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Le secret médical à tout prix ?… |
Bulletin du Cancer. Volume 96, Numéro 7, 791-5, juillet-août 2009, Revue
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DOI : 10.1684/bdc.2009.0912
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 Résumé
 Summary
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Auteur(s) : Sébastien Couraud, Dominique Arpin, Maurice Perol, Jean-Claude Guérin, Laurence Gérinière, Serge Deygas, Benjamin Rhomer, Stéphanie Audras, Laurent Bertoletti, Alexis Cortot, Marie Coudurier, Nicolas Girard , Service de pneumologie, hôpital de la Croix-Rousse, Hospices civils de Lyon, 3, quai des Celestins, 69229 Lyon, France, Association des jeunes pneumologues, AJpO
2, 12, rue Diderot, 69001 Lyon, France, Université Claude-Bernard, Lyon-I, 43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69622 Villeurbanne Cedex, France, Service de pneumologie, centre hospitalier Lyon-Sud, Hospices civils de Lyon, 3, quai des Celestins, 69229 Lyon, France, Cabinet d’avocat Deygas, Perrachon et associés, 3, rue Président-Carnot, 69292 Lyon Cedex 02, France, Commissaire du gouvernement, 1
re chambre, tribunal administratif de Lyon, 184, rue Duguesclin, 69433 Lyon Cedex 03, France, Service de pneumologie et d’oncologie thoracique, CHU de Saint-Étienne, boulevard Pasteur, 42100 Saint-Étienne, France. |
Résumé : Le respect du secret médical est parfois délicat à imposer aux familles des patients, notamment dans le domaine de la cancérologie. Dans cette observation, une femme de 54 ans est prise en charge pour un adénocarcinome bronchique primitif de stade T1N0M0. Dès le début de la prise en charge, la patiente a fait savoir sa volonté de ne pas informer son entourage du diagnostic et de ses hospitalisations répétées. La patiente a été perdue de vue après le traitement de première ligne, malgré l’information d’un risque de récidive et de la nécessité d’un suivi régulier. La patiente a présenté une rechute multimétastatique cinq ans plus tard, et, lors de la prise en charge, fut hospitalisée en réanimation pour une décompensation respiratoire sévère sur progression tumorale. La patiente a confirmé son refus d’informer son entourage de sa maladie avant l’intubation. C’est finalement sa sœur qui prendra l’initiative d’avertir les enfants de la patiente, quelques heures avant son décès. Ce cas clinique permet d’illustrer le caractère absolu du secret médical et a conduit l’association des jeunes pneumologues à initier une réflexion pluridisciplinaire sur les problèmes éthiques soulevés par la prise en charge des patients atteints de cancer bronchique. |
Mots-clés : médecine légale, cancer, secret médical, soins de support, information au patient |
ARTICLE
Auteur(s) : Sébastien
Couraud1,2,3, Dominique Arpin1, Maurice
Perol1, Jean-Claude Guérin1,3, Laurence
Gérinière4, Serge Deygas5, Benjamin
Rhomer6, Stéphanie Audras2,7, Laurent
Bertoletti2,7, Alexis Cortot2, Marie
Coudurier2, Nicolas Girard2
1Service de pneumologie, hôpital
de la Croix-Rousse, Hospices civils de Lyon, 3, quai
des Celestins, 69229 Lyon, France
2Association des jeunes pneumologues,
AJpO2, 12, rue Diderot, 69001 Lyon, France
3Université Claude-Bernard, Lyon-I, 43, boulevard
du 11-Novembre-1918, 69622 Villeurbanne Cedex, France
4Service de pneumologie, centre hospitalier
Lyon-Sud, Hospices civils de Lyon, 3, quai des Celestins,
69229 Lyon, France
5Cabinet d’avocat Deygas, Perrachon et associés, 3,
rue Président-Carnot, 69292 Lyon Cedex 02, France
6Commissaire du gouvernement, 1re
chambre, tribunal administratif de Lyon, 184,
rue Duguesclin, 69433 Lyon Cedex 03, France
7Service de pneumologie et d’oncologie
thoracique, CHU de Saint-Étienne, boulevard Pasteur, 42100
Saint-Étienne, France
Article reçu le 20 Mars 2008, accepté le 11 Février 2009
Introduction
« Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui
s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés… »,
professait Hippocrate, quatre siècles avant Jésus-Christ. Depuis,
le secret médical reste l’un des fondements de l’exercice médical
[1, 2]. D’apparence simple, le respect de ce principe est parfois
délicat à imposer aux familles des patients, notamment dans le
domaine de la cancérologie. Le praticien est ainsi confronté à
de multiples problèmes éthiques, qui ont été discutés lors d’une
discussion pluridisciplinaire organisée par l’Association des
jeunes pneumologues (AJpO2).
