 17 %
[33, 70, 71]. Cette récidive pourrait être potentiellement évitée
si un curage lomboaortique était réalisé [72], et si une
radiothérapie externe ciblée sur cette zone était effectuée [70,
73].
Chez les patientes présentant un risque accru d’atteintes
ganglionnaires (stade IB de grade 3 et les stades IC et II-IV), la
réalisation d’une lymphadénectomie extensive serait associée à une
augmentation de la survie. Cet effet bénéfique est présent
également lorsqu’il existe à l’évidence une atteinte ganglionnaire
[69].
Le risque de récurrence rétropéritonéale est majoré chez les
patientes présentant une atteinte ganglionnaire lorsqu’elles n’ont
pas bénéficié d’un curage pelvien et lomboaortique complet
[74].
Dans une étude s’intéressant à 612 patientes (dont
137 patientes présentaient des facteurs de risques d’atteintes
ganglionnaires lomboaortiques [invasion myométriale supérieure à 50
%, des adénopathies pelviennes palpables, une atteinte annexielle]
et dont 51 patientes avec une atteinte ganglionnaire à l’exclusion
des stades IV), il ressort une différence significative pour le
taux de survie à cinq ans et pour le taux de survie sans récidive à
cinq ans en faveur du curage lomboaortique. Ainsi, dans le groupe
présentant un risque accru d’atteinte ganglionnaire lomboaortique,
le taux de survie à cinq ans et le taux de survie sans récidive à
cinq ans sont 42 versus 76,9 % et de 36,1 versus 76,1 % en faveur
de la réalisation du curage lomboaortique. De même, dans le
groupe présentant une atteinte ganglionnaire pelvienne ou
lomboaortique, la réalisation d’un curage lomboaortique augmente la
survie sans récidive à cinq ans et la survie globale à cinq ans
respectivement de 36 versus 42 % et de 76 versus 77 %. Dans cette
même étude, aucune des patientes n’a récidivé au niveau
lomboaortique lorsqu’il a été réalisé un curage à ce niveau.
Quatre-vingt-dix pour cent des patientes ayant une récidive
lomboaortique sont décédées de la maladie. Cela montre le rôle
potentiellement thérapeutique du curage chez les patientes
présentant un envahissement ganglionnaire. Les auteurs
concluent au bénéfice thérapeutique du curage lomboaortique chez
les patientes présentant un risque accru d’atteinte ganglionnaire
lomboaortique [72]. Cela est confirmé par d’autres auteurs qui
retrouvent un bénéfice à la réalisation d’un curage lomboaortique
chez les patientes présentant un stade IIIC. La survie sans
récidive à cinq ans serait majorée lorsqu’un curage lomboaortique
est réalisé chez les patientes présentant au moins deux ganglions
pelviens atteints. La réalisation d’un curage lomboaortique
chez les patientes présentant une atteinte ganglionnaire pelvienne
traitée par chirurgie et chimiothérapie permettrait de diminuer la
récidive ganglionnaire lomboaortique [41]. Il existerait
également une augmentation du taux de survie lors de l’excision des
métastases ganglionnaires [75].
En revanche, le bénéfice de la lymphadénectomie tant pelvien que
lomboaortique apparaît moins évident pour les patientes à bas
risque (les stades IA ou IB de grade 1 ou 2) [69].
Plusieurs auteurs ont rapporté le rôle potentiel thérapeutique
de la lymphadénectomie suivie d’une irradiation chez les patientes
présentant une atteinte ganglionnaire [39, 72, 75-78].
Ce bénéfice n’est pas retrouvé par tous [79].
Il existerait un bénéfice thérapeutique potentiel à réaliser
un champ d’irradiation étendu chez les patientes présentant une
atteinte lomboaortique [73], mais ce bénéfice serait limité lorsque
l’exérèse des ganglions atteints n’est pas réalisée [75].
