ARTICLE
Auteur(s) : T
Michy1, J Leveque2, D
Loussouarn3, F Dravet1, M Dejode1,
C Sagan3, P Descamps4, J-M
Classe1
1Service d’oncologie chirurgicale, centre
René-Gauducheau, CRLCC Nantes, 44805 Saint-Herblain cedex,
France
2Service gynécologie obstétrique, CHU de Rennes, 2,
rue Henri-le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 09, France
3Service d’anatomie pathologique, CHU Nord
de Nantes, 44093 Nantes, France
4Service gynécologie obstétrique, CHU d’Angers, 4,
rue Larrey, 49933 Angers cedex 09, France
Article reçu le 24 Septembre 2008, accepté le 27 Octobre
2008
Introduction
Dans le monde, le cancer du col utérin constitue le premier cancer
gynécologique. En Europe, en 2004, l’incidence était de 31 000
nouveaux cas et la mortalité de 14 000 femmes [1].
La classification FIGO de col utérin est basée sur l’extension
locorégionale de ce cancer. Le stade I correspond à une
atteinte cervicale isolée, le stade II à une extension au-delà de
l’utérus mais sans atteindre les parois ni le tiers inférieur du
vagin, le stade III à une extension jusqu’au tiers inférieur du
vagin sans extension à la paroi (T3A), s’é"tendant à la paroi
pelvienne et/ou hydronéphrose ou rein muet (T3B) et le stade IV à
une atteinte de la muqueuse vésicale ou rectale (T4A) ou métastases
à distance (T4B) [2].
L’histoire naturelle du cancer du col utérin est actuellement
bien connue. Après un stade intraépithélial, la tumeur infiltre la
paroi cervicale avec possibilité d’envahissement des vaisseaux
lymphatiques. L’extension ultérieure se fait au niveau du paramètre
des ganglions lymphatiques satellites (essentiellement les
ganglions pelviens) et du tiers supérieur du vagin, puis vers les
ganglions aorticocaves [3]. L’atteinte des ganglions pelviens,
notamment dans les cas débutants, est associée à une atteinte du
paramètre [4].
La base du traitement des lésions précancéreuses et des cancers
du col limités à l’utérus repose sur la chirurgie d’exérèse et de
bilan ganglionnaire notamment pelviens, avec une irradiation
adjuvante pour les carcinomes invasifs sans atteinte ganglionnaire
[5]. En cas d’atteinte ganglionnaire, le traitement proposé
comporte une radiochimiothérapie néoadjuvante, avec éventuellement
une exérèse chirurgicale en clôture mais qui reste controversée
[6].
La conisation est recommandée pour le traitement des dysplasies
cervicales sévères, le carcinome in situ et le carcinome
micro-invasif (stade Ia1) en fonction de l’âge et des facteurs
pronostiques [7].
En cas de cancer débutant chez la femme jeune, la trachélectomie
élargie aux paramètres, décrite par Dargent, est une amputation
élargie du col utérin permettant de préserver l’utérus [8]. Elle
est proposée aux femmes jeunes désirant une grossesse, présentant
un cancer du col stade Ib1, répondant à certains critères
d’éligibilité : lésion cervicale de moins de 2 cm sans
extension endocervicale ni ganglionnaire et sans emboles
vasculaires [9].
Quelle que soit la technique chirurgicale proposée, la notion de
traitement conservateur fait ressortir l’importance des marges
d’exérèse dans le contrôle local de la maladie.
Les marges d’exérèse sont déterminées par le pathologiste à
l’examen définitif après prise en charge macroscopique adéquate de
la pièce opératoire. Dans certains cas, un examen extemporané des
marges d’exérèse peut être pratiqué afin de compléter le geste
chirurgical dans le même temps opératoire.
Nos objectifs sont de définir la qualité des marges d’exérèse,
insistant sur le rôle du pathologiste, et de déterminer l’impact du
statut des marges sur le contrôle local de la maladie.
Qualité des marges d’exérèse : rôle
du pathologiste
La prise en charge de la pièce opératoire est fondamentale dans
l’analyse définitive des marges d’exérèse. Cet examen
anatomopathologique va déterminer la totalité de la thérapeutique.
Dans certains cas, un examen extemporané des berges d’exérèse peut
permettre de compléter le geste chirurgical dans le même temps
opératoire afin d’éviter une autre intervention.
