Imagerie conventionnelle « péritonéale » des cancers de l’ovaire (scanner, IRM)

ARTICLE

Auteur(s) : C Bailly¹, A Bailly-Glatre¹, A Alfidja¹, C Vincent¹, J Dauplat², C Pomel²

¹Centre de lutte contre le cancer d’Auvergne Jean-Perrin, Service de radiologie, 58, rue Montalembert, BP 392, 63011 Clermont-Ferrand cedex 01, France
²Centre de lutte contre le cancer d’auvergne Jean-Perrin, Service de chirurgie oncologique, 58, rue Montalembert, BP 392, 63011 Clermont-Ferrand cedex 01, France

Article reçu le 1 Octobre 2009, accepté le 13 Octobre 2009

Introduction

Du fait d’une symptomatologie initiale peu évocatrice, ils sont découverts deux fois sur trois à un stade avancé avec extension péritonéale au-delà du pelvis.

L’échographie est le premier examen à réaliser devant la découverte d’une masse pelvienne. Elle va rechercher en premier lieu des critères orientant vers la malignité. Ceux-ci seront évidents s’il existe une ascite et a fortiori une atteinte péritonéale visible.

Si un cancer ovarien est suspecté sur les données cliniques, échographiques et le taux de CA 125, un examen d’imagerie en coupe devra être réalisé. Le scanner est l’examen actuellement le plus adapté pour effectuer ce bilan d’extension.

Le but de ce bilan préthérapeutique sera de rechercher des localisations secondaires et des implants péritonéaux localisés dans des sites rendant une chirurgie optimale improbable.

Les performances du scanner sont variables en fonction de la localisation de l’atteinte péritonéale, de sa taille et de la présence ou non d’une ascite. Malgré les apports indéniables de la technique, cet examen a des limites dont il faut avoir conscience.

Ce bilan d’imagerie ne peut prétendre remplacer le staging chirurgical, mais permet de mieux planifier la chirurgie lorsqu’elle paraît possible et de sélectionner les candidates à une chimiothérapie néoadjuvante.

Modalités d’extension péritonéale

L’extension péritonéale se produit tôt dans le développement de la maladie.

Le liquide péritonéal n’est pas statique et suit une circulation dynamique en rapport avec les mouvements diaphragmatiques [1]. La répartition des implants péritonéaux est donc liée à cette cinétique des fluides intrapéritonéaux. Sa connaissance permet de mieux comprendre les sites de greffe préférentielle et d’accroître les performances et la rentabilité des examens d’imagerie.

Le trajet du liquide péritonéal se fait du pelvis vers les gouttières pariétocoliques puis les régions sous-diaphragmatiques. Du côté droit, le liquide passe de la gouttière pariétocolique à l’espace sous-hépatique antérieur avant de gagner les espaces sus-hépatiques droits. Du côté gauche, le liquide remontant dans la gouttière pariétocolique est arrêté par le ligament phrénicocolique gauche qui limite son passage vers les espaces périspléniques. Le ligament falciforme constitue également une barrière anatomique à la progression du liquide des espaces sous-diaphragmatiques droits vers les espaces périspléniques. L’atteinte sous-diaphragmatique est donc plus fréquente du côté droit que du côté gauche.

Les plexus lymphatiques, situés de part et d’autre du diaphragme, se comportent comme de véritables capteurs de cellules tumorales circulant dans la cavité péritonéale [2]. Ces phénomènes expliquent la fréquence des localisations péridiaphragmatiques droites ainsi que la fréquence de l’extension pleurale droite. Le grand épiploon est également atteint en priorité.

Les masses péritonéales sont à rechercher aux points déclives. Le cul-de-sac de Douglas, les gouttières pariétocoliques, les espaces sous-phréniques et sous-hépatiques droits sont les plus fréquemment atteints.