Cas clinique
Nous rapportons l’observation d’une patiente de 54 ans, ayant
pour principaux antécédents un tabagisme actif à
30 paquets-années et une rupture d’anévrisme sylvien droit
(sans séquelle) en 1996. En mars 2001, la patiente a été adressée
dans le service de pneumologie pour la prise en charge d’un nodule
pulmonaire droit suspect de malignité, dans un contexte
d’altération de l’état général et d’hémoptysies évoluant depuis
quelques mois. La symptomatologie avait été négligée en raison
de problèmes familiaux (divorce récent, prise en charge de deux
enfants âgés de 10 et 15 ans). Une biopsie sous scanner a
conduit au diagnostic d’adénocarcinome bronchique primitif.
Le bilan d’extension était négatif en dehors d’un infiltrat du
lobe pulmonaire supérieur gauche considéré comme cicatriciel.
La tumeur est de stade T2N0M0. Lors de la consultation
d’annonce, la patiente a informé l’équipe médicale de sa volonté de
ne pas informer son entourage du diagnostic et a demandé de prendre
toutes les dispositions pour que le traitement n’interfère pas avec
sa vie familiale. La patiente a refusé la pose d’une chambre
implantable. La chimiothérapie néoadjuvante a été réalisée en
hôpital de jour, pendant les horaires scolaires pour lui permettre
d’être présente aux sorties d’école. De même, la résection
chirurgicale de la tumeur (lobectomie inférieure droite associée à
un curage ganglionnaire) a été réalisée pendant les vacances
scolaires, en l’absence de ses enfants et à l’insu de son
entourage. La tumeur sera finalement classifiée pT1N0M0.
Au décours de la chirurgie, la patiente a été perdue de vue
malgré une information claire de l’absolue nécessité d’une
surveillance rapprochée et du risque important de récidive. En
2006, elle a consulté pour douleurs dorsales. Le bilan a mis
en évidence une récidive néoplasique lobaire supérieure gauche,
avec métastases hépatiques et osseuses. Malgré une information
claire quant au pronostic péjoratif de l’affection, la patiente
refusait d’informer son entourage. La patiente a été traitée
par une chimiothérapie de deuxième ligne, et l’équipe médicale
réussit alors à la convaincre de révéler à au moins une personne de
confiance, sa sœur, l’existence de sa maladie. L’apparition de
nouvelles métastases osseuses conduit à initier un traitement de
troisième ligne par erlotinib, associé à une radiothérapie osseuse.
En octobre 2006, alors que l’état général était jusqu’alors
conservé (la patiente était partie en vacances avec ses enfants),
elle a été hospitalisée en urgence en réanimation pour hémoptysie
massive. Malgré l’information quant au pronostic très réservé à
très court terme, la malade a refusé que ses enfants soient
avertis, mais a toutefois prévenu sa sœur de son état critique.
L’évolution respiratoire s’est alors aggravée avec apparition d’une
insuffisance respiratoire aiguë, d’une coagulation intravasculaire
disséminée et d’un état de choc résistant au traitement.