Pièce de conisation
Quelle que soit la technique utilisée par le chirurgien pour
réaliser la conisation, il est important d’orienter la pièce, seule
façon de s’assurer de la qualité des marges d’exérèse, et de
préciser sur le document de liaison avec le pathologiste
l’indication du geste, l’aspect du col en colposcopie, les
résultats des précédents frottis et biopsies et les antécédents de
la patiente.
La technique utilisée pour l’étude histologique de la pièce de
conisation est essentielle.
La pièce opératoire a été orientée par le chirurgien (en général
un fil repère placé à midi), elle est mesurée dans ses trois
dimensions et tatouée à l’encre de chine. Quelle que soit la
technique macroscopique, la pièce doit être incluse en
totalité.
L’objectif principal d’un examen extemporané de la pièce de
conisation est l’étude de la marge endocervicale. En cas
d’envahissement, une recoupe chirurgicale complémentaire peut être
réalisée. Le pathologiste examine la totalité de la
circonférence du canal endocervical. Des marges sont
considérées comme positive lorsque des lésions dysplasiques ou
carcinomateuses sont retrouvées. Une résection au bistouri
électrique trop appuyée peut engendrer des phénomènes de
carbonisation qui perturbent l’analyse de la marge.
La présence d’épithélium glandulaire et malpighien est notée
ainsi que tout stigmate d’infection HPV et d’emboles.
Rouzier et al. ont analysé rétrospectivement 161 conisations
avec un examen extemporané pour dysplasies cervicales ou carcinome
micro-invasif comparées à une série historique appariée sans examen
histologique extemporané [10]. La sensibilité, la spécificité,
les valeurs prédictives positive et négative étaient respectivement
de 91, 100, 10 et 98 %, démontrant la pertinence de cet examen
extemporané.
Les difficultés d’interprétation de la coupe réalisée en
extemporané sont liées notamment aux dimensions du prélèvement qui
doit être en quantité suffisante, notamment concernant la hauteur
endocervicale afin de permettre une analyse satisfaisante. Une
muqueuse éversée ou une fragmentation trop importante lors du
prélèvement chirurgical peut parfois compromettre l’étude
topographique précise. Le pathologiste peut dans ce cas
refuser l’interprétation de cet examen extemporané [11].
Pièce d’hystérectomie
La prise en charge macroscopique de la pièce d’hystérectomie est
standardisée [12].
Les objectifs sont de déterminer la profondeur de l’infiltration
du col, les dimensions de la lésion, l’état des paramètres, les
notions d’emboles, de lésions de haut grade, de bas grade ou
d’infection HPV associées et la qualité des marges d’exérèse, afin
d’établir les facteurs pronostiques nécessaires à la stratégie
thérapeutique.
La pièce est orientée par le chirurgien puis est pesée et
mesurée dans les 3 dimensions (hauteur, largeur, antéropostérieure)
par le pathologiste. Le rôle du pathologiste dans
l’interprétation des berges est l’analyse des marges d’exérèse de
la collerette vaginale et des paramètres.
L’examen extemporané de la pièce d’hystérectomie repose
principalement sur l’étude de la collerette vaginale [13]. En cas
d’envahissement, une recoupe sera réalisée par le chirurgien dans
le même temps. L’examen extemporané des marges des paramètres est
plus complexe de réalisation technique. La reprise
chirurgicale pour résection incomplète des paramètres est complexe.
L’efficacité de la radiothérapie en rattrapage d’une résection
incomplète reste à démontrer.
Pièce de trachélectomie
La trachélectomie élargie aux paramètres comprend 3 structures
anatomiques individualisables macroscopiquement : le col, les
paramètres et la berge vaginale. La pièce opératoire est
orientée. L’absence d’envahissement des paramètres et de la tranche
vaginale est confirmée macroscopiquement et ne fait habituellement
pas l’objet d’un examen extemporané. L’examen extemporané
systématique est surtout réalisable en cas de tumeur macroscopique
et doit porter sur la marge endocervicale [14]. Les auteurs
recommandent un examen extemporané longitudinal de la pièce pour
obtenir la meilleure évaluation de cette distance de sécurité.
La lésion doit être à 5-10 mm de la marge d’exérèse
endocervicale. Dans le cas contraire, la patiente est informée de
la nécessité d’une hystérectomie.
Impact du statut des marges d’exérèse
sur la prise en charge
Marges d’exérèse et conisation
Le traitement conservateur des dysplasies de haut grade évite
efficacement l’apparition d’un cancer du col utérin, au prix d’une
faible morbidité, sans altérer la fertilité [15].