Les ganglions phréniques, sus-diaphragmatiques assurent le drainage du péritoine diaphragmatique et sont donc à explorer avec attention. Ils semblent être un facteur indépendant de mauvais pronostic [3, 4].

Une infiltration de contiguïté des capsules hépatique ou splénique est possible. Les structures digestives peuvent comme dans le pelvis être comprimées ou envahies par les masses péritonéales.

Au niveau pelvien, en sous-péritonéal, l’atteinte utérine peut se faire par contiguïté avec atteinte séreuse puis myométriale ou par métastase au niveau de l’endocol ou de l’endomètre. Une atteinte rectosigmoïdienne est fréquente. L’extension latéropelvienne avec atteinte des paramètres, de l’uretère avec compression des voies excrétrices et éventuellement de la paroi pelvienne est plus tardive.

Parallèlement à l’atteinte péritonéale, l’atteinte lymphatique est fréquente avec trois voies de drainage : lomboaortique, iliaque et inguinale. Cette extension lymphatique peut se faire de façon bilatérale aussi bien au niveau pelvien que directement au niveau lomboaortique. Les ganglions sont atteints dans 10 à 15 % des stades limités aux ovaires et dans 55 à 75 % des stades III et IV [5].

Techniques d’exploration du péritoine et performances

Échographie

Les nodules péritonéaux ne sont pas bien visualisés surtout s’ils sont de petite taille, inférieure à 2 cm, et si l’ascite est peu abondante. En revanche, l’échographie est performante pour détecter des métastases hépatiques ou spléniques.

Elle recherche un épanchement pleural et une dilatation des cavités rénales et des uretères par compression.

L’échographie peut donc poser le diagnostic de forme avancée mais ne permet pas d’effectuer un bilan d’extension précis, en particulier pour les implants péritonéaux siégeant en sus-mésocolique [6].

L’extension pelvienne et notamment digestive ainsi que le bilan ganglionnaire ne sont pas non plus précisément évalués par cette technique [7, 8].

Tomodensitométrie (TDM)

Depuis quelques années, les scanners matriciels permettent des acquisitions volumiques en coupes 0,75 à 1 mm avec possibilités de reconstructions multiplanaires rapides et maniables. La détection et la localisation des lésions péritonéales ont donc été améliorées.

Si la lésion pelvienne est isolée à l’échographie, une exploration tomodensitométrique abdominopelvienne peut être suffisante.

En revanche, en cas de suspicion d’atteinte péritonéale ou d’épanchement pleural, il faudra réaliser dans le même temps un scanner thoracique à la recherche de lésions secondaires thoraciques et en particulier des masses pleurales, d’adénomégalies médiastinales ou phréniques.

La technique doit être rigoureuse. L’exploration abdominopelvienne doit débuter au niveau des bases thoraciques afin d’inclure largement les coupoles et descendre jusqu’au périnée.

Un balisage digestif aide à la distinction entre structures digestives et implants péritonéaux : au minimum 1 L de produit opaque, dont l’absorption doit débuter une heure avant l’examen.

Il faut réaliser des coupes millimétriques ou inframillimétriques, sans injection au niveau du foie puis après injection d’un produit iodé en bolus (120 à 150 cc à 2 à 3 cc/s) au niveau de l’abdomen et du pelvis.

L’injection de produit de contraste iodé est fondamentale, car elle permet de mieux individualiser les parois digestives et les axes vasculaires et d’objectiver le rehaussement des épaississements péritonéaux. Les reconstructions sagittales et coronales sont systématiques.

Les performances du scanner dans la détection de l’atteinte péritonéale sont variables selon les séries [6, 9].

Il faut insister sur le fait que ces études ont été réalisées pour la majorité avec des scanners effectués en coupes épaisses (de 5 à 10 mm), et que les performances actuelles des acquisitions matricielles en coupes fines sont très certainement supérieures.

Les implants péritonéaux peuvent être disséminés au niveau de toute la cavité péritonéale.