La patiente a alors été mise sous respiration artificielle
après intubation orotrachéale. C’est finalement sa sœur qui a pris
l’initiative d’avertir les enfants de la patiente, contre l’avis de
celle-ci, quelques heures avant son décès.
Discussion
Cette observation atypique illustre les problématiques pratiques
posées par le secret médical, principe fondateur de la relation
médecin-patient. Dans une étude récente, près de 700 patients
atteints de maladie cancéreuse ont été interrogés sur cette
thématique [3]. La plupart des malades (75 %) avaient entendu
parler des droits des patients, et 41 % d’entre eux déclaraient
avoir eu connaissance de la loi du 4 mars 2002. De façon
intéressante, 53 % des patients estimaient que la transmission
d’informations médicales à leurs proches ne doit pas être
systématique. Dans cette étude, le secret médical arrivait au
quatrième rang de priorité des préoccupations des malades.
Secret médical dans la loi
Le secret professionnel est une notion ancienne du droit français
puisqu’elle figure dans le Code pénal dès 1810 [4], qui rappelle
que le secret appartient au malade et que le médecin n’en est que
le dépositaire. Plus tardivement, une jurisprudence de la Cour de
cassation de 1885 précisera son caractère absolu et inviolable : «
L’obligation du secret professionnel s’impose aux médecins comme un
devoir de leur état. Elle est générale et absolue et il
n’appartient à personne de les en affranchir [5] ».
Le principe du secret professionnel reste bien présent dans
les textes récents : l’article 4 du Code de déontologie médicale
stipule que « le secret professionnel, institué dans l’intérêt des
patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par
la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la
connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession,
c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce
qu’il a vu, entendu ou compris » [1]. De même, le Code de la
santé publique, modifié par la loi du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de santé [6], en fait
également mention : « Toute personne prise en charge par un
professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre
organisme participant à la prévention et aux soins a droit au
respect de sa vie privée et du secret des informations la
concernant. » (Article L. 110-4 [7]). Enfin, le code de la sécurité
sociale reprend la thématique du secret médical dans le cadre des
principes fondamentaux de l’exercice médical : « Dans l’intérêt des
assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté
d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des
médecins est assuré conformément aux principes déontologiques
fondamentaux que sont le libre choix, la liberté de prescription,
le secret professionnel, le paiement direct, la liberté
d’installation… » (Article L. 162-2 [8]).
Le secret appartient donc au malade et le médecin n’en est que
le dépositaire.
Secret médical : un absolu dans l’intérêt
du patient
Si le principe fondamental du secret médical ne doit pas être remis
en question ne saurait souffrir d’une remise en cause, notre
observation illustre les difficultés auxquelles le praticien peut
parfois être confronté dans l’information des familles de patients,
dont l’encadrement législatif est plus récent. L’article 35 du Code
de déontologie médicale rappelle pourtant que « sous réserve des
dispositions de l’article L. 1111-7, dans l’intérêt du malade et
pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience,
un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un
pronostic graves, sauf dans les cas où l’affection dont il est
atteint expose les tiers à un risque de contamination. Un pronostic
fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches
doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a
préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers
auxquels elle doit être faite » [1]. Le Code de la santé
publique rappelle qu’« en cas de diagnostic ou de pronostic graves,
le secret médical ne s’oppose pas à ce que la famille, les proches
de la personne malade ou la personne de confiance définie à
l’article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires
destinées à leur permettre d’apporter un soutien direct à celle-ci,
sauf opposition de sa part. […] Seul un médecin est habilité à
délivrer ou à faire délivrer sous sa responsabilité, ces
informations. » (Article L. 1110-4 [7]). Il est intéressant de
souligner une différence importante dans ces textes : alors que le
Code de déontologie médicale parle de « pronostic fatal », le Code
de la santé publique emploie l’expression « diagnostic ou pronostic
graves », singulièrement différente et qui laisse une large marge
d’interprétation, notamment en cancérologie. Par ailleurs, le Code
de la santé publique utilise le terme « soutien direct » sans
réellement le définir ou donner au praticien les clés permettant de
l’évaluer. Néanmoins, ces deux textes, abordant pourtant le
problème avec des nuances différentes, permettent de résoudre la
plupart des situations liées à l’information des patients qui reste
toujours subordonnée à l’accord de ce dernier. Un élément essentiel
à rappeler est le principe intangible du caractère absolu du secret
médical [1, 2, 4, 5]. La loi pénale a d’ailleurs institué un
délit spécifique de violation du secret professionnel : « La
révélation d’une information à caractère secret par une personne
qui en est dépositaire, soit par état, ou par profession, soit en
raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un
an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende. » (Art.
