ARTICLE
Auteur(s) : J-J Mazeron
Groupe hospitalier La Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Service
de radiothérapie oncologique, 47-83, boulevard
de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex, France
La cinquante et unième réunion de l’American Society for
Therapeutic Radiology and Oncology (Astro) s’est tenue au McCormick
Place West dans la ville de Chicago, du 1 au 5 novembre dernier. Au
total, plus de 1 600 travaux scientifiques ont été présentés,
dont plus de 260 oralement. Seuls ceux dont les conclusions nous
ont paru les plus marquantes font l’objet de ce compte rendu.
Le lecteur désirant plus d’information pourra se reporter au
supplément du numéro 3 du tome 75 de l’International Journal of
Radiation Oncology Biology Physics. Pour deux présentations orales
commentées ci-dessous, celles des essais 94-08 et 01-29 du
Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), les abstracts n’y sont
cependant pas disponibles, ces travaux ayant, en effet, été
sélectionnés tardivement (late breaking news).
Cancer du sein
Lorsqu’une radiothérapie locorégionale pour adénocarcinome mammaire
invasif est décidée, l’irradiation de la chaîne mammaire interne
est classiquement indiquée en cas d’atteinte des ganglions
axillaires et/ou de tumeurs médiane ou interne. L’utilité de
l’irradiation de la chaîne mammaire interne est cependant
contestée, ce d’autant qu’elle complique la technique et qu’elle
risque d’induire des effets tardifs sur le cœur. Un essai randomisé
multicentrique français de phase III (abstract 1, session plénière)
a comparé, chez 1 334 patientes âgées de moins de 76 ans
(en moyenne de 56,5 ans), après mastectomie et curage pour une
tumeur du sein de stade I ou II atteignant les ganglions axillaires
(1 003 patients, soit 75 %) et/ou de siège médian ou interne,
une irradiation de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires
axillaires, sus-claviculaires et mammaires internes, et la même
irradiation sans la chaîne mammaire interne. L’objectif de l’essai
était d’évaluer l’impact sur la survie de l’irradiation de la
chaîne mammaire interne. La dose délivrée à la chaine mammaire
interne dans le bras où elle était irradiée était de 45 Gy en
18 fractions de 2,5 Gy, cinq par photons et 13 par électrons.
Elle intéressait les cinq premiers espaces intercostaux.
La délivrance d’une chimiothérapie et/ou d’une hormonothérapie
adjuvante était laissée à la discrétion des investigateurs. Avec
dix ans de recul médian, il a été observé 535 décès, dont 371
secondaires au cancer du sein parmi les 422 dont la cause était
connue. Le taux de survie à dix ans était de 62,57 % en cas
d’irradiation de la chaîne mammaire interne et de 59,55 %
lorsqu’elle était omise (p = 0,876 2). Cette absence de
différence a été observée quel que soit le type de cancer du sein,
qu’il ait eu ou non une atteinte des ganglions axillaires, que la
tumeur ait été interne ou externe, qu’il y ait eu ou non délivrance
d’une chimiothérapie ou d’une hormonothérapie. Il n’a pas été
observé d’augmentation de la toxicité cardiaque lorsque la chaîne
mammaire interne a été irradiée. Les auteurs ont donc conclu
en l’absence de bénéfice en termes de survie de l’irradiation de la
chaîne interne. Ces résultats mériteront d’être confrontés à
ceux des essais randomisés posant la même question, notamment ceux
de l’European Organization for Therapeutic Radiology and Oncology
(EORTC) et du National Cancer Institute of Canada (NCIC), qui sont
maintenant clos.
L’étude prospective multicentrique CORS 02 a recherché les
facteurs d’échec d’une reconstruction mammaire immédiate (demandant
l’ablation de l’implant) et de contraction capsulaire après
mastectomie et radiothérapie de la paroi (avec ou sans les aires
ganglionnaires mammaires internes et sus-claviculaires), chez 141
patientes consécutives âgées en médiane de 50 ans, entre
février 1998 et septembre 2006 (abstract 109). Une chimiothérapie a
été délivrée à 78 % des patientes et une hormonothérapie à 66 %.
