La prise en charge des cancers épithéliaux avancés de l’ovaire : vers un changement des pratiques ?

ARTICLE

Auteur(s) : E Leblanc, F Narducci, D Querleu, P Morice

Le cancer épithélial de l’ovaire représente, en 2000 en France, avec 4 400 nouveaux cas par an, la cinquième cause de cancer féminin après les cancers du sein, colorectaux, de l’endomètre, et du poumon. Compte tenu de sa découverte à un stade avancé dans 75 % des cas, il est la quatrième cause de décès par cancer chez la femme (après sein, colorectal, et poumon). Mais il est de loin la plus redoutable des néoplasies gynécologiques avec 3 500 décès pour 4 400 cas ! (source : http://www.e-cancer.fr/v1 — Institut national du cancer/National Cancer Institute).

Si la chirurgie et la chimiothérapie restent les piliers du traitement de cette tumeur, leurs rôles respectifs font depuis de nombreuses années l’objet de débats… encore passionnés. L’objectif de ce numéro spécial est de faire le point, en 2009, des données de la littérature récente et de leur impact sur nos pratiques actuelles et futures.

La prise en charge et les résultats de survie des cancers avancés de l’ovaire continuent de s’améliorer en 2009, comme en témoignent les résultats de survie à travers le monde. Les récentes publications des recommandations de l’INCa sur ce thème vont dans ce sens (source : http://www.e-cancer.fr — Institut national du cancer/National Cancer Institute). Ainsi, le dogme de la chirurgie à résidu « optimal », dont la taille est reconnue partout comme un élément pronostique fort de survie de ces patientes, relève désormais du passé.

Le but actuel d’une chirurgie pour carcinose d’origine ovarienne est l’absence de résidu macroscopiquement visible en fin d’intervention. Toutefois, il est clair qu’en pratique, cet objectif ne peut être constamment atteint sans voir grimper en flèche les taux de morbimortalité périopératoire. Aussi, le moment de cette chirurgie complète doit être choisi, en prenant en compte l’étendue des lésions et l’état général de la malade souvent altéré par l’âge, les comorbidités et l’évolution de la maladie. Bien que non encore publié, à ce jour, mais communiqué oralement [1], le message principal de l’essai randomisé EORTC 55971, comparant chirurgie d’emblée versus chirurgie d’intervalle, est bien celui-là : opérer de façon optimale (un résidu ≤ 1 cm était admis) à trois cures une malade qui ne peut l’être d’emblée ne présente pas d’effet délétère sur sa survie, mais diminue significativement la morbidité de la chirurgie (Lecuru et al.). Bien que très intéressant par ses conclusions, cet essai est matière à discussions sur plusieurs points, comme par exemple le critère de chirurgie optimale qui n’est plus d’actualité, les survies sont certes équivalentes mais faibles dans les deux bras, en deçà des résultats de la littérature pour de la chirurgie optimale. Aussi, il serait intéressant de comparer les survies de patientes opérables complètement d’emblée (sans résidu visible, après évaluation radiologique et endoscopique) après les avoir randomisées entre chirurgie d’emblée et après trois cures. Mais, vu les difficultés qu’il y a eues à terminer l’essai EORTC, il est peu probable qu’une telle étude voit le jour. En effet, il ne faut pas en conclure trop vite que toutes les carcinoses ovariennes doivent être traitées par la chimiothérapie néoadjuvante. La leçon est que la chirurgie doit être complète quel qu’en soit le moment, et ce but peut être atteint d’emblée dans bon nombre de cas (Querleu et al.).

Il faut donc sélectionner les patientes à une chirurgie d’emblée. Pour cela on dispose de l’imagerie médicale, scanner et IRM, dont les performances s’améliorent régulièrement (Bailly et al.), et de la laparoscopie. Celle-ci devient associée aux méthodes d’imagerie, un élément essentiel pour la prise de décision, pourvu qu’elle soit réalisée par un chirurgien rompu aux techniques de chirurgie de l’ovaire avancé (Chéreau et al.). À noter que le TEP-scanner, au-delà de son intérêt dans la détection des récidives a probablement aussi un rôle à jouer dans l’évaluation de l’extension initiale et la réponse aux traitements (Grahek et al.). Enfin, une sélection encore plus fine des malades par biologie moléculaire, encore à ses débuts [2] pourra peut-être aussi contribuer à aider le clinicien dans ce choix nécessairement multidisciplinaire.

