ARTICLE
Auteur(s) : M
Kind
CLCC Institut Bergonié, Bordeaux
Article reçu le 16 Septembre 2009, accepté le 1 Octobre 2009
L’approche multidisciplinaire de la prise en charge du patient
en oncologie est opérationnelle depuis un bon nombre d’années mais
la reconnaissance de celle-ci et sa mise en œuvre structurée au
travers de réseau de soins ou de recommandations nationales sur les
réunions de concertation pluridisciplinaire émanant de l’INCa ne
sont que beaucoup plus récentes. De même il faut attendre ces
dernières années pour voir apparaître les publications de santé
publique concernant l’impact de ce type de prise en charge sur la
survie des patients [1, 2]. Parallèlement, l’émergence des
thérapeutiques ciblées et le coût de ces nouvelles molécules ont
conduit les cliniciens à demander une évaluation plus précoce de
l’efficacité de leurs traitements et donc à s’appuyer sur des
critères d’imagerie en complément des notions habituelles de survie
globale ou survie sans rechute. Ces particularités ont ou
devraient avoir comme conséquence une implication plus grande des
radiologues dans le parcours de soins et plus précisément dans
l’analyse de la réponse thérapeutique ou la surveillance des
patients en collaboration avec le médecin référent.
Enfin l’évolution technologique en imagerie avec une
augmentation exponentielle du nombre d’images par examen a signé le
déclin irréversible du film argentique et imposé l’imagerie
numérique. Les supports de stockage ont évolué très vite avec
substitution du film par les cédéroms intégrant leur propre
logiciel de visualisation, logiciel non standardisé, différent
d’une marque à l’autre, véritable cauchemar du médecin
non-radiologue. En conséquence, la consultation du médecin et la
communication des résultats des examens d’imagerie aux patients ont
été impactées par ces modifications de pratique non réellement
maîtrisées.
Les aspects réglementaires
La mise à disposition et la circulation des images radiologiques
d’un patient sur un réseau hospitalier ou extra hospitalier
s’apparente à la circulation d’informations médicales et peut donc
est soumis aux mêmes contraintes législatives, sous tendues par la
notion de connaissance médicale avérée, d’obligation de moyens que
ce soit de compétence ou d’efficacité technique, et de suivi, sans
que cela ne nuise en aucune manière au patient (défaut technique,
perte de données…) conformément à l’article 36 du Code de
déontologie médicale. Les préconisations de la Cnil dans ce
domaine (6.01.78 actualisées en 2004) sont claires avec une
obligation de sécurité qui se décline dans quatre domaines :
sécurité des données, conservation de l’intégralité de celles-ci,
confidentialité, obligation d’auditabilité du système utilisé. En
clair, l’information ne peut être ni déformée ni endommagée et la
qualité de son stockage doit pouvoir être auditée.