Il semble exister un effet synergique bénéfique sur le risque
de récidive lomboaortique. Lorsque l’on associe la radiothérapie
para-aortique à une lymphadénectomie lomboaortique complète chez
les patientes présentant une atteinte lomboaortique, on ne constate
pas de récidive lomboaortique à cinq ans. Lorsque seule la
lymphadénectomie lomboaortique est réalisée, il existe à cinq ans
34 % de récidives lomboaortiques. Lorsque la radiothérapie est
réalisée mais que la lymphadénectomie est incomplète, le taux de
récidive lomboaortique à cinq ans est de 69 %. Bien que l’effectif
de ces patientes soit limité (41 patientes), il semble exister un
intérêt à réaliser cette lymphadénectomie extensive suivie si
besoin d’une irradiation ciblée [80]. La stadification
ganglionnaire rétropéritonéale permet d’adapter au mieux la
radiothérapie. Le champ d’irradiation classique dans le cancer
de l’endomètre ne couvre pas la région lomboaortique.
Le bénéfice d’une irradiation pelvienne postopératoire chez
des patientes de stade I « apparent » sans stadification
chirurgicale est incertain. En limitant la chirurgie uniquement à
la réalisation d’une hystérectomie non conservatrice, on s’expose
au risque d’irradiation chez des patientes qui ne le nécessitent
pas [81]. Chez les patientes de stade I, la radiothérapie pelvienne
externe augmente le coût et la morbidité sans augmentation
significative de la survie [60]. La survie chez les patientes
présentant un stade I est excellente sans radiothérapie externe.
Le taux de récidive est inférieur à 10 % [60, 61].
Le seul moyen fiable actuellement pour certifier que la
patiente présente un stade I, et donc un bon pronostic, est
d’effectuer une chirurgie de stadification exhaustive. À l’inverse,
50 % des patientes qui récidivent ont un statut ganglionnaire
positif [6].
Étendue du curage lomboaortique
L’étendue de dissection des curages rétropéritonéaux n’est pas
standardisée. Le nombre de ganglions rétropéritonéaux
nécessaires pour que la lymphadénectomie soit informative
lorsqu’elle est négative n’est pas clairement défini.
Ce nombre pourrait se situer autour de 20 à 25 ganglions [24].
Le curage lomboaortique emportant plus de cinq ganglions
améliorerait la survie globale et la survie sans récidive [72].
Il est intuitif de dire que la seule biopsie d’un ou deux
ganglions ne va pas avoir de rôle thérapeutique et aura une valeur
informative limitée. De plus, 10 % seulement des ganglions
envahis sont augmentés de volume, et seulement 50 % environ sont
envahis de façon macroscopique [82]. Trente-sept pour cent des
ganglions métastatiques font moins de 2 mm, et seulement 7 %
font plus de 2 cm [83].
La morbidité de la palpation ganglionnaire suivie d’une biopsie
sélective après ouverture du péritoine semble comparable à la
réalisation d’un curage complet [60]. Le groupe ganglionnaire
lomboaortique le plus souvent atteint se situe principalement en
sus-mésentérique. En effet, il existe une atteinte de ce groupe
dans 64 à 77 % des patientes présentant une atteinte lomboaortique
[14, 40]. La réalisation d’un curage lomboaortique a minima,
jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique inférieure, peut
potentiellement méconnaître dans 38 à 46 % des atteintes
lomboaortiques de par la prévalence des atteintes isolées
supramésentériques inférieures. De plus, 63 % des patientes
présentant une atteinte lomboaortique inframésentérique présentent
une atteinte supramésentérique [14].
Morbidité du curage lomboaortique
Il apparaît difficile de déterminer les complications spécifiques
inhérentes à la réalisation d’un curage lomboaortique. En effet, ce
geste s’inclut le plus souvent dans une chirurgie impliquant déjà
un certain nombre de complications. Il est mentionné
lorsqu’une chirurgie complète de stadification est effectuée, 3,2 %
de complications peropératoires sévères de type plaies vasculaires,
plaies urétérales ou lésions nerveuses [19]. Le risque de
lymphœdème nécessitant un drainage est estimé à 2,4 %.
Le risque d’occlusion digestive nécessitant une reprise
chirurgicale est de 1,8 % et le risque de thrombose veineuse de 2,6
% [5]. Il n’existe pas de différence significative en termes
de complications entre les patientes ayant eu un curage
lomboaortique associé aux curages pelviens comparées aux patientes
ayant seulement des curages pelviens. Seule la durée de
l’anesthésie, la durée d’hospitalisation, les pertes sanguines
ainsi que les transfusions semblent majorées lorsqu’un curage
lomboaortique est réalisé [5, 41, 57, 84]. Le curage complet
n’est pas significativement plus morbide que le simple sampling
[85].