Ils sont de morphologie variée : nodules tissulaires plus ou moins réguliers de taille variable, lésions mixtes plus rarement purement kystiques. Il faut alors rechercher de petits nodules intrakystiques mieux vus après injection et signant la nature tumorale.

Certains peuvent être calcifiés en particulier lorsqu’il s’agit de formes séreuses.

La visualisation des implants péritonéaux dépend :

• – de la présence d’une ascite : elle est considérée comme abondante si elle est visible sur deux coupes sur trois. Le volume tumoral péritonéal est parfois très important, avec en particulier un volumineux « gâteau » épiploïque, une agglutination des anses au centre de l’abdomen et une abondante ascite (figure 1) ;
• – de leur localisation : les masses péritonéales sont plus faciles à individualiser au niveau des espaces sous-phréniques [10], des gouttières pariétocoliques, du grand épiploon et des replis pariétaux du pelvis. Les localisations du hile splénique, du petit épiploon et du mésentère sont plus difficiles à objectiver ;
• – de leur forme et de leur taille.Les limitations les plus importantes sont la petite taille des implants.

La sensibilité du scanner pour détecter des lésions de 2 cm est de 85 à 93 % mais passe de 25 à 50 % pour des lésions de 1 cm ou moins [9].

Une miliaire avec atteinte micronodulaire ou des implants de petite taille inférieurs à 1 cm ou en galette en particulier autour des structures digestives sont souvent indétectables [9, 11].

Ces miliaires autour du côlon et surtout du grêle rendent souvent impossible une chirurgie optimale.

L’atteinte péritonéale se traduit fréquemment par des lésions discrètes : zones d’épaississement en plaque du péritoine pariétal ou viscéral, diffuses ou localisées, infiltrats hétérogènes de l’atmosphère adipeuse péridigestive et épiploïque, épaississement localisé des parois digestives ou distorsion de l’intestin grêle.

Il faut garder à l’esprit qu’il existe des stades III et IV sans ascite ni anomalie tomodensitométrique.

L’appréciation d’un envahissement digestif ou hépatique aide à prévoir la lourdeur du geste chirurgical.

La différenciation entre simple accolement et infiltration des parois digestives est souvent impossible en l’absence de critères d’infiltration pariétale patents [12, 13] (figure 2).

Il en est de même pour les implants périhépatiques. Il faut retenir, en faveur de l’infiltration du parenchyme : une protrusion de la masse au sein du parenchyme hépatique avec contours irréguliers, mal limités [11]. Cette atteinte hépatique de contiguïté est beaucoup plus fréquente que les lésions intrahépatiques résultant d’une dissémination hématogène. L’atteinte de contiguïté du muscle diaphragmatique est également difficile à affirmer, en particulier si l’ascite est peu abondante.

Les reconstructions multiplannaires améliorent l’analyse des lésions de surface au niveau du foie, de la rate et des lésions péridigestives [14].

Au niveau pelvien, des anses grêles peuvent être englobées par la masse ovarienne.

Une atteinte rectosigmoïdienne de contiguïté est à rechercher. Elle est suspectée si la masse ovarienne est accolée à la paroi sigmoïdienne, sans liseré graisseux. Elle devient évidente si la paroi sigmoïdienne est infiltrée.

Outre l’exploration de la cavité péritonéale, il faudra bien sûr aussi rechercher des adénomégalies inguinales, iliaques et lomboaortiques, en particulier en suprarénal, qui peuvent limiter les possibilités chirurgicales s’il s’agit d’une coulée ganglionnaire.

L’exploration TDM doit également rechercher des métastases, en particulier thoraciques et hépatiques, faisant passer la maladie en stade IV (figure 3).

Plusieurs études ont proposé des modèles d’analyse TDM pour prévoir la résécabilité et évaluer si une chirurgie optimale est réalisable.