La radiothérapie a été délivrée 4,2 ou 1,9 mois après la
mastectomie selon qu’une chimiothérapie a été délivrée ou non.
La reconstruction a été un échec dans 22,7 % des cas et s’est
traduite par une contraction capsulaire sévère dans 29 %. L’analyse
unifactorielle a montré que la survenue d’une contraction
capsulaire sévère dépendait du chirurgien (p = 0,002), de la
délivrance d’un inhibiteur de l’aromatase (p = 0,02) et de la
consommation de tabac (p = 0,05), de l’analyse multifactorielle
seulement du chirurgien (p = 0,0004). L’analyse unifactorielle a
montré que le risque d’échec de la reconstruction dépendait de la
taille de la tumeur (p = 0,000 02), de la consommation de tabac (p
= 0,000 9), de l’atteinte ganglionnaire axillaire (p = 0,03) et de
la délivrance d’un inhibiteur de l’aromatase (p = 0,04). L’analyse
multifactorielle a montré que le risque d’échec de la
reconstruction dépendait d’un diamètre tumoral de plus de
40 mm (p = 0,000 5), de la consommation de tabac (p = 0,002)
et de l’atteinte ganglionnaire axillaire (p = 0,005) ; le modèle
pouvait prédire 83 % des échecs, dont les taux sont ainsi estimés
à, respectivement, 7,5, 17,5, 42,8 et 100 %, avec zéro, un, deux et
trois facteurs (p = 0,000 03).
Métastases cérébrales
Les cancers bronchiques exposent à un fort risque de dissémination
métastatique cérébrale. L’utilité d’une irradiation prophylactique
cérébrale est maintenant admise sous certaines conditions lorsqu’il
s’agit d’un carcinome indifférencié à petites cellules mais est
débattue en cas de carcinome non à petites cellules [1]. L’essai
randomisé 0214 du RTOG a comparé, entre septembre 2002 et août
2007, chez 356 patients dont 340 éligibles atteints d’un carcinome
bronchique non à petites cellules de stade III, une radiothérapie
de l’encéphale en totalité de 30 Gy en 15 fractions de
2 Gy et une simple surveillance (abstract 2, session
plénière). Le premier objectif de l’essai était un gain de
survie globale, mais l’incidence des métastases du système nerveux
central et les fonctions cognitives et la qualité de vie ont fait
l’objet d’une attention particulière, ces dernières en utilisant
Mini-Mental Status Exam (MMSE), Activities of Daily Living Scale
(ADSL), Hopkins Verbal Learning Test (HVLT), questionnaires QLQC30
et QLQBN20 de l’EORTC. Les taux de survie globale à un an
n’étaient pas modifiés (respectivement de 75,6 % si irradiation
cérébrale prophylactique et de 76,9 % si observation, p = 0,86), de
même que ceux de survie sans maladie à un an (56,4 contre 51,2 % à
un an, p = 0,11). Le taux d’incidence des métastases
cérébrales était cependant plus faible après irradiation
prophylactique cérébrale (7,7 contre 18 %, p = 0,004). À un an
toujours, il n’a pas été mis en évidence de différence de qualité
de vie ni de fonctions cognitives, que les patients soient âgés ou
non de plus de 60 ans, sauf en termes de mémoire immédiate et
de mémoire différée, qui étaient significativement altérées après
la radiothérapie cérébrale prophylactique (respectivement p = 0,03
et p = 0,008).