Ces principes sont renforcés par la directive Euratom
97/43 et sa transposition en France (ordonnance
2001-270 du 18 mars 2001) engageant la responsabilité
médicale si l’information est détruite ou altérée ou divulguée sans
consentement. La loi Kouchner du 4 mars 2002 (décret
2002-637 du 29 avril 2002 et article R1112-2 du
Code de santé publique en découlant) relative aux droits des
malades (et aux conditions d’accès à leur dossier) et à la qualité
du système de santé laisse un flou d’interprétation en ce qui
concerne les images elles-mêmes bien distinctes du seul compte
rendu. Les préconisations de l’Anaes (devenue HAS) dans son
rapport de 2003 ne concernaient effectivement que le compte
rendu de l’examen radiologique. Plus récemment, le décret de
confidentialité du 15 mai 2007 découlant de la loi du
4 mars 2002 et la loi imposant un agrément pour les
hébergeurs de données de santé achèvent de délimiter le périmètre
et les modalités d’utilisation de ces images, support confidentiel
de données médicales propres à chaque patient. Il est
important de bien différencier ce qui est du domaine du stockage
court terme ou temporaire, contraint par les éléments de l’avenant
24 du 25 juillet 2007 à la convention nationale
signée uniquement entre les médecins spécialistes libéraux et
l’Assurance-maladie, exigeant la possibilité d’un accès immédiat
pendant deux ans aux données images, sans perte d’informations,
dans un format clairement défini (standard DICOM), faisant l’objet
d’une déclaration à la Cnil, et bénéficiant d’une sauvegarde avec
obligation de contrôle qualité et de maintenance, de ce qui est du
domaine de l’archivage long terme beaucoup moins normé par la
législation et pour lequel les radiologues sont en attente de
consignes précises de la part de leur société savante (Société
française de radiologie) [3, 4]. Si l’on admet que la conservation
des images radiologiques s’apparente à celle des données de santé
alors celle-ci est régie par l’article R1111-7 du Code de la
santé publique stipulant que la durée d’archivage de données
médicales en milieu hospitalier est de 20 ans après la
dernière venue du patient et de 10 ans après le décès du
patient, la décision d’élimination de ces données ne pouvant être
prise que par le directeur de l’établissement. Quel que soit le
réseau d’images choisi, il doit offrir la garantie d’une
traçabilité des connexions, et permettre la mise à disposition de
preuves en cas de conflit.
Les fonctionnalités attendues
Les réseaux d’images sont pilotés par un ou des logiciels métier
regroupés sous le nom de SIR (Système d’information radiologique)
permettant un interfaçage normé entre le domaine image du PACS
(Picture Archiving and Communication System) et le Système
d’information hospitalier ou SIH ; Le SIR ou les fonctions SIR
d’un PACS assurent une congruence des données patient tout au long
de son parcours hospitalier (accueil administratif, départements de
radiologie, consultation, hospitalisation, facturation, service
logistique…) et ainsi permettent l’intégration des différentes
étapes du processus de prise en charge du patient dans le
département d’imagerie à son dossier médical électronique.
Ce SIR est donc un acteur majeur de l’identito-vigilance et en
autre, de traçabilité des informations essentielles comme par
exemple la dose reçue ou la survenue d’un événement indésirable
dans le département pour un patient donné.
En dehors des aspects réglementaires qui sont au premier plan,
l’intérêt d’un dossier imagerie numérique intégré au dossier
patient électronique est reconnu bien que l’évaluation quantitative
de sa plus value soit difficile à mettre en œuvre d’un point de vue
méthodologique. Les indicateurs les plus fréquemment utilisés
sont le délai de rendu de résultats et son impact sur la durée
moyenne de séjour, ou le taux d’exhaustivité des interprétations
[5-12]. Les indicateurs qualitatifs comme l’amélioration de la
pertinence de l’interprétation lorsque le radiologue peut accéder à
un dossier complet et de la prise de décision en réunion de
concertation pluridisciplinaire ou encore l’amélioration de la
consultation lorsque le médecin dispose d’imagerie accessible
rapidement ne sont pas cités fréquemment dans la littérature.
D’autres indicateurs peuvent être utilisés comme la réduction du
taux d’erreurs d’identité ou de perte de dossier radiologique, le
nombre de connexions effectuées par les cliniciens, la mention dans
le compte rendu du radiologue de l’utilisation des antériorités…
Quoi qu’il en soit l’intégration du dossier image rend
l’information accessible par tous, de façon synchrone dans
l’hôpital, information mise à jour en temps réel. Cela simplifie
considérablement les différentes étapes de communication des
résultats vers les cliniciens et a contrario, le radiologue, lui,
accède en temps réel aux éléments pertinents du dossier clinique
électronique pour son travail d’interprétation via son interface de
travail dans un maintien contextuel évitant toute ressaisie de
login et mot de passe. De plus l’interface de visualisation
est la même pour tous au sein de l’établissement, ce qui permet
d’acquérir une maîtrise rapide de celle-ci par tous les acteurs,
alors que le radiologue retrouve ses outils de travail lorsqu’il se
délocalise par exemple pour les réunions de concertation. Enfin les
images autres que celles strictement radiologiques peuvent être
également intégrables comme l’imagerie fonctionnelle de médecine
nucléaire voire des données vidéo de l’endoscopie ou de
laparoscopie ce qui permet d’élargir la notion de PACS à une notion
plus générale de Multimédia Archiving and Communication System.
