ARTICLE
Auteur(s) : D
Grahek, N Hassan-Sebbag
Hôpital Henri-Duffaut, Service de médecine nucléaire, 305,
rue Raoul-Follereau, 84902 Avignon cedex 09, France
Article reçu le 7 Juillet 2009, accepté le 13 Octobre 2009
Introduction
La prise en charge des cancers, et le succès de celle-ci, fait
appel à une connaissance de plus en plus complète de la maladie.
Cela comprend évidemment la détermination la plus précise possible
de l’extension des lésions, mais également les caractéristiques
histologiques, biochimiques, génétiques, immunologiques de la
tumeur. L’ensemble de ces données devrait permettre de choisir le
traitement optimal pour chaque cas. La possibilité d’imager
les lésions tumorales selon certaines de leurs fonctions
métaboliques peut intervenir dans la compréhension de la maladie du
point de vue de son extension comme de son agressivité ou de sa
sensibilité (Se) à certaines thérapies ciblées. C’est ce que tend à
faire la tomographie par émission de positons (TEP). Elle permet de
cartographier et de quantifier certains aspects métaboliques des
cellules au moyen de molécules marquées par des émetteurs de
positons. Cette imagerie métabolique est de plus en plus utilisée
dans la prise en charge des cancers. Actuellement, les caméras TEP
sont couplées à un tomodensitomètre, ce qui permet un repérage
anatomique précis des anomalies métaboliques. Le traceur le
plus utilisé est le fluorodésoxyglucose marqué au fluor 18
(18F-FDG), dont la fixation est augmentée dans la très
grande majorité des cellules cancéreuses. D’autres traceurs
permettent une approche métabolique différente pouvant contribuer à
évaluer l’agressivité tumorale ou à prédire la réponse
thérapeutique. Une telle imagerie pourrait être utile dans la prise
en charge des cancers ovariens. Souvent diagnostiqués à un stade
avancé ils restent de mauvais pronostic avec une médiane de survie
à quatre ans de 60 % en cas de reliquat tumoral microscopique après
traitement et de 40 % en cas de reliquat supérieur à 2 cm [1].
La réduction de la masse tumorale, par la chirurgie ou la
chimiothérapie, est par conséquent l’enjeu thérapeutique [2, 3] et
nécessite au préalable d’identifier de façon précise et exhaustive
l’étendue des lésions. Nous relatons l’impact éventuel de la
TEP/tomodensitométrie (TDM) dans la prise en charge des cancers de
l’ovaire de stade avancé et dans sa capacité à détecter les lésions
tumorales avant ou après traitement, au moyen du traceur le plus
utilisé, le 18F-FDG, mais également à l’aide d’autres
traceurs métaboliques.
Traceurs par émission de positons
dans les cancers de l’ovaire
L’imagerie métabolique, comme nous l’avons évoqué précédemment, va
rendre compte d’un aspect fonctionnel de la cellule, au moyen d’un
traceur qui va s’incorporer au métabolisme étudié. Il est par
conséquent primordial de connaître les mécanismes de fixation du
traceur. Rappelons que le FDG va refléter le métabolisme glucidique
de la cellule. Dans les cancers de l’ovaire, l’intensité de
fixation du FDG a été corrélée à la prolifération cellulaire, le
grade histologique mais surtout à l’expression du transporteur du
glucose, Glut-1 [4]. Certaines histologies tumorales peuvent fixer
inconstamment le FDG, en particulier en cas d’hypocellularité des
lésions, comme dans les adénocarcinomes mucineux [5] ou pour
certains carcinomes à cellules claires [6]. Les tumeurs de
malignité réduite, comme les tumeurs borderlines, peuvent ne pas
fixer le FDG, contrairement à certaines tumeurs bénignes, comme les
kystes dermoïdes, les tératomes ou les cystadénomes. Il est
par conséquent indispensable de connaître l’histologie de la tumeur
primitive lors de l’interprétation d’une TEP-FDG et d’avoir un
examen d’évaluation avant traitement si la TEP est demandée pour
évaluer la maladie résiduelle. Enfin, la cause non tumorale la plus
fréquente d’hyperfixation du FDG est la lésion inflammatoire, dont
les cellules activées, en particulier les polynucléaires
neutrophiles et les macrophages, surexpriment des transporteurs du
glucose.