Le récent essai international de phase III 02-12 du RTOG, qui a
comparé chez des patients atteints de cancer bronchique à petites
cellules en situation de rémission complète après une
chimiothérapie et une radiothérapie thoracique des irradiations
prophylactiques cérébrales de 25 et 36 Gy, a conclu à
l’absence de bénéfice en termes de survie de l’escalade de dose
[2]. Il s’agissait d’un essai en deux étapes. La première
consistait donc à comparer une dose de 25 Gy (bras 1) et une
dose expérimentale de 36 Gy, la seconde à comparer une dose de
36 Gy en 18 factions de 2 Gy (bras 2) et une dose de
36 Gy en 24 fractions de 1,5 Gy, à raison de deux
fractions par jour (bras 3). La présente analyse concernait
des tests neuropsychologiques et de qualité de vie, qui ont été
effectués avant l’irradiation cérébrale, à six mois puis tous les
ans pendant trois ans (abstract 70). Sur les 265 patients inclus
dans l’essai, entre février 2003 et février 2008, 131 l’étaient
dans le bras 1, 67 dans le bras 2 et 66 dans le bras 3. Cent douze
patients étaient en vie (42,2 %) avec un recul médian de
25,3 mois. Les taux d’incidence étaient de 10 % dans le
bras 2, 21 % dans le bras 1 et 22 % dans le bras 3. Il n’y
avait pas de différence de base entre les trois groupes de patients
en termes de test neuropsychologique et de qualité de vie, mais il
y avait plus de cas de toxicité neurologique chronique à un an dans
les bras 2 et 3 (p = 0,02), principalement chez les sujets âgés (p
= 0,005). Les auteurs ont conclu que 25 Gy restait le
standard dans ce type de traitement.
La radiothérapie en conditions stéréotaxiques cérébrales repose
sur l’emploi de faisceaux convergents délivrant une forte dose dans
un volume cible réduit, en une seule séance. Si son efficacité est
bien reconnue, sa place dans la prise en charge des métastases
cérébrales fait cependant toujours débat, notamment quant à
l’intérêt de l’associer ou non à une irradiation de l’encéphale en
totalité [3]. L’essai randomisé de phase II 22952-26001 de l’EORTC
a comparé, chez 359 patients dont 353 éligibles entre 1996 et 2007
après radiochirurgie de 25 Gy au centre et 20 Gy à la
périphérie (185 patients pour 199 prévus), d’une (67 %), de deux
(23 %) ou de trois métastases (10 %) de cancer solide (à
l’exclusion du carcinome bronchique à petites cellules) et d’un
diamètre n’excédant pas 3,5 cm (2,5 si deux ou trois
métastases) ou résection complète (160 patients) d’une (96 %) ou de
deux (4 %) métastases, une radiothérapie de l’encéphale en totalité
de 30 Gy en dix fractions de 3 Gy et une simple
surveillance (abstract 9). Aucune métastase ne devait être située
dans le tronc cérébral. Il ne devait pas y avoir de métastase
en dehors de l’encéphale où elles devaient être stables, la tumeur
primitive devait être asymptomatique et l’état général de grades 0
à 2 selon l’OMS. L’objectif principal de l’essai était la survie en
situation d’indépendance fonctionnelle. La durée médiane de
survie avec un indice de performance de 0 à 2 était de dix mois
dans le bras dans lequel les malades ont été surveillés et de
9,5 mois dans celui où ils ont été irradiés (p > 0,5). Elle
a été seulement influencée par l’indice de performance selon l’OMS
et le statut des métastases extracrâniennes. Les durées
médianes de survie globale étaient respectivement de 10,9 et
10,7 mois (p > 0,5), les taux d’incidence de progression
intracrânienne à six mois de 39,7 et 15,2 % et à deux ans de 54,2
et 31,2 %. Les rechutes ont été moins fréquentes après
irradiation de l’encéphale en totalité, que ce soit dans le site
métastatique primitif (16,4 contre 31,3 % à deux ans) ou dans
l’encéphale à distance (17,6 contre 32,4 %) [p < 0,000 1].
Il y avait des signes de rupture de la barrière
cérébrosanguine sur l’imagerie chez 14 % des patients traités par
radiochirurgie. Quarante-trois pour cent des décès étaient dus à
une progression intracérébrale dans le bras dans lequel les malades
ont été surveillés et 25 % dans celui où ils ont été irradiés.
Les auteurs ont conclu que la radiothérapie de l’encéphale en
totalité a été à l’origine d’une diminution des taux de rechute
intracérébrale et de décès de cause neurologique mais ne s’est pas
traduite par un allongement des temps de survie en situation
d’indépendance fonctionnelle ni de survie globale.