Pour parvenir à un résidu opératoire nul, des procédures chirurgicales parfois importantes et qui dépassent le domaine de la seule chirurgie gynécologique doivent être mises en œuvre (Lefranc et al.). Elles peuvent nécessiter des résections viscérales de l’abdomen supérieur qui ne doivent pas être des « obstacles » à la réalisation d’une chirurgie complète (Leblanc et al.).

Mais le résidu non macroscopiquement visible est encore un seuil très imparfait puisque, à terme, la récidive locale reste quasiment constante. En effet, en dépit d’une efficacité immédiate reconnue, la toxicité des chimiothérapies actuelles est réelle et n’empêche malheureusement pas la récidive dans bon nombre de cas. Les recherches dans de nouvelles substances (Lhomme et al.) et surtout l’arrivée de nouvelles thérapies ciblées (comme les traitements antiangiogéniques ou antirésistance à la chimiothérapie, etc.) et le développement parallèle d’autres approches, comme l’immunothérapie, sont d’autres sources importantes d’espoir (Pautier et al.).

L’objectif futur est clairement de franchir une autre étape pour aboutir à un résidu non visible microscopiquement. On connaît les résultats des anciennes chirurgies dites de second look, actuellement abandonnées du fait de leur mauvaise sensibilité. Le développement d’une nouvelle imagerie interne, comme la photodétection des résidus rendus fluorescents [3-5] par laparoscopie, par exemple, ou la quantification de la maladie résiduelle par biologie moléculaire, nous permettront peut-être d’y parvenir avec plus de précision. C’est aussi vers les traitements locaux (intrapéritonéaux sans ou avec hyperthermie), associés aux traitements systémiques, que les espoirs actuels se tournent. Mais s’ils semblent efficaces dans les carcinoses péritonéales (dans l’ovaire pour la chimiothérapie intrapéritonéale froide et dans d’autres domaines pour la chimiohyperthermie), ils présentent une morbidité parfois rédhibitoire, et des recherches dans ce domaine doivent donc se poursuivre (Ferron et al.).

Il n’y a pas de fatalité aux mauvais résultats des cancers de l’ovaire. Il devient clair qu’ils ne dépendent pas que d’un seul acteur ou d’une équipe. En effet, la prise en charge moderne des cancers de l’ovaire évolué ne devrait plus s’improviser. Elle doit aujourd’hui respecter des critères de qualité et un environnement multidisciplinaire adéquat (Querleu et al.). En effet, au-delà des compétences du chirurgien, ce sont au moins aussi celles de toute l’équipe qui l’entoure (anesthésistes-réanimateurs, oncologues médicaux, imageurs, infirmières, etc.) qui contribuent à l’amélioration des résultats sans omettre l’institution hospitalière elle-même, qui doit pourvoir aux moyens techniques, technologiques, et de recherche indispensables à l’accomplissement de cette mission d’intérêt national.

Références

2 Berchuck A, Iversen ES, Lancaster JM, Dressman HK, West M, Nevins JR, et al. Prediction of optimal versus suboptimal cytoreduction of advanced-stage serous ovarian cancer with the use of microarrays. Am J Obstet Gynecol 2004 ; 190 : 910-25.

3 Regis C, Collinet P, Farine MO, Mordon S. Comparison of aminolevulinic acid- and hexylester aminolevulinate-induced protoporphyrin IX fluorescence for the detection of ovarian cancer in a rat model. Photomed Laser Surg 2007 ; 25 : 304-11.

4 Zeisser-Labouebe M, Delie F, Gurny R, Lange N. Benefits of nanoencapsulation for the hypercin-mediated photodetection of ovarian micrometastases. Eur J Pharm Biopharm 2009 ; 71 : 207-13.

5 Hillemanns P, Reiff J, Stepp H, Soergel P. Lymph node metastasis detection of ovarian cancer by porphyrin fluorescence photodetection: case report. Lasers Med Sci 2007 ; 22 : 131-5.