D’autres traceurs ont fait l’objet d’études préliminaires dans
les cancers gynécologiques comme la 11C-choline qui va
s’intégrer dans la synthèse des membranes phospholipidiques,
laquelle est augmentée dans les cellules malignes. La Se de
détection des tumeurs primitives gynécologiques cancéreuses s’est
avérée supérieure avec la TEP-11C-choline qu’avec la
TEP-18F-FDG [7]. Ce traceur est potentiellement
intéressant, d’autant qu’il n’est pas éliminé dans les urines comme
le 18F-FDG, mais sa fixation physiologique intense dans
le foie, le pancréas et le tube digestif le rend peu performant
pour établir le bilan d’extension abdominopelvien. Les acides
aminés marqués, comme la 11C-méthionine, ont également
été étudiés. Ils s’incorporent dans la synthèse cellulaire.
Bien que la fixation de la 11C-méthionine s’est révélée
souvent hétérogène, la TEP-11C-méthionine a permis
d’identifier correctement les carcinomes ovariens, les tumeurs
bénignes et borderlines n’ayant aucune accumulation du traceur [8].
Mais là encore, la fixation physiologique de la
11C-méthionine dans le tube digestif rend ce traceur
difficilement utilisable pour le bilan d’extension.
Le 18F-FDG reste par conséquent, à l’heure actuelle,
le traceur le plus utilisé pour le bilan d’extension des cancers
ovariens en TEP.
Atouts de l’imagerie TEP-FDG/TDM
L’imagerie métabolique s’affranchit a priori et par définition de
la morphologie et du critère de taille pour le diagnostic des
lésions tumorales. De ce fait, la majeure partie des études de
comparaison de Se et de spécificité (Sp) entre l’imagerie
morphologique et métabolique est en faveur de cette dernière.
Ces résultats permettaient d’espérer un remplacement des
procédures invasives de staging. Mais, comme pour les autres
modalités d’imagerie, les lésions de très petite taille sont
difficilement détectables (tableau 1).
Cela va particulièrement être limitant pour la détection des
carcinoses péritonéales, fréquentes dans les cancers ovariens par
dissémination directe dans la cavité péritonéale, et dont les
lésions peuvent être millimétriques et disséminées. Suzuki
et al. ont montré que la TEP-FDG, associée à la TDM,
permettait une meilleure détection de la carcinose péritonéale que
la TDM seule avec une Se, une Sp et une valeur prédictive positive
(VPP) par patiente respectivement de 67, 94 et 92 % contre 22, 76
et 50 %. Dans 40 % des cas, l’imagerie métabolique seule avait
permis un diagnostic plus précis de la maladie, modifiant la prise
en charge thérapeutique dans 14 % des cas [9]. Le couplage de
l’imagerie morphologique et métabolique optimise par conséquent la
détection de la carcinose péritonéale. C’est ce que retrouve
l’étude de Pfannenberg et al. À l’aide d’une caméra hybride
TEP/TDM avec une acquisition optimisée de la TDM, l’étendue de la
carcinose péritonéale a été évaluée chez 22 patientes, avant de
poser l’indication de chimiothérapie intrapéritonéale. Par région,
la Se de détection de la TEP/TDM était de 88 %, la Sp de 85 % et la
VPP de 93 %. Il existait une forte corrélation entre l’indice
de carcinose péritonéale (ICP) évalué par la TEP/TDM et l’ICP
évalué chirurgicalement [10]. Un second site fréquent d’extension
tumorale est le réseau lymphatique, le cancer de l’ovaire étant
lymphoplile. La détection de l’invasion ganglionnaire est
d’autant plus importante dans la prise en charge des patientes
qu’une chimiorésistance a été observée au niveau des métastases
ganglionnaires [11]. Bristow et al. ont évalué la Se de
détection des récidives ganglionnaires rétropéritonéales du cancer
de l’ovaire chez 14 patientes, dans un contexte d’augmentation du
CA125 associée à une imagerie morphologique négative ou équivoque
et à des hyperfixations ganglionnaires rétropéritonéales en
TEP-FDG/TDM. La récidive ganglionnaire a été confirmée
histologiquement chez 11 patientes, soit dans 78 % des cas. Cent
quarante-trois ganglions ont été prélevés. Par ganglion, les Se,
Sp, VPP, valeur prédictive négative (VPN) et exactitude (E) de la
TEP-FDG/TDM étaient respectivement de 41, 94, 83, 69 et 72 %.
