ARTICLE
Auteur(s) : D Querleu1,
F Narducci2
1Société française d’oncologie gynécologique,
Institut Claudius-Regaud, 20-24,
rue du Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse, France
2Société française d’oncologie gynécologique, Centre
Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille,
France
Article reçu le 9 Septembre 2009, accepté le 19 Octobre 2009
Le contrôle qualité n’est pas qu’une contrainte administrative
de plus. C’est en quelque sorte la médecine vue sous l’angle du
patient bénéficiaire des soins. Il peut se décliner selon
plusieurs niveaux : acte chirurgical, chirurgien, équipe
chirurgicale, équipe oncologique, hôpital, région, nation. Chacun
de ces niveaux peut faire l’objet d’un contrôle a priori ou d’une
évaluation a posteriori (spontanément – de manière plus ou
moins consciente ou structurée –, par autoévaluation, par
audit). Chacune de ces évaluations se fait sur des critères. On
exclut ici toute considération de coût, pour aborder des
considérations de qualité de production ou d’organisation de soins
à tous les niveaux, de l’individu à la santé publique.
Chronologiquement, la qualité se prépare en préopératoire par
l’organisation des soins au niveau d’un établissement, d’une
région, d’une nation et au niveau individuel par la qualité du
bilan et le recours obligatoire à une réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP). Elle se concrétise en peropératoire, puis
dans la continuité des soins initiaux et de support.
Conceptuellement, l’évaluation peut porter soit sur le respect
de standards – ils ont été établis en France par la Société
française d’oncologie gynécologique [1], d’une part, et font,
d’autre part, l’objet de recommandations sous l’égide de l’Institut
national du cancer et de la Fédération nationale des centres de
lutte contre le cancer [2] –, soit sur le résultat
thérapeutique décliné sous forme de critères de survie ou de
critères de morbidité-mortalité iatrogène.
Bilan préopératoire
Parmi les examens recommandés, deux peuvent être inclus dans un
audit. La réalisation d’un scanner thoracoabdominopelvien est
un outil majeur de la décision opératoire. La question de la
qualité de son interprétation (radiologue expérimenté, en lien
direct avec le chirurgien, avec retour d’information) doit être
envisagée mais est difficile à quantifier. Le dosage
préopératoire de marqueur Ca-125 est absolument obligatoire. Or, il
reste nombre de masses annexielles opérées sans cette précaution,
conduisant à la prise en charge extemporanée de cancers dans des
équipes non expérimentées, par des incisions inadéquates.
Compte tenu des risques chirurgicaux, la réalisation d’un bilan
préopératoire et son intégration dans la décision sont
essentielles. L’évaluation de l’état nutritionnel est un bon
candidat critère avec l’estimation de la perte de poids qui doit
être mentionnée dans le dossier et le dosage de l’albumine ou
préalbumine qui doit constamment être pris en compte dans la mesure
où il impacte les risques de complications postopératoires [3].
Acte chirurgical
Son contrôle qualité comporte deux composantes : qualité du geste,
qualité de l’information.
La qualité du geste se décline sous trois formes : respect de
standards pour la stadification, obtention d’un standard pour la
réduction tumorale, complications postopératoires.
La qualité du geste est tout d’abord un cahier des charges pour
une exploration ou une stadification correctes. Le taux de
laparotomies transversales est un critère négatif. Le taux
d’omentectomies, pour minimal qu’il semble, peut également servir
comme il a été le cas en Allemagne, Land de Hesse, où il a été
constaté que seulement la moitié des patientes en bénéficiaient
[4]. Le taux de résections complètes, qui est le nouveau
standard de traitement [5] est en pratique un critère intéressant
[6]. Il devrait être complété par le taux de résections à
moins de 1 cm. Il est cependant difficile à manipuler.
La subjectivité d’un côté, qui tend à sous-estimer le résidu,
le risque de sélection extrême des patientes d’autre part,
abandonnant certaines patientes ou en les référant à d’autres
centres plus spécialisés qui paradoxalement risquent d’être
considérés comme moins performants, car ils prendront en charge les
cas les plus graves, conduisent à des effets pervers.
Le nombre de ganglions par curage est un argument objectif de
qualité de l’enquête ganglionnaire.
Les équipes les plus impliquées dans l’effort vers la
cytoréduction complète, qui disent obtenir 80 % de cytoréductions à
moins de 1 cm, continuent logiquement à sélectionner les
patientes. On cite, dans le texte, une phrase de l’équipe du
Memorial Sloan Kettering qui remet à leur place les chiffres de
cytoréductions publiés par cette équipe, aussi excellente soit-elle
: « The surgeon should not select patients for cytoreduction that
exceed the level of surgical skill, patients who are highly
unlikely to experience optimal cytoreductive outcome (based on the
institutional criteria), and patients who are at high-risk for
perioperative morbidity based on medical co-morbidities » [7].
Il est impossible de savoir dans leurs publications quel est
le taux de patientes non opérées. Quand bien même ce chiffre serait
fourni, le biais de sélection, qui oriente vers ces centres des
patientes dont les explorations préopératoires laissent à penser
qu’elles sont opérables, est hautement vraisemblable.
Les complications postopératoires et la mortalité dans les
30 jours sont des critères incontournables. Le problème
est ici encore le numérateur : la morbidité d’actes standard
suffisants pour certains stades III de cancer de l’ovaire,
praticables par des chirurgiens sans formation à la chirurgie
viscérale, est logiquement faible. Ici encore, les centres les plus
spécialisés, qui prennent en charge des malades plus difficiles,
seront pénalisés. Un audit national dans six centres spécialisés de
France a montré une grande disparité dans les recrutements et les
techniques, avec des taux variables de chimiothérapie néoadjuvante,
et une morbidité corrélée à la gravité des actes réalisés [8].
De plus, le seuil défini pour la complication doit être très
clair, et corrélé à l’extension de l’intervention. Après tout, un
épanchement pleural n’est que l’indice d’une péritonectomie
diaphragmatique nécessaire correctement effectuée [9]. Le taux
de reprises chirurgicales pour désunion d’anastomose colorectale
doit être rapporté aux seuls cas où cet acte a été réalisé, de
surcroît sans colostomie de protection.
L’information contenue dans le compte rendu opératoire est
probablement un des critères les plus sûrs de la rigueur, de
l’expérience et de la volonté du chirurgien de traiter les cancers
de l’ovaire de manière spécifique. Elle est essentielle au suivi
thérapeutique, au lien avec les oncologues médicaux, et majeure
pour les éventuelles interventions ultérieures. La description
analytique des lésions péritonéales initiales et, le cas échéant,
résiduelles pourrait être présentée comme une check-list, dont la
forme peut être remplacée par un compte rendu traditionnel sous la
contrainte de contenir la totalité de l’information correspondante
(Annexe 1). La description synthétique des lésions laissées en
place, chirurgie macroscopiquement complète, ou en cas de chirurgie
non complète, diamètre de la plus grande lésion laissée en place,
est un minimum strictement indispensable. Il est en outre
souhaitable de synthétiser les lésions initiales et résiduelles
sous la forme d’un score. Il n’existe à ce jour pas de score
spécifique pour le cancer de l’ovaire, et on utilise par défaut un
des scores proposés pour les carcinoses péritonéales d’origine
digestive. Une évaluation comparative des différents scores est
disponible, donnant l’avantage au peritoneal cancer index de
Sugarbaker largement utilisé en chirurgie des carcinoses d’origine
digestive [10]. Ce score, en attendant d’autres plus adaptés,
devrait être mentionné pour l’état en début et en fin
d’intervention.
Chirurgien
Une formation spécifique à des actes « non gynécologiques » est
nécessaire afin d’éviter le recours permanent à un chirurgien
général. Une des clés de la cytoréduction complète est la chirurgie
des coupoles diaphragmatiques, occasionnellement l’exérèse
partielle du diaphragme, qui est nécessaire dans plus des trois
quarts des cas [7]. La splénectomie est indiquée si le hile,
la surface, ou le parenchyme de la rate sont atteints, ce qui est
le cas chez 30 % des patientes [7]. Cette formation s’impose. Elle
peut être remplacée par la participation d’un chirurgien qualifié,
mais une telle contribution, si elle concerne plus de la moitié des
cas, pose des problèmes de logistique et suggère que le chirurgien
gynécologique n’est pas le mieux placé pour entreprendre cette
chirurgie, ce qui est dommageable, car la connaissance de la
maladie est un facteur de qualité thérapeutique aussi important que
la réalisation de l’acte. Plusieurs études ont montré le caractère
délétère de l’association de deux chirurgiens non spécialisés, l’un
gynécologue, l’autre généraliste [11].
L’expérience est difficile à quantifier. Le volume annuel
d’actes est, dans les publications, étudié par chirurgien ou par
centre. On conviendra que seul le premier critère a du sens : car
même s’il y a automatiquement corrélation entre les deux chiffres,
un chirurgien non expérimenté dans un hôpital à haut volume n’en
est pas qualifié pour autant… Elit et al. [12] définissent un
seuil de qualité à dix cas annuels par chirurgien, Marth
et al. [13] un volume par département de 25, Kumpulainen
et al. [14] un volume de 28 par centre et considèrent ces
chiffres comme des objectifs de qualité.
La spécialisation en oncologie gynécologique est définie dans la
majorité des pays développés. Certains pays, dont la France,
restent en retrait. Du Bois et al. [15], dans une analyse très
serrée de la littérature, mettent en évidence une grande
hétérogénéité des résultats et attirent l’attention sur la
fragilité des démonstrations, mais retrouvent comme facteur
principal de pronostic la spécialisation du chirurgien.
Équipe chirurgicale et anesthésique
Le chirurgien seul ne peut obtenir un résultat de qualité sans un
intérêt particulier de l’équipe anesthésique pour le cancer,
intérêt qui est un possible facteur de résultat [16].
La disponibilité de produits sanguins est une obligation. En
revanche, l’expérience montre qu’un service de réanimation in situ
n’est pas indispensable, mais qu’une unité de soins continus
postopératoires est nécessaire.
Même hautement spécialisé en cancérologie et rompu aux
techniques de traitement en chirurgie digestive et viscérale, le
chirurgien gynécologique ne peut se passer d’un conseil ou de
l’intervention de chirurgiens viscéraux qui doivent donc être
structurellement disponibles. Au Memorial Sloan Kettering, même si
le taux de recours aux chirurgiens hépatobiliaires est tombé de 64
à 25 % des cas pour les péritonectomies diaphragmatiques et de 57 à
10 % pour les spléno(pancréat)ectomies, les chiffres résiduels de
25 et 10 % expriment les limites ultimes du chirurgien gynécologue
mais aussi sa capacité de formation complémentaire à une chirurgie
abdominale hautement spécialisée [7].
Équipe oncologique
La gestion des cancers de l’ovaire au stade avancé nécessite
l’intervention au meilleur niveau d’oncologues médicaux, de
radiologues, de nutritionnistes et de psychologues, et du personnel
infirmier. La disponibilité de ces professionnels, tout
particulièrement les oncologues médicaux qui non seulement doivent
être partie prenante de l’indication opératoire mais aussi être
disponibles au cours même de l’intervention pour discussion et
avis, ainsi que des radiologues qui contribuent à l’évaluation
préopératoire et à la gestion interventionnelle de certaines
complications, est une obligation. Une anatomie pathologique
performante et la présence d’une tumorothèque labellisée font
partie de la construction d’un centre de référence. L’accessibilité
à la chimiothérapie intrapéritonéale, à une tumorothèque, sont
également des critères de disponibilité de toutes les techniques
potientiellement utiles dans l’immédiat et ultérieurement.
Les équipes structurées participent en général à des essais
thérapeutiques. Du Bois et al. [17] ont clairement montré que
la participation de l’équipe à des essais est un facteur
pronostique favorable. Robinson et al. [18] ont observé une
tendance dans le même sens. On peut donc suggérer ce critère comme
un critère de qualité pour un centre, avec l’avantage collatéral de
favoriser le développement de la recherche clinique.
Établissement
Plusieurs voix, en Europe et en Australie, se sont élevées pour
voir se développer, dans des cadres institutionnels, des programmes
structurés impliquant une forte collaboration de l’administration
hospitalière [19, 20]. De nouvelles stratégies chirurgicales
impliquent l’intervention concertée d’équipes multiples, de
nouvelles sources de coûts et de complications. Un chirurgien
isolé, même entouré de bonnes volontés, ne peut conduire un tel
programme sans un soutien affiché du management de l’établissement
garantissant la participation active et positive d’autres services.
Ce soutien doit aussi concerner les groupes professionnels
paramédicaux dont la formation, à la charge de l’établissement,
doit accompagner l’augmentation de complexité des interventions et
de leurs suites. Un chirurgien coordinateur devient alors le
responsable de programme chargé de la bonne articulation des
ressources. La formalisation d’un tel programme devrait
devenir obligatoire pour la prise en charge des cancers de l’ovaire
dans un établissement.
Dans de nombreux pays, seuls des établissements certifiés sont
autorisés pour la pratique de la chirurgie des cancers. Sont donc
vérifiés a priori les compétences médicales, les moyens,
l’organisation des soins. En France, un effort sans précédent de
l’Institut national du cancer a conduit à encadrer la chirurgie de
certains cancers, dont les cancers gynécologiques.
Les critères d’autorisation restent cependant relativement
larges – 20 cas de cancer gynécologique par an et par
établissement ne représentent pas une véritable expérience et ne
justifient pas d’investir dans une organisation spécifique –
et ne concernent pas spécifiquement les cancers de l’ovaire.
L’incidence des cancers de l’ovaire représente 40 % des cancers
gynécologiques. Le seuil de 20 cancers gynécologiques
représente donc une moyenne de huit cancers de l’ovaire, dont 75 %,
donc six par an, sont aux stades avancés. Considérant qu’un
établissement doit comporter un minimum de deux chirurgiens pour la
continuité des soins, on aboutit à un nombre annuel de chirurgies
pour cancer avancé par chirurgien incompatible avec le maintien
d’une technicité et d’une expérience. Il a donc été proposé
des critères d’autorisation complémentaires, dont la nécessité
d’une adéquation des moyens au bloc opératoire (implicitement, la
formation des chirurgiens et la contribution des anesthésistes) et
la continuité des soins postopératoires. Cela répond au moins
partiellement à la question, mais on ne peut que souhaiter la
structuration de centres de référence dédiés.
Niveau régional
Si les Agences régionales de santé ont soit la volonté et
l’autonomie suffisante, soit des instructions de l’État
suffisamment précises, elles devront structurer ces centres de
référence. Une approche intéressante de la construction d’un
programme peut être trouvée dans le travail de Verleye et al.
[19] : audit de situation, définition d’objectifs, définition de
moyens à tous les niveaux, incluant la mise en œuvre d’une
assurance qualité au bénéfice de la population de chaque bassin de
vie. Ce bénéfice est démontré dans plusieurs études ayant
montré une meilleure survie en cas de respect de standards
régionaux [19].
Une des missions des réseaux régionaux de cancérologie est la
production de référentiels et l’évaluation de la conformité des
soins à ces référentiels. Le plein effet de la structuration
des réseaux au niveau national ne sera obtenu que lorsqu’ils auront
mis en œuvre cette mission. Cette évaluation devrait être menée a
posteriori à l’occasion d’audits, sur examen des fiches de RCP
collectées au niveau régional. Pour ce qui concerne la chirurgie
des cancers de l’ovaire, peuvent être audités : la proportion des
cas où le bilan préopératoire n’est pas conforme (absence de dosage
du marqueur Ca-125), la proportion de cas où manque une RCP
préopératoire, la présence d’un oncologue médical et la présence
physique du chirurgien à cette RCP, l’adéquation de la proposition
aux référentiels, l’adéquation de la chirurgie à la décision ou à
défaut la documentation de l’écart au protocole décidé.
La seule mise en œuvre d’un programme d’assurance qualité a
conduit en Allemagne à une évolution favorable du taux de
compliance aux recommandations et à une tendance vers
l’amélioration des résultats dans les cancers précoces de l’ovaire
[20]. Il est probable que le même résultat peut être obtenu
pour les cancers avancés. L’évaluation des risques opératoires
peut, dans ces cancers avancés, faire l’objet d’une assurance
qualité [21].
Niveau national
Si le cancer de l’ovaire est considéré comme un objectif de santé
publique, des critères de résultat (mortalité par cancer de
l’ovaire) doivent être analysés au niveau national, et le pilotage
de l’action contre cette maladie doit conduire à une amélioration
de la survie.
Il n’est pas indifférent de rappeler que si on veut obtenir une
adhésion des entreprises privées de soins comme des hôpitaux à but
non lucratif soumis à une nécessité d’équilibre financier, la
chirurgie des cancers de l’ovaire avancés doit être rémunérée à la
hauteur de son coût réel. Cette préoccupation est exprimée dans
d’autres pays [22]. Une grande péritonectomie se résume dans la
CCAM (classification des actes) par le ridicule « exérèse d’un
repli péritonéal ». De même, le séjour en soins continus est
médiocrement rémunéré. La chirurgie des cancers de l’ovaire,
elle-même, peut se résumer à des gestes relativement simples
(chirurgie « standard ») proches de l’hystérectomie élargie, mais
nécessiter des gestes particulièrement lourds comparables à une
exentération. C’est dire que le GHS 13C05 est par essence
inhomogène. Le GHS 13C14 est lui aussi tout sauf « homogène »
contenant des actes réellement lourds (exentérations, vulvectomies
avec lambeaux myocutanés) et des actes de niveau moyen
(hystérectomie élargie, vulvectomies simples ou partielles). Ni
l’un ni l’autre ne peuvent fournir un comparateur entre
établissements – les établissements de recours fournissent une
proportion très supérieure de gestes lourds. Deux ouvertures sont
possibles : soit on réajuste la valorisation actuellement
déficitaire pour les établissements en définissant un véritable GHS
de chirurgie lourde des cancers gynécologiques impliquant une
résection viscérale, soit on établit une carte nationale de centres
de recours qui seront financés en mission d’intérêt général.
Cette deuxième solution a évidemment des avantages : éviter le
caractère inflationniste de la rémunération à l’acte, imposer la
structuration des soins et, du coup, améliorer son contrôle
qualité. Considérant une incidence de 4 375 nouveaux cas
diagnostiqués en France en 2005
(http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers/surveillance_cancers.htm)
dont environ 75 % aux stades III-IV et approximativement la moitié
de ces derniers nécessitant une expertise spécifique, ce sont
environ 1 650 patientes qui sont candidates potentielles à une
chirurgie lourde hautement spécialisée. Une quinzaine de centres
traitant au moins deux cas par semaine suffirait à satisfaire au
besoin, en contraste avec la moyenne de deux cas par an
actuellement observée (802 établissements en France avaient, avant
la mise en place des critères d’autorisation, une activité de
chirurgie des cancers gynécologiques). Si on estime que moins de
300 établissements devraient être autorisés, cette moyenne augmente
à cinq indications potentielles par an et par établissement,
chiffre qui reste à l’évidence incompatible avec une prise en
charge répondant aux critères de qualité, en observant que la
majorité des établissements est dotée de plusieurs opérateurs.
Il est en corollaire clair que le préjudice d’une
centralisation est très faible pour les chirurgiens dont l’activité
se limite à un ou deux cas annuels, d’autant plus que la
structuration d’un centre de référence devrait être ouverte à des
praticiens extérieurs.
Le National Health Service britannique s’est doté d’une
centralisation des soins et a publié des recommandations sans
ambiguïté (bien qu’obsolètes en ce qui concerne le standard
chirurgical) [5] : « Surgery for ovarian cancer should be carried
out by specialised gynaecological oncologists at Cancer Centres. In
every case, detailed records should be kept of surgical findings,
including residual disease, cancer stage and histological grade.
Women who present as emergencies should, whenever possible, be
stabilised and transferred immediately to Cancer Centres if ovarian
cancer is a probable cause of their symptoms. When this is not
possible, or when ovarian cancer is discovered at the time of
surgery, surgeons should seek advice from specialists » [23]. En
Norgève, à la suite d’une étude nationale, il a été décidé de
limiter le traitement des cancers de l’ovaire à un nombre limité de
centres géographiquement définis. Ces centres sont, eux-mêmes,
audités, principalement sur les taux de survie [24].
Point de vue de la patiente
Impliquée au premier chef par le résultat attaché à la qualité des
soins, la patiente est en droit de bénéficier de services qui sont
autant de critères possibles de qualité des soins. La rapidité
de la prise en charge est un critère classique, relevant de
l’organisation de l’accès aux soins : le délai d’attente pour une
consultation auprès d’un membre d’une équipe répondant aux critères
déjà listés, le délai d’attente pour la chirurgie – sous la
réserve de ne pas transformer ce critère en prétexte d’intervention
urgente non documentée par un bilan et une RCP conformes –
sont des critères quantifiables. L’information et la communication,
l’accès à un soutien psychologique et social, à des soins de
support et de réhabilitation sont des composants majeurs de la
qualité. La satisfaction de la patiente est un indice qualité
d’importance majeure, sachant que les index doivent être adaptés à
l’évolution fâcheuse fréquente et à la lourdeur des traitements.
Conclusion
Pathologie semi-orpheline – trop fréquente pour bénéficier de
mesures d’exception, trop rare pour avoir un impact
médiatique –, le cancer de l’ovaire tue bien plus que
certaines maladies plus médiatisées comme l’infection HIV. Dans le
monde, plus de 200 000 cas sont diagnostiqués chaque année,
avec plus de 120 000 décès – 13 chaque heure [25].
Certains pays, comme le Royaume-Uni ou les pays scandinaves, ont
mis en place une centralisation des soins garantissant une
obligation de moyens, assortie d’un monitorage des résultats. En
France, ni les uns ni les autres ne sont encore mis en place. On a
trouvé dans ce travail une liste aussi exhaustive que possible,
donc inatteignable, des critères qualité qui pourraient s’appliquer
à la chirurgie des cancers de l’ovaire.
L’objectif n’est de fait pas aisé. L’interprétation hors
contexte de critères arbitraires est dangereuse, avec un risque
majeur d’effets pervers : compétition et rétention pour l’atteinte
d’objectifs purement quantitatifs, réduction de l’importance des
chirurgies pour ne pas altérer un critère portant sur la morbidité,
rétention préférentielle des cas les plus favorables à une
chirurgie complète si ce critère est mis en avant. La qualité
d’un geste est difficilement quantifiable. L’EORTC [26] a proposé
une sélection de critères trop imprécise pour les cancers avancés
de l’ovaire, sélection qui ne peut faire la base d’un audit
national qui reste à préparer dans la concertation.
Pour autant, de nombreux critères de substitution sont
pertinents et disponibles. Au minimum, un monitoring des
complications est, à lui seul, un outil d’amélioration [19].
La présence d’un scanner, d’un dosage de marqueur et d’une RCP
conforme dans le bilan préopératoire sont des critères aisés à
collecter. La description précise des lésions initiales et
résiduelles dans le compte rendu opératoire est incontournable.
Elle implique une incision adéquate et une exploration complète,
elle permet de moduler la signification du taux de chirurgies
complètes, et sert d’outil de travail pour le suivi thérapeutique.
La structuration de l’équipe, son activité, et les moyens mis
en place peuvent être audités, la participation de l’équipe à des
essais thérapeutiques est un critère majeur à double utilité, à la
fois indice de qualité immédiate et source de progrès
ultérieur.
Il est probable que nombre de chirurgiens à très faible activité
cancérologique constateront qu’ils ne peuvent, en raison de leurs
multiples activités, faire l’investissement nécessaire pour
atteindre des standards de plus en plus précis et exigeants, et que
cette évolution pourrait conduire de fait, sans dirigisme, à une
concentration des moyens dans un nombre limité de centres. Pour
autant, qu’il y ait ou non intervention régulatrice, il est
indispensable que les centres de recours aient les moyens humains
et techniques d’assurer leur mission. On attend avec intérêt le
responsable politique qui, au plus haut niveau, décidera d’ériger
le cancer de l’ovaire au rang de grande cause nationale, et
dégagera les moyens d’une organisation spécifique des soins
primaires des cancers de l’ovaire avancés, dûment auditée dans ses
moyens et ses résultats.
La « check-list » idéale
En pratique, deux descriptions analytiques sont indispensables :
une, avant exérèse (permettant d’établir l’extension des lésions),
l’autre, après l’intervention (permettant de qualifier et de
quantifier le résidu pour la prise en charge ultérieure). Chacune
de ces descriptions doit mentionner :
- – l’ascite, sa quantité, ses caractéristiques (aspect
citrin, sanglant, chyleux, gélatineux) ;
- – l’état de l’appareil génital : soit envahissement
pelvien massif fixant les organes et le péritoine pelvien, soit
tumeur uni- ou bilatérale ; pour chacune de ces tumeurs,
caractéristiques (mobile avec végétations exokystiques, mobile sans
végétations exokystiques, adhérences non tumorales, adhérence
tumorale, fixation massive) ;
- – l’état du péritoine, avec dans chacune des
localisations (cul-de-sac de Douglas, cul-de-sac vésico-utérin,
latéropelvien droit, latéropelvien gauche, abdominal pariétal
antérieur, abdominal pariétal postérieur, gouttière pariétocolique
droite, gouttière pariétocolique gauche, coupole diaphragmatique
droite, coupole diaphragmatique gauche, sillon hépatorénal,
pédicule hépatique, petit épiploon, grand épiploon (partie
flottante), ligament gastrocolique, ligament gastrosplénique,
arrière-cavité des épiploons, mésentère, surface hépatique, surface
splénique), description de l’atteinte (sain, miliaire, nodule ou
plaque – taille max … cm –, rétraction, non
explorable) ;
- – l’état du tube digestif et urinaire, avec pour chacun
des organes (rectum, sigmoïde, côlon gauche, angle colique gauche,
côlon transverse, angle colique droit, côlon ascendant, cœcum,
appendice, iléon proximal et distal, jéjunum proximal et distal,
duodénum, estomac, vésicule biliaire) la description de l’atteinte
(sain, miliaire, nodules de surface – taille maximale en
centimètre –, lésion pénétrante, sténose) ; dans le cas de
l’uretère, il peut être intact, subir une compression extrinsèque,
ou être directement envahi.
- – l’état des ganglions, avec ou non présence
d’adénomégalies, leur diamètre, la présence d’un envahissement
macroscopique extracapsulaire, dans chacun des territoires (iliaque
externe et obturateur droit/gauche, iliaque commun droit/gauche,
présacré, aortique inframésentérique, aortique supramésentérique,
cœliaque ou suprarénal).
Références
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