La conisation est le traitement indiqué en cas de lésion de
haut grade ou de carcinome épidermoïde in situ. L’impact de la
qualité des marges d’exérèse sur le risque de récidive locale reste
controversé.
La récente méta-analyse de Ghaem-Maghami et al. constitue une
série rétrospective de 35 109 patientes ayant eu un traitement
conservateur pour des lésions dysplasiques de bas et de haut grade
en marge saine ou non saine (présence de cellules dysplasiques sur
les berges d’exérèse), à travers 65 publications [16]. Sur les 24 %
de patientes ayant eu une résection en marge non saine, 18 % ont
récidivé sous forme d’une néoplasie cervicale de haut grade. Alors
que seulement 3 % des patientes ayant eu une résection en marge
saine ont récidivé sous forme de lésions de haut grade.
Le risque relatif de récidive sous forme de néoplasie de haut
grade était de 6,09 (IC 95 % : [3,87-9,60]) pour le groupe «
résection non in sano ».
La notion de régression spontanée des lésions dysplasiques doit
être prise en compte. Cette régression spontanée est plus fréquente
pour les lésions de bas grade [17]. Les lésions de bas grade
ne relèvent que d’une surveillance [18]. En cas de lésions de haut
grade ne justifiant qu’une biopsie, le risque de développer un
cancer infiltrant est de l’ordre de 31 % [19]. En effet, compte
tenu de l’importance des régressions spontanées des dysplasies de
bas grade, la nécessité d’obtenir des marges d’exérèse est à
pondérer. Une reprise chirurgicale n’est pas systématique sous
couvert d’une surveillance cytologique régulière. De plus,
l’exérèse en marge saine ne permet pas de surseoir à la
surveillance du col. Livasy et al., sur une série de 75 patientes,
ayant eu une conisation à l’anse pour des dysplasies de haut grade
avec absence de lésions résiduelles, ont montré un taux de récidive
de 24 % des lésions cervicales à 2 ans [20]. L’association à
un portage HPV augmente le risque de récidive [21].
La surveillance postconisation doit comprendre un contrôle à
3-6 mois par cytologie et l’évaluation de lésions HPV
résiduelles [22]. La surveillance postconisation doit durer au
moins 10 ans [23].
L’évaluation topographique de l’envahissement des berges peut
modifier la thérapeutique adjuvante. Certaines équipes ne
considèrent pas la marge exocervicale comme un facteur pronostique
majeure de lésion résiduelle.
En revanche, l’atteinte de la marge endocervicale ainsi que
l’infection HPV sont des facteurs de risque de récidive. Park et
al. ont analysé 337 patientes traitées pour une lésion de haut
grade par une conisation par électrorésection. L’analyse
statistique des différents paramètres étudiés retrouvait
l’envahissement de la marge endocervicale comme un facteur
prédictif de la lésion résiduelle (p = 0,005) contrairement à la
positivité de la berge exocervicale (p = 0,825) [24]. Ainsi, une
résection incomplète ne signifie pas toujours maladie résiduelle,
car la réaction inflammatoire, la nécrose induite par la résection
peuvent détruire la lésion résiduelle de même que
l’électrocoagulation et l’acidité vaginale.
Concernant la prise en charge des limites exocervicales
pathologiques, il est toujours possible de procéder à une
vaporisation laser des berges, et si une récidive survient, elle
sera facilement dépistée sur les frottis cervicaux de contrôle ou
la colposcopie.
L’adénocarcinome du col utérin est une forme rare de cancer du
col utérin. C’est une néoplasie glandulaire de l’endocol, dont le
caractère multifocal (16 à 36 % des cas) en fait un type
histologique particulier [25]. En effet, en cas de traitement
conservateur, la résection en marges saines ne peut affirmer
l’absence de lésion résiduelle intracervicale et peut méconnaître
l’association à un éventuel adénocarcinome invasif si
l’hystérectomie apparaît comme le traitement de référence [26].
L’adénocarcinome de l’endocol atteint généralement la femme de
moins de 40 ans susceptibles de désirer une grossesse,
justifiant l’éventualité d’un traitement conservateur.
De petites séries ont étudié le suivi des patientes ayant eu une
conisation pour adénocarcinome in situ cervical. L’équipe de
l’institut Gustave-Roussy a analysé 16 patientes porteuses d’un
adénocarcinome endocervical in situ, avec 10 traitements
conservateurs et 6 hystérectomies. Aucune récidive n’a été
constatée au cours des 74 mois de suivi moyen.