226-13 du Code pénal [4]). Le principe du secret médical peut
alors inquiéter le praticien confronté à une situation dans
laquelle le patient s’oppose expressément à l’information de sa
famille. Face à ce caractère absolu, institué par la loi pour
protéger non seulement l’exercice de la profession mais surtout le
patient, l’attitude adoptée dans notre observation paraît donc
appropriée, même si on peut s’étonner du comportement inhabituel de
la patiente. Le patient ne pouvant pas délivrer le médecin de
son obligation de secret, on se référera donc, en toute hypothèse,
à sa volonté. Il est utile, à ce stade, de rappeler un point
essentiel du droit : seules les situations qui créent un préjudice
réel, et certain au plaignant, sont recevables en justice (c’est le
principe de l’intérêt à agir). En pratique, si le praticien révèle
une information à un ayant droit alors qu’il n’y était pas
autorisé, le risque de préjudice est, dans la plupart des cas,
minimal. Toute « bêtise » n’est donc pas toujours sanctionnée.
Néanmoins, la prudence s’impose, car en cas de plainte pénale, même
en l’absence de réel préjudice, le médecin encourt, après une
procédure correctionnelle, une peine, qui, même si elle demeure
sans doute symbolique, pourra être difficile à supporter.
Information par téléphone
L’information médicale au téléphone revêt deux aspects :
l’information du patient lui-même par le médecin et l’information
de ses proches. Dans une étude récente, près de 52 % des patients
atteints de cancer étaient opposés à la transmission d’informations
les concernant par téléphone [3], en particulier en cas de
progression tumorale. Le praticien est extrêmement sollicité
par les familles, notamment par téléphone. Ce qui a été
rappelé ci-dessus constitue le cadre légal de cette information.
Néanmoins, il convient de préciser un élément important : de
manière générale et au téléphone en particulier, les informations
doivent être délivrées à des personnes que l’on est en mesure
d’identifier. Le Code de santé publique précise : « Avant
toute communication le destinataire de la demande s’assure de
l’identité du demandeur et s’informe le cas échéant de la qualité
de médecin de la personne connue comme intermédiaire. » (Art. R.
1111-1 [7]). S’il n’est pas possible d’identifier correctement la
personne qui demande une information, il faut alors rester très
neutre et peu informatif sur la nature de l’affection du patient.
Cette précaution élémentaire pourra être reprochée si elle n’est
pas respectée.
Cas dans lequel le patient n’est pas en mesure
de donner son consentement
Les textes précisent que, dans ce cas précis, il faut prévenir les
proches ou toute personne préalablement désignée par le malade [6].
Le rôle du médecin se limite donc le plus souvent à prévenir
la famille en donnant les informations nécessaires, sauf s’il
dispose d’indices suffisants pour évoquer que ce patient ne
souhaitait pas que sa famille soit informée. C’est un cas de figure
rare mais qui existe en particulier avec les familles recomposées.
Si le clinicien connaissait déjà ce patient et/ou avait
suffisamment d’éléments pour connaître d’éventuels conflits, il ne
peut pas ignorer cette situation et doit alors essayer de
communiquer avec la ou les personnes proches paraissant les plus
consensuelles.