Elles retiennent pour la plupart, comme déterminantes pour la décision thérapeutique, des lésions de plus de 2 cm dans certains sites critiques pour la chirurgie.

Dans la littérature, les sites radiologiques rendant une chirurgie complète improbable sont : le hile hépatique (figure 4), le petit épiploon, le ligament gastrosplénique, le mésentère, les coupoles diaphragmatiques, le parenchyme hépatique, la région para-aortique, les bases thoraciques (péricarde, poumons ou plèvre), la paroi abdominopelvienne [15-20].

Globalement, ce sont les implants localisés en sus-mésocolique ainsi qu’au niveau du mésentère qui limitent les possibilités de chirurgie complète.

Certains auteurs prennent en compte l’abondance de l’ascite [18, 21] ainsi que l’existence d’un épaississement péritonéal diffus [20, 22].

La fiabilité pour prédire une chirurgie complète ou optimale varie selon les séries de 60 à 96 % [15, 17-19, 22].

Certains auteurs ont appliqué à leur population plusieurs modèles avec des résultats différents de ceux des études initiales [20, 22], et ces différents modèles d’analyse des examens TDM ne paraissent pas reproductibles d’une série à l’autre.

Les résultats sont donc inhomogènes et non strictement comparables, en effet :

• – selon les séries, les critères d’analyse pour prédire la résécabilité sont variés et diversement associés ;
• – la taille minimale des lésions péritonéales retenues comme pathologiques est variable : 1 cm [18, 20, 22] ou 2 cm [15-17, 19] ;
• – les critères de chirurgie optimale sont différents selon les équipes : 2 cm [15, 19] ou 1 cm [17, 18].Il est maintenant admis qu’une chirurgie optimale se définit par un résidu tumoral de moins de 1 cm ;
• – les taux de chirurgie optimale sont également variables, fonction de l’expérience et de l’agressivité du chirurgien : 33 à 88 % [23].

Du fait des progrès dans l’expertise chirurgicale (chirurgie diaphragmatique, splénectomies, pancréatectomies et résections hépatiques), le taux de chirurgie optimale a progressé de façon nette au cours des années [24, 25].

Plusieurs études ont souligné l’existence d’une variabilité interlecteur [11, 12, 26] liée à l’expérience du radiologue.

La qualité de l’examen influe également sur les résultats, en particulier pour l’analyse de la région sus-mésocolique. Cela souligne l’importance d’une préparation digestive et de l’injection d’un produit iodé.

En pratique

• – Pour une prise en charge optimale, les résultats du scanner sont à confronter à l’état clinique (âge, performance status) et aux données biologiques (taux de CA 125) ;
• – l’appréciation de l’envahissement de contiguïté hépatique et digestif permet de prévoir la lourdeur du geste opératoire ;
• – s’il existe une ascite abondante et un volume tumoral péritonéal important, les chances de résection optimales sont faibles [18, 27] ;
• – certaines localisations dans des zones critiques sont à détecter avec attention, car elles limitent les chances de chirurgie complète.

Trois sites sont particulièrement limitants [28] :

• – l’atteinte mésentérique, avec en particulier atteinte diffuse des tuniques du grêle parfois indétectable au scanner. Il faut pouvoir sauvegarder le maximum d’intestin grêle ainsi que l’essentiel du cadre colique. La perspective d’une stomie définitive ou d’un grêle court oriente vers une chimiothérapie néoadjuvante ;
• – l’envahissement du pédicule hépatique : son infiltration en particulier au niveau du tronc porte contre-indique une chirurgie radicale ;
• – l’atteinte du confluent cavo-sus-hépatique : dans certaines carcinoses infiltrantes ou rétractiles, la dissection de cette région peut s’avérer impossible.