L’évaluation initiale de la maladie et de la réponse thérapeutique
simple ou au travers d’essais est un des enjeux importants des
départements d’imagerie dédiés à la cancérologie. Ces systèmes
numériques de diffusion et stockage d’images autorisent la
consultation de l’intégralité des examens antérieurs d’un patient,
sans perte, ce qui est un gain important pour la pertinence des
interprétations et la prise de décision qui en découle.
Les radiologues se doivent d’assumer ce rôle collaboratif par
la mise en valeur de leur travail d’interprétation devenu
comparatif avec sélection d’images pertinentes ou de lésions cibles
évaluables lors des essais, ainsi que par leur participation aux
réunions multidisciplinaires.
Conclusion
Le partage d’informations médicales autour d’un patient est
essentiel à la prise de décision raisonnée et optimale [13].
L’intégration du dossier image au sein du dossier médical simplifie
les différents processus qui permettent la consultation de ce
dossier image par les cliniciens et accentue la complémentarité des
informations alors disponibles par tous. Cela ne peut être mis en
œuvre que dans un respect des contraintes législatives garantissant
au patient la confidentialité et la sauvegarde de l’intégralité des
examens d’imagerie le concernant.
Références
1 Castel P, Blay JY, Meeus P, et al.
Organization and impact of the multidisciplinary committee in
oncology. Bull Cancer 2004 ; 91 : 799-804.
2 Ray-Coquard I, Thiesse P, Ranchaire-Vince D, et AL. Conformity
to clinical practice guidelines, multidisciplinary management and
outcome of treatment for soft tissue sarcomas. Ann Oncol 2004; 15 :
307-15.
3 Kushner DC, Lucey LL. American College of Radiology.
Diagnostic radiology reporting and communication: the ACR
guideline. J Am Coll Radiol 2005 ; 2 : 15-21.
4 Chateil JF, Masson JP, Hazebroucq V,
Silberman B. Teleradiology : field of action and
recommendations. J Radiol 2006 ; 87 : 1643-50.
5 Faggioni L, Neri E, Cerri F, Turini F, Bartolozzi C.
Integrating image processing in PACS. Eur J Radiol 2009 ; [Epub
ahead of print].
6 Nitrosi A, et al. A filmless radiology department in
a full digital regional hospital : quantitative evaluation of the
increased quality and efficiency. J of Digit Imaging 2007 ;
2 : 140-8.
7 Van de Wetering R, Batenburg R, Versendaal J,
Lederman R, Firth L. A balanced evaluation perspective:
picture archiving and communication system impacts on hospital
workflow. J Digit Imaging 2006 ; 19 (Suppl 1) : 10-7.
8 Reiner BI, Siegel EL. Work flow redesign: the key to
success when using PACS. AJR 2002 ; 178 : 563-6.
9 Reiner BI, Siegel EL. Effect of filmless imaging on
the utilization of radiologic services. Radiology 2000 ;
215 : 163-7.
10 Strickland NH. Can PACS make a radiology department more
competitive ? Eur J Radiol 1999 ; 32 : 113-5.
11 Watkins J. A hospital-wide picture archiving and
communication system (PACS) : the views of users and providers of
the radiology service at Hammersmith Hospital. Eur J Radiol
1999 ; 32 : 106-12.
12 Stirling B, et al. Radiology report times : impact
of picture archiving and communication systems. AJR 1998 ;
170 : 1153-9.
13 Nguyen TD, Legrand P, Devie I,
Cauchois A, Eymard JC. Qualitative assessment of the
multidisciplinary tumor board in breast cancer. Bull Cancer
2008 ; 95 : 247-51.
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