Personne de confiance
Elle est instituée par la loi du 4 mars 2002 [6]. La plupart
du temps sa désignation peut ne pas apparaître nécessaire.
Les proches peuvent jouer ce rôle sans qu’il n’y ait besoin
d’être désigné de façon spécifique. Il est de l’intérêt et de
la responsabilité du praticien hospitalier d’informer de cette
disposition légale les patients qui semblent isolés et/ou en
conflit avec leurs proches et de le convaincre de désigner une
personne de confiance. Il s’agit d’un aspect très particulier
instauré par le législateur pour remédier aux situations
difficiles. En pratique, il est souvent nécessaire que l’un des
proches soit « en première ligne ». Il est parfois plus simple
de se concentrer sur une seule personne pour éviter les pertes
d’informations ou avoir des difficultés d’identification des
proches. Par ailleurs, la désignation écrite de la personne de
confiance facilite la prise en charge.
Famille demandant de ne pas communiquer
un élément au malade
La famille ne peut pas interdire au médecin de communiquer des
informations au patient. Le patient a le droit de recevoir une
information claire, loyale et adaptée sur son état de santé.
Le malade a droit à la vérité, simplement sous réserve de
l’appréciation du médecin et de la conscience qu’il a de la
situation médicale et personnelle de son patient (art. 35 du Code
de déontologie médicale) [1]. Cependant, 37 % des patients atteints
de cancer estiment que le médecin peut être autorisé à laisser le
patient dans l’ignorance d’une « mauvaise nouvelle » [3]. C’est
donc au médecin d’apprécier la capacité de son patient à recevoir
la plénitude de l’information. Au plan juridique, le juge peut être
alors amené à apprécier si la « non-information » était fondée.
La famille ne peut donc pas prendre cette décision à la place
du praticien. En revanche, le patient peut demander à son médecin
de lui taire une information médicale (article 1111-2 du CSP) [7].
Dans tous les cas, si le praticien ne souhaite pas informer le
malade d’un diagnostic et qu’il en informe la famille (sauf en cas
d’opposition manifeste par le patient) : il se retrouve dans le cas
ou la famille reçoit un secret dont le malade lui-même ne dispose
pas. Il s’agit donc d’un cas difficile à gérer, puisque le
patient ne peut pas s’opposer à la divulgation d’information le
concernant, attendu qu’il n’en connaît pas l’existence. Il est
possible qu’informé, il s’y serait opposé. La loi ne prévoit
pas cette situation qui sera laissée à l’appréciation du juge. Quoi
qu’il en soit, si le fait de ne pas informer le patient est
justifié médicalement, il ne pourra pas être reproché d’avoir
transmis les informations nécessaires et suffisantes à la famille,
puisque le praticien a également pour obligation de permettre au
patient d’être entouré et suivi (article L. 1110-4 du code de santé
publique) [7].
Références
1 Conseil national de l’ordre des médecins. Code de déontologie
médicale.
http://www.web.ordre.medecin.fr/deonto/decret/codedeont.pdf
2 Clarot F, Proust B. Le secret professionnel, Société
française de médecine légale.
www.smlc.asso.fr/smlc/enseignement
3 Camhi B, Moumjid N, Brémont A. Connaissances et
préférences des patients sur le droit à l’information médicale :
enquête auprès de 700 patients dans un centre régional de lutte
contre le cancer. Bull Canc 2004 ; 91 : 977-84.
4 Code pénal de la République française. Dalloz.
5 Cour de cassation, 1885 (Arrêt Watelet), confirmé par la
chambre criminelle, 8 mai 1947 (Arrêt Degraene).
6 Article 1111-6 du Code de la santé publique issu de la loi
no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé (1). Journal officiel
de la République française, 5 mars 2002 consolidée au 27 août
2005.
7 Code de santé publique de la République française. Dalloz,
2006.
8 Code de la Sécurité sociale de la République française.
Dalloz, 2006.
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