La réalisation des curages ne semble pas augmenter le taux de
complication postopératoire ou de complication postradiothérapie
précoce [84]. En revanche, il existerait un risque augmenté de
lésions postradiques [57] qui pourrait être en rapport avec la
présence d’adhérences postopératoires. Le taux de
complications à long terme après irradiation aortique passe de 5 à
11 % selon la réalisation d’une lymphadénectomie ou non [86].
La voie laparoscopique pourrait diminuer ce risque
adhésiogène, surtout si la voie rétropéritonéale est utilisée.
Bien entendu, la morbidité du geste doit être rapportée aux
autres facteurs de comorbidités présents pouvant se décompenser
lors de la chirurgie (tels que l’obésité, l’âge de la patiente,
etc.) et la difficulté opératoire du geste.
Conclusion
À l’heure actuelle, aucun examen ou critère pré- et peropératoire
n’est suffisamment pertinent pour statuer sur l’atteinte ou non
ganglionnaire dans le cancer de l’endomètre. La seule manière
d’accéder à ce statut ganglionnaire est de réaliser une chirurgie
exhaustive de stadification avec exérèse complète des ganglions
rétropéritonéaux. Lorsque l’ensemble des éléments histologiques
pré- et peropératoires sont rassurants (adénocarcinome
endométrioïde de grade 1 ou 2 avec moins de 50 % d’invasion
myométriale sans atteinte extra-utérine et une tumeur ≤ 2 cm),
il semble possible de ne pas réaliser de curages tant à l’étage
pelvien que lomboaortique. Cette attitude expose au risque de
devoir réopérer si ces caractéristiques ne sont pas confirmées lors
de l’étude anatomopathologique définitive. Lorsqu’il existe un
critère laissant suspecter un risque de dissémination
ganglionnaire, une lymphadénectomie pelvienne au minimum doit être
réalisée, la procédure du ganglion sentinelle n’étant pas validée
actuellement. Lorsqu’un curage pelvien est effectué, se pose la
question de son extension à l’étage lomboaortique.
La faisabilité de ce geste extensif dans des conditions de
sécurité acceptables est à discuter au cas par cas.
Les antécédents et les comorbidités de chaque patiente doivent
être pris en compte. Si le risque d’atteinte ganglionnaire
lomboaortique est suspecté, il est légitime de proposer un curage
lomboaortique complet sus- et sous-mésentérique. Ainsi, la présence
d’adénopathies métastatiques pelviennes, une atteinte cervicale,
l’existence de ganglions lomboaortiques suspects à l’imagerie et
les patientes présentant un risque accru d’atteintes ganglionnaires
(stade IB de grade 3 et les stades IC et II-IV) doivent inviter le
chirurgien à réaliser une lymphadénectomie rétropéritonéale la plus
complète possible au niveau pelvien mais également au niveau
lomboaortique jusqu’à la veine rénale gauche. Actuellement, le rôle
thérapeutique de la lymphadénectomie que ce soit à l’étage pelvien
ou lomboaortique n’est pas démontré. Ce curage pourrait avoir
un bénéfice chez les patientes présentant un fort risque d’atteinte
ganglionnaire. Chez ces patientes, le bénéfice du curage pourrait
également dépendre de l’étendue de ce dernier. Il doit être au
mieux pelvien et lomboaortique. Pour les patientes à risque
intermédiaire d’atteinte ganglionnaire, le risque de localisation
lomboaortique est faible et moins fréquent que celui d’atteinte
ganglionnaire pelvienne. Chez ces patientes, le bénéfice de la
lymphadénectomie est plus discutable, et la réalisation d’une
lymphadénectomie lomboaortique n’est pas nécessaire. En revanche,
la lymphadénectomie pelvienne doit être réalisée avec examen
extemporané. Si une atteinte métastatique de cet étage est mise en
évidence, alors un curage lomboaortique devra être réalisé.
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