Même si les différents critères TDM pour prédire la résécabilité restent insuffisants, ce bilan préthérapeutique permet d’évaluer l’importance de l’extension péritonéale et d’évaluer le volume tumoral, élément essentiel de la sélection des patientes pour la décision thérapeutique : chirurgie ou chimiothérapie première surtout si la patiente est âgée et en mauvais état général. Dans ces cas, la TDM peut éventuellement guider une biopsie diagnostique.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’exploration abdominale peut être réalisée en complément de l’exploration pelvienne, en particulier s’il existe une ascite ou une carcinose pelvienne, mais, malgré l’utilisation de séquences rapides, elle rallonge notablement le temps d’examen.

Il faut réaliser au minimum des coupes axiales transverses sur la totalité de l’abdomen et du pelvis avec au minimum sur ces deux régions des séquences pondérées T2 en saturation de graisse, T1 sans injection et T1 après injection de gadolinium en saturation de graisse [29]. Le plan axial transverse sera complété de coupes sagittales ou coronales en fonction des anomalies mises en évidence.

La réalisation de séquences 3D, de séquences rapides en apnée et de séquences de diffusion [30] améliore les performances de détection.

L’injection de gadolinium est indispensable.

L’utilisation d’un antispasmodique type glucagon réduit les artefacts liés au péristaltisme digestif. L’opacification digestive n’est pas utilisée en routine dans la plupart des centres, mais un contraste oral permet de visualiser et de distendre les structures digestives.

La technique est donc moins standardisée qu’au scanner.

La limite principale est la petite taille des lésions [31].

Les lésions calcifiées sont moins bien visualisées qu’au scanner.

Les implants péritonéaux sont parfois difficiles à différencier de l’ascite sur les séquences pondérées T2 et T1 sans injection. Ils prennent le contraste souvent progressivement et sont mieux visibles au temps tardif de l’injection (cinq minutes) sur les séquences en saturation de graisse.

L’utilisation d’un contraste oral et d’une injection de gadolinium augmente les performances de l’IRM pour la détection des petits implants péridigestifs qui sont, comme au scanner, difficiles à différencier du rehaussement pariétal normal des structures digestives [19, 32].

La résolution en contraste étant meilleure qu’au scanner, l’IRM paraît supérieure pour l’analyse des régions diaphragmatiques et pour la détection des petits implants péridigestifs [13, 29, 32].

Pour le bilan ganglionnaire, les performances sont identiques.

Du fait de l’accès limité aux machines, l’IRM ne peut raisonnablement être proposée actuellement dans le bilan d’extension initial.

Elle est recommandée en cas d’allergie aux produits iodés, limitant les performances du scanner, ou en cas de grossesse, car il s’agit d’un examen non irradiant.

Mais elle peut être utile en deuxième intention, en complément du scanner pour aider au diagnostic différentiel de certaines lésions hépatiques, pour préciser une éventuelle infiltration hépatique, splénique ou diaphragmatique ou si le bilan pelvien devient déterminant. En effet, elle est plus performante que le scanner dans le bilan d’extension pelvien, en particulier pour apprécier une extension sigmoïdienne [13] (figure 5).

Conclusion

Ce bilan préthérapeutique permet de programmer l’étendue du geste et ainsi d’en informer la patiente.

Si la chirurgie paraît trop extensive, il peut orienter, en fonction de l’état général de la patiente, vers une chimiothérapie première.

Il est toutefois important d’avoir conscience des performances et des limites de la technique et des critères utilisés.

Il faut en particulier se méfier des faux-positifs pouvant faire récuser à tort une chirurgie optimale [33]. À l’inverse, l’absence de masse péritonéale de plus de 1 ou 2 cm n’exclut pas une infiltration péritonéale non résécable dans certains sites.

Aucune technique d’imagerie ne permet actuellement de prédire si le chirurgien trouvera un plan de clivage [34], et l’impression du scanner doit être confirmée par une vision chirurgicale qui permettra un staging précis.

Références

2 Woodward PJ, Hosseinzadeh K, Saenger JS. From the archives of the AFIP: radiologic staging of ovarian carcinoma with pathologic correlation. Radiographics 2004 ; 24 : 225-46.