Les auteurs concluaient que le traitement conservateur était
possible selon certains critères : la qualité des marges d’exérèse,
la taille de la conisation et le type de résection chirurgical
[27].
En cas de positivité des berges d’exérèse, le taux de récidive
est de 40 à 80 %, alors qu’il n’est que de 0 à 33 % en cas de
négativité. Ainsi, en cas de résection « non in sano », une reprise
chirurgicale est impérative [28].
L’étude de la taille de la pièce opératoire semble être un
facteur pronostique majeur. Une valeur seuil à 25 mm a été
proposée, associée à un curetage endométrial à la conisation.
Au-dessus de cette valeur, la négativité des berges est de 6 à 30
%, alors que les berges sont envahies dans 25 à 75 % des cas
lorsque la résection est inférieure à 25 mm [29].
Les différentes techniques de résection ont été étudiées et la
conisation au bistouri froid permet d’obtenir des échantillons plus
volumineux et donc moins de berges envahies.
Au total, le traitement conservateur de l’adénocarcinome du col
utérin est possible chez la femme non ménopausée, ayant un désir
d’enfant, selon des critères précis. Idéalement, la conisation doit
être réalisée au bistouri froid, mesurer plus de 25 mm, les
marges d’exérèse doivent être saines, tenant compte de la
multifocalité, et elle doit être associée à un curetage
endocervical et endo-utérin.
Marges d’exérèse et hystérectomie
Le traitement local du cancer du col utérin repose sur la chirurgie
et la radiothérapie dont les indications dépendent des différents
facteurs pronostiques.
Quel que soit le stade, le contrôle local pelvien est corrélé à
la survie globale des patientes.
L’envahissement des berges chirurgicales paramétriales après
hystérectomie totale élargie augmente le risque de récidive [30].
Les emboles lymphatiques, l’envahissement ganglionnaire, la
taille tumorale et le degré d’infiltration tumorale sont des
facteurs prédictifs de l’atteinte paramétriale [31].
L’atteinte des paramètres est fonction du stade (11,4 %
d’atteinte dans les stades Ib et 21,4 % dans les stades IIb), de
l’atteinte des ganglions pelviens et de la taille tumorale [32,
33]. Même en cas de lésion a priori débutante, Ib-IIa, il existe
une atteinte du paramètre dans 4 à 31 % des cas [4, 34].
Pour éviter la morbidité, notamment urinaire, d’une chirurgie
d’exérèse radicale du paramètre, type Piver III, l’étude des
facteurs prédictifs d’atteinte du paramètre permet de pondérer la
chirurgie en associant un temps de radiothérapie. L’examen
extemporané des ganglions pelviens permet, en cas de négativité, de
pondérer l’exérèse paramétriale.
La radiothérapie participant à générer une morbidité urinaire,
l’intérêt de l’association chirurgie-radiothérapie doit s’analyser
en termes de résultats sur la survie, notamment sans récidive, de
morbidité et en termes de qualité de vie [35, 36].
Marges d’exérèse et trachélectomie
La trachélectomie élargie peut être réalisée par voie vaginale ou
par voie abdominale [37]. La marge endocervicale peut être
analysée en examen extemporané. En cas de distance entre berge
d’exérèse et tumeur insuffisante, le geste chirurgical est alors
complété. Dans la mesure où la totalité du col est réséqué, une
hystérectomie totale de complément est habituellement réalisée.
La valeur admise de la limite endocervicale varie en fonction
des équipes de 5 à 10 mm [38, 39]. Les recommandations
françaises, par analogie au carcinome épidermoïde vulvaire, fixent
à 8 mm au minimum la distance entre la tumeur et la berge
endocervicale [5].
L’impact de la définition des marges d’exérèse est donc capital
sur les conséquences de la fertilité de la patiente. Car, il est
quasi impossible de réaliser d’importantes recoupes dans la mesure
ou le col est déjà amputé en totalité. L’hystérectomie est donc le
complément chirurgical en cas de marge considérée comme
positive.
Conclusion
La qualité des marges d’exérèse dans la prise en charge des lésions
cancéreuses et précancéreuses du col utérin représente un facteur
pronostique majeur du risque de récidive.
L’étude des marges d’exérèse est bien codifiée et doit être
précisée dans le compte rendu d’anatomie pathologique. L’évaluation
en extemporanée, quand elle est réalisable et programmée, permet de
compléter le geste dans le même temps opératoire dans un double
objectif de contrôle local de la maladie et de conservation utérine
chez les patientes ayant un désir de grossesse.
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