Mélanome malin
La radiothérapie adjuvante après lymphadénectomie pour rechute
ganglionnaire isolée d’un mélanome main est utilisée s’il y a un
risque élevé de nouvelle rechute régionale, mais les seules données
disponibles pour justifier cette stratégie thérapeutique sont
rétrospectives ou de phase II. Les résultats du seul essai
randomisé connu, ayant évalué la radiothérapie adjuvante après
rechute ganglionnaire d’un mélanome malin, ont été présentés
(abstract 3, session plénière). Il s’agit de l’étude
multicentrique 02.01 du Trans Tasmanian Radiation Oncology Group
(TROG) et 01.02 de l’Australia and New Zealand Melanoma Trial Group
(ANZMTG) qui concernaient des patients atteints d’au moins un
ganglion parotidien, deux ganglions cervicaux ou axillaires, ou
trois ganglions inguinaux, ou d’un ganglion avec rupture axillaire,
ou encore d’un ganglion cervical ou axillaire de 3 cm ou plus,
ou inguinal de 4 cm ou plus. La randomisation se faisait
entre une radiothérapie de 48 Gy en 20 fractions et une simple
surveillance, avec dans ce dernier cas, une exérèse chirurgicale
suivie de radiothérapie en cas de rechute ganglionnaire. Deux cent
cinquante patients provenant de 16 centres ont été inclus dans
l’essai, entre mars 2002 et septembre 2007, mais seulement 217 se
sont avérés éligibles. La durée médiane de suivi a été de
27 mois et le taux d’observance du protocole de radiothérapie
de 79 %. Il a été observé moins de rechutes ganglionnaires
quand les patients ont été irradiés (20 contre 34, p = 0,041) mais
sans effet sur la survie (durées médianes respectivement de 31 et
47 mois, p = 0,14).
Cancers bronchiques
Les patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules
localisé souffrent souvent de contre-indication à la chirurgie, du
fait de leurs antécédents médicaux. La radiothérapie en
conditions stéréotaxiques leur offre de nouvelles possibilités de
traitement à visée curative. L’essai de phase II 0236 du RTOG a
inclus, entre mai 2004 et octobre 2006, 59 patients, dont les
dossiers de 55 se sont avérés évaluables, âgés en médiane de
72 ans, atteints d’un carcinome bronchique prouvé par biopsie,
classé T1-2 N0 MO, situé à plus de 2 cm de l’arbre
bronchique central, de stade II pour 44 d’entre eux et II pour 11.
Le traitement a consisté en une radiothérapie en conditions
stéréotaxiques de 60 Gy en trois fractions (54 Gy après
correction des hétérogénéités) et 1,5-2 semaines (abstract 5).
Des effets secondaires de grade 3 ont été observés chez 13
patients (24 %) et de grade 4 chez deux (4 %) ; ils étaient
principalement pulmonaires, musculaires ou squelettiques.
Il n’y a eu aucun décès iatrogénique. Avec une durée médiane
de suivi de 24,8 mois, il a été observé trois récidives
locales (définies par une augmentation de 20 % de l’image
scanographique, une biopsie positive ou une absorption du 18-FDG
similaire à celle observée lors du bilan initial), et le taux de
contrôle local à deux ans a été estimé à 93,7 %. Il n’y a pas
eu de rechute régionale mais huit disséminations métastatiques (15
%). Le taux de survie globale à deux ans était de 72 % et
celui de survie sans maladie de 66,6 %. Les auteurs ont conclu
que le traitement testé a été à l’origine d’un taux de contrôle
local très élevé au prix d’une toxicité modérée, et que les
résultats en termes de survie étaient encourageants compte tenu de
la population incluse.