3 Holloway BJ, Gore ME, A’Hern RP, Parsons C. The significance of paracardiac lymph node enlargement in ovarian cancer. Clin Radiol 1997 ; 52 : 692-7.

4 Forstner R. Radiological staging of ovarian cancer: imaging findings and contribution of CT and MRI. Eur Radiol 2007 ; 17 : 3223-35.

5 Pereira A, Magrina JF, Rey V, Cortes M, Magtibay PM. Pelvic and aortic lymph node metastasis in epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2007 ; 105 : 604-8.

6 Tempany CM, Zou KH, Silverman SG, Brown DL, Kurtz AB, McNeil BJ. Staging of advanced ovarian cancer: comparison of imaging modalities. Report from the Radiological Diagnostic Oncology Group. Radiology 2000 ; 215 : 761-7.

7 Van Der Burg ME, Van Lent M, Buyse M, Kobierska A, Colombo N, Favalli G, et al. The effect of debulking surgery after induction chemotherapy on the prognosis in advanced epithelial ovarian cancer. Gynecological Cancer Cooperative Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. N Engl J Med 1995 ; 332 : 629-34.

8 Kurtz AB, Tsimikas JV, Tempany CMC, Hamper UM, Arger PH, Bree RL, et al. Diagnosis and staging of ovarian cancer: comparative values of Doppler and conventional US, CT, and MR imaging correlated with surgery and histopathologic analysis. Report of the Radiology Diagnostic Oncology Group. Radiology 1999 ; 212 : 19-27.

9 Coakley FV, Choi PH, Gougoutas CA, Pothuri B, Venkatraman E, Chi D, et al. Peritoneal metastases: detection with spiral CT in patients with ovarian cancer. Radiology 2002 ; 223 : 495-9.

10 Buy JN, Moss AA, Ghossain MA, Sciot C, Malbec L, Vadrot D, et al. Peritoneal implants from ovarian tumors: CT findings. Radiology 1988 ; 169 : 691-4.

11 Akin O, Sala E, Moskowitz CS, Ishill N, Soslow RA, Chi DS, et al. Perihepatic metastases from ovarian cancer: sensitivity and specificity of CT for the detection of metastases with and those without liver parenchymal invasion. Radiology 2008 ; 248 : 511-7.

12 Taïeb S, Bonodeau F, Leblanc E, Vennin P, Fournier C, Besson P. Valeur prédictive du scanner abdominopelvien pour la chirurgie optimale des carcinomes de l’ovaire. Bull Cancer 2000 ; 87 : 265-72.

13 Forstner R, Hricak H, Occhipinti KA, Powell CB, Frankel SS, Stern JL. Ovarian cancer: staging with CT and MR imaging. Radiology 1995 ; 197 : 619-26.

14 Pannu HK, Bristow RE, Montz FJ, Fishman EK. Multidetector CT of peritoneal carcinomatosis from ovarian cancer. Radiographics 2003 ; 23 : 687-701.

15 Nelson BE, Rosenfield AT, Schwartz PE. Preoperative abdominopelvic computed tomographic prediction of optimal cytoreduction in epithelial ovarian carcinoma. J Clin Oncol 1993 ; 11 : 166-72.

16 Meyer JI, Kennedy AW, Friedman R, Ayoub A, Zepp RC. Ovarian carcinoma: value of CT in predicting success of debulking surgery. AJR 1995 ; 165 : 875-8.

17 Bristow RE, Duska LR, Lambrou NC, Fishman EK, O’Neill MJ, Trimble EL, et al. A model for predicting surgical outcome in patients with advanced ovarian carcinoma using computed tomography. Cancer 2000 ; 89 : 1532-40.