La TEP a été prise en défaut dans 59 % des cas de maladie
microscopique ganglionnaire. Les auteurs insistaient cependant
sur la VPP élevée de l’examen pour la détection des récidives
ganglionnaires rétropéritonéales du cancer de l’ovaire, alors que
l’imagerie morphologique était négative ou équivoque [12].
Enfin, l’acquisition des images TEP se fait sur l’ensemble du
tronc. L’étage sus-diaphragmatique est par conséquent
systématiquement exploré, ce qui peut être utile en cas de
recherche de métastases extra-abdominopelviennes. Bien que moins
fréquents que les métastases à l’étage sous-diaphragmatique, des
épanchements pleuraux secondaires et des métastases pulmonaires ont
été retrouvés respectivement dans 25 et 7 % des cas dans l’étude de
Dauplat et al. portant sur 255 patientes [13]. De plus,
comme en rétropéritonéale, les métastases ganglionnaires
sus-diaphragmatiques et notamment sus-claviculaires seront plus
facilement identifiées en TEP-FDG [14].
Tableau 1 Détection en TEP-FDG/TDM des lésions
tumorales en fonction de leur taille.
|
Étude
|
Taille minimale des métastases détectées
|
Taille maximale des métastases non détectées
|
|
Kitajima et al. [15]
|
Péritonéales : 4 mm
|
Péritonéales : 6 mm
|
|
Ganglionnaires, pelviennes et rétropéritonéales : 5 mm
|
Ganglionnaires, pelviennes et rétropéritonéales : 6 mm
|
|
Bristow et al. [12]
|
–
|
Ganglionnaires, rétropéritonéales : 15 mm
|
|
Sironi et al. [34]
|
–
|
5 mm
|
Évaluation par la TEP-FDG/TDM
de la résécabilité avant chirurgie
Évaluation avant la chirurgie initiale
Les performances de la TEP-FDG/TDM avec injection de produit de
contraste intraveineux et de la TDM injectée seule ont été
évaluées, avant chirurgie initiale, chez 40 patientes atteintes
d’un cancer ovarien (18 : stade I, 7 : stade II, 14 : stade III et
1 : stade IV). La TEP-FDG/TDM avait correctement identifié le
stade dans 75 % des cas contre 55 % pour la TDM seule. Par lésion,
les Se, Sp et E de la TEP-FDG/TDM et de la TDM étaient
respectivement de 69, 97,5 et 94 % contre 38, 97 et 90 %. Pour les
deux modalités d’imagerie, la différence entre les Se et E était
significative, contrairement à la Sp. Cette dernière apparaissait
plus basse en TEP-FDG/TDM qu’en TDM pour trois sites (paroi colique
et du grêle, mésentère et ganglion para-aortique) sujets à des
interprétations faussement positives en TEP par fixation
physiologique ou inflammatoire du FDG. Lorsque les patientes
étaient divisées en deux groupes (stades I à IIIB et IIIC à IV),
les Se, Sp et E de la TEP-FDG/TDM pour l’identification de ces deux
groupes de stade étaient de 91, 100 et 98 % contre 64, 97 et 88 %
pour la TDM. Au vu de ces résultats, les auteurs suggéraient que la
TEP-FDG/TDM pouvait aider à identifier les patientes pour
lesquelles une chirurgie optimale ne pourrait pas être obtenue
[15]. Risum et al. ont tenté de définir des facteurs
TEP-FDG/TDM prédictifs de la chirurgie incomplète. Sur une série
prospective de 54 patientes avec un cancer ovarien de stade avancé,
dix facteurs correspondant à des anomalies en TEP-FDG/TDM, telles
que la présence de carcinose péritonéale, d’implants mésentériques
du côlon ou du grêle, de ganglions supracentimétriques pelviens,
rétropéritonéaux, inguinaux ou extra-abdominaux, d’implants
rectaux, d’épanchement pleural ou d’ascite, ont été évalués. Toutes
ces anomalies, à l’exception de l’ascite, fixaient le FDG. L’examen
avec opacification vasculaire et digestive a été réalisé deux
semaines avant la chirurgie initiale qui a révélé 50 patientes en
stade III et quatre patientes en stade IV. Dans 35 % des cas, la
chirurgie a permis d’obtenir une cytoréduction complète (pas de
résidu tumoral macroscopique) et dans 56 % une cytoréduction
optimale (résidu tumoral inférieur à 1 cm). En utilisant une
analyse univariée, les facteurs prédictifs de cytoréduction
incomplète étaient l’épanchement pleural, la carcinose péritonéale,
les implants mésentériques coliques et l’ascite. Les deux
derniers facteurs étaient également prédictifs d’une cytoréduction
suboptimale (résidu tumoral supérieur à 1 cm). En utilisant
une analyse multivariée, la présence d’implants mésentériques
coliques était le seul facteur indépendant prédictif d’une
cytoréduction incomplète, et il n’y avait pas de facteur prédictif
d’une cytoréduction suboptimale. Cependant, aucun facteur ne
permettait de récuser avec certitude la chirurgie. Une résection
complète a pu être obtenue chez 18 % des 33 patientes avec des
implants mésentériques coliques et chez 24 % des 41 patientes
présentant des signes de carcinose péritonéale. Risum et al.
concluaient qu’aucun facteur TEP-FDG/TDM ne permettait d’éviter
l’étape chirurgicale, au risque de diminuer la survie, si au final
une chirurgie complète ou optimale s’avérait possible [16]. Malgré
ces résultats, les auteurs insistaient sur l’intérêt de cet examen
avant chirurgie pour la détection des métastases à distance, non
détectées par le bilan conventionnel, et dont la connaissance
pourrait modifier et optimiser le geste chirurgical, certaines
études ayant montré un gain de survie dans la chirurgie des stades
IV [17].
Évaluation avant la chirurgie
de restadification
Peu d’études ont évalué la TEP-FDG en comparaison à la chirurgie de
restadification. Les résultats de l’étude de Rose et al.
n’étaient pas favorables au remplacement de cette chirurgie par la
TEP-FDG. L’examen a été comparé à la chirurgie de restadification
chez 17 patientes traitées pour un cancer ovarien de stade avancé
et cinq patientes traitées pour un carcinome péritonéal, mises en
rémission complète clinique, radiologique et biologique (dosage du
CA125 normal) après une chirurgie initiale optimale et six cycles
de chimiothérapie. Des lésions tumorales résiduelles ont été
constatées au décours de la chirurgie de restadification chez 59 %
des patientes. La Se de détection de la maladie résiduelle par
la TEP-FDG était de 10 %. Seule la lésion de 1,5 cm a pu être
détectée, les autres lésions macroscopiques mais de taille
inférieure ou égale à 6 mm et les lésions microscopiques étant
passées inaperçues [18]. Ces mauvais résultats n’étaient pas
surprenants, puisque la quasi-totalité des lésions tumorales était
de taille infracentimétrique. De plus, l’étude a été réalisée
avec une caméra TEP non couplée à la TDM, ce qui était
préjudiciable pour la détection des petites lésions. Kim
et al. ont évalué non pas les performances de l’examen par
rapport à la chirurgie mais la survie des patientes traitées
initialement pour un cancer ovarien de stade avancé lorsque la
TEP-FDG remplaçait la chirurgie de restadification. Ainsi, deux
groupes de patientes comparables du point de vue de leur nombre, de
leur stade initial, des résultats de la chirurgie première et de la
chimiothérapie administrée ont eu une chirurgie de restadification
ou une TEP-FDG. Une chimiothérapie de deuxième ligne a été
administrée en cas de détection d’une maladie résiduelle par la
chirurgie ou la TEP-FDG. Le suivi des patientes n’a pas mis en
évidence de différence significative entre les deux groupes en
termes de survie sans progression tumorale lorsque la chirurgie ou
la TEP montraient des lésions ou en termes de survie sans récidive
lorsque les deux modalités d’évaluation ne retrouvaient pas de
maladie résiduelle. La survie sans progression tumorale était
respectivement de 28,8 ± 12,7 mois et de 30,6 ± 13,7 mois
pour le groupe de patientes évalué par la TEP et celui évalué par
la chirurgie (p = 0,29). De même, la survie sans récidive
était respectivement de 40,5 ± 11,6 mois et 48,6 ±
12,1 mois en cas d’absence de lésions visibles par la TEP ou
par la chirurgie (p = 0,12). Les auteurs concluaient que la
chirurgie de restadification dans le suivi des patientes pouvait
être remplacée par la TEP-FDG [19]. Ces résultats intéressants
mériteraient d’être confirmés sur un plus grand nombre de patientes
et avec l’utilisation de la TEP/TDM.
Évaluation avant chirurgie des récidives
L’évaluation de la résécabilité est également importante en cas de
récidive, elle va conditionner la prise en charge et le pronostic
de la patiente. Il a été démontré que l’intervalle libre avant
la récidive (≥ 18 mois vs < 18 mois), le nombre de
site de récidives (1 à 2 vs 3 à 5) et la taille des lésions
tumorales résiduelles (non macroscopique vs macroscopique) étaient
des facteurs indépendants prédictifs de la survie globale [20].
D’où l’intérêt d’avoir une imagerie qui détecte précocement et avec
une bonne Se la récidive en espérant ainsi pouvoir traiter de façon
optimale une maladie peu étendue. De nombreuses études ont
montré la supériorité de la TEP-FDG par rapport à l’imagerie
conventionnelle (TDM et IRM) et le dosage du CA125 pour la
détection des récidives. Dans la méta-analyse de Gu et al.,
portant sur 34 études publiées entre de 1995 et 2007, la Se globale
la plus élevée, 91 %, était détenue par la TEP-FDG/TDM [21]. Même
lorsque la récidive était suspectée devant l’augmentation isolée de
la concentration sérique du CA125 ou associée à une TDM non
conclusive, la TEP-FDG restait très performante avec une Se de
détection de 90 % [22]. Ces résultats ont par conséquent des
répercussions sur la prise en charge des patientes (figure 1). Dans l’étude de
Mangili et al., la TEP-FDG/TDM a permis de reclasser 53 % des
cas de récidive a priori isolée en TDM en récidive multifocale.
L’examen a induit une modification de la prise en charge
intermodalité chez 44 % des patientes, avec en particulier une
diminution des décisions de surveillance passant de 22 % avant le
TEP-FDG/TDM à 3 % après et une augmentation des indications de
chimiothérapie passant de 31 à 50 %. Quant aux indications de
chirurgie à visée diagnostique ou thérapeutique, elles passaient de
35 à 25 % [23]. Fulham et al. confirmaient le rôle important
de la TEP-FDG/TDM en cas de suspicion de récidive, avec une
modification de la prise en charge des patientes dans 59 % des cas
(impact majeur dans près de 50 % des cas). Les indications de
chirurgie seule passaient de 21 à 14 % après les résultats de
l’examen. La TEP-FDG/TDM avait permis de détecter plus de
lésions intra-abdominales mais aussi extra-abdominales, comparée à
la TDM. Parmi le groupe des patientes pour lesquelles la
TEP-FDG/TDM a objectivé plus de lésions que l’imagerie
conventionnelle, le pourcentage de progression tumorale dans les
12 mois suivant l’examen était de 80 % et significativement
plus important [24]. Pour ces deux dernières études, les résultats
de la TEP-FDG/TDM ont eu pour conséquence une diminution des
indications de chirurgie, en identifiant plus justement les
patientes susceptibles de bénéficier d’une chirurgie complète. Dans
l’étude de Lenhard et al., la TEP-FDG/TDM avait correctement
identifié les 63 cas de récidive chez 70 patientes.
La laparotomie a été indiquée chez 30 patientes, dans 28 cas
pour résection tumorale et deux cas pour chirurgie palliative sur
occlusion digestive. La TEP-FDG/TDM a pu identifier
correctement les 21 patientes qui ont pu bénéficier d’une chirurgie
complète. L’examen a été pris en défaut dans la détection de la
carcinose péritonéale diffuse, facteur limitant pour l’obtention
d’une cytoréduction optimale. Sa Se de détection de la carcinose
péritonéale diffuse était de 79 % (15/19) [25]. Fagotti et al.
ont suggéré d’associer la laparoscopie et la TEP-FDG/TDM afin
d’optimiser la sélection des patientes en vue d’une cytoréduction
complète, la TEP-FDG/TDM étant capable d’identifier les récidives
ganglionnaires rétropéritonéales et viscérales, et la laparoscopie
les métastases intrapéritonéales de petite taille non vues par
l’imagerie. Cette approche multimodalité a permis d’identifier les
patientes pouvant bénéficier d’une chirurgie optimale avec une Se
de 95 %, une Sp de 59 % et une E de 81 %. La laparoscopie a
récusé la chirurgie dans quatre cas jugés opérables en TEP-FDG/TDM,
et la TEP-FDG/TDM a récusé la chirurgie dans trois cas jugés
opérables par la laparoscopie [26]. La TEP-FDG/TDM influence
dans de nombreux cas, et à juste titre, la prise en charge des
patientes (tableau 2). Reste à démontrer
sur des études prospectives comprenant un grand nombre de patientes
que la détection précoce de la récidive et son traitement peuvent
améliorer la survie.
L’apport de l’imagerie métabolique dans la prise en charge
chirurgicale peut également intervenir dans la détection
peropératoire. Trois patientes en récidive d’un cancer ovarien
diagnostiquée par la TEP-FDG ont eu une chirurgie assistée d’une
détection peropératoire des métastases fixant le FDG. L’imagerie
préopératoire a permis de localiser la récidive. La détection
peropératoire, à l’aide d’une sonde de détection gamma, a permis,
dans un cas, d’étendre l’exérèse à des ganglions métastatiques
hyperfixants rétroaortiques et rétrocaves, non vus à l’inspection
initiale et de vérifier le caractère complet de la résection à la
fin du geste. Dans le deuxième cas, la détection peropératoire n’a
pas modifié l’acte chirurgical mais a permis de vérifier la
résection complète à la fin du geste. Pour ces patientes, les
lésions métastatiques ont été confirmées par l’imagerie TEP/TDM
postopératoire des pièces et par l’examen anatomopathologique. Dans
le dernier cas, la détection peropératoire de la récidive
ganglionnaire rétropéritonéale a rapidement permis de juger du
caractère non réséquable de la récidive, qui a été confirmé en
peropératoire par des biopsies, interrompant ainsi l’acte
chirurgical [27].
Tableau 2 Modification de la prise en charge des
patientes en cas de récidive d’un cancer ovarien détectée en
TEP-FDG/TDM.
|
Études
|
Nombre de patientes
|
Modification de la prise en charge
|
|
Fulman et al. [24]
|
90
|
59 % des cas (modifications majeures : 50 % des cas)
|
|
Kitajima et al. [35]
|
132
|
39 % des cas
|
|
Soussan et al. [36]
|
29
|
34 % des cas
|
|
Mangili et al. [23]
|
32
|
44 % des cas (modifications majeures)
|
|
Simcock et al. [37]
|
56
|
57 % des cas (modifications majeures)
|
Évaluation par la TEP/TDM de la réponse
à la chimiothérapie
L’imagerie métabolique a également des atouts pour évaluer la
réponse au traitement. En effet, l’interprétation de la TEP-FDG/TDM
est moins sujette à la variabilité interobservateur comparée à la
TDM seule, ce qui est primordial lors de l’évaluation de la maladie
résiduelle après chimiothérapie [28]. L’évaluation de la réponse
thérapeutique par l’imagerie métabolique ne repose pas sur les
modifications de taille des lésions comme en imagerie radiologique,
qui distingue parfois difficilement les tumeurs résiduelles des
tissus nécrotiques ou fibrosés après traitement, mais sur les
variations de fixation du traceur, quantifiées par le SUV (standard
uptake value). Ce suivi nécessite des protocoles d’acquisition
rigoureusement identiques pour les différents examens, l’intervalle
de temps entre l’injection du traceur et l’acquisition des images
et la glycémie pouvant, par exemple, modifier la fixation du
traceur au sein des lésions. Comme pour d’autres types de cancers,
la TEP-FDG a été testée dans l’évaluation de la réponse au
traitement par chimiothérapie ou radiochimiothérapie des cancers
gynécologiques ovariens et cervicaux. Une diminution de 65 % du
SUVmax de la tumeur primitive après traitement a permis
de différencier les patientes répondeuses (absence de lésion ou
maladie microscopique après résection chirurgicale) des patientes
non répondeuses (persistance de lésions macroscopiques) avec une Se
de 90 %, une Sp de 82 % et une E de 86 % [29]. Cette possibilité
d’évaluer de façon non invasive la réponse au traitement est
d’autant plus intéressante qu’elle peut être effectuée précocement
afin d’interrompre rapidement un traitement qui s’avérera
inefficace. C’est ce que suggéraient les résultats de l’étude
d’Avril et al. Après un cycle de chimiothérapie néoadjuvante
pour un cancer de l’ovaire localement avancé, une diminution du SUV
supérieure ou égale à 20 % définissait les patientes répondeuses
métaboliquement, dont la médiane de survie était alors de 38,3
contre 23,1 mois pour les patientes sans réponse métabolique
au traitement. Avec une diminution du SUV supérieure ou égale à 55
% après trois cycles de chimiothérapie, la médiane de survie était
de 38,9 contre 19,7 mois pour les patientes sans réponse
métabolique. Seules deux patientes sur 23 étaient mal identifiées
après un cycle de chimiothérapie. Non répondeuses après trois
cycles, elles avaient eu une diminution de plus de 20 % du SUV
après le premier cycle. Une cytoréduction optimale a pu être
obtenue chez 83 % des patientes répondeuses métaboliques et
seulement chez 47 % des non-répondeuses [30]. D’autres traceurs ont
été testés dans l’évaluation de la réponse au traitement, en
particulier la 18F-FLT, acide aminé marqué au fluor 18
dont la fixation est en rapport avec la prolifération cellulaire.
Sans être perturbé par les phénomènes inflammatoires, la fixation
de ce traceur devrait varier rapidement si le traitement
antimitotique est efficace. Les résultats des études
préliminaires effectuées sur d’autres cancers que celui de l’ovaire
allaient dans ce sens, avec par exemple une diminution de la
fixation de la FLT dans les cancers du sein, une semaine après le
début de la chimiothérapie pour les patientes en réponse clinique
en fin de traitement [31].
Une autre approche qui a fait l’objet d’études sur l’animal
pourrait prédire la réponse au traitement, non pas après le début
de la thérapie mais avant. En effet, le marquage radioactif d’une
molécule thérapeutique permettrait de cartographier sa distribution
au sein des tumeurs. Ainsi, le paclitaxel, antimitotique administré
dans de nombreux cancers dont le cancer de l’ovaire, a pu être
marqué au fluor 18. La fixation de ce traceur a été quantifiée
dans un modèle humain de tumeur du sein greffée à la souris. Une
faible fixation du 18F-fluoropaclitaxel dans la tumeur
était prédictive d’une chimiorésistance, avec l’observation d’une
progression tumorale sous traitement. Inversement, une forte
fixation du traceur était prédictive d’une régression tumorale sous
paclitaxel [32]. Les facteurs de l’angiogenèse tumorale, dont
le VEGF (vascular endothelial growth factor), sont primordiaux dans
la croissance néoplasique et font l’objet de thérapies ciblées déjà
utilisées dans le cancer colique ou mammaire et à l’étude dans de
nombreux autres cancers dont le cancer de l’ovaire. Nagengast
et al. ont pu cartographier la distribution du VEGF en
marquant le bevacizumab par le zirconium 89, la liaison de ce
dernier au VEGF inhibant l’action angiogénique de cette
glycoprotéine. Soixante-douze heures après l’injection du
89Zr-bevacizumab à des souris porteuses d’une xénogreffe
de tumeur ovarienne humaine, l’imagerie en TEP a permis de
visualiser et de quantifier le traceur radiopharmaceutique au sein
des tumeurs [33].
Conclusion
L’imagerie métabolique principalement représentée par la
TEP-FDG/TDM a de nombreux atouts pour la détection des lésions
cancéreuses dont celles du cancer ovarien. Elle apporte une
information, corps entier, sur l’extension tumorale avec une
excellente Se de détection, notamment en cas de récidive, comparée
à l’imagerie conventionnelle. Ces informations modifient, dans
un nombre de cas conséquent, la prise en charge des patientes, en
particulier en cas de suspicion de récidive, suite à l’augmentation
de la concentration sérique du CA125, avec une imagerie
conventionnelle normale ou non conclusive ou lorsque cette imagerie
laisse supposer la possibilité d’une cytoréduction optimale.
Cependant, le manque de données sur de larges études prospectives
ne permet pas encore de définir précisément la place de la TEP/TDM
dans la stratégie des procédures diagnostiques, de même que son
impact sur la survie lorsque cet examen modifie la prise en charge
habituelle des patientes.
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