Cancers de la vessie
L’hypoxie tumorale est un des principaux facteurs de
radiorésistance. À la suite de l’analyse des résultats d’une étude
pilote, qui montrait que la délivrance de carbogène et de
nicotinamide pendant une radiothérapie accélérée pour cancer
localement évolué de la vessie améliorait les résultats de
celle-ci, a été mis en place en Grande Bretagne et aux États-Unis
un essai randomisé de phase III, qui a inclus 336 patients âgés
d’au moins 18 ans et atteints d’un cancer vésical de stade T2
ou T3 (87 %) ou T1 mais de haut grade (10 %) ou encore T4a (3 %),
entre 2000 et 2006 (abstract 7). La radiothérapie était de
55 Gy en 20 fractions et quatre semaines ou de 64 Gy en
32 fractions et 6,5 semaines. La moitié des patients a
respiré 15 fois par minute du carbogène (98 % d’oxygène et 2 %
de CO2), 5 minutes avant et pendant l’irradiation,
et absorbé 40-60 mg/kg de nicotinamide, 1,5-2 heures
avant celle-ci. Le taux d’observance de la radiothérapie a été
de 98 %, celui du carbogène de 85 % et celui du nicotinamide de 70
%. Les taux à trois de survie globale, de survie sans
dissémination métastatique et de survie sans récidive locale
étaient respectivement de 59 et 46 % (p = 0,04), 68 et 56 % (p =
0,1) et 74 et 63 % (p = 0,1), avec et sans carbogène et
nicotinamide. Le hasard ratio était de 0,861 3 (p = 0,04)
pour le risque de décès de toute cause et de 0,868 3 (p = 0,1)
pour celui de décès d’évolution locale ou à distance du cancer.
Il n’y avait pas de différence de toxicité intestinale ou
urinaire entre les deux bras de l’essai, mais la fréquence des
selles de grade 2 ou plus était plus grande (10 contre 5 %, p =
0,05), lorsque les patients avaient eu carbogène et nicotinamide.
Les auteurs ont conclu au bénéfice de l’association de
radiothérapie et de carbogène, et de nicotinamide dans cette
indication.
Cancer du rectum
À la suite des essais 92-03 de la Fédération française de
cancérologie digestive (FFCD) [4] et 0012 du RTOG, qui ont montré
que la chimioradiothérapie néoadjuvante améliorait le contrôle
local de cancers du rectum classés T3-4 M0, l’essai ACCORD
12/0405 Prodige 2 a été lancé pour rechercher les modalités
optimales de cette chimioradiothérapie (abstract 11).
Les patients devaient être âgés de moins de 80 ans et
être atteints d’un cancer du rectum accessible au doigt de stade T3
ou T4 mais résécable, Nx, M0. La chimioradiothérapie
consistait dans le bras A en une radiothérapie de 45 Gy
en 25 fractions et cinq semaines et une chimiothérapie par
capécitabine à la dose de 800 mg/m2 deux fois par
jour, dans le bras B en une radiothérapie de 50 Gy en 25
fractions et cinq semaines et une chimiothérapie pas capécitabine
(800 mg/m2 deux fois par jour cinq jours sur sept)
et oxaliplatine (50 mg/m2 par semaine).
L’intervention chirurgicale avec résection totale du mésorectum
était programmée six semaines après la fin de la
chimioradiothérapie. La chimiothérapie adjuvante était
optionnelle. Au total, 598 patients ont été inclus entre novembre
2005 et juillet 2008. Il s’agissait de 66 % d’hommes, l’âge
médian était de 61 ans, 66 % des tumeurs siégeaient dans le
bas rectum, et 87 % étaient de stade T3. Une toxicité de grade 3 ou
4 a été observée plus souvent dans le bras B (25 contre 11 %, p =
0,01). La chirurgie a été réalisée chez 98 % des patients du
bras A et 98,6 % de ceux du bras B. Il n’y avait pas de
différence entre les deux bras de conservation du sphincter (75 %
dans le A et 78 % dans le B) ni de décès dans les
30 jours après l’opération (0,3 % dans les deux bras).
Il a été retrouvé un résidu tumoral à 0-1 mm de la
surface périrectale chez 11 % des patients du bras A et 6 % du bras
B (p = 0,12), à 0-2 mm chez respectivement 18 et 8 % (p <
0,05). Les taux de rémission biologique complète étaient
respectivement de 13,8 et 18,8 % (p = 0,11). Les auteurs ont
conclu que l’intensification thérapeutique n’a pas été à l’origine
d’un surcroît de complications mais d’une tendance à un meilleur
taux de résection complète, et qu’une dose de 50 Gy (en
réduisant le volume irradié à 44 Gy) pourrait être proposée en
cas de cancer du rectum localement évolué.
Cancer de la prostate
L’essai randomisé 94-08 du RTOG a testé, entre octobre 1994 et
avril 2001, chez des patients atteints de cancer de la prostate
classé T1b ou T2, avec une concentration sérique de PSA n’excédant
pas 20 ng/mL, une hormonothérapie de quatre mois, deux avant
et deux pendant la radiothérapie, par flutamide ou goséréline et
leucoprolide (pas d’abstract, late breaking news).
La radiothérapie pouvait être pelvienne de 46,8 Gy et
prostatique de 66,6 Gy, ou prostatique seulement de
68,4 Gy, dans tous les cas à raison de cinq fractions de
1,8 Gy par semaine. Sur les 2 028 patients inclus dans
l’essai, 1 979 étaient éligibles, et la durée médiane de suivi
dépassait neuf ans. Les résultats ont été donnés à dix ans.
L’hormonoradiothérapie s’est avérée significativement supérieure à
la radiothérapie exclusive en termes de taux de survie globale (62
contre 57 %, p = 0,03), de survie sans maladie (96 contre 93 %, p
< 0,01), de rechute biochimique (26 contre 41 %, p < 0,01),
de persistance de cellules malignes sur les prélèvements biopsiques
(21 contre 39 %, p < 0,000 1). Il n’y avait pas de
différence entre les deux bras de l’essai de toxicité ni de taux de
décès de cause intercurrente (35 contre 37 %). Six cent
quatre-vingt-cinq cancers étaient de pronostic favorable,
1 068 de pronostic intermédiaire et 226 de pronostic
défavorable. Les différences de taux de survie à dix ans
étaient respectivement 3, 6 et 8 %. Il s’agit donc du premier
essai montrant une amélioration du taux de survie globale avec une
hormonothérapie de courte durée chez des patients atteints de
cancer de la prostate. Il n’est cependant pas possible
d’affirmer que l’hormonothérapie a bénéficié aux patients atteints
de cancer de pronostic favorable, l’essai n’ayant une puissance
suffisante dans ce cas.
L’essai randomisé 95-09 du Proton Radiation Oncology Group
(PROG) et de l’American College of Radiology (ACR) a comparé chez
391 patients âgés en médiane de 67 ans, atteints de cancer de
la prostate classé T1b à T2b, avec une concentration sérique de PSA
n’excédant pas 15 ng/mL (en médiane 6,7 ng/mL), des
irradiations de dose classique (70,2 Gy équivalents [GyE]) et
de haute dose (79,2 GyE) (abstract 22). La radiothérapie
de la prostate, des vésicules séminales et des tissus
périprostatiques de 50,4 Gy en 28 fractions de 1,8 Gy
était suivie d’un boost de protons de 19,8 ou 28,8 GyE. Aucun
patient n’a reçu d’hormonothérapie. Il s’agissait dans 61,2 %
des cas de tumeurs classées T1c, 75,3 % étaient de score 6 ou
moins, 15,3 % de score 7 et 8,4 % entre 8 et 10. Avec un recul
médian de 8,9 ans, il y a eu moins d’échecs locaux dans avec
la dose forte, le hasard ratio étant de 0,57. Les taux d’échec
biochimique à dix ans étaient respectivement de 35,3 et 16,3 %,
avec les doses classique et haute (p = 0,000 1). Dans le groupe des
227 patients atteints de cancer de pronostic favorable, ces taux
étaient de 29 et 6,1 % (p < 0,000 1), dans celui des 144
patients atteints de cancer de pronostic intermédiaire de 44,6 et
28,6 % (p = 0,06). Les patients ont eu besoin d’une
hormonothérapie dans respectivement 11 et 6 % des cas (p = 0,047).
Il n’y avait pas de différence de survie globale entre les
deux bras de l’essai (78,4 contre 83,4 %, p = 0,41). Au total, 2,1
% des patients ont souffert d’effets tardifs urinaires ou rectaux
de grade 3 ou plus. Les taux cumulés d’effets tardifs de grade
2 ou plus étaient respectivement de 29,4 et 39,4 % (p = 0,045).
Il n’y avait pas de différence de qualité de vie entre les
deux bras de l’essai. Cette étude vient donc compléter la liste des
essais d’escalade de dose qui ont montré l’intérêt d’une dose de
78-80 Gy en termes de contrôle biochimique de cancers
localisés de la prostate. Son originalité réside dans l’utilisation
de protons pour délivrer le boost.
En se fondant sur l’hypothèse d’un rapport α/β bas dans les
cancers de la prostate, il pourrait s’avérer intéressant de
délivrer une irradiation hypofractionnée pour augmenter la dose par
fraction. Un essai randomisé italien a comparé, entre janvier 2003
et décembre 2007, l’efficacité et la toxicité d’une radiothérapie
hypofractionnée de 60 Gy en 20 fractions et cinq semaines et
une radiothérapie de 80 Gy en 40 fractions et huit semaines,
chez 168 patients atteints de cancer de la prostate à haut risque
(abstract 168). La radiothérapie, qui intéressait la prostate
et les vésicules séminales, était débutée deux mois après le début
d’un blocage hormonal complet de neuf mois. Les durées
médianes de suivi étaient respectivement de 32 et 35 mois dans
les bras expérimental et témoin. Un nadir de PSA inférieur ou égal
à 0,5 ng/mL a été observé dans respectivement 100 et 94 % des
cas. Les taux de contrôle de la concentration sérique du PSA
(selon la définition de Phoenix) étaient respectivement à trois ans
de 87 et 79 % (p = 0,035), ils étaient de 88 et 76 % (p = 0,014) si
le cancer était à très haut risque (concentration sérique initiale
de PSA > 20 ng/mL, score de Gleason ≥ 8
ou T ≥ 2c). Il n’y a pas eu de décès. À trois ans
toujours, respectivement 88 et 82 % des patients étaient indemnes
de métastase à distance (p = 0,82). Il n’y avait pas de
différence de toxicité entre les deux bras de l’essai. Il n’y
a pas eu d’effet de grade 4 et seulement un de grade 3.
Les auteurs ont conclu à la supériorité de la radiothérapie
hypofractionnée dans cette population de patient. Un essai
randomisé américain a comparé, entre 2002 et 2006, chez 303
patients une radiothérapie standard avec modulation d’intensité de
76 Gy en 38 fractions de 2 Gy et une radiothérapie
hypofractionnée avec modulation d’intensité de 70,2 Gy en 26
fractions de 2,7 Gy (abstract 172). Trente-quatre des 200
patients atteints de cancer de risque intermédiaire ont reçu une
hormonothérapie de quatre mois, et 102 des 103 patients atteints de
cancer à haut risque une hormonothérapie de durée médiane de
24,5 mois. Les aires ganglionnaires pelviennes ont été
irradiées chez les patients atteints de cancer à haut risque.
Les taux d’échec biochimique à cinq ans étaient respectivement
de 19 et 14 % (p = 0,2), selon la définition de l’Astro, et de 21
et 17 % (p = 0,7) selon celle de Phoenix (nadir + 2 ng/mL)
dans les bras standard et expérimental. Toujours à cinq ans, les
effets gastro-intestinaux de grade 2 ou plus (8 contre 6 %, p =
0,5) et les effets génito-urinaires (17 contre 25 %, p = 0,2)
n’étaient pas significativement différents entre les deux bras de
l’essai. Les auteurs ont conclu à l’absence de différence
entre les deux traitements à la vue de cette analyse
intermédiaire.
Un essai randomisé multicentrique français a évalué le bénéfice
du guidage d’une radiothérapie de dose médiane 76 Gy par
l’image chez 149 patients atteints de cancer localisé de la
prostate à partir de janvier 2007 (abstract 210). Le repérage
de la prostate a été réalisé par tomographie conique dans 67 % des
cas, des grains d’or dans 28 %, et des ultrasons dans 5 %.
Les erreurs dans les différentes directions restaient
comprises entre 1,3 et 2,3 mm. L’amplitude maximale des
déplacements était de 11,5 mm dans la direction
antéropostérieure, de 9,9 mm dans la direction
supéro-inférieure et de 10,3 mm dans la direction
médiolatérale. Dix pour cent des déplacements dépassaient la marge
du volume cible prévisionnel (PTV), dans 76 % des cas plus de
5 mm vers l’arrière.
Cancers de la tête et du cou
Les méta-analyses réalisées par l’équipe de l’institut
Gustave-Roussy ont permis de montrer la supériorité de la
chimioradiothérapie et de la radiothérapie de fractionnement
modifié sur la radiothérapie exclusive dans le traitement des
cancers de la tête et du cou localement évolués, avec des bénéfices
comparables, de l’ordre de 4 % de taux de survie globale à cinq ans
[5, 6]. L’essai randomisé 0129 du RTOG comparait deux
chimioradiothérapies (pas d’abstract, late breaking news). Une
radiothérapie accélérée de 72 Gy en 42 séances et six semaines
(monofractionnée pour 18 jours de traitement, bifractionnée
avec la technique du boost concomitant pour les 12 jours
restants) était comparée à une radiothérapie classique de
70 Gy en 35 séances et sept semaines. La chimiothérapie
concomitante était, dans les deux bras de l’essai, une perfusion de
cisplatine de 100 mg/m2, j1, j22, j43. Les 743
patients, dont 721 étaient éligibles, étaient atteints d’un
carcinome de stade III ou IV de la cavité buccale, de l’oropharynx,
du larynx ou de l’hypopharynx. L’analyse n’a pas montré de
différence entre les deux bras de l’essai, tant en termes de
toxicité que de survie globale ou sans maladie que de contrôle de
la maladie.
Un essai randomisé chinois a comparé, entre septembre 2004 et
avril 2007, une chimiothérapie néoadjuvante et une chimiothérapie
concomitante chez 338 patients atteints de cancer du nasopharynx de
stade III ou IV (M0), selon la classification de l’American Joint
Committee on Cancer (AJCC) de 2002 (abstract 8).
La radiothérapie était dans tous les cas de 70 Gy en 35
fractions et sept semaines. La chimiothérapie consistait en
des cycles de 30 mg/m2 de cisplatine, j1-3, et de
500 mg/m2 de 5-fluoro-uracile, j1-3, administrés à
j1 et j29 dans le bras « chimiothérapie néoadjuvante », à j1 et j22
dans le bras « chimiothérapie concomitante ». De deux à quatre
cycles de la même chimiothérapie ont été délivrés dans les deux
bras de l’essai, 28 jours après la fin de la radiothérapie,
puis tous les 28 jours. Les taux de survie sans maladie à
trois ans étaient respectivement de 76 et 77,6 % (p = 0,39), ceux
de survie à trois ans sans métastase de 82,2 et 91,1 % (p = 0,04),
ceux de survie sans rechute à trois ans de 92 et 83,1 % (p = 0,16)
et ceux de survie globale de 95,7 et 93,1 % (p = 0,44). Si on ne
s’intéressait qu’aux patients atteints de cancer de stades T3 ou T4
et N0 ou N1, les taux de survie sans métastase étaient de 72,6 et
93,8 % (p = 0,035), alors qu’il n’y avait pas de différence si le
cancer était de stades T1 à T4 et N2 ou N3 (85,3 contre 89,4 %, p =
0,458). Une mucite de grade 3 ou 4 a été observée plus souvent avec
la chimiothérapie concomitante (52,4 contre 35,9 %, p = 0,023), de
même que des vomissements (13,7 contre 4,7 %, p = 0,000).
Les auteurs ont conclu à un discret avantage de la
chimioradiothérapie concomitante en termes de survie sans métastase
pour les patients atteints de cancer de stades T3-T4 et N0, mais
une tendance à une meilleure tolérance de la chimioradiothérapie
séquentielle.
Références
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