18 Dowdy SC, Mullany SA, Brandt KR, Huppert BJ, Cliby WA. The utility of computed tomography scans in predicting suboptimaj cytoreductive surgery in woman with advanced ovarian cancer. Cancer 2004 ; 101 : 346-52.

19 Qayyum A, Coakley FV, Westphalen AC, Hricak H, Okuno WT, Powell B. Role of CT and MR imaging in predicting optimal cytoreduction of newly diagnosed primary epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005 ; 96 : 301-6.

20 Axtell AE, Lee MH, Bristow RE, Dowdy SC, Cliby WA, Raman S, et al. Multi-institutional reciprocal validation study of computed tomography predictors of suboptimal primary cytoreduction in patients with advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2007 ; 25 : 384-9.

21 Kuhn W, Rutke S, Spathe K, Schmalfeldt B, Florak G, von Hundershausen B, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by tumor debulking prolongs survival for patients with poor prognosis in International Federation of Gynecology and Obstetrics stage IIIC ovarian carcinoma. Cancer 2001 ; 92 : 2585-91.

22 Gemer O, Gdalevich M, Ravid M, Piura B, Rabinovich A, Gasper T, et al. A multicenter validation of computerized tomography models as predictors of non-optimal primary cytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer. Eur J Surg Oncol 2009 ; 35 : 1109-12.

23 Salani R, Axtell A, Gerardi M, Holschneider C, Bristow RE. Limited utility of conventional criteria for predicting unresectable disease in patients with advanced stage epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2008 ; 108 : 271-5.

24 Bristow RE. Predicting surgical outcome for advanced ovarian cancer, surgical standards of care, and the concept of kaisen. Gynecol Oncol 2009 ; 112 : 1-3.

25 Chi DS, Franklin CC, Levine DA, Akserod F, Sabbatini P, Jarnagin WR, et al. Improved optimal cytoreduction rates for stages IIIC and IV epithelial ovarian, fallopian, and primary peritoneal cancer: a change in surgical approach. Gynecol Oncol 2004 ; 94 : 650-4.

26 Buist MR, Golding RP, Burger CW, Vermorken JB, Kenemans P, Schutter EMJ, et al. Comparative evaluation of diagnostic methods in ovarian carcinoma with emphasis on CT and MRI. Gynecol Oncol 1994 ; 52 : 191-8.

27 Scherer C. Évaluation de la résécabilité des épithéliomas ovariens de stades avancés au moyen de la tomodensitométrie préopératoire. Thèse pour le doctorat en médecine, université de Clermont-Ferrand, 1998.

28 Pomel C, Jeyarajah A, Oram D, Shepherd J, Milliken D, Dauplat J, et al. Cytoreductive surgery in ovarian cancer. Cancer Imaging 2007 ; 7 : 210-5.

29 Low RN, Semelka RC, Worawattanakul S, Alzate GD. Extrahepatic abdominal imaging in patients with malignancy: comparison of MR imaging and helical CT in 164 patients. J Magn Reson Imaging 2000 ; 12 : 269-77.

30 Fujii S, Matsusue E, Kanasaki Y, Kanamori Y, Nakanishi J, Sugihara S, et al. Detection of peritoneal dissemination in gynecological malignancy: evaluation by diffusion-weighted MR imaging. Eur Radiol 2008 ; 18 : 18-23.

31 Kim CK, Park BK, Choi JY, Kim BG, Han H. Detection of recurrent ovarian cancer at MRI: comparison with integrated PET/CT. J Comput Assist Tomogr 2007 ; 31 : 868-75.

32 Low RN. Magnetic resonance imaging in the oncology patient: evaluation of the extrahepatic abdomen. Semin Ultrasound CT MR 2005 ; 26 : 224-36.

33 Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL, Montz FJ. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol 2002 ; 20 : 1248-59.

34 Pomel C, Barton DPJ, McNeish I, Shepherd J. A statement for extensive primary cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer. BJOG 2008 ; 